fisioterapia na síndrome da dor patelo-femora-tto

Tratamento

Conservador Dor PF sem mau alinhamento

Zona Intermediaria Dor PF com mau alinhamento??? Instabilidade PF 1o episodio

Cirúrgico Instabilidade recorrente

Fisioterapia na Síndrome da dor Patelofemoral

2 principais Objetivos: posicionamento da articulação Patelofemoral. Promover o realinhamento do tratamento MMII.

Fisioterapia vs Grupo Placebo

Diminui a dor e Melhora a função.

Normaliza o “timing” de disparo entre VMO e VL.

(McConnell, 2002)

(Crossley et al, 2002; Clark et al, 2000)

(Cowan et al, 2002)(Boling et al, 2006)

Síndrome Patelofemoral

Avaliação Sinais e Sintomas

Dor (geralmente bilateral Alivio com repouso Piora ao subir/descer escada Agachar, ajoelhar, sentar Levantar após longos periodos sentado

Queixa comuns Dor anterior do joelho Dor em J ou C Instabilidade patelar Falseio (deficiência do quadríceps)

Fisioterapia

1-Facilitar o recrutamento do VMO2-Normalizar a mobilidade Patelar3-Normalizar a Flexibilidade e do Controle Neuromuscular

do MMII4-Abordar qualquer problema Biomecânico tratável do MMII

(Andrews et al, 2005)

(McConnell, 2002)

1-Facilitar o recrutamento do VMOTarefas de subir e descer degrau Sem Sindr. Patelofemoral – VMO contrai primeiro que VL Com Sindr. Patelofemoral – VMO contrai depois do VL

(Cowan SM, 2001)

1-Facilitar o recrutamento do VMO Atraso do VMO

Cowan et al, 2001; Witvrouw et al, 2002; Gerrard, 1989; Voight e Wieder,1991; Mirzabeigi, 1999

VMO/derrame articular (Spencer et al, 1998)

VMO na Sindr. Patelo femoral (controvérsia) Síndrome Patelofemoral afeta o quadriceps como

um todo (Powers et al. Phys Ther. 1996) Gajdosik,1991; Karst e Willett, 1995; Owings e Grabiner, 2002;

1-Facilitar o recrutamento do VMOQual exercício especifico para VMO???

(Hertel J, Br J Sports Med 2004)

1-Facilitar o recrutamento do VMOBioFeedBack- monitorizar a

contração do VMO

(Cowan et al, 2002)

1-Facilitar o recrutamento do VMO

Biofeedback por Eletromiografia

Resultados: Não houve diferença estatística entre os grupos controle e o grupo com biofeedback.

(Dursun et al, 2001)

1-Facilitar o recrutamento do VMOComo estimular VMO?

(Beiser TF, 2005)

1-Facilitar o recrutamento do VMOComo estimular VMO?

2-Normalizar a mobilidade Patelar 3 técnicas mais comum

Mobilização patelar manual Bandagem patelar Alongamento TIT/Tensor Fáscia Lata

2-Mobilidade patelar Mobilização patelar manual

Deslizamento patelar medial

Compressão patelar com deslocamento

Força postero-lateral da borda medial da patela

2-Mobilidade patelar Mobilização patelar manual

Deslizamento patelar medial

Compressão patelar com deslocamento

Força postero-lateral da borda medial da patela

2-Mobilidade patelar Mobilização patelar manual

Deslizamento patelar medial

Compressão patelar com deslocamento

Força postero-lateral da borda medial da patela

2-Mobilidade patelar Bandagem patelar

Atualmente um dos tópicos mais controversos na reabilitação patelo-femoral.

“Se essa técnica permite que o paciente se exercite sem sentir dor, ela deverá ser utilizada”. (Andrews et al, 2005)

“Taping patelar reduz a dor e promove função em pessoas com SDPF durante AVDs e exercícios na reabilitação”.(Naoko Aminaka; Phillip A. Gribble. Journal of Athletic Training 2005;40(4):341–351)

2-Mobilidade patelar Bandagem patelar

Avaliação e “correção”: Deslocamento (glide) medial-lateral Inclinação (tilt) medial-lateral Inclinação (tilt) anterior-posterior Rotação interna-externa

Sinal indicadorsubir degrau

mini-agachamento

(McConnell, 2002)

2-Mobilidade patelar Bandagem patelar

Testes- Intra e inter-teste

4/5 estudos: Fitzgerald and McClure, 1995; Watson et al1999; Tomisch et al, 1996; Lesher et al, 2006

2-Mobilidade patelar Bandagem patelar

Timing de disparo entre VMO e VL- regulariza com o taping “Subir e descer degrau”

(Cowan et al, Clin J Sport Med, Vol. 12, No. 6, 2002)

2-Mobilidade patelar Bandagem patelar

Taping não aumenta a amplitude de ativação do VMO. (Cowel et al, 2006)

Taping medializa a patela??? Sim: Estático- (Pfeiffer et al, 2004)

Não: Estático com contração- (Gigante et al, 2001)

Não: Após exercício- (Pfeiffer et al, 2004)

Taping diminui a dor e melhora a função (revisão sistemática). (Aminaka et al, 2005)

2-Mobilidade patelar Alongamento TIT e Tensor da Fascia Lata

O alongamento do teste de Ober modificado é mais eficiente do que o teste de Ober. (Wang et al, 2006)

2-Mobilidade patelar Alongamento TIT e Tensor da Fascia Lata

Obs: aplicação de US pode auxiliar na melhora da flexibilidade

3-Flexibilidade do MMII

Flexibilidade Reto-femoral Iliopsoa IQT Triceps sural

Smith AD et al; Piva et al, 2005

3-Fortalecimento muscular do MMII Fortalecimento

Quadríceps CCA vs CCF ???

CCF é preferido na reabilitação da SDPF não só por causa da congruência patelofemoral, mas por causa do treino especifico do posicionamento MMII (McConnell, 2002)

Não há diferença no programa de exercícios de CCF e CCA a longo prazo (Witvrouw et al, 2004; Herrington et al, 2007)

Atividade de baixa pressão de contato CCA 90 a 50o e de 20 a 0o CCF < 50o

Faixa de segurança: CCA- 90-50o e 10-0o/ CCF- 50-0oObs:Verdadeira faixa de perigo devem ser determinados

pelos sinais e sintomas

Biomecânica

(Steinkamp et al, 1993)

FORÇA DE REAÇÃO PF

- Força de contração do quadríceps

- Ângulo do joelho

- Área de contato patelofemoral

Atividade de baixa pressão de contato CCA 90 a 50o e de 20 a 0o CCF < 50o

Faixa de segurança: CCA- 90-50o e 10-0o/ CCF- 50-0oObs:Verdadeira faixa de perigo devem ser determinados

pelos sinais e sintomas

Biomecânica

CCA

- Força de contração do quadríceps

- Ângulo do joelho

- Área de contato patelofemoral

Powers et al., 2002.

Atividade de baixa pressão de contato CCA 90 a 50o e de 20 a 0o CCF < 50o

Faixa de segurança: CCA- 90-50o e 10-0o/ CCF- 50-0oObs:Verdadeira faixa de perigo devem ser determinados

pelos sinais e sintomas

Biomecânica

CCA

- Força de contração do quadríceps

- Ângulo do joelho(VETOR DE FORÇA)

- Área de contato patelofemoral

Powers et al., 2002.

Biomecânica

FORÇA DE REAÇÃO PATELOFEMORAL Força de contração

quadríceps /ângulo de flexão do joelho Menos 25o a 30o- nem mesmo

grande forças de quadríceps conseguem produzir enormes força de compressão (<força resultante)

Estresse de contato patelofemoral/área de contato Estresse Maximo +- 35-40o

CCA

(Andrews et al, 2005)

Biomecânica

The influence of ergometer pedaling direction on peak patellofemoral joint force.

Bressel E. Clinical Biomechanics. 2001;16:431-437

3-Fortalecimento muscular do MMII Fortalecimento

Quadríceps

Powers CM, 2003.

-Alteração da movimentação da Tibia e Femur no plano transversal e frontal afeta a articulação Patelofemoral.

-Controle de Quadril/Pelve e Tornozelo/Pé deve ser considerado

Powers CM, 2003.

Membro Inferior Esquerdo

Powers CM, 2003.

3-Fortalecimento muscular do MMII Fortalecimento

Quadríceps Glúteo médio Rot. Externo

Hip Strength in Females with and without Patellofemoral PainIreland et al, Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2003

-Avaliaram a força de Abdução e Rotação Externa de Quadril.Grupo SDPF – Grupo ControleMeninas e mulheres12 a 21 anos

3-Fortalecimento muscular do MMII Fortalecimento

Quadríceps Glúteo médio Rot. Externo

Teste do Degrau

3-Fortalecimento muscular do MMII Fortalecimento

Quadríceps Glúteo médio Rot. Externo

Ireland et al, 2003

3-Fortalecimento muscular do MMII Fortalecimento

Quadríceps Glúteo médio Rot. Externo

CCA x CCFCCF- maior torque e ativação nos Abdutore“Esses exercícios são mais funcionais e mais apropriados para pacientes que podem realizar a descarga de peso”.

Bolgla e Uhl. J Orthop Sports Phys Ther 2005

3-Fortalecimento muscular do MMII Fortalecimento

Quadríceps Glúteo médio Rot. Externo Glúteo Máximo (taping)

(McConnell, 2002)Obs: Gluteo Máximo, bom extensor e rotador externo (Delp et al, 1999)

3-Fortalecimento muscular do MMII Fortalecimento

Glúteo médio Rot. Externo

3- Fortalecimento muscular do MMII

Hip Muscle Function in the Treatment of PFPSTyler et al, Am. J. Sports Med. 2006

-35 pcts com SDPF; 33+-16 anos (29 mulher, 6 homens, 43 joelhos); 6 semanas -- Avaliado força de quadril (flexão, abdução, adução); Teste de Thomas; Teste de Ober; -EVA na atividade de vida diária, e exercícios-Grupo com Sucesso: 26 joelhos;Grupo sem sucesso: 17 joelhosObs: Força de Abdução e adução não obteve diferença estatisticamente significante entre o grupo com e sem sucesso

3- Fortalecimento muscular do MMII Fortalecimento

Glúteo médio e Máximo Rot. Externo Quadríceps IlioPsoas???

A normalização do teste de Ober + teste de Tomas + normalização da Força de Flexão de quadril – 93% de sucesso em pcts com SDPF com mal-alinhamento. (Tyler TF, 2006)

3-Controle neuromuscular do MMII Propriocepção e Controle

Neuromuscular Aterrisagem com uma

perna: mulher X homem

J Orthop Sports Phys Ther 2005;35:292-299.

3-Controle neuromuscular do MMII Propriocepção e Controle Neuromuscular

3-Controle neuromuscular do MMII Propriocepção e Controle Neuromuscular

4-Alterações Biomecânica Corrigível“Ultimo tópico a ser discutido” Pronação excessiva (mais comum)

>ang Q Pé varo

Correção: Bandagem Low-Dye(teste)- órteses se preciso Mobilização Subtalar

Fisioterapia na Síndrome Patelo-femoral

“Mesmo que a articulação patelofemoral não seja o local da lesão ou disfunção primaria, deve-se evitar irritar ou lesionar essa articulação durante os programas de reabilitação de membros inferiores”.

“A dor na região anterior do joelho muitas vezes não tem um diagnóstico especifico, conseqüentemente seu tratamento também poderá ser inespecifico”.

(Andrews et al, 2005)

“apesar de toda controvérsia no assunto da fisioterapia na Síndrome Patelofemoral, devemos utilizar todas as armas que dê resultado, onde a clínica do paciente é soberana”

Bibliografia

Cowan SM, Bennell KL, Witvrouw E, Lysens R, Bellemans J, Cambier D, Cools A, Danneels L, Bourgois J (2002) Which factors predict outcome in

the treatment program of anterior knee pain? Scand J Med Sci Sports 12:40–46. Gerrard B (1989) The PF pain syndrome: a clinical trial of the McConnell programme. Aust J Physiother 35(2):71–80 Voight M, Wieder DL (1991) Comparative reflex respons times of VMO and VL in normal subjects and in subjects with

extensor mechanism dysfunction. Am J Sports Med 19(2):131–136 Mirzabeigi E, Jordan C, Gronley J, Rockowitz NL, Perry J (1999) Isolation of the vastus medialis oblique muscle during

exercise. Am J Sports Med 27(1):50–53 Gajdosik RL (1991) Effect of static stretching on the maximal length and resistance to passive stretch of short hamstring

muscles. J Orthop Sports Phys Ther 14(6):250–255 Karst GM, Willett GM (1995) Onset timing of EMG activity in the VMO and VL muscles in subjects with and without PFDS.

Phys Ther 75(1):813– 823 Owings T, Grabiner MD (2002) Motor control of the VMO and VL is disrupted during eccentric contractions in subjects with

patellofemoral pain. Am J Sports Med 30(4):483–487 Powers CM, Landel R, Perry J. Timing and intensity of vastus muscle activity during functional activities in subjects with and

without patellofemoral pain. Phys Ther. 1996; 76:946–955 Bolgla LA, Uhl TL. Electromyographic Analysis of Hip Rehabilitation Exercises in a Group of Healthy Subjects. J Orthop

Sports Phys Ther. 2005; 35:487-494. Ireland ML, Willson JD, Ballantyne BT, Davis IM. Hip Strength in Females With and Without Patellofemoral Pain. J Orthop

Sports Phys Ther. 2003;33:671-676.