formato de referencia y fotmcontrarreferencia com. 2012

ATENCIN INTEGRADA DE LAS ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA INFANCIA AIEPI SASO IINOTA DE REFERENCIA A LA IPS

Fecha: _______________Hora: _____________ No. De referencia: ___________

Nombre del nio: _______________________________ Edad: _______________Direccin: _________________________________________________________RAZN POR LA QUE SE REFIERE

Sntomas que presenta el nio: ________________________________

Clasificacin: ________________________________

Cundo, quin, en que dosis y que medicamentos/remedios le empez a dar al nio?_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Otras clasificaciones que el nio tenga (aunque no necesite referencia): Bajo peso, esquema incompleto de vacunacin, problema de aseo.

Nombre de la BINA responsable de la referencia: ___________________________________________________________________

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Firma de la Madre o Acompaante del nioUNIVERSIDAD COPERATIVA DE COLOMBIAFACULTAD DE MEDICINA