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Fisiopatología de la Malabsorción

Dr. Manuel Alvarez Lobos

Departamento de Gastroenterología

Escuela de Medicina

Pontificia universidad Católica de Chile

Malabsorción

• Definición– Alteración en la absorción de los nutrientes.

• Malabsorción

– Global o parcial (aislada o específica)

– Congénita o adquirida

Malabsorción : etapas de la absorción

• Fase o procesamiento luminal Digestión

• Absorción en la mucosa intestinal Absorción

• Transporte hacia la circulación

Postabsorción

Malabsorción : digestión de nutrientes

• Macromoléculas Moléculas absorbibles

• Lípidos Acidos grasos y monoglicéridos

• Hidratos de carbono Monosacáridos

• Proteínas Aminoácidos y di o tripéptidos

• Vitaminas conjugadas Vitamina libre

• Minerales

Lipidos : Digestión (Solubilización)

Emulsión– masticación y mezcla (agitación) gástrica.

Formación de micelas– Fosfolípidos ingeridos.

– Fosfolípidos biliares.

– Sales biliares ( anfipáticas )– Concentración intraluminal > 4 mmol

CIRCULACIÓN ENTEROHEPÁTICA.

Lipidos : Digestión (II)

Hidrólisis

Lipasa lingual y gástrica

Lipasa pancreática (colipasa)

TG Acidos grasos y monogliceridos

• Acidez duodenal postprandial secretina secreción HCO3 pH

ph Alcalino : óptimo para la acción de la LIPASA

Fosfolípidos

Ésteres de Colesterol

Acido araquidónico y ácidos grasos

Colesterol

Fosfolipasa A2

Esterasa

+

+

-

+ +

-

SBAG MG

SBMG

SBAG

FL

Malabsorción: Sales biliares

El 80 a 90 % de las sales biliares se re-absorben. Este proceso se realiza en el íleon.

Lipidos : Absorción

Absorción : 2/3 próximales yeyuno.

• Membrana plasmáticaPolo luminal del enterocito de la vellosidad

Proteína transportadora de ácidos grasos de cadena larga (FATP4)Activo

• CitoplasmaTransporte al Retículo endoplásmico liso.Resíntesis de TG

Lipidos : Postabsorción

Triglicéridos

Ésteres de colesterol

Fosfolípidos

Apoproteínas

CIRCULACIÓN LINFÁTICA

Quilomicrón

Acidos grasos cadena corta y media

Circulación Portal

Colon Absorción neta94%

Citoplasma enterocito

Malabsorción de lípidos principales mecanismos fisiopatológicos.

• Alteración de los ácidos biliares

• Alteración de las enzimas pancreáticas

• Alteración de la superficie absortiva

• Alteraciones en el flujo linfático.

• Alteraciones en la motilidad

Malabsorción de lípidos : Alteración de los ácidos biliares

• Alterada la síntesis : Cirrosis hepática.

• Alterada secreción biliar : Colestasia

• Deconjugación de sales biliares : Sobrecrecimiento bacteriano

pérdidas :

Enfermedades del íleon o resección>1 mt

Malabsorción de lípidos : Alteración de las enzimas pancreáticas.

• Deficiencia de enzimas• Pancreatitis crónica (Alcohólica-Familiar)• Fibrosis quística• Tumor pancreático

• Inactivación de enzimas • Hipersecreción ácida (S Zollinger Ellison)

• Desincronía de la entrega de enzima o

inadecuada mezcla• Gastrectomia tipo Billroth II

Malabsorción de lípidos : Alteración de la superficie absortiva

Mecanismo fisiopatológico Causas

Inflamatorias Enfermedad celiacaEnteritis regional (E. De Crohn)Enteritis actínicaOtras: mastocitosis, Enteritis eosinofilica, yeyunoileítis ulcerativa,alergia alimentaria, duodenitis péptica.

Carenciales ytóxicas

DesnutriciónHipovitaminosisDrogas (colchicina, AINEs, neomicina, quimioterapia, colestiramina.Alcohol

Infecciosas Giardia LambliaCryptosporidiumIsospora sppTropheryma whippelii (enfermedad de Whipple)StrongyloidesMycobacterium avium y TBCVIH

Infiltrativas ytumorales

AmiloidosisEsclerodermiaLinfomaEnteritis colágena

Inadecuada superficie absortiva Resección intestinal o bypassBioquímica/genética(raras)

Abetalipoproteinemia, Enfermedad de Hartnup, Cistinuria, etc.

Malabsorción de lípidos : Alteración del transporte (postabsorción)

• Alteraciones en el flujo linfático– Linfangectasia intestinal primaria– Linfangectasia intestinal secundaria

• Linfoma• Metastasis linfáticas• Trauma• Enfermedad de Whipple• TBC

• Procesamiento postabsorción.

Consecuencias fisiopatológicas de la malabsorción de lípidos

• Desnutrición calórica

• CEG

• Malabsorción de vitaminas liposolubles (ADEK)

• Diarrea secretora colónica (AG-OH)

( Deposición esteatorreica )

Hidratos de carbono: digestión y absorción

Almidon Oligo o disacaridos

Sacarosa Glucosa y fructosa

Lactosa Glucosa y galactosa

Maltosa Glucosa y glucosa

– Absorción: activa acoplada a Na+ ( Proximal)

– Postabsorción: circulación portal

Amilasa pancreática y salival

Disacaridasas (ribete en cepillo) Monosacaridos

SACARASA

LACTASA

MALTASA

Disacaridos

Malabsorción de hidratos de carbono principales mecanismos fisiopatológicos.

• Deficiencia de amilasa pancreática • Alteración de disacaridasas en el intestino

• Alteración de la superficie intestinal absortiva

• Alteración de la circulación portal y/o venosa central.

Malabsorción de hidratos de carbono Alteración de disacaridasas en el intestino

• Deficit de lactasa

Tipo Fisiopatología

Congenito (1º)Congénito inicio tardío

Adquirido (2º)

Enzima ausente congénitaReducida actividadenzimática desde juventudReducida actividad por dañodifuso intestinal Giardiasis o rotavirus E. Celiaca Sobrecrecimiento bacteriano Enfermedad de Crohn Resección intestinal Enteritis actínica, etc.

Consecuencias fisiopatológicas de la malabsorción de hidratos de carbono

• Diarrea osmótica (malabsortiva)

• Desnutrición calórica

• Fermentación por bacterias colónicas

– Formación de ácidos grasos de cadena corta ( ph)

– Formación de metano y CO2

(meteorismo y ventosidades)

Malabsorción de proteínas : digestión

Pepsinógeno gástrico Pepsina (activa)Ph ácido

Aminoácidos en el duodeno colecistoquinina

Secreción de enzimas pancreáticas(tripsinogeno)

Sales biliares Enteroquinasa

Tripsina (activa)

Activa el resto de enzimaspancreáticas

Malabsorción de proteínas : absorción y postabsorción

• Membrana plasmática

Polo luminal en las vellosidades

Cotransportadores asociado a Na+ para:– Aminoácidos (diferentes para básicos y ácidos)– Dipéptidos– Tripéptidos.

• Citoplasma (proteasas)• Postabsorción:

– Transporte hacia la circulación portal

Malabsorción de proteínas principales mecanismos fisiopatológicos.

• Alteración de secreción de proteasas pancreática

• Alteración de activación de proteasa

• Alteración de la superficie absortiva

• Alteración de la circulación portal y/o venosa central.

Consequencias fisiopatológicas de malabsorción de proteínas

• Desnutrición proteica

– Hipoalbuminemia

– Edema

– Linfopenia

Malabsorción de vitaminas hidrosolubles

Vitamina B12 (Cobalamina)-Proteina

Vitamina B12 libre + proteína R

Vitamina B12 libre+ Factor intrínserco

Receptor específico íleon distal

Absorción

Vitamina B12+Transcobalamina II

Proteasa gástrica

Proteasa pancreática

Vitamina B9-peptidos

Vitamina B9 libre(absorción I proximal)

Deconjugasafólica

Malabsorción de minerales : Calcio

• Se absorbe en duodeno y yeyuno proximal

• Transportador de alta afinidad (dependiente vit D)– Altera la digestión -Altera la absorción

(Quelación) (Alteración celular)• Magnesio Tiazidas• Acidos grasos de cadena larga Tiroxina• Colestiramina Fenitoina• Oxalato acidosis• Polifosfatos orgánicos Estrógenos• fosfatos inorgánicos Glucocorticoides• Tetraciclina ( Vit D-Enf mucosa)

Malabsorción de minerales: Hierro

• Intestino delgado proximal– Transporte activo

• Absorción fierro orgánico (Hem) > Fe inorgánico

Acidez gástrica: quelación y absorción Fe in absorción

– Alteraciones de la mucosa intestinal

– Ingestión de grandes cantidades de Fe

– Fosfatos, carbonatos y fitatos

• Transporte hacia la circulación (regulado)

Fisiopatología de la insuficiencia pancreática exocrina

• Disminución de la secreción pancreática > 90%• Primera deficiencia es de la lipasa.• Anatomía (pancreatitis crónica alcohólica):

• Fibrosis de la glandula progresiva

• Alteración de los conductos pancreáticos.

• Calcificaciones intra y periductales.

• Etiologías• Pancreatitis crónica (Alcohólica-Familiar)

• Fibrosis quística

• Tumor pancreático

• Páncreas divisum

Fisiopatología de la enfermedad celiaca

• Reacción inflamatoria-inmune contra el gluten

(-gliadina).• Predisposición genetica (HLADQ2-HLADQ8)• Inmunidad alterada

– celular: infiltrado linfocitos en la mucosa (lamina propria y epitelio)

– humoral: Anticuerpos circulantes (antiendomisio y antitransglutaminasa)

• Atrofia vellositaria• Hiperplasia criptas ( ¿ secreción ?)