fraturas muñeca

Fracturas edr

Epidemiologia y como ocurren

Problema epidemiológico actual: La población envejece y aumentan las expectativas de vida, el nº de fxedr aumenta. Ha aumentado ancianos autovalentes o solos, y requieren sus manos para su vida normal.

Fractures

• Radius / Ulna• Carpals

– Scaphoid*– Triquetrium– Hamate

FRACTURAS de la MUÑECA

• “...sólo queda el consuelo de que la extremidad, en algún período remoto, gozará de un perfecto dominio de todas sus funciones y estará completamente libre de dolor. Pero la deformidad permanecerá igual, sin variación,

por toda la vida.”

Colles, Abraham (1814): “On the fracture of the carpal extremity of the radius”. Edimburgh Med.Surgery J.10:182-186.

FRACTURAS de la MUÑECA

• 1° comunicación de Colles (1814) reportaba buenos resultados con Tto. incruento. • Posteriormente comunicó 31% de complicaciones.

(“Un perfecto dominio en todassus funciones”)

GS, 1994

GS, 2002

GS, 2002

DISMINUCIÓN de la FUNCIÓN de la MANO

• DOLOR.• PÉRDIDA DE LA MOVILIDAD.• PÉRDIDA FUERZA PRENSIÓN.• DEFORMIDAD COSMÉTICA.

Que evaluar

• Exámen neuro vascular.(Sme.Túnel Carpiano Agudo, Sme.Compartimental antebrazo)

• Evaluación articular (radiocarpiana, radiocubital distal e intercarpianas).

• Articulación del codo y antebrazo.(cúpula y art.radiocubital proximal)

• Exámen de partes blandas.

EVALUACIÓN de la FRACTURA

imagenologia

Que ver y medir

Radial inclination 20ºa25º varianza ulnar de 0,6 +-0.9mm

Central reference point (CRP) of the ulnarborder, used for measuring radial inclination, radial

height, and ulnar variance to reduce variation caused byexcess dorsal or volar angulation of the distal fragment

Radial height 10 a 13 mm y separacion radiocarpal de 2mm

Tilt volar 11º+-4ºdistancia AP 20mm

angulo teardrop 71º+-4º

Clasificación por fragmentos

Scapholunate angle & joint width

2mm

Captitate - Lunate association/angle

Captitate - Lunate association/angle

Scapholunate angle & joint width

2mm

Imagenologia

Radiographic Evaluation• Evaluation

– Tilt views – improve assessment of articular surface

• Lateral elevated 20°• PA elevated 10 °

Lateral view Lateral tilt viewAP tilt viewAP view

Radiographic Evaluation– Standard AP and lateral radiographs– Oblique radiographs

• Evaluate for non-displaced fractures not visualized on the AP and lateral views

CT Scans

• Evaluation – 2-D CT

• More accurate than plain film x-rays in identifying:

– Radio-carpal extension – Articular gap and step off– Comminution,

metaphyseal defects

3D CT Scans

• 3-D CT– Improved reliability determining:

• articular comminution • number of fragments

– Reconstructions performed on pre-existing 2-D CT films

Vamos a las imagenes

en la lateral verdadera angulada en 10º se ve claramente la articulación luno radial.

en una lateral verdadera el pisiforme se sobrepone sobre el polo distal escafoides. En b se ve que está muñeca esta rotada en pronación y se ve lacoluma

radial

Radiograph showing a markedly abnormal APdistance and migration of the carpus with dorsal

fragmentation, dislocating dorsally from the articularsurface of the volar rim (teardrop)

Radiograph showing flattening of the arc ofcurvature of the articular surface of the distal radius as

compared with the arc of curvature of the proximal poleof the lunate. This indicates discontinuity between the

dorsal and volar rims of the lunate facet

Articular step-off and articular separation with intra-articular fractures. (A) Articular step-off seen asdiscontinuity of the carpal facet horizon. (B) Articular separation seen on the lateral projection; note the

elevation of the

AP distance and the marked depression of the teardrop angle.

Rx con los 5 fragmentos

Objetivos o metas del tto

Goals of TreatmentRestore Normal Anatomy

Angular alignment

Restoration of DRUJ

Radial inclination20 degrees Volar tilt

12 degreesRadial length

+/- 2 mm

Goals of Treatment

– Radiographic Goals• Intra-articular step-off (B)/gap (A)

– Restoration of articular congruity <= 2 mm– Significant (>2 mm) stepoff ->radiographic

evidence of post-traumatic arthritis (Knirk and Jupiter, JBJS 1986)

• Radial length (C) within 2 mm of normal

• Dorsal tilt, neutral to no more than 10 º

A B

C

Volar tilt - 11°

Key measures on X-ray

• Radial inclination - 23°• Volar Tilt – 11°• Radial Height -12mm• Scapholunate angle – 30° to 60°• Scapholunate joint width – 2mm• Capitate-Lunate angle <10°-20°

Bandera ROJAS

Distal Radius Fracture• RED FLAGS

– Inclination < 20°– Dorsal Tilt– Shortening > 5mm

Other Radius / Ulna fractures

• Distal ulna• Ulnar styloid• Radial styloid

Evidencia

Level 1 Evidence

reproducible

Cochrane Collaboration

Clasificaciones….

CLASIFICACIONES

• Frykman (1967).• Weber (1987).• Fernandez (1987). Mecanismo de

Fx.• AO (Müller, 1987). Mayor detalle.• Melone (1988). Intrarticulares.• Cooney W.P. & Hasting H. Clasif.Universal Fx.Radio distal

(Isani –Melone)

Classification of Distal Radius Fractures• Classification Schemes

– Allow comparison of fracture types for outcome studies – Generally do not guide treatment– Many cumbersome – Inter-observer variability common

• Common schemes• Eponymic: Colles, Smith, etc.• Frykman (8 types) • Melone (4 types)

• Intra-articular fractures only• AO (27 types) • McMurtry and Jupiter (5 types)• Universal (9 types)• Fernandez (5 types)

FRACTURAS de la MUÑECA

Mujeres

Hombrescumplio

No cumplio

DISTRIBUCIÓN SEGÚN CLASIFICACIÓN UNIVERSAL

Tipo II B

Tipo IV A

Tipo IV B

Tipo IV C

Tipo IV D

DISTRIBUCIÓN POR SEXOS CRITERIOS DE ACEPTACIÓN POSTREDUCCIÓN

61%

2,7%

5,5%

25%5,5%

39%

61% 94,5%

5,5%

FRACTURAS DE MUÑECA

Fx Tto incruento

Fx quirúrgicas68

36

Intra-articular Fractures• Intra-articular

– Non to minimally displaced– Radial styloid fracture

• Associated injuries– SLIOL Tear– Perilunate dislocation– Scaphoid fracture

Intra-articular Fractures• Intra-articular

– Impaction/axial load • Pattern varies

– Typically 3 major fragments– Radial styloid - 1– Dorsal portion of lunate facet – 2

(die punch fragment)– Volar Portion of lunate facet - 3

• Comminution varies– Angle of impact– Energy imparted– Quality of bone

Mirar lado cubital ,,,,

Tratamientos

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

• Abordaje gradual y progresivo.• Técnicas y procedimientos a la demanda.• Tratamiento quirúrgico: bajo índice de

complicaciones, con 93% de buenos resultados.• Adaptar tratamiento a las necesidades del paciente: - Tipo de paciente: edad, actividad, etc. - Evaluación del miembro: heridas, lesión lig. y tendones, Sme.Túnel del carpo. - Evaluación del patron de fractura.

TRATAMIENTO

• Abordaje gradual y progresivo.• Técnicas y procedimientos a la demanda.• Tratamiento quirúrgico: bajo índice de

complicaciones, con 93% de buenos resultados.• Adaptar tratamiento a las necesidades del paciente: - Tipo de paciente: edad, actividad, etc. - Evaluación del miembro: heridas, lesión lig. y tendones, Sme.Túnel del carpo. - Evaluación del patron de fractura.

TRATAMIENTO

EVALUACIÓN DEL PATRON DE FRACTURA:• Fx. Por cizallamiento: clara indicación quirúrgica desde

el ingreso: reducción cerrada posible, fijación necesaria por inestabilidad del trazo oblícuo.

• Fx.Alta energía, gran desplazamiento, multifragmentaria: reductibles, pero inestables siempre.

• Fx.Expuestas:siempre quirúrgicas.• Todos los demás patrones comenzar por: REDUCCIÓN CERRADA

ALGORITMO TERAPÉUTICO

REDUCCIÓN CERRADA

Satisfactoria

Estable

Yeso

ALGORITMO TERAPÉUTICO

REDUCCIÓN CERRADA

Satisfactoria

Estable Inestable

Yeso FijaciónClavijasTutor

ALGORITMO TERAPÉUTICO

REDUCCIÓN CERRADA

Satisfactoria

No satisfactoria

Estable Inestable

Yeso FijaciónClavijasTutor

Reducción abierta limitada (percutánea)

ALGORITMO TERAPÉUTICO

REDUCCIÓN CERRADA

Satisfactoria

No satisfactoria

Estable Inestable

Yeso FijaciónClavijasTutor

Reducción abierta limitada (percutánea)

No satisfactoria

Reducción abierta y fijación(clavijas, placa y tornillos, tutorSolos o combinados.

INJERTO

What’s the best way to treat distal radius fractures?

• No clear data• Patient dependent• Fracture dependent• What works the best for you

Tratamiento conservador

TRATAMIENTO

REDUCCIÓN e INMOVILIZACIÓN ENYESADA.

• Reducción por tracción de las inserciones capsuloligamentarias (ligamentotaxia).

• Inmovilización enyesada (BP 4 a 6 semanas).

• Controles Rx semanales.

CLASIFICACIÓN UNIVERSAL de lasFRACTURAS del RADIO DISTAL

TIPO I Extrarticular, no desplazada, estable.TIPO II - A Extrarticular,desplazada, estable. - B Reductible, inestable. - C Irreductible.TIPO III Intrarticular, no desplazada, estable.TIPO IV - A Intrarticular, desplazada,reductible,

estable postreducción - B Reductible, inestable postreducción. - C Inestable e Irreductible. - D Compleja.

YesoYesoClavijasTutorYeso /clavijaYeso/ clavijas

Clavijas tutorTutor/ clavijaTutor/placa

¿Que es inestable?

PÉRDIDA de la REDUCCIÓN INICIAL

DESPLAZAMIENTO SECUNDARIO

• Tratamiento inadecuado.• Estabilización insuficiente.• INESTABILIDAD PRIMARIA.

INESTABILIDAD PRIMARIA

PRINCIPAL CAUSA DEL FRACASO PARA MANTENER LA REDUCCIÓN INICIAL A LO LARGO DEL TRATAMIENTO LLEVANDO A LA DISFUNCIÓN DE LA MANO.

FRACTURAS EXTRARTICULARESDESPLAZAMIENTO

• a: acortamiento radial > 3 a 5 mm.• b: desplazamiento radial >5mm• c: inclinación radial > 20°• d: ángulo dorsal radial >20°• e: desplazamiento dorsal signo del escalón cortical palmar > 2 mm.

Hallazgos Rx Predictivos de inestabilidad primaria

CRITERIOS de INESTABILIDAD CONMINUCIÓN METAFISARIA

• 1: Signo escalón cortical palmar > 2 mm.

• 2: Conminución dorsal > 50%. (cruza plano medio)

• 3: Conminución, deformidad plástica y cavitación.

Estable

Inestable

CRITERIOS DE INESTABILIDAD

• Acortamiento radial > 3 a 5 mm.• Pérdida de la inclinación lateral > 20°.• Inclinación dorsal > 20°.• Desplazamiento > 1 cm.• Desplazamiento articular > 2 mm.• Conminución dorsal >50 %.

Enclavijado percutaneo

TRATAMIENTO

ENCLAVIJADO PERCUTÁNEO.• De Palma (1952): - extrarticulares. - intrarticulares: - simples. -

cizallamiento• Kapandji (1991): clavijas intrafocales para Fx. extrarticulares.

YH, postop inm.

LF, PO inmediatoTIPO IV-B

Closed reduction and percutaneous pinning (CR/PP)

• Indications– Isolated radial styloid fracture– Extra-articular fractures – Minimal comminution

• Intrafocal vs. extrafocal pinning– Intrafocal - pins placed in fracture site – Extrafocal- pins used to pin fragment(s) to

metaphysis• Requires supplemental casting• Pins removed in office @ 6 weeks

Tratamiento qx OREF

• Fijadores externos• Principio de ligamentotaxis• Asociado a técnicas percutáneas• Asociado a técnicas abierta• Muchas complicaciones

HC, Ingreso

TIPO IV-C

HC, Ingreso

HC, postop inm.

DA, postop inm.

External fixation (Ex-Fix)

• Indications– Displaced fractures– Comminution (intra-articular)– Able to achieve satisfactory reduction

via closed or percutaneous means• Fixator may be used as a

neutralization device• Must be supplemented with

percutaneous pinning or limited internal fixation

• Open approach to pin placement recommended

External fixation (Ex-Fix)

• Usually removed at six weeks• Advantages

– Less invasive– Excellent stability– Neutralizes deforming forces– Relatively simple

• Disadvantages– Bridging Ex-Fix prevents wrist motion until

removal – Overdistraction may produce wrist stiffness– Extreme position may promote

• Extrinsic tightness• Carpal tunnel syndrome

– Pin track infections

Fijacion externa (interna)

ORIF

Operative Treatment

• Options• Closed reduction and percutaneous pinning (CR/PP)• External fixation (Ex-Fix)• Arthroscopically assisted reduction• Open reduction internal fixation (ORIF)

– Dorsal approach/ plate– Volar approach/ plate– Fragment specific fixation

• Combination of above

Placa volar clasica

Volar Buttress Plate

• Plate supports volar margin fractures• Relies on solid screw fixation at

uninvolved radial shaft• Primarily indicated for partial articular

fractures of the volar rim (volar Barton)• Screw fixation at the metaphysis

is optional and not always reliable

QB, PO inm.

Orif por abordaje dorsal

Dorsal Buttress Plate

• Plate resists dorsal displacement of dorsally displaced fractures

• Allows buttressing of dorsal articular fragments

• Dorsal approach through 3rd dorsal compartment

• Allows limited visualization of articular surface with concomitant arthrotomy

• May irritate extensor tendons– Associated tendon rupture – May require late plate removal

Fragment Specific Fixation

• System of small internal fixationdevices to address specific components of distal radius fractures– Utilizes combination of pins,

buttress plates, screws,wire forms and bone grafts

– Utilizes multiple small incisions– Elements of system utilized varies

from case to case dependingupon fracture pattern

• Main advantage is the ability to obtain andmaintain stable articular reduction

• Relies heavily on fluoroscopy

Fragment Specific Fixation

• Generally excellent stability allowing early range of motion – Learning curve

• Steep• Technique somewhat tedious

Placas volares de angulo fijo

Volar Fixed-Angle Locked Plates (VFAP)

• VFAPs - introduced 2000• Precontoured • Facilitates application• Template for fracture reduction• Low profile devices

– Threaded guide holes in transverse part of plate

– Threads oriented to matchtilt and inclination of normalarticular surface

Volar Fixed-Angle Locked Plates (VFAP)

• Theoretical advantages of VFAP– Avoid zone of dorsal comminution leaving its blood supply undisturbed – Fewer soft tissue complications

• tendon irritation and rupture – Soft tissue flexor tendon protection

provided by: • concave surface of the volar distal radius• terminates at the volar lip- watershed line• pronator quadratus muscle

Tendons

Tendons

Volar Fixed-Angle Locked Plates (VFAP)

• Subchondral position resists/blocksredisplacement of articular surface

• May allow limited purchase of dorsalcortical fragments

• Generally stable fixation which may allow early range of motion

• Relies significantly on fluoroscopyto evaluate articular surface and screwor peg placement

Volar Fixed-Angle Locked Plates (VFAP)

• Stable fixation:– Distal peg placement

adjacent to the subchondral bone (within 2 mm)

– Cortical screw purchase in diaphyseal bone proximally

Volar Fixed-Angle Locked Plates (VFAP)Site of Best Fit Varies

Zimmer Synthes JA Hand Innov Trimed Acumed Hand Innov Synthes EA DVRAW DVRAN 0.31 mm 0.7 mm 1.07 mm 1.1 mm 1.51 mm 1.68 mm 4.69 mm distal proximal proximal proximal proximal proximal proximal

Volar Fixed-Angle Locked Plates (VFAP)

Volar Fixed-Angle Locked Plates (VFAP)

Druj

TFCC injury

• Triangular Fibrocartilage Complex– Mechanism: ulnar loading with rotational

stress (FOOSH)– Symptoms: ulnar wrist pain, worse with

extension, pronation/supination– Exam: TFCC compression, Press test,

supination lift test– Imaging: MRI (Xray typically normal)

TFCC anatomy

artroscopia

Arthroscopically AssistedArticular Reduction

• Evaluate/ manipulate articular surface in conjunction with – Percutaneous pinning with or without

external fixation– Limited open procedures

• Best done within the first few weeks

Lunate facet fx - 6 R portal Post arthroscopic assisted reduction

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS• Radiográficos - Rx AP y PA. - Rx P estricto. - Rx Oblícua leve pronación.• Tomografía Lineal (escalón articular).• T.C. (art.radiocubital distal).• RMN y Artrografía (TFCC)

EVALUACIÓN de la FRACTURA

TRATAMIENTO

• Reducción – inmovilización enyesada BP.• Reducción – yeso + clavijas.• Reducción – osteodesis percutánea + yeso

ABP.• Reducción – osteosíntesis abierta + yeso

/férula.• Reducción – fijación externa.• Injerto hueso esponjoso impactado.

TRATAMIENTO

REDUCCIÓN ABIERTA Y FIJACIÓN INTERNA:• Fx. Por cizallamiento con grandes fragmentos

articulares.• Fx. Por compresión muy fragmentadas o Fx.

Combinadas.• Técnica exigente con mayores

complicaciones.• Fijación (tornillos, placas, clavijas).• Injerto óseo esponjoso impactado.

TRATAMIENTO

FIJACIÓN EXTERNA:• Utiliza ppio. ligamentotaxis p/alineación.• Mejora longitud e inclinación radial.• Poco útil para inclinación palmar (aumentar

con enclavijado).• Tto.ideal para Fx por compresión.• Plazos 6 a 12 semanas Injerto?

TRATAMIENTO

INJERTO ÓSEO ESPONJOSO IMPACTADO:• Estabilidad de la Fx.: hasta 4 veces.(permite

retiro de fijación a las 3 o 4 semanas).• Soporte: evita colapso de fragmentos

articulares e incurvación progresiva de extrarticulares.

• Indicaciones: -conminución dorsal >50%. -defecto metafisario -fragmento articular impactado.

LF, preparación injerto

FRACTURAS de la MUÑECACONCLUSIONES

• Detección precoz de inestabilidad primaria.• Identificación de las lesiones del radio y

asociadas.• Adecuado tratamiento: técnica rigurosa.• Injerto de hueso esponjoso impactado.

MUCHAS GRACIAS

Trabajo en osteoporosis k vs placa en ancianos mostró que:

• No necesitaron yeso• Rápido retorno a la vida diaria• No requirieron 2da qx