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Gestión de eventos adversos HPMExperiencia y desafíos

Noviembre 2018

INICIOS

• 07/2008 se crea la Unidad de Calidad yseguridad del paciente

• 03/2012 gestión de eventos adversos• 08/2013 se conforma el primer comité deeventos adversos

• 10/2014 traslado hospital• 09/2016 reactivación comité de eventosadversos

GESTION DE E.A.

• Prevención• Notificación• Análisis • Plan de mejora

SISTEMA DE VIGILANCIA

Carácter mixto:• Notificación voluntaria• Revisión retrospectiva de historias clínicas

(GRD)• Revisión de reclamos• Revisión de protocolos operatorios

SISTEMA DE NOTIFICACIÓN

• Formato papel (norma adaptada)àingreso sistema local

• Todos pueden notificar• Anónimo• Sin restricción (tipo EA)• No punitiva• Informe a la dirección• Informes anuales

1,20% 1,23%

0,54%

1,09%

2,45%

3,23%

4,32%

2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

NUMERO TOTAL DE EVENTOS ADVERSO POR CADA 100 EGRESOS

DATOS ESTADÍSTICOS

Como lo hemos logrado el aumento sostenido?

0,00%

0,20%

0,40%

0,60%

0,80%

1,00%

1,20%

1,40%

1,60%

Caidas UPP reintervenciones E de medicación Eventos adversos genérico

Evolución de tasa de notificación por cada 100 egresos de eventos distintos formularios en pacientes hospitalizados 1 semestre 2012 a 2018

2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

DATOS ESTADÍSTICOS

DATOS ESTADISTICOS

COMITÉ DE EVENTOS ADVERSOS.

• Reactivación año 2016• Participación de equipo

multidisciplinario • Objetivo: promover la

cultura de la seguridad.• Actualización de protocolo

(información a paciente)• Análisis de datos

estadísticos.• Análisis de eventos

transversales.

ACTIVIDADES DE FOMENTO

• Reforzar la importancia del análisis del evento como oportunidad de mejora.

• Retroalimentación • Elaboración semestral

informe eventos adversosà difusión

• Elaboración de encuesta de eventos adversos

ANALISIS Y PLAN DE MEJORA

• Equipo liderado por supervisor y/o jefe de servicio.

• Herramientas de análisis

• Eventos transversales àconducción Unidad de Calidad.

DESAFIOS

• Sistema de gestión de eventos adversos digital que incluya:– Notificación– Validación– Análisis (herramientas)– Plan de mejora– Seguimiento

• Información al paciente (capacitación)• Aumentar registro del evento en historia clínica