formulario de envio de muestra para confirmacion de vih...

FORMULARIO DE ENVIO DE MUESTRA PARA CONFIRMACION DE VIH PEDIATRICO

1. DATOS DEL PACIENTE

2. PROCEDENCIA

3. DATOS DE LA MUESTRA

Tipo de muestra:

Clave De�nitiva

Edad:

Nacionalidad dela madre

Profesional Responsable

RUT

Dirección

Hospital / Laboratorio

ComunaRegión

Fono

Fecha de Obtención Hora

Suero Plasma Sangre con Anticoagulante EDTA

Mail

Unidad

Fecha Recepción/Hora RecepciónINSTITUTO DE SALUD PUBLICA

USO INTERNO

Timbre

Clave Recién nacido(en caso de NO contar con la clave de�nitiva)

Años Meses Días

Clave Materna

1° 2° 3°N° de muestra: otro:

N° Solicitud

FemeninoSexo

Cod. Establecimiento

Cod. SurVIH

RG-09243.01, act.;26-11-2020, Versión 5

RUT

N° ISP Materno

Nacionalidad

Masculino

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RUT de la madre

FORMULARIO DE ENVIO DE MUESTRA PARA CONFIRMACION DE VIH PEDIATRICO

N° Solicitud

RG-09243.01, act.;01-10-2020, Versión 4

4. TÉCNICA REALIZADA

Otra

Vencimiento

Lote

Ractividad Cut-O�

Protocolo de transmisión vertical:

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4.1 TÉCNICA VISUAL

4.12 TÉCNICA INSTRUMENTAL

5. DATOS CLINICOS

FACTOR DE RIESGO

Asintomático Sintomático Diagnóstico

Madre VIH(+)Otro Factor

TerapiaNo Si

Protocolo de transmisión vertical:

Vencimiento

Otra

Hijo de Madre en Proceso de Con�rmacion VIH

Lote