fisiopatologia del peritoneo

FISIOLOGIA DEL PERITONEO

IVAN VOJVODIC HERNANDEZHOSPITAL E. REBAGLIATI MARTINS

EsSALUD

OBJETIVOS

• RECONOCER LAS FUNCIONES DEL PERITONEO

• VALORAR LAS FUNCIONES DE CADA UNO DE LOS COMPONENTES DEL PERITONEO

• EXPLICAR EL CONOCIMIENTO EMPIRICO DE LA PERITONITIS CON LOS CONOCIMIENTOS DE CIENCIAS BASICAS.

TEORÍA DEL CAOS I ESTUDIO DE SISTEMAS NO LINEALES

• Sistema con un índice de cambio que no es constante en el tiempo

• Apariencia que los fenómenos son aleatorios o azarosos pero son previsibles.

• Es descubrir cómo las funciones fiables simples pueden crear resultados imprevisibles.

• Razones:– Interacciones (sinérgicas u

opuestas) entre las diferentes variables

– Desconocimiento de todas las variables que intervienen

• Cambios pequeños en el inicio producen grandes alteraciones en el efecto final

• Imposible determinar una sola variable como causal del efecto

• ES LA FISIOLOGIA PERITONEAL UN SISTEMA NO LINEAL?

• SERA LA FUNCION DEL PERITONEO PREDECIBLE ?

LA CAVIDAD PERITONEAL

EL MAYOR ESPACIO EXTRAVASCULAR

PUEDE ACUMULAR HASTA 15 LT DE LIQUIDOS

AREA DE 1.72 M2 (SUPERFICIE CORPORAL)

LIQUIDO PERITONEAL• VOLUMEN: 50 ML LÍQUIDO CITRINO.

• DENSIDAD: 1,016 PROTEINAS: 3 GM%

• NO CONTIENE FIBRINÓGENO

• ACTIVIDAD ANTIBACTERIANA ES MÍNIMA

• CONCENTRACIÓN DE SOLUTOS IGUAL AL PLASMA

• CELULARIDAD BAJA:

– ALREDEDOR DE 3.000 CÉLULAS POR ML,

– EL 50% REPRESENTADO POR MACRÓFAGOS,

– EL 40% POR LINFOCITOS, ALGUNOS EOSINÓFILOS, MASTOCITOS Y CÉLULAS MESOTELIALES. 

Membranabasal

ESTROMA SUBMESOTELIAL

FIBROBLASTOSMACROFAGOSLINFOCITOS

CEBADAS

CAPILARES

HISTOLOGIA DE LA MEMBRANA PERITONEAL

CELULAS MESOTELIALES

CAVIDAD PERITONEAL

FUNCIONES DEL

MESOTELIO

PROCOAGULANTE

FIBRINOLISIS

TRANSPORTE DE SUSTANCIAS

REMODELACION DE LA MATRIZ

LUBRICACION

DEFENSA

SUPERFICIE NO TROMBOGENICA

NORMAL

FIBRINOGENO FIBRINA

FNTRLOIL

ACTIVADOR DE LA PROTROMBINA

EN OTRAS CONDICIONES

EN PERITONITIS AUMENTA LA COAGULACION Y DISMINUYE LA FIBRINOLISIS

INHIBE EL PLASMINOGENO

INHIBIDOR DE LA FIBRINOLISIS

ACTIVA EL PLASMINOGENO

FIBRINOLISIS

IL1 IL6 FACTORES DE CRECIMIENTO

EN PERITONITIS DISMINUYE LA FIBRINOLISIS

SUSTANCIA INTERCELULAR

TGI BETA ESTIMULA

FIBRINONECTINAENDOTELINA 1

FIBROBLASTOS

LLAMA

ESTE BALANCE FLUCTUA ENTRE LA REPARACION DEL MESOTELIO HASTA LA PRODUCCION EXCESIVA QUE LLEVA A LA

FIBROSIS

PROTEINASAS

DESTRUYE LA MATRIZ

EXTRACELULAR

FNTIL1

AUMENTO DE LA MATRIZ

EXTRACELULAR

FNTEGF

PDGF

QUEMOTAXIS DE LEUCOCITOS

SECRETA IL1, IL6, IL8, MCP-1, RANTES

FAVORECEN LA TRANSMIGRACION DE LOS LEUCITOS A LA CAVIDAD

MOLECULAS DE ADHESION

ICAM-1, VCAM-1, PECAM-1

FIJAN LOS LEUCOCITOS A LA MEMBRANA PERITOENAL

ESTIMUILADA POR FNT, IL1, IL6, EGF

FAGOCITOSIS DE BACTERIAS

TIENE HABILIDADES DIFEENCIADAS SEGÚN LA

CEPA BACTERIANA

PRESENTACION DE ANTIGENOS

PROCESA Y PRESENTA ANTIGENOS

POTENCIA Y AMPLIFICA LA RESPUESTA INMUNE POR

LINFOCTOS T

PRODUCCION DE RLO

PEROXIDO DE HIDROGENOBACTERICIDA

QUEMOATRACTORES

PROTEINA QUEMOTACTICA DE MONOCITOS (MCP1)

IL 1 6 Y 8RANTES

ICAM 1

CD11/18

E.SELECTINA

VASODILATADORES

PGI2PGE2

FIBROBLASTOS

FI BRAS COLAGENAS

IL1IL6IL8

FGFPDGFIL1

MIGRA HACIA LA CAVIDAD PERITONEALDEPOSITA FC SOBRE LA FIBRINA

TAMBIÉN LISA LA FIBRINA

DONDE ESTA EL EQUILIBRIO?QUIEN DETERMINA EL EQUILIBRIO?

FIBRINOLITICOS

MACROFAGOS TISULARES

FAGOCITOSIS DE BACTERIAS

Y RESTOS CELULARES

PRESENTA AG AL LINF T H

CD4

ESTIMULA LINF CD4

QUEMOATRACTOR PARA

MONONUCLEARES

INFLAMACIONSEPSIS

CICATRIZACION

INTERFERONIL1IL2IL3IL8TNFTGFLPS

CITOQUINASIL1

INTERFERONTNF

PDGFFGFFAFTGF

GCSF

COMPLEMENTOC1,2,3,4,5

PROTEINASFIBRINONECTINA

PGsLEUCOTRIENOS

RLOsNITRITOS

CEBADAS

IRRITACION INFLAMACION

LEUCOTRIENOS HISTAMINA

AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD

VASCULAR

CA++ AL MESOTELIO

INFLUJO DE NEUTROFILOSACLARAMIENTO BACTERIANO

SENSIBILIDADALERTA

TRANSPORTELAVADO – DIALISIS

FUNCION DEFENSIVA

FUNCIONES DEL PERITONEO

SENSIBILIDAD DOLOROSAPERITONEO VISCERAL

• DOLOR POCO LOCALIZADO• RESPONDE A LA TRACCION Y

DISTENSION• NO DIFERENCIA LAS NOXAS

TERMICAS• EXCEPTO: RAIZ DEL MESENTERIO Y

ARBOL BILIAR• ESTIMULACION MAXIMA:

BRADICARDIA E HIPOTENSION

SENSIBILIDAD DOLOROSAPERITONEO PARIETAL

•DOLOR LOCALIZADO•REBOTE Ó BLUMBERG•PERITONEO PARIETAL PELVICO ES MENOS SENSIBLE

•CONTRACTURA MUSCULAR INVOLUNTARIA

TRANSPORTE DE SUSTANCIAS

• El mesotelio tiene el mismo origen y funciones que el endotelio

• Intercambio de sustancias similar a los capilares:– Bidireccional – Presiones hidrostática y capilar– No hay transporte activo

• A través de los espacios intercelulares: ESTOMAS

INTERCAMBIO DE SUSTANCIAS

capilar

Estroma submesotelial

Cavidad peritoneal

OBEDECE A JUEGO DE PRESIONES ONCOTICAS E HISROSTATICA

ENTRE LAS CELULAS MESOTELIALES

LINFATICO FENESTRADO

TORACICO

ESTOMASSUBDIAFRAGMATICOS

• TAMAÑO: 4 A 12 MICRAS

• SE CIERRAN EN LA INSPIRACION

• “SUCCION INTERMITENTE”

• PRESIÓN NEGATIVA QUE PERMITE EL ASCENSO DE LOS LIQUIDOS A LA PÁRTE SUPERIRO DEL ABDOMEN

CLEARENCE

Es una barrera pasiva semipermeable al paso del agua y sustancias de bajo peso molecular

Se ha considerado que la pérdida de líquidos durante una peritonitis es equivalente a la que se produce durante una quemadura del 60% de la superficie cutánea. 

PERITONITIS

HIPEROSMOLARIDAD DE LA CAVIDAD

JALA AGUA

HIPOVOLEMIA DEL SHOCK

LAS PARTÍCULAS SÓLO PUEDEN SER REABSORBIDAS A TRAVÉS DE LOS LINFÁTICOS

DIAFRAGMÁTICOS DEBIDO A LAS CARACTERÍSTICAS ESPECIALES DEL MESOTELIO

Y LOS LINFÁTICOS DE ESTA ZONA. 

CELULAS MESOTELIALES

ESTOMAS

CANALES LINFATICOS FENESTRADOS

DEFENSA • CLEARENCE PERITONEAL

• CELULAR:– MESOTELIALES– CEBADAS (MASTOCITOS)– MACROFAGOS– LINFOCITOS

• HUMORAL:– COMPLEMENTO– CITOCINAS– RLO– OPSONINAS– DEFENSINAS

FISIOPATOLOGIA DEL PERITONEO

LOCALIZACION DE LA INFECCION

BRIDAS Y ADHERENCIAS

LOCALIZACION DE LA INFECCION

LAS BACTERIAS SE ADHIEREN A LA FIBRINA

AMBOS SON FAGOCITADOS

LOCALIZA LA INFECCION

PROMUEVE LA FORMACION DEL

ABSCESO

QUIEN DETERMINA EL

CAMINO????

EQUILIBRIO ENTRE FORMACION Y LISIS DE FIBRINAACTIVACION DEL MACROFAGO

QUEMOTAXIS

DETRÁS DE TODOS ELLOS:SINTESIS DE INTERLEUCINAS

GENETICA

BRIDASDAÑO MESOTELIAL

INFLAMACION

FIBROBLASTOSMACROFAGO

MIGRACION Y REPRODUCCION

MESOTELIALFIBRINA

REPARACION DE GRANDES DEFECTOS: 7 DIAS

PRODUCCION

LISIS

BRIDAS????INTERLEUCINAS

INTERLEUCINAS

INTERLEUCINAS

INTERLEUCINAS

INTERLEUCINAS

INTERLEUCINAS

OTROS SISTEMAS

QUE INTERVIENEN

• EL SISTEMA SIMPATICO ESTA RELACIONADO CON LA DISEMINACION DE LAS BACTERIAS

• LA SECRECION DE INTERLEUCINAS OBEDECEN A REGULACIONES GENETICAS

CONCLUSIONESEL PERITONEO NO SE DEBE CONSIDERAR SOLAMENTE

COMO UNA MEMBRANA QUE SIRVE PARA INTERCAMBIO DE SUSTANCIAS CON EL VASCULAR

TIENE UN PAPEL IMPORTANTISIMO EN LA DEFENSA CONTRA LAS BACTERIAS

HAY UNA INTERACCION ENTRE LAS CELULAS MESOTELIALES, EL MACROFAGO, LOS FIBROBLASTOS Y LAS CELULAS CEBADAS PARA LA REALIZACION DE

SUS FUINCIONES

ES UN SISTEMA COMPLEJO NO LINEAL CAOTICO APARENTEMENTE ALEATORIO: PARA LA EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD COMO PARA LA FORMACION DE

BRIDAS, NO ES PREDECIBLE.