formato espacio confinado

PERMISO PARA ENTRARA ESPACIOS CONFINADOS

Fecha:____________________ Hora:____________________ NArea en la que se entrar:____________________________________________________________Razn de la entrada:_________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________Vencimiento del permiso:_____/______/_____ Tiempo aprox. en el rea:___________________SI N/A PRECAUCIONES A TOMAR

1.Se realiz una reunin con el personal que ingresar para discutir los procedimientos deentrada y trabajo seguro?2. El asistente tiene experiencia en entrada a espacios confinados? (No debe entrar al espacioconfinado). Si no cumple no ejecuta el trabajo.3.Trancado y etiquetado de interruptores que ponen en marcha, cualquier mquina de llenadodel espacio confinado o que ponga en movimiento aspas o paletas, poleas, etc., dentro delespacio confinado. Partes internas mviles aseguradas.4. Chequeo de seguridad del equipo de rescate.5.La entrada se har de arriba,lado,abajo6.La persona no entrar o trabajar en ningn momento, debajo del nivel ms alto delcontenido del espacio confinado.

7. Se usar un arnes y cuerdas independientes (dos cuerdas separadas). Si este no es el casoexplique.8. Medios para comunicarse con la (s) persona (s) en el espacio confinado y para pedirleequipo de rescate.9. Equipo de primeros auxilios disponible, camilla disponible.10. Temperatura ambiente del espacio confinado debajo de 32C, por arriba de esto necesitarprecauciones especiales.11. La entrada es lo suficientemente grande como para efectuar un rescate.

12. Adecuada ventilacin y monitoreo de atmsferas internas del espacio confinado.

13. Oxgeno del aire en contenidos entre 19.5% y 21.5%14. Iluminacin porttil adecuada a la atmsfera del espacio confinado.15. Gases txicos presentes en el espacio confinado.16. Vapores de combustible menores que un 10% que el lmite inferior de flamabilidad.17. Bandas de motores han sido removidas.18. Permiso de corte y soldadura elaborado. N______________19. Permiso de altura elaborado. N______________20. Tiempo continuo mximo de permanencia dentro del espacio es de 30 minutos y mximo 3veces por da.21. Herramientas y equipos se colocan en el espacio antes de que el empleado entre al espacioconfinado. Bajo ninguna circunstancia este trabajo se realiza si algo de lo descrito arriba quedasependiente. Las precauciones han sido tomadas para asegurar la integridad fsica delempleado en el trabajo.

La brigada de rescate fue informada a las ______________ alSr:_______________________________________________ ____________________________

Firma

_______________________ _____________________ _______________________

Entrante Entrante Entrante Firma y nombre Firma y nombre Firma y nombre

Yo he inspeccionado el rea de trabajo y verificado que las precauciones han sido tomadas por lo queautorizo la entrada al rea o espacio confinado descrito.

_______________________ _____________________ _______________________

Asistente Supervisor de entrada Aprobacin Gerencia Firma y nombre Firma y nombre o superintendente

Firma y nombreCHEQUEO FINALTodo personal que ingres al espacio confinado est afuera. Todo equipo y material usado en estetrabajo ha sido removido del area confinaday el equipo o area est lista para usarse.

______________________________ _______________________ Inspeccion Lugar y fecha

Espacio Confinado:________________________________ Fecha:______ / ______ / ______Permiso Expira: _______ / _______ / _______ N

Razn de la entrada: __________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_______________________ _____________________ _______________________

Entrante Entrante Entrante Firma y nombre Firma y nombre Firma y nombre

_____________________ _____________________________Asistente Supervisor de entrada

Firma y nombre Firma y nombre

Prueba requeridaAlarma Baja Alarma Alta Lectura previaa la entrada

Verificado porSupervisor de entrada

FirmaOxgeno (O) 19,5 (%) 23,50 (%)Monxido de Carbono (CO) N/A 25 (ppm)Sulfito de Hidrgeno (HS) N/A 10 (ppm)Combustible (LEL) N/A 10 (%)

Hora Oxgeno (O) Monxido deCarbono (CO)

Sulfito deHidrgeno

(HS)

Combustible(LEL)

Verificado porAsistente. Firma