fÍstula aorto-duodenal secundaria, una rara...
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UNIVERSIDADSANFRANCISCODEQUITOUSFQ
ColegiodeCienciasdelaSalud
FÍSTULAAORTO-DUODENALSECUNDARIA,UNARARAOPORTUNIDADPARAREALIZARUN
PROCEDIMIENTODEWHIPPLEAnálisisdecaso
MaríaCamilaBautistaVillavicencio
Medicina
Trabajodetitulaciónpresentadocomorequisitoparalaobtencióndeltítulode
Médico
Quito,26deseptiembrede2018
2
UNIVERSIDADSANFRANCISCODEQUITOUSFQ
COLEGIODECIENCIASDELASALUD
HOJADECALIFICACIÓNDETRABAJODETITULACIÓN
FÍSTULAAORTO-DUODENALSECUNDARIA,UNARARAOPORTUNIDADPARAREALIZARUNPROCEDIMIENTODE
WHIPPLE
MaríaCamilaBautistaVillavicencio
Calificación:
Nombredelprofesor,Títuloacadémico RafaelFebresCordero,MD
Firmadelprofesor
Quito,26deseptiembrede2018
3
DerechosdeAutor
Pormediodelpresentedocumentocertificoquehe leídotodas lasPolíticasy
Manuales de la Universidad San Francisco de Quito USFQ, incluyendo la Política de
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derechosdepropiedadintelectualdelpresentetrabajoquedansujetosalodispuesto
enesasPolíticas.
Asimismo,autorizoalaUSFQparaquerealiceladigitalizaciónypublicaciónde
estetrabajoenelrepositoriovirtual,deconformidadalodispuestoenelArt.144dela
LeyOrgánicadeEducaciónSuperior.
Firmadelestudiante:_______________________________________Nombresyapellidos:MaríaCamilaBautistaVillaviencioCódigo:00110665CéduladeIdentidad:1714484399Lugaryfecha: Quito,26deseptiembrede2018
4
RESUMEN
Lafístulaaortoentérica(FAE),definidacomolasolucióndecontinuidadentrela arteria aorta y una porción del sistema digestivo cuya incidencia va del 0,04 al0,07%; con una mortalidad que alcanza hasta el 79% lo que la convierte en unverdaderoretoalahoradeestablecersumanejoporlaefectividadconlaquesedebeasistir su manejo, existen diversas manifestaciones de la enfermedad, que puedendistraer su diagnóstico, pero es común el dolor abdominal y el sangrado digestivoacompañadoonodesignosdeinestabilidadhemodinámica.Actualmentenoexisteunconsensopara elmanejo de las FAE; sin embargo, los pilares fundamentales son: elcontroldelainfección,lareparaciónvascularylareconstrucciónentérica,paralocualesindispensableunequipomultidisciplinariodegranexperiencia.
Sepresentaráel casodeunapacientede76años convarias comorbilidades,portadoradebypassaortobifemoralporenfermedadateroescleróticadeaorta,quienacudió por dolor abdominal, sangrado digestivo alto e inestabilidad hemodinámica,tras su valoración inicial fue diagnosticada de FAE mas sepsis. Tomando en cuentarecomendaciones mundiales se optó por realizar un procedimiento en dos tiemposque incluían para el reparo vascular: bypass extra anatómico, exéresis de prótesis ycierre demuñón aórtico y para el reparo entérico por lamagnitud anatómica de lalesión intestinal y habiéndose descartado la factibilidad de una rafia o derivaciónintestinal se optó como último recurso un procedimiento de Whipple.
5
ABSTRACT
Aortoentericfistulasaredefinedasacommunicationbetweentheaortaandaportionofthedigestivesystem.Thispathologyhasa0.04–0.07%incidencewithamortality rate of up to 79% making it’s management a true challenge. Clinicalmanifestations vary thus common symptoms include abdominal pain and digestivebleedingandmayormaynotincludesignsofhemodynamicinstability.Untilnowthereis no consensus regarding the management of FAE hence the pillars of treatmentinclude: infection control, vascular reparation and enteric reconstruction. Amultidisciplinaryteamisimperative.
Wearepresentingthecaseofa76-year-oldfemalewithvariouscomorbidities
and a history of an aortic bifemoral bypass reconstruction due to aortic sclerosisdisease; that presented with abdominal pain, upper digestive bleeding andhemodynamic instability. She was diagnosed with a FAE and sepsis. Taking intoconsiderationinternationalrecommendationsshewastreatedwithasingleprocedurein two times. For the vascular correction: an extra-anatomical bypass; removal ofprevious prosthetic aortic implant and closure of the aortic stump. Due to themagnitude of the intestinal damage simple closure and intestinal derivation werediscarded as options for enteric repair and aWhipple procedurewas used as a lastresource.
6
ÍNDICE
RESUMEN..................................................................................................................4
ABSTRACT.................................................................................................................5
ÍNDICE.......................................................................................................................6
INTRODUCCIÓN.........................................................................................................7
MATERIALESYMÉTODOS........................................................................................10
CASOCLÍNICO..........................................................................................................11
DISCUSIÓN..............................................................................................................14
CONCLUSIÓN...........................................................................................................18
CONFLICTODEINTERÉS...........................................................................................19
RESPONSABILIDADESÉTICAS...................................................................................20
GRÁFICOS................................................................................................................21
AUTORESYCORRESPONDENCIA..............................................................................24
REFERENCIASBIBLIOGRÁFICAS................................................................................25
7
INTRODUCCIÓN
Lafístulaaortoentérica(FAE),descritaen1982porCooper,esunapatologíade
limitada incidencia0,04-0,07%(1),dealtadificultaddiagnósticay terapéutica, temida
por cirujanos vasculares y cirujanos generales por su alta morbi-mortalidad que
alcanza del 30 al 79% (2,3); Se define como comunicación anormal entre la arteria
aorta y el tracto gastro intestinal encontrándose reportes de caso de fístulas hacia
esófago, duodeno (como en el caso presente), colon e inclusive recto (4). En la
literatura se describendos tipos, las fístulas aorto entéricas primarias cuya etiología
puede explicarse tras un aneurisma aórtico erosionado hacia el tracto digestivo
adyacente (80%) u otras causas como aortitis, osteopatía vertebral o cuerpos
extraños(5–7) independientemente de la causa, la enfermedad ateroesclerótica está
relacionadaenun75%detodoslospacientesconFAE.Encontraste,lasfístulasaorto
entéricassecundariasareconstrucciónaórticaprotésicasonmásfrecuentespudiendo
llegarhastael0,36-2%ypresentarsedesdelos8meseshastalos15añosposteriores
a la reconstrucciónaórtica(8,9); semencionandos tipos: la fístula secundaria la cual
puedeserinjerto-entéricaoporerosiónentérica.
LasFAEseproducenmayormentetrasbypassaortofemoralesencomparación
conprótesisaortobiiliacasoprótesistubularesaórticas;elabordajetrasperitonealo
retroperitonealtieneincidenciascasinulas;enelcasodebypassaortofemoralexiste
unamenor incidencia cuando la reconstrucciónes término-terminal en comparación
con una término-lateral; así como mayor ocurrencia en prótesis de Dacrón en
comparaciónconPTFE,sinembargo,estapremisanoestábiendescrita.(10,11).
8
Existen dos teorías de los principales mecanismos fisiopatológicos de esta
entidad,sinembargo,nosepuedendeterminarentodoslospacientes.Elprimero,se
relacionaconelmovimientomecánicopulsátildelaprótesiscontralaparedintestinal;
el segundomencionaunaadherenciade laprótesis inflamadao infectadaa lapared
intestinal.Otrosmecanismospropuestosparasuformaciónson:fallaenlasuturadela
reconstrucciónpreviay fallaenseparacióndecomponenteaórticoypared intestinal
cuando se utiliza omento; al momento no se ha logrado determinar su grado de
influenciaeneldesarrollodelaFAE.(9,12–14)Lalocalizaciónerosivamáscomúnesel
duodeno 60-88%, yeyuno 4-24%, íleon 3-19%, colon 5-15.5%, apéndice 2.4-4% y
esófago5-23%.(11,15,16).
En cuanto a las manifestaciones clínicas en aproximadamente el 80% de los casos
debutancomounahemorragiagastrointestinalen“heraldo”yqueobligaalpacientea
acudir a un centro asistencial para posteriormente mostrarse como un sangrado
gastrointestinal catastrófico conhematemesis ymelenasabundantesqueenescasas
ocasiones se limita temporalmente (como es el caso de nuestra paciente). Se han
descrito otros signos y síntomas comunes como sepsis 35%, dolor abdominal 33%,
dolor lumbar 20%,masa pulsátil 7% e inclusive puede presentarse como un cuadro
obstructivo abdominal.(4,7,17,18). La triada clásica de síntomas de las FAE incluye
sangrado digestivo, dolor abdominal ymasa palpable. (19) La presencia de sepsis y
fiebresonlossignosmáscomunesdespuésdelsangradoydebenconsiderarsedurante
eldiagnósticodeunaFAE.(7,15)
Para su diagnóstico se requiere una alta sospecha clínica basada en los
antecedentes mórbidos. Al tratarse de una hemorragia digestiva alta se torna
9
indispensable la realización de EGD, que tiene una sensibilidad del 50 hasta el 75%.
Ésta puede mostrar hallazgos como coágulos adheridos o sangrado activo desde la
prótesis que se evidencia en el lumen gastrointestinal, sin embargo, solo se puede
realizarapacienteshemodinámicamenteestables.(4,17,18,20).
Además,sepuedenutilizartécnicasdeimagencomoangiografíaotomografía
concontraste.Algunosdeloshallazgostípicosdelatomografíaincluyen:edemadela
grasa peri aórtica, engrosamiento de la pared duodenal cercana a la prótesis, gas
ectópico, íleodeasasadyacentesyraramenteextravasacióndecontrastedelaaorta
hacia el segmento gastrointestinal involucrado. (21)
10
MATERIALESYMÉTODOS
Sedescribeun caso clínicoatendidoenelmesdediciembrede2017enuna
institucióndesaludprivadadetercerniveldelaciudaddeQuito.
Serealizórevisióndelaliteraturapormediodebasesdedatosenlínea:SciELO,
Pubmed,GoogleAcadémico.Deestasbasesdedatosseincluyerontodoslosartículos
relacionados con “Fístula Aorto Entérica” de los últimos cinco años con ciertas
excepciones.Labúsquedadeartículosserealizódurantelosmesesdeeneroaabrildel
2018.
11
CASOCLÍNICO
Se tratadeunapaciente femeninade76añosdeedad conantecedentesde
alergia a lapenicilina, hipertensiónarterial, diabetesmellitus insulinodependiente y
enfermedadarterialoclusivalacualfuetributariadecirugíadereconstrucciónaórtica
atravésdebypassaortobi-femoral(conprótesisdeDacrón®hace2años),usuariade
anti-agregantesyASA;Acudecondolorabdominalaltode5díasdeevoluciónque48
horasantesdesu ingresose intensificaypresentahematemesisymelenas.Acudea
hospital de segundo nivel en donde realizan esofagogastroduodenoscopía (EGD) sin
encontrarcausadesangrado,porpersistenciadelmismoserealizaunasegundaEGD
queevidencia: “presenciade cuerpoextrañodecoloracióncobrizay conaspectode
mallaensegundayterceraporciónduodenalsobrelacarainternaydistalalapapila,a
la mínima manipulación se evidencia sangrado auto limitado y se suspende
procedimiento”(fig.1).Fuetrasferidaanuestra instituciónparasumanejodefinitivo
coneldiagnósticodefístulaaortoentérica(FAO),asullegadapacienteálgicaconuna
tensión arterial: 98/53 mmHg, frecuencia cardíaca 80 por minuto sin apoyo
medicamentoso; su analítica inicial evidencióunhematocritode32%, leucocitosde
15840 u/dl con neutrofilia del 83%, HbA1c 9,3% Creatinina 1,09. Por la estabilidad
clínicaalingresoyconlapremisadeunacorrectaevaluacióndelcompromisovascular
e intestinal sedecidió realizarunaTCsimpley contrastadaqueevidencio laprótesis
aórtica,consolucióndecontinuidadhaciaelduodeno,ademásdegasperiduodenal
(fig. 2). Se realizó una cirugía emergente, con la intervención conjunta de las
especialidades de Cirugía Vascular y de Cirugía General y Cirugía Hepato-bilio-
12
pancreática;alnoencontrarcriteriosparacirugíadecontroldedañoselobjetivodela
cirugíafuelograrlaremisióndelapatología.
Previoaprocedimientoseadministróantibiótico-terapiadeamplioespectro,y
se realizó en dos tiempos, el primero: bypass subclavio-femoral derecho, bypass
femoro-femoral,laparotomíaconligaduradeaortaabdominalinfra-renal,exéresisde
prótesisaórticayduodenectomía.YelsegundotiempounprocedimientodeWhipple
modificadocontécnicadeTraverso-Longmire;laduracióntotaldelprocedimientofue
de aproximadamente 12 horas. Durante el período trans quirúrgico la paciente se
presentó con inestabilidad hemodinámica siendo tributaria de drogas vaso activas y
además se decidió ampliar su cobertura antibiótica. (fig. 3, 4, 5). Al concluir tiempo
quirúrgico la paciente pasó a sala de terapia intensiva, se mantuvo con fármacos
vasoactivos,presentófluctuacionesdelritmocardiacocontroladassatisfactoriamente;
se inició soporte nutricional parenteral temprano y se mantuvo con ventilación
mecánica invasivacondos intentosfallidosdeextubacióna las24horasycuartodía
despuésdelacirugía.Además,presentódeteriorodelafunciónrenalquellegóaser
tributaria de terapia de sustitución renal. Los cultivos trans quirúrgicos (prótesis
aórtica)reportancrecimientodeestafilococohominisycándidaalbicansmanteniendo
terapiaantibióticainiciadaeneltransquirúrgico(meropenem,vancomicina)yademás
se añadió metronidazol y fluconazol. En relación al procedimiento quirúrgico, los
drenajesaloctavodíaconproducciónsero-hemática(50–70ml/día)nocompatibles
confístulapancreática,sinembargoelcuartodíatraslacirugía,lasondanasogástrica
incrementasusproduccioneshasta1litropordíaaproximadamente,serealizacontrol
tomográfico sin contraste debido a falla renal, evidenciando aparente colecciónperi
pancreática, seplanificadrenajeguiadopor imagensinembargo familiares solicitan
13
transferenciaaotracasadesaludbajosuresponsabilidad,almomentodesualtase
manteníagranleucocitosisconneutrofilia,pacientellegaalugardetransferenciabajo
ventilaciónmecánica invasiva, sedo analgesia y apoyo de fármacos vaso activos con
unatensiónarterialde100/55frecuenciacardíacade101ysaturacióndel92%.Somos
informadosquepacientefallecealos6díasmástardedebidoachoqueséptico.
Resultado de histopatología de la pieza quirúrgica reporta: importante
inflamacióncrónica linfo-plasmocitaria yulceración lamucosaduodenal. También se
identificantrombosvascularesendiversosestadosdeorganización.(22)
14
DISCUSIÓN
El diagnóstico y manejo de las fístulas aortoentéricas continúan siendo un
desafíoparalaprácticamédicamoderna,frecuentementecausadaporlapresenciade
una prótesis aórtica, sin embargo, se ha descrito una amplia variedad de etiologías
desdelasyamencionadasprótesisaorticashastadefectosóseosendiferentemedida.
(5,19,23). Su debut como sangrado digestivo catastrófico dependerá si la fístula es
anastomóticaoparaprotésicamásquedela localizacióndelafístula.Esmáscomún
por una comunicación directa en comparación con un sangrado crónico por una
erosión.(15)
Una vez que ya se decidió realizar una EDA a sabiendas de su capacidad
diagnóstica y fallida en el primer intento, cabe recalcar quedurante este estudio se
descartaronhallazgosincidentalesdegastritisoúlcerapépticaquepodíanconfundirel
diagnóstico.(20,24).Entrelastécnicasdeimagenparacomplementareldiagnósticode
esta entidad están la combinación de tomografía computarizada y tomografía por
emisión de positrones para detección de infección de injerto ya que en ocasiones
cultivosdeláreayhemocultivospuedensernegativos(25).Laangiografíaútilparala
planificacióndelareconstrucciónaórticaydeterminarsielabordajeendovasculares
unaopción.Lostratamientosendovascularesincluyenoclusióndebalónretrógradade
la aorta y despliegue destent-injerto, así como bobina, fibrina y embolización del
tractofistuloso.(19).
Paraeltratamientoquirúrgicodeestapatologíatenemosquehacerénfasisen
que no existe unamejor opción, sino que la estrategia debe ser individualizada de
15
acuerdoa laexperticiadelcirujanoy lascaracterísticasdelpaciente(2).Noexisteun
consenso para elmanejo de las FAE, sin embargo, los pilares fundamentales son el
controldelainfección,lareparaciónvascularylareconstrucciónentérica.Encuantoal
tratamientoantibiótico, sedebenutilizarantibióticosdeamplioespectroparacubrir
microorganismos Gram-negativos, Gram-positivos y anaerobios.(15) (26) El uso
intravenoso de vancomicina, piperacilina/tazobactam y gentamicina se pueden
considerarantibióticosdeprimeraelección. (17) (27) Laelecciónposteriordepende
de la sensibilidadde cultivos tomadosdel injerto yhemocultivos. Sedebe continuar
terapiaantibióticaalmenos4-6semanasposteriora lacirugía. (15).Larespuestaen
cuantoaproteínaCreactivapuedeguiarladuracióndeltratamiento.(28)
Respectoa la restituciónvascular sedebeconsiderar la cirugíaendovascular
como primera línea de tratamiento por sumenormorbilidad incluyendo el uso del
dispositivoAmplatzerparaelmanejotemporalenpacientesconaltoriesgoquirúrgico,
aunque con el riesgo de sepsis, sangrado y sobrevida son similares para el manejo
endovascularyabierto.Elmanejoabiertoincluyecirugíaradicalconextraccióndela
prótesis la que se asume siempre como infectada y la revascularización de las
extremidades inferiores mediante el aloinjerto arterial crio conservado o las venas
femorales tomadas del paciente, estos reemplazos autógenos permiten la
revascularización in situ con unamejor resistencia a infecciones, también se puede
revascularizar las extremidades inferiores mediante la derivación extra anatómica
axilo-bi-femoral, esta última de elección cuando estamos frente a una fístula
gastrointestinal.(2,26,29) Otros materiales para la reparación incluyen prótesis de
Dacrón,aloinjertoarterialovenosocriopreservadooinjertovenoso.Eltiempoenque
esta reparación se realiza ha sido motivo de discusión sin embargo se recomienda
16
revascularización con un bypass axilo bi femoral especialmente en pacientes
hemodinámicamenteestables.(8,30,31).Sehaencontradounaasociaciónenelusode
omentoparacubrirel injertoy lareducciónde infecciónde injertopostquirúrgicaya
que este tejido es altamente vascularizado, promueve la angiogénesis y tiene
capacidaddeabsorciónelevada.(32)
Al optar por una conducta quirúrgica con técnica abierta las complicaciones
para el control vascular incluyen: ruptura del muñón aórtico o infección del nuevo
injerto. Por ende, se recomienda el uso demétodos endovasculares como primera
línea de tratamiento. Se pueden utilizar en primera instancia para control
hemodinámico y posterior resolución definitiva. Sin embargo, se ha visto que este
manejoendostiemposseasociaamayorrecurrenciadeinfecciónyresangrado;por
otrolado,lasobrevidaalargoplazoessimilarparaambostiposdecirugía.(26,30)
Lareparaciónentéricanosehaprotocolizadoyaquelaextensióndeldañoylas
características clínicas del paciente determinan la conducta del cirujano, el manejo
digestivoescomplejoyúnicoencadacaso.
Lacirugíadecontroldedañosdescritaenpacientespolitraumatizadossehavueltoun
estándar de manejo en el tratamiento de pacientes con compromiso fisiológico
importantequepresenten la denominada “triadade lamuerte”, conel único fin de
estabilizaciónprevioalacirugíadecontroldefinitivo.(36)
Paraestecontroldefinitivopodríausarseunareparaciónprimariasimpleconsuturaso
grapasdeldefectoconosinparchedeepiplónounareparacióncomplejaserefierea
cirugías que involucran resección de una porción del defecto, re anastomosis,
exclusión pilórica o bypass, se definirá la técnica a seguir según las características
anatómicas de la lesión. En ciertos casos, procedimientos complejos están indicados
17
sobre procedimientos simples ya que estos reducen el riesgo de recurrencia e
infección.(33,34). En el caso presente a pesar de plantearse las reconstrucciones
simples ymenos comórbidas en según la literatura, estas no se consideraron como
apropiadasyaquelaextensióndeldañoduodenalfuedemayoral50%,usandoasíel
procedimiento de Whipple modificado como única medida terapéutica disponible;
hablando de este último y la implicación de su uso en este caso particular cabe
mencionarquesumortalidadgeneralsehareducidodesdeladécadadelossesentasa
setentasdeun20a40%hastaenlasdosúltimasdécadasal2-5%,ennuestrocentrola
mortalidad general se aproxima al 6%. Se atribuye la disminución enmortalidad se
debe a cirujanos más experimentados, mejora en el cuidado pre y post quirúrgico,
manejoanestésicomásprecisoentreotros.(35)
Apesardelosavancesencirugíavascular,cirugíageneralycuidadosenterapia
intensiva,elmanejodeestapatologíacontinúasiendodifícil, (3)En19pacientes, se
realizó reemplazo in situ 42%, la reparación extra anatómica 26%, la reconstrucción
anastomótica 26% y el cierre del muñón aórtico 5%.Un paciente murió en sala de
operaciones y doce en el transcurso de su hospitalización. La tasa general del
complicaciones fue del 83% con una mortalidad global del 79%; de este grupo
únicamentecuatropermanecieronvivosysinsignosdeinfecciónalos45meses.(37)
Seencontraronreportesen la literaturadelusodepancreatoduodenectomía
para la reparación de una FAE a pesar de no ser la primera opción demanejo, sin
embargo,sedebeconsiderarloencasodequeelsegmentodañadoseaextenso.(38)
En está paciente el uso del procedimiento de Whipple modificado nos ofreció la
posibilidadderesoluciónenunsolotiempoquirúrgico;sinembargocabemencionarel
18
importante papel de la sepsis pues esta finalmente se tornó definitoria para los
resultados.
CONCLUSIÓN
Lasfístulasaortoentéricassonentidadesdegrancomplejidadqueconllevan
altastasasdemorbimortalidadporloquesedebecontarconunequipo
multidisciplinarioparamanejodereparaciónvascular,reparaciónentéricaycontrolde
infección.Eldiagnósticoytratamientotempranoesclaveparadisminuirlas
complicacionesposteriores,porloqueademásdelaindagaciónacercadelossíntomas
ysignosdepresentación,debeexistirunaltogradodesospechabasadoenlos
antecedentesdelpacienteasícomocomplementartempranamentesuestudio
endoscópicooporimágenes.
Unavezrealizadosudiagnósticonodeberíaexistirdemoraentreelmismoyla
resoluciónquedeberáincluirreparovascular,reconstrucciónentéricaycontroldela
sepsisconmedianteelusoagresivodeantimicrobianos.
Hemosencontradoqueelcontrolvascularyentériconoestánprotocolizados,aunque
enelmanejovascularyaseaabiertooendovascularsemuestrasimilaresresultados
cuandosehabladesobrevidahayquemencionarqueelmanejoentéricojuegaun
papelmuyimportanteenelpronósticodeestapatologíapuestoqueunfracasoenel
19
mismopuededeterminarsepsispersistente.Altratarsobremanejoentéricose
recomiendanprocedimientossimplespuestoacarreanmenortiempoquirúrgicoy
menormorbilidadsinembargodependerádelascaracterísticasanatómicasdela
lesiónyelniveldeinflamaciónlocal,quedandofinalmenteacriteriodelcirujanola
eleccióndelatécnicaaemplear,enestepacienteseusóelprocedimientodeWhipple
modificadocomoúnicaopcióndisponible.
CONFLICTODEINTERÉS
Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeinterés.
Losautoresdeclaran laoriginalidaddel trabajo,estenohasidopublicadoenningún
medio.
20
RESPONSABILIDADESÉTICAS
Proteccióndepersonas.Losautoresdeclaranquelosprocedimientosseguidoseneste
estudioseanalizaronexclusivamentedemaneraretrospectivasinintervencióndelos
autoresdurantelaresolucióndelmismoydeacuerdoconlaDeclaracióndeHelsinki.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han guardado absoluta
reserva según las normas vigentes de la institución de salud donde se recabó la
informacióndeestetrabajo,asícomoeladecuadomanejodelExpedienteClínicopara
elusoypublicacióndedatosdesuspacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el
consentimientoinformadodelospacientesy/osujetosreferidosenelartículo,parael
uso de su historialmédico y todo lo relacionado con su evolución clínica para fines
educativosEstedocumentoreposaenpoderdelosautoresencasodeserrequerido.
21
Gráficos
Gráfico1,Endoscopíadigestivaalta.3
Gráfico2,TCsimpleycontrastadadeingreso.
Sepuedenotaraparentecomunicaciónentreaortaendondeiniciaprótesis,aireperiduodenalyextravasacióndecontrasteaduodeno.
22
Gráfico3.Muñónaórtico
Sepuedenotarelmuñónaórticoinfrarenal,cuyaligaduraserealizóconsuturadepolipropileno2-0
Gráfico4,Prótesisaortobi-femoralretirada.
23
Gráfico5.Lesiónduodenal
Seevidencialesiónduodenalproducidaporlaprótesispreviamentecolocada.Lesiónduodenalcomprometeterceraycuartaporciónenundiámetrodel75%aproximadamente.
24
AutoresyCorrespondencia
1.C.Bautista.InternadeMedicina,HospitalMetropolitano,UniversidadSanFranciscodeQuito.camibautista94@gmail.com2.J.Albán.MédicoResidente,HospitalMetropolitano;PosgradodeCirugíaGeneralyLaparoscópica,PUCE.jalban057@puce.edu.ecEquipomédicoinvolucrado:
Dr.CesarProcel,MédicoInternistaDr.PabloTeránJervis,CirugíaGeneral,CirugíaVascularDr.FransSerpaLarrea,GastroenterologíaQuirúrgica,Cirugíaaparatodigestivo,TrasplanteHígado,PáncreasDr.XavierGuarderasCrovella,CirugíaGeneral,CirugíaBariátricaDr.FranklinVillegasJátiva,TerapiaIntensiva
25
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