gestante con shock septico - cicat-salud

CAROLINA OSORIO TOROENFERMERA UNIDAD DE ALTA

COMPLEJIDAD OBSTÉTRICA FUNDACIÓN VALLE DEL LILI

INFECCION

BACTEREMIA

SIRS

SEPSIS

SEPSIS SEVERA

CHOQUE SEPTICO

HIPOTENSION

FOM

INFECCIÓN

Respuesta inflamatoria a microorganismos o invasión de tejidos normalmente estériles

BACTEREMIAPresencia de una bacteria viable en la sangre

SIRS

CRITERIOS2 o mas:

T° ≥38°C o ≤36°CFC ≥ 90 lat/minFR ≤ 20/min o

PaCO2 ≤ 32 mm HgLeucocitos ≥ 12000

O ≤ 4000/ mm3O > 10% bandas

SEPSISCRITERIOS

Evidencia de SIRScon presenciao sospecha de

infección

SEPSISSEVERA

Sepsis acompañadade hipoperfusión

o disfunción orgánica

CARDIOVASCULARTAS ≤ 90 o TAM ≤ 70 después de 1 hora de LEV

o que requiera vasopresores.

RENALDiuresis < 0.5 cc/Kg/h o IRA

PULMONARPaO2/FiO2 ≤ 250 si hay disfunción en otro órganoo PaO2/FiO2 ≤ 200 si el pulmón es el único órgano

GASTROINTESTINALDisfunción hepática (AST/ALT, BB)

SNCAlteración aguda del estado mental

HEMATOLOGICOPLT < 80000/mm3 o disminución 50% en 3 días

o CID

METABOLICOpH ≤ 7.30 o – EB > 5 mmol/L y

Lactato plasmico > 1.5 arriba del limite normal

CHOQUESEPTICO

CRITERIOSSepsis severa con

hipoperfusión persistente o

hipotensión a pesarde adecuada

reanimación conLEV

FOMFalla orgánica

múltiple enpacientes que nopueden mantenerhomeostasis sin

intervención

PRIMARIADisfunción tempranaen órgano debido a

injuria del mismo órgano

SECUNDARIADisfunción del órgano no se debe a la injuria

de este mismo, esconsecuencia de la

respuesta inflamatoria sistémica

FOMPaO2/FiO2

Creatinina séricaRecuento plaquetasEscala de GlasgowBilirrubina sérica

Presión ajustada/FC

Sepsis de origen ginecológico y obstétrico

TaquicardiaHipotensión

↑ CVP↑ PAOP

↑ Enzimas↓ Albumina

↑ PT

Alteracion de la concienciaConfusiónPsicosis

TaquipneaPaO2 <70 mm Hg

SaO2 <90%PaO2/FiO2 ≤300

OliguriaAnuria

↑ Creatinina

↓ Plaquetas↑ PT/APTT

↓ Proteina C↑ D-dimero

Balk. Crit Care Clin 2000;16:337-52Balk. Crit Care Clin 2000;16:337-52

Pobre control prenatal. Atención por personal no capacitado. Pobre atención post parto. Acceso limitado a la información. Limitación en la toma de decisiones. Acceso limitado a la educación.

Desnutrición. SIDA Alcoholismo y fármaco dependencia. Malignidad. Diabetes Mellitus Presencia de Microorganismos resistentes.

FLORA BACTERIANAENDOGENA

PERDIDA DE CONTROL POR ELHUESPED

HOSPITALIZACIONPROCEDIMIENTOS MEDICOS

Y QUIRURGICOSENFERMEDADES SUBYACENTES

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Retención restosPerforación uterinaNecrosis miometrialCuerpos extraños

Retención coágulos

CorioamnionitisPielonefritis

Hospitalización prolongada + AB amplio espectro Gram (-) resistentes Pseudomona

Alteración de barreras de defensa Anaerobios

Dependen Respuesta inflamatoria Virulencia

Síntomas tempranos Síntomas tardíos

SINTOMAS TEMPRANOSMalestarNauseasVomito

Diarrea profusaBACTEREMIA

EscalofríoFiebre

TaquicardiaCalentamiento extremidades

Alteraciones del estado mentalTaquipnea o disnea (SDRA)

TA

SINTOMAS TARDIOSExtremidades frías

OliguriaCianosis periféricaDisminución del GCDisminución de RVSAcidosis metabólica

Desequilibrio hidroelectrolíticoCID

Cultivo Hemocultivos 2 Urocultivo Cultivo esputo Herida Endometrio

Ecografía y TAC Abdominal Absceso intraabdominal Retención de productos de la gestación Microabscesos del miometrio Tromboflebitis pélvica séptica

PIELONEFRITIS Causa mas frecuente de choque sépticoen la mujer embarazada

CORIOAMNIONITIS Manifestaciones clínicasAmniocentesis

ENDOMETRITIS Manifestaciones clínicasCultivos de secreción no rutinarios

ABORTO SEPTICO Manifestaciones clínicasRx de pie (perforación)

ABSCESO MIOMETRIALNo respuesta a manejo convencional

Útero aumentado de tamaño, dolorosoRx gas en miometrio

FASCITIS NECROTIZANTE Fiebre en espiga, postración

TROMBOFLEBITIS PELVICASEPTICA

No respuesta a terapia ABTAC abdominal

Laboratorios Leucopenia Leucocitosis Hiperglicemia Hipoglicemia CID

Trombocitopenia Disminución de fibrinógeno Productos de degradación de fibrina Aumento de tiempos de coagulación

Alcalosis respiratoria Acidosis met.

Embarazo Estado de inmunocompromiso Riesgo para enfermedades quirúrgicas y no

quirúrgicas Pielonefritis Neumonía Apendicitis

Propias del embarazo Corioamnionitis Endometritis

Factores predisponentes RPM Retención productos de la gestación Embarazo con DIU Instrumentación de tracto genitourinario

Sepsis de origen ginecológico y obstétrico

Bacilos Gram (-) aerobios

60 – 80 %

Bacterias Gram (+)

5 – 25%

Mixtas o por Hongos

4 – 16%

Anaerobios Infecciones mixtas

Complicaciones obstétricas Disminución de flujo uteroplacentario Actividad uterina Metabolismo fetal anaeróbico Muerte fetal Feto tiene mayor tolerancia a endotoxinas

Sepsis de origen ginecológico y obstétrico

Aproximación al paciente Alto índice de sospecha Reconocimiento pronto Tratamiento temprano y agresivo en UCI Prevención de injuria

Metas reanimaciónReemplazo de volumenUso de drogas vasoactivas para manejo de hipotensiónAporte de oxigeno y adecuada perfusión de órganosMediadores de respuesta inflamatoria (futuro)

Intervencióninicial

Mejorar volumen intravascular circulante funcional

Establecer y mantener una vía aérea: falla respiratoria

Perfusión y oxigenación adecuada de tejidos

Iniciar evaluación para determinar foco séptico

Terapia AB empírica

Remoción QX de tejido infectado

Embarazada Manejo enfocado hacia bienestar materno Compensación materna mejora bienestar fetal Finalización del embarazo si sospecha infección

intraamniótica como causa.

Manejo Expansión de volumen Terapia con fármacos vasoactivos Oxigenación Terapia antimicrobiana Cirugía

Expansión de volumenExpansión de volumen y corrección de

hipovolemia relativa. TA Frecuencia cardiaca Gasto urinario Hematocrito

Medición con línea arterial es mejor en embarazadas que PVC (GC, O2)

No hay evidencia de que los coloides sean mejores que los cristaloides

Terapia con fármacos vasoactivos Mantenimiento de perfusión y oxigenación

adecuada Dopamina 2-5 mcg/ kg/ min No exceder 20 mcg/ kg/ min

Oxigenación Pacientes con mayor demanda metabólica de O2 Metabolismo anaeróbico: acidosis láctica Medición de gases por línea arterial Aporte de oxigeno aumentado hasta que el nivel

de acido láctico sea normal

Parto no esta indicado en pacientes con sepsis en el que el útero no es el foco séptico Monitoría fetal estrecha Parto depende de edad gestacional y condición

fetal

- Monitorice signos vitales,temperatura frecuencia cardiaca, tensión arterial y saturación de oxigeno,

valore taquicardia, polipnea, hipotensión y saturación de oxigeno baja

- Canalice 2 accesos venosos con angiocath 18, según protocolo institucional

-

- Inicie lev dosis inicial 1000 cc de lactato de ringer o la relación de 20 ml/kg

- Continue infusión de lev

- Acolite paso de catéter central si el estado de la paciente asi lo amerita

- Instale medición de pvc

Canalice línea arterial

- Conecte a presión arterial invasiva

- Tome exámenes de laboratorio, hemograma, pcr, 2

hemocultivos , , pruebas renales, gases arteriales, lactato y

uroanálisis

- Instaure terapia antimicrobiana en la primera hora

- Profilaxis de trombosis venosa profunda

- Prevención de ulceras por stress

- Suministre oxigeno por mascara

- Garantice adecuado aporte de lev

- Instale sonda vesical según protocolo institucional

- Realice control estricto de diuresis

• Instalación de monitoria fetal continua

• Valore modificaciones en la FCF

• Ubique a la madre en posición decúbito lateral izquierdo

Sepsis de origen ginecológico y obstétrico

- Explicar procedimientos a la paciente

- Proporcionar ambiente comodo y de bienestar

- Permitir acompañamiento de la familia

- Si la condición de la paciente requiere interrumpir el embarazo,

preparar para cesarea