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Fisiopatología Hepática II y Fisiopatologia Biliar
6/8/2015 Prof. Dra. Maria I. Vaccaro 1
Hepatitis Virales o Víricas
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Se aplica a las infecciones hepáticas causadas por un
grupo de virus conocidos como virus hepatotropos (virus
de la hepatitis A, B, C, D y E)
Cuadro histológico durante la fase aguda: Tumefacción y
balonización de hepatocitos que progresa a la necrosis
focal con infiltrado inflamatorio.
En la hepatitis B, C y D la enfermedad puede persistir o
progresar a Hepatitis Crónica
Hepatopatía Alcohólica
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Es un trastorno crónico que se presenta con
esteatosis, hepatitis, fibrosis progresiva,
cirrosis y trastorno importante de la
perfusión vascular
Hepatopatía Alcohólica
Hepatitis alcohólica
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Tumefacción y necrosis de los hepatocitos. Cuerpos de Mallory (cúmulos
citoplasmáticos) Reacción neutrófila (infiltrado) (flecha). Fibrosis sinusoidal
separando los hepatocitos.
(Tinción de Masson)
Cirrosis alcohólica
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Forma final e irreversible de la
hepatopatía alcoholica. Al principio el
higado cirrotico es amarillo o pardo,
grasiento y aumentado de tamaño
(>2Kg). Con los años se transforma
en marrón, arrugado y no grasiento
(<1Kg).
La cirrosis se desarrolla sólo en una
pequeña fracción de alcohólicos (10-
15%)
Esteatohepatitis no alcohólica
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Tejido hepatico con esteatosis
no alcoholica
Fibrosis perivenular y
perisinusoidal
Esta relacionada a otros trastornos metabólicos como obesidad,
resistencia a la insulina y diabetes
Hemocromatosis
• Anormal regulación de la absorción intestinal de hierro.
• Se caracteriza por la acumulación excesiva de hierro que se deposita en hígado, páncreas , corazón y articulaciones. Es hereditaria, autosómica recesiva.
• La cantidad de hierro en el cuerpo es de 2 a 6 g y 0.5g se almacenan pricipalmente en hígado. La acumulación de hierro en esta enfermedad puede exceder los 50g.
• Cirrosis pigmentada con hepatomegalia, pigmentación cutánea y diabetes mellitus. El riesgo de hepatocarcinoma es 200 veces mayor.
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ICTERICIA
Cambio de color amarillento en la piel y la esclerótica
(ictericia e icterus, respectivamente) debido a la
retención de bilirrubina en plasma mayor a 2mg/dl.
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Ictericia
• Sucede cuando se altera el equilibrio entre la producción de bilirrubina y su eliminación
• Tanto la bilirrubina no conjugada como los glucuronidos de bilirrubina pueden acumularse en los tejidos dando lugar a la coloración amarilla.
• La acumulación de bilirrubina no conjugada en cerebro ocasiona grave daño neurológico que se denomina Kernicterus.
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Bilirrubinemia
• Los niveles fisiológicos de bilirrubina sérica varían entre 0.3 y 1.2 mg/dL.
• La ictericia se hace evidente cuando los niveles séricos de bilirrubina llegan a 2.0-2,5 mg/dL.
• En enfermedades graves los niveles pueden llegar a 30-40 mg/dL.
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Hieperbilirrubinemia
• Excesiva producción de bilirrubina
• Reducción de la captación hepatocitaria
• Alteración de la conjugación
• Disminución de la excreción hepatocelular
• Alteración del flujo biliar tanto intra como extra hepático.
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Exceso de producción de bilirrubina
Anemia hemolítica, síndrome de eritropoyesis ineficaz (anemia perniciosa, talasemia)
Reabsorción de sangre desde una hemorragia interna
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Reducción de la captación hepatocitaria
• Interferencia de fármacos con los sistemas de transporte
• Variedades del síndrome de Gilbert
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Alteraciones en la conjugación
• Ictericia fisiológica del recién nacido (disminución de la
actividad de UGT1A1 por falta de maduración)
• Ictericia por lactancia (Betaglucuronidasa de la leche materna
incrementa reabsorción de bilirrubina no conjugada)
• Deficiencia genética de la actividad de UGT1A1 (Crigler-Najjar
tipos I y II) a. recesiva (I), dominante(II)
• Sindrome de Gilbert (etiologias mixtas) (a. recesiva)
• Enfermedad difusa hepatocelular (hepatitis viral o por
farmacos, cirrosis)
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Crigler- Najjar Tipo I
• Falta totalmente la enzima UTG1A1.
• Es fatal. Muerte secundaria a Kernicterus antes de los 18 meses
de edad.
Tipo II
• La actividad de UTG1A1 esta muy reducida.
• Se forma monoglucurónidos de bilirrubina
• El tratamiento con fenobarbital puede mejorar por inducir
hipertrofia del RE.
• No es fatal
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Síndrome de Gilbert
• Enfermedad benigna, relativamente común (afecta al 6% de la población general)
• Es heterogenea, se presenta con hiperbilirrubinemia leve de tipo fluctuante.
• Altera levemente (30%) la conjugación de bilirrubina
• Disminuida la captación de bilirrubina por el hepatocito y reducida actividad de UGT1A1.
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Hiperbilirrubinemia predominantemente conjugada
• Deficiencia de transportadores de la membrana canalicular (síndromes de Dubin-Johnson y Rotor)
• Alteraciones del flujo biliar (bloqueo biliar extrahepatico por tumores de páncreas, vesícula)
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Sindrome de Dubin-Johnson
• Defecto hereditario en la excreción hepatocelular de glucuronato de bilirrubina a través de la membrana canalicular.
• Ausencia de la proteína ABC canalicular de resistencia a múltiples fármacos, MRP2
• Ictericia crónica
• No es fatal
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Aumento de fosfatasa alcalina hepática gama-glutamil-transpeptidasa
• Enzimas que se encuentra normalmente en el epitelio del conducto biliar y en la membrana canalicular del hepatocito.
• Se libera a circulación por la acción detergente de las sales biliares retenidas en las membranas hepatocitarias.
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Enfermedad de la vía biliar
Extrahepática
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• Cirrosis biliar secundaria
• Cirrosis biliar primaria
• Conlangitis esclerosante
• Colelitiasis
• Colecistitis
Intrahepática
Más del 95% de las enfermedades de la via biliar se pueden atribuir a colelitiasis
Cirrosis biliar secundaria - Etiología
• Obstrucción de los conductos biliares extrahepáticos
• Atresia biliar
• Litiasis
• Estenosis
• Carcinoma de cabeza de páncreas; cáncer de vesícula biliar.
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Cirrosis biliar secundaria - Signos
Prurito
Ictericia
Xantomas
Orina oscura (coluria)
Heces claras (hipocolia)
Hepatoesplenomegalia.
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Cirrosis biliar secundaria - Morfología
• Estasis biliar predominante en las vías biliares, proliferación de conductos biliares con neutrófilos circulantes, edema del espacio porta.
• Las características iniciales de colestasis son reversibles cuando se corrige la obstrucción.
• La inflamación secundaria como consecuencia de la obstrucción inicia la fibrosis periportal , que finalmente conduce a la formación de nódulos generando la cirrosis biliar secundaria
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Cirrosis biliar secundaria -Laboratorio
• Hiperbilirrubinemia conjugada (directa)
• Aumento de fosfatasa alcalina sérica
• Aumento de acidos biliares séricos
• Aumento de colesterolemia
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Enfermedades de la via biliar extrahepatica - Colelitiasis
Colelitiasis (cálculos biliares)
Afecta al 10-20 % de la población adulta de los países desarrollados.
Cálculos de colesterol (80%): contienen mas del 50% de cristales de monohidrato de colesterol.
Cálculos pigmentados: compuestos principalmente por sales calcicas de bilirrubina.
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Sobresaturada de colesterol.
Hipomotilidad vesicular
Precipitación de colesterol.
Formación de cristales.
Moco, sales de calcio.
Formación del cálculo
Colelitiasis Calculos pigmentados
• Son mezclas complejas de sales insolubles de bilirrubina no conjugada con sales cálcicas inorgánicas.
• La bilirrubina no conjugada aumenta en la via biliar cuando una infección induce la liberación de beta-glucuronidasas microbianas.
• En el árbol biliar se desconjuga un 1% de bilirrubina que puede saturar la solubilidad en caso de hemólisis intravascular.
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Enfermedades de la via biliar extrahepatica - Colecistitis
• Inflamación de la vesícula biliar
• Colecistitis aguda: Inflamación aguda de la vesícula biliar relacionada generalmente a cálculos.
• Colecistitis crónica: En el 90% de los casos se asocia a colelitiasis. La sobresaturación de la bilis predispone a la inflamación crónica y a la formación de cálculos (litiasis).
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Colecistitis - patogenia
Se debe a la irritación química e inflamación de la vesícula obstruida.
Se daña la mucosa y el epitelio se expone a la acción detergente de las sales biliares.
La liberación de prostaglandinas en la pared distendida contribuye a la inflamación de la mucosa.
El aumento de la presión intraluminal compromete el flujo sanguíneo de la mucosa.
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