fracturas del pie y luxaciones de lisfranc · 2014-05-31 · evitar el acortamiento de la columna...

Fracturas del pie y

luxaciones de Lisfranc

Dra. Rosa Busquets

Hospital Universitari Vall d’Hebron

Area de Traumatologia i Rehabilitació

Barcelona

Fracturas del escafoides

tarsiano

Fracturas de escafoides tarsiano

Avulsión cortical Fr. de la tuberosidad Fr. del cuerpo

• Accidentes de alta energía

• Fácilmente no diagnosticadas en pacientes

politraumáticos

Avulsión cortical

Complicaciones:

• Dolor por protrusión del fragmento: excisión

• Fragmento grande: síntesis

Evitar la subluxación articular y la artrosis

Inmovilización corta

Fr. de la tuberosidad

Complicaciones

• Pseudoartrosis si > 5 mm de diastasis: síntesis

• Pie plano

Inmovilización corta

Tipo 2

•Tipo 1: Trazo plano coronal, fragmento dorsal desplazado , no

conminución

•Tipo 2: Trazo DL a PM. Art. TN luxada o subluxada, antepié

en adducción

•Tipo 3: lesión de la art NC fr. conminuta y desplazada + fr.

Cuboides (cascanueces), antepié desplazado lateralmente

Sangeorzan et al. JBJS 1989 Fr. del cuerpo

Tipo 3 Tipo 3

Fr. del cuerpo

Tratamiento

Tipo 2: Tornillos o miniplacas con o sin injerto

Tipo 1: Tornillos

Tipo 3: Fijador externo , tornillos o placas, injerto

Fr. del cuerpo

Tratamiento

Fr. del cuerpo

Fractura de cuboides

Fracturas de cuboides

1. Fracturas por baja energía

Estables

Descarga 6-8 sem

2. Lesiones por aplastamiento

Lesión de ambas columnas

Cascanueces

Asociada a otras fracturas

(Weber y Locher FAI 2002)

Carilla articular del

calcáneo

Las fracturas por aplastamiento suelen estar asociadas

a otras fracturas

Evitar el acortamiento de la columna lateral

Fracturas luxaciones de

Lisfranc

Fracturas luxaciones de Lisfranc

Ligamento de Lisfranc

Forma trapezoidal MTT

Mortaja 2º MTT- 1ª 3ª cuña

Anatomía

Estabilidad: •Morfología ósea

•Potentes ligamentos (plantares)

•Indirectamente estructuras músculo-tendinosas 1ª

columnas

medial media lateral

Arco romano

Mecanismo

Directo

• Mayor lesión de

partes blandas

• El desplazamiento

suele ser plantar

Mecanismo

Indirecto

• Pie en equino, dedos apoyados en el suelo y

contusión en el talón

• caída desde el caballo; pie enganchado en el

estribo

Radiología

Anteroposterior

• Borde medial del 2º MTT

alineado con borde medial

de la 2ª cuña

• sospecha ante fractura de la

base M2

• Arrancamiento del lig .

Lisfranc

Perfil

Oblicua

En carga

Radiología

Sospecha ante fr. de cuboides y

escafoides

Clínica evidente

20-30% no diagnosticadas

No infravalorar las lesiones sutiles

Clasificación

• Homolateral

• Aislada

• Divergente

Hardcastle y cols JBJS 1982

Incongruencia

parcial

Divergente

Myerson y cols FAI 1986

Lesiones sutiles Nunley y Vertullo Am J Sports Med 2002

Radiografías en carga

Sospecha clínica:

Rx inicial normal

Tratamiento Lesión ligamentosa incompleta

E1 y E2: No colapso arco E3: Colapso del arco

E1: < 2mm E2: > 2-5 mm

Tt. sintomático Percutáneo/RAFI

Fracturas Sin fracturas

Placa dorsal Tornillos

Inestabilidad dorsal Inestabilidad plantar

Coetzee JC. Making sense of Lisfranc injuries. FAC 2008

Utilidad de la radiología en

carga o forzada

E2: No colapso arco

E2: > 2-5 mm

En carga

Lesión ligamentosa incompleta

Tratamiento

Percutáneo/RAFI

Tratamiento

E3: Colapso del arco Fracturas

Tratamiento

E3: colapso del arco

Sin fracturas

RAFI: tornillos

Tratamiento Lesión ligamentosa completa

Sin fracturas intra-articulares

significativas

Con conminución

intraarticular significativa

Coetzee JC. Making sense of Lisfranc injuries. FAC 2008

Tratamiento

Luxación sin fracturas

Lesión ligamentosa completa

RAFI versus artrodesis 1ª

Controversia en el tratamiento de las

lesiones completas de Lisfranc

Lesiones ligamentosas puras

Artrosis

Inestabilidad

Kuo et al JBJS 2000:

• RETROSPECTIVO (52 meses)

• 48 lesiones agudas: ligamentosas (15) o combinadas (33)

• Reducción y fijación 1ª : tornillos

• Artrosis 25%: a los 12 meses 6 artrodesis (mal resultado clínico)

• Artrosis: lesiones ligamentosas puras 40% / lesiones mixtas 18% (p=0,11)

Indicación de artrodesis en fr-luxaciones agudas de Lisfranc

Los pacientes con lesiones ligamentosas puras

probablemente son tributarios de artrodesis primaria

Coetzee et al JBJS 2006:

• PROSPECTIVO Y RANDOMIZADO (2 años)

• 41 lesiones ligamentosas puras

• Grupo artrodesis radios 1º al 3º (20), grupo RAFI (21)

• Grupo RAFI: 15 artrosis, 7 artrodesis 2ª

• Artodesis: 1 pseudoartrosis

• AOFAS: 68 RAFI, 88 artrodesis

La artrodesis 1ª de los 3 primeros radios en las lesiones severas

tiene mejor pronóstico que la RAFI

Indicaciones para la artrodesis primaria:

• Instabilidad multidireccional

• Fractura intraarticular conminuta en la base

de M1 o M2

• Lesión por aplastamiento del mediopié con

fractura luxación

Coetzee et al JBJS 2007

Henning et al FAI 2009

• PROSPECTIVO RANDOMIZADO (5 años)

• 12 RAFI / 14 ARTRODESIS

• Cirugías posteriores:

RAFI (incluye RMO 4 meses) 79% / 17% AP (p<0.05)

• Valoración de resultados clínicos SF-36 y SMFA:

A los 2 años

El grado de satisfacción de los pacientes es el mismo

Tratamiento RAFI: reducción abierta y fijación interna

Comparación de tornillos y placas

Alberta et al FAI 2005:

• Estudio en cadáver tras seccionar ligamentos.

• Compara estabilidad de tornillos cortical 3.5 mm con

placas 2.7mm: no diferencias.

• Superficie art. lesionada por tornilos 2% 1ª cuña a

3.6% M2

Implantes Tratamiento

Tratamiento

Estabilización con agujas versus tornillos:

• Los tornillos provocan mayor daño articular: artrosis

Daño teórico: poca movilidad M2 M3

• Desplazamiento 2º tras la retirada de las agujas a las 6

semanas

• Agujas útiles cuando hay problemas cutáneos

Compromiso: tornillos M1, M2 y M3 + agujas M4 y M5

Implantes

Conclusiones

La recomendación actual es la reducción abierta y la fijación

rígida medial y agujas lateral

Myerson MS, Fisher RT, Burgess AR, Kenzora JE

Fracture dislocations of the tarsometatarsal joints:

End results correlated with pathology and treatment

Foot Ankle 6:237, 1986.

La reducción anatómica es uno de los factores determinantes

para conseguir un buen resultado clínico

Fracturas de los metatarsianos

Fracturas diafisarias

Desplazamiento del 1º o 5º MTT:

reducción y síntesis con placas

Fracturas diafisarias

Desplazamiento del 1º o 5º MTT:

reducción y síntesis con placas

Outcome of Nonoperative Management of Displaced Oblique Spiral

Fractures of the Fifth Metatarsal Shaft

Foot Ankle Int December 2013

• No desplazadas y desplazadas en el plano frontal:

botina y carga precoz

• Desplazamiento sagital: reducción y síntesis con

agujas

Fracturas diafisarias de los metatarsianos centrales

• Evitar desplazamientos plano sagital

• Reducción y agujas retrógradas

Fracturas de la cabeza

Complicaciones de las fracturas de mediopié y antepié

Fracturas V metatarsiano

Clasificación de Torg

Zona 1: avulsión, fascia plantar o peroneo

Zona 2: fr. De Jones, unión metafisodiafisaria

Zona 3: fractura de estrés

• Importante distinguir los tres tipos

• La etiología es diferente

• Diferencias en la consolidación y en el tipo de tratamiento

• Importante distinguir los tres tipos

• La etiología es diferente

• Diferencias en la consolidación y en el tipo de tratamiento

Zona avascular

riesgo de pseudoartrosis

Agudas

Retraso

Pseudo

Fractura base V MTT

Tratamiento

Zona 1

• vendaje o botina

• desplazada intraarticular: síntesis?

Zona 2: botina

Zona 3

• fractura aguda: botina

• pseudoartrosis: tornillo + injerto

• Fx de Jones aguda en el atleta (consolidación más rápida)

• Retraso o pseudo en fractura Jones

• Retraso o pseudo en fracturas diafisarias

Indicaciones de tto quirúrgico Den Hartog, Fracture of the Proximal Fifth Metatarsal

J Am Acad Orthop Surg 2009;17: 458-464

• Tornillo con angulación incorrecta: diastasis

• Tornillo corto con espira que no cruza

• Tornillo muy largo en hueso curvo: diastasis

• Tornillo muy ancho: fractura

Errores Den Hartog, Fracture of the Proximal Fifth Metatarsal

J Am Acad Orthop Surg 2009;17: 458-464

Cortesia del Dr Antonio Dalmau

Hospital Asepeyo

– tornillos < 4.5 mm

– Injerto pequeño

– Poco fresado del canal

– Reanudación precoz

de la actividad

Complicaciones Den Hartog, J Am Acad Orthop Surg 2009;17: 458-464

Retraso de consolidación pseudoartrosis

Cortesia del Dr Antonio Dalmau

Hospital Asepeyo

Luxaciones metatarsofalángicas

Fracturas de las falanges

Luxaciones MTF y Fracturas de las falanges

La luxación del primer dedo puede requerir

reducción a cielo abierto (abordaje dorsal)

Luxaciones MTF y Fracturas de las falanges

Fracturas de las falanges: sindactilia

Excepcionalmente

fracturas articulares F1 del 1º dedo: síntesis

Fracturas de los sesamoideos

Tratamiento:

. Inmovilización

. Exéresis

. Síntesis o injerto (Anderson y Mc Bryde FAI 1997)

Fracturas de pie y luxaciones de Lisfranc

Muchas gracias

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