fracturas pertrocantéreas - cirugia-osteoarticular.org · sión de que se trata de un buen método...

Rev. Esp. de CiT. Ost., 14, 17-24 (1979)

RESIDENCIA SANITARIA NUESTRA SEÑORA DEL PINO. LAS PALMAS DE GRAN CANARIÁ

SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA y C. O.Jefe: Doctor don J. LÓPEZ-URRUTIA

Fracturas pertrocantéreas

(Tratamiento con clavo placa de 130°)

R. NAVARRO GARCIA, J. ERDOCIA EGUIA, A. MOYA APARICIO,

J. DIAZ DE TOLEDO GIL Y J. ESCALERA ALONSO

RESUMEN

~e hace una revisión del tratamiento de las fracturas pertrocantéreas me­diante clavo placa de 130°, presentando nuestras experiencias en los primeros178 casos.

Se describe el instrumental, técnica y complicaciones, llegando a la conclu­sión de que se trata de un buen método para el' tratamiento de dichas fracturasen personas de edad avanzada, teniendo la ventaja de que es una operaciónde corta duración y que permite la deambulación precoz, relativa, acortando eltiempo de hospitalización y dislninuyendo los riesgos inherentes a un largotiempo de estancia en cama.

Descriptores: Fémur. Fracturas trocantéreas. Osteos{ntesis femorales.

SUMMARY

The results of 178 inter=trochanteric fractures in old patients treated byinternal fixation wich 1300 nail=plate are analized.

Key words: Femur, inter=trochanteric fracture. Internal fixation. Nail=plate.

Introducción

Este trabajo está basado en la expe­riencia adquirida en el tratamiento de178 fracturas pertrocantéreas que fueronasistidas en el Servicio de Traumatolo­gía y Cirugía Ortopédica de la Residen­cia Sanitaria de Nuestra Señora del Pino,de Las Palmas de Gran Canaria, desdenoviembre de 1974 a abril de 1977, me­diante clavo placa monobloc de 130° deángulo fi jo.

Este tipo de fr actur as tiene mayorincidencia en personas de edad avanzadacon mal estado general, osteoporosis, etc.Su cuidado resulta una verdadera pruebapara el personal sanitario debido él la

poca colaboración del enfermo y por elgrado de demencia senil muy frecuente(común a casi todos ellos). Debido a elloes frecuente que este tipo de enfermosden una nota elevada de mortalidad si­guiendo un tratamiento conservador.

Aún sobreviviendo, las úlceras por de­

cúbito, las rigideces y los trastornos car­diorrespiratorios pueden atormentar los úl­timos meses de estos enfermos tratados contracción continua o grandes vendajes enye­sados, si es que sobreviven a los mismos.

El grado de demencia senil se ve incre­mentado con la permanencia prolongadaen el ambiente hospitalario a que obliga latracción continua y nada despreciables son

18 REVISl'A ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR

los gastos que supone el alargamiento deltiempo de hospitalización.

Cuatro fueron las metas que nos propu­simos:

1.0 Salvar la vida del enfermo.2.° Evitar la aparición de complica­

cione3, al poder levantar precozmente alenfermo.

3.° Resolver la fractura, mediante os­teosíntesis estable.

4.° Desarrollar al máximo la rehabili­tación precoz.

Clasificación de las fracturas (fig. 1)

De entre todas las clasificaciones hemoselegido la de TRONZO (fig. 1) por conside­rar que es la que más se ajusta a los dis­tintos tipos de fracturas vistos en nuestrascasuísticas.

f.

Este autor las clasifica en los siguientestipos:

Tipo l. - Incompleta, sólo con fractu­ra del trocánter mayor. El tendón del psoasilíaco continua insertado y puede obstacu·lizar la reducción.

Tipo 1/. - Fractura trocantérica noconminuta con ligero desplazamiento o sinél, pared posterior intacta y un fragmentorelativamente pequeño del trocánter menor.

Tipo 11/. - Pared posterior conminu­tas con telescopaje del espolón del cuelloen el fragmento de la diáfisis, el fragmentodel trocánter menor es grande.

Tipo 11/ (Variante). - Pared posteriorconminuta con telescopaje del espolón delcuello en el fragmento de la diáfisis perocon fractura transversa a través del tro­cánter mayor.

FIG. 1. - Representación esquemática de los cinco tipos de fracturas pertrocantéricassegún TRONZO.

R. NAVARRO Y OTROS. - FRACTURAS PERTROCANTÉREAS 19

Tipo IV. - Pared posterior conminutasin telescopaje de los dos fragmentos prin·cipales, de modo que el espolón del cuelloestá de3plazado fuera de la diáfisis. Lamayor parte de la pared posterior se pierdehacia dentro.

Tipo V. - Fractura trocantérica obli·cua inversa. El trocánter mayor puede estarunido o no con el fragmento trocantéricoy el fragmento de la diáfisis está despla­zado hacia dentro.

Basándonos en esta clasificación lostipos encontrados en nuestra casuística sonlos siguientes: (Cuadro 1).

CUADRO 1

CasosFracturas

Tipo 1 .Tipo n .Tipo nI .Tipo nI (variante)Tipo IV .Tipo V .

94835

8717

Por 100

5'0526'9619'66

4'4939'883'93

Material y métodos

Los pacientes operados han sido 178,de ellos 107 fueron mujeres y 71 hombres,las edades oscilaron entre 58 y 97 años,siendo 91 las fracturas producidas en ellado derecho, y 87 en la cadera izquierda.

Descripción de la técnica

Instrumental (fig. 2)

Agujas guías.Escoplo guías.Medidor de ángulos.Portaplacas.Placas de 1300 de diferentes tamaño~.

Tornillos.Impactor de placas.Extractor de placas.Martillo diapasón.

FIG. 2. - Instrumental.

20 REVIS'(A ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR

Técnica operatoria

Posición del enfermo. - Bajo aneste­sia general se coloca en mesa ortopédica.Usamos muy frecuentemente la anestesiaperidural de menor riesgo quirúrgico parael paciente.

Reducción de la fractura. - Mediantemaniobras de tracción abducción y rota­ción interna, seguido de control radioscó­pico con intensificador de imágenes.

Incisión de Watson-Jones, modificada

FIG. 3 a. - A. R. F. 80 años. Tipo IIl. Rx.preoperatorja..

la incisión cutánea, se mcurva un pocopor detrás del trocánter mayor para queel grueso tensor de la fascia lata no se in­terponga en el trayecto del clavo placa.

Se incide a lo largo de unos 20 cm. lafascia lata, descubriendo el macizo trocan­térico y vasto externo que se desinsertaproximalmente, apareciendo el foco defractura. Una vez reducida la fracturacomo corresponde se pasa un clavo guíaparalelo por la cara anterior del cuello

:F'IG. 3 b. - A. R. F. 80 años. Tipo IlI. Rx.postoperatoria.

R. NAVARRO Y OTROS. - FRACTURAS PERTROCANTÉREAS 21

femoral hasta encontrar la cabeza en laque se clavará. Este nos indica el gradode anteversión del cuello.

A continuación se coloca otro clavoguía penetrando por la cortical externa,orientándolo como para penetrar hacia e!centro de la cabeza, de modo que queda alo largo de! cuello, por encima del calcarfemoral en e! polo inferior de la calota.

Se perfora un orificio en la corteza la­teral l cortical externa), para dar paso alescoplo guía, quien labra el lecho para

FIG_ 4 a. - R. C. A. 68 años. Tipo Il. Rx.preoperatoria.

e! clavo definitivo. A veces, al realizar estamaniobra, se produce una fractura endicha cortical externa, por lo que debe rea­lizarse con sumo cuidado (fig. 3a y 3b).El clavo guía se lleva paralelo a la agujaorientadora y así se consigue una perfectaposición para el implante definitivo. Estedeberá ser de una longitud tal que su puntase detenga justo por debajo de! hueso sub·condral de la cabeza femoral (fig. 4a y

4b). Todas estas maniobras, se realizanbajo control radioscópico en posición anoteroposterior y axial.

FIG. 4 b. - R. C. A. 68 años. Tipo Il. Rx.postoperatoria.

22 REVIStA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR

Postoperatorio

A las 24-48 Ihoras, después de la inter­vención, se permite sentar al paciente fuerade su cama, realizando ejercicios respira­torios, así como ejercicios isotónicos e iso­métricos de cuadríceps, los cuales han sidoensayados con el paciente mismo los díasprevios a la intervención. Estos ejerciciosde cuadríceps tienen la finalidad de queno se fijen las adherencias de las fr acturasy fortalecer dicho músculo.

A los 2-3 meses empieza a caminarusando bastones sin apoyar. Se prohíbe elapoyo total hasta 3-4 meses.

La edad de nuestros pacientes tuvo unamedia de 75- ,años, siendo el de mayor edadde 97 años. El material de implante en pa­cientes mayores se puede dej ar toda la viday en los pacientes jóvenes se retirará noantes de un año.

Complicaciones

Preoperatorias

1.° En ocasiones, el problema de losclavos placa son bastante engorrosos si nose impactan bien los fragmentos en el mo­mento de la reparación quirúrgica; el frag­mento proximal de la cabeza y cuello po­drá ceder, en especial si el enfermo tieneuna grave osteoporosis, permitiendo que elclavo placa rígido perfore la cabeza yhorade el acetábulo, lo cual se puede evitarmidiendo bien la longitud, desde la zonasubcondral de la cabeza a la cortical exter­na del fémur.

2.o Otros de los problemas que surgenes que el clavo se desvíe por delante o pordetrás del cuello y cabeza femoral, estacomplicación se puede evitar viendo el cue­llo femoral en las dos proyecciones ante­roposterior y axial.

3.° Que al introducir el escoplo guíase fracture el trocánter mayor, el cual debereponerse después fijándolo con un tornillode esponjosa.

4.° Desplazamiento en varo o en valgode la cabeza y cuello femoral.

Postoperatorias

1.° La falta de unlon, es decir, lapseudoartrosis y la consolidación retardadason infrecuentes, al menos que se hayaincurrido en algún proceder incorrecto alreducir y fijar los fragmentos.

2.° Las implantaciones que se rompenson pocas, al menos que se fuerce demasia­do con el apoyo precoz o que no se hayaenclavado bien. Es de resaltar la impor­tancia que concedemos a la aposición deinjerto de esponjosa en aquellas fracturascon fallas o defectos de la cortical internadel cuello, pues de lo contrario, las roturasde placa serán frecuentes (fig. 5).

3.° Las fallas por corrosión y fatigason infrecuentes.

4.° Otras complicaciones que se pue­den presentar en este tipo de fracturas, sonlas que se derivan de la no inmediata reha­bilitación, tales como prevenir úlceras dedecúbito, atrofias musculares, trombofle­bitis y muertes por embolias pulmonares.

Esto se puede prevenir con la sedesta­ción temprana fuera de la cama, ejerciciosrespiratorios y contracciones isométricasde los músculos de las extremidades in­feriores. Lo importante, en consecuencia,no es el simple acto de caminar, se requie­ren ejercicios respiratorios de potencia­ción de los músculos intercostales con unaplanificación en la unidad de rehabilita­ción física, bien orientada.

5.° Infección. Cuando ésta sobreviene,el tratamiento puede ser engorroso. Sehará todo lo posible para mantener el ma­terial implantado, siempre que la reducciónsea buena, estableciendo un sistema delavado con el antibiótico específico.

En raras ocasiones nos veremos obliga­dos a retirar el implante antes de haberobtenido una consolidación total del hueso.

FIG. 5. - M. D N. M. 78 años. Tipo IlI. a) Rx. Preoperatoria. b) Rx. Postoperatoria.

Complicaciones en nuestra casuística

Peroperatorias

Perforación cortical superior en 4casos.

El clavo placa se desvió por delante opor detrás del cuello femoral en 3 casos.

Fractura del trocánter mayor con elescoplo guía en 5 casos.

Desplazamiento en varo en 8 casos.

Postoperatorias

Pseudoartrosis y retardo de consolida­ción, ningún caso.

Ruptura de material de osteosintesispor apoyo precoz, 1 caso.

Fallas por corrosión, ningún caso.Ulceras por decúbito, 7 casos.Tromboflebitis, 6 casos, todas resueltas

favorablemente.Muerte por embolia pulmonar, 4 casos.Infección, 5 casos.

Resultados

Hemos valorado en nuestra caSUl:>tlCalos resultados inmediatos en cuanto a lareducción y estabilidad de la fractura(Cuadro 11).

24 REVIstA ESPANOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR

CUADRO 11

Resultado anatomo-radiológico inmediato. Valoración de la reducción y estabilidad

ExcelenteBueno .Regular .

Malo .

Restitución perfectaRestitución aceptableRestitución insuficiente

Restitución insuficiente

- Estabilidad buena- Estabilidad buena- Estabilidad deficiente en cuanto

la inestabilidad de la fractura- Estabilidad mala

CUADRO 111

BIBLIOGRAFIA

Según estos parámetros, obtenemos elsiguiente resultado (Cuadro 111).

TRONZO, R. G. (1975): Cirugía de la cadera.l.a edición. Buenos Aires. Editorial MédicaPanamérica, S. A.

BAUXAULI CASTELLÁ: Fracturas pertrocanté­reas. Tratamiento. Fines de semana trau­matológicos de 1975.

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HUGHSTON, J. C. (1964): Unstable, inter­trocharteric fractures of the hipo J. Bone,Joint Surg., 46 A, 1.145.

JESWET, E. (1953): One pieze angle. Nail fortronchanteric fractures. J. Bone. Joint.Surg., 35 A, 867.

MÜLLER, J. F. (1950): Bilateral stress frac­tures of The neck of the femur. J. Bone.Joint. Surg., 32 A, 695.

MAX LANGE (1969): Afecciones del aparatolocomotor. Tomo 111. Fracturas pertrocan­tereas. Editorial Jims. Barcelona.

36'5149'4510'113'90

658818

7

Casos Por 100

Excelente .Bueno 0 •••••••

RegularMalo .0 .•.•.........