fisiologia gastrointestinal en el embarazo

FISIOLOGIA GASTROINTESTINAL EN

EL EMBARAZOJuan Carlos Vaquen Martinez

Residente I Obstetricia y Ginecologia Universidad Nacional

Aparato Digestivo

Provee al cuerpo de agua, electrolitos, y nutrientes

Implica Movimiento de los

alimentos Romper los alimentos

a tamaño adecuados Digestión mediante

jugos digestivos Absorción de los

nutrientes Control neural

Principios Generales de la motilidad gastrointestinal

De fuera hacia adentro: SerosaCapa muscular

longitudinal

Capa muscular circular

Submucosa MucosaMuscularis

mucosae

Músculo liso gastrointestinal

Cada fibra mide de 200 a 500 micras de longitud y de 2 a 10 micras de diámetro.

Estas fibras están conectadas eléctricamente una a las otras mediante las uniones intercelulares de hendidura.

Cada capa musculas actúa como un sincitio y cuando aparece en algún sitio de la capa muscular un potencial de acción, éste se transmite por ella en todas las direcciones.

Actividad eléctrica del músculo liso gastrointestinal

• Esta actividad posee dos tipos básicos de ondas eléctricas que son:• Ondas lentas.• Espigas.

Ondas Lentas Su intensidad puede variar entre 5 y 15 mV.

Cuerpo gástrico 3 por minuto El Duodeno es de 12 por minuto El del íleon es de 8-9 por minuto El colón es de 4-6 por minuto

Se deben a interacciones complejas entre las células musculares lisas y las células intersticiales de Cajal que actúan como marcapasos eléctricos.

Potenciales en espiga

Son verdaderos potenciales de acción. Potencial de reposo de la membrana del

músculo liso gastrointestinal -40 milivoltios( -50 a -60)

La frecuencia de los potenciales en espiga, que suelen oscilar entre 1 y 10 espigas por segundo.

Canales de calcio-sodio.

∆ de voltaje del potencial de membrana en reposo

En condiciones normales el potencial de membrana en reposo tiene un valor de -56 mV.

Los factores que despolarizan la membrana son: La distensión del músculo Acetilcolina Nervios parasimpáticos Acetilcolina

Los Factores que hiperpolarizan la membrana son: Noradrenalina o adrenalina Nervios simpáticos Noradrenalina

Control nervioso de la función gastrointestinal

SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO SE DIVIDE: Parasimpatico Simpatico Sistema Nervioso Enterico

Control autónomo del SGI

Inervación Parasimpática Origen en tronco cerebral y región sacra Proyección al SGI: eferencias pre ganglionares Nervios vagos & nervios pélvicos Nervios vagos tienen sinapsis con neuronas del SNE

en el esófago, estomago, intestino delgado, colon, vesícula biliar y el páncreas.

Nervios pélvicos tienen sinapsis con neuronas del SNE en el intestino grueso.

Neurotransmisor: Acetilcolina

Control autónomo del SGI

Inervación simpática Localizados en regiones torácica y lumbar. Neurotransmisor es norepinefrina (NE) NE incrementa la tensión en los esfínteres Disminuye la motilidad Ganglio celíaco y los Ganglios mesentéricos

Los cuerpos de la neuronas simpáticas posganglionares

Control nervioso de la función gastrointestinal

SISTEMA NERVIOSO ENTERICO Tiene tantas neuronas como el cordón espinal Ubicado cerca de efectores como

- Musculo

- Glándulas

- Vasos sanguíneos (del esófago al ano) Compuesto de ganglios y fibras proyectadas a

sistemas efectores

Control nervioso de la función gastrointestinal

SISTEMA NERVIOSO ENTERICO Se encuentra desde el esófago hasta el ano.

Plexo mientérico o de Auerbach (externo):o Incrementa la intensidad de la contraccióno Incrementa el tonoo Incrementa la frecuenciao Incrementa la velocidad de conducción de las ondas exitatorias Plexo Submucoso o de Meissner (interno):o Controla secreción y flujo sanguíneo local

Diferencias entre el plexo mientérico y submucoso

Plexo mientérico :Rige los

movimientos gastrointestinales

Esta formado por los cuerpos de muchas neuronas en disposición lineal.

Plexo submucoso:Controla la secreción

y el flujo sanguíneo local.

Se ocupa sobre todo de regular la función parietal interna de cada segmento minúsculo del intestino.

Neurotransmisores de las neuronas entéricas

• Acetilcolina • Noradrenalina • Trifosfato de

adenosina • Serotonina • Dopamina• Colecistocinina• Sustancia P

• Polipéptido intestinal vasoactivo

• Somatostatina • Leu-encefalina• Metencefalina • Bombesina

Reflejos gastrointestinales

Tres tipos: Reflejos integrados por completo dentro del

sistema nervioso de la pared intestinal Reflejos que van desde el intestino a los

ganglios simpáticos prevertebrales, desde donde vuelven al tubo digestivo

Reflejos que van desde el intestino a la médula espinal o al tronco del encéfalo para volver luego al tubo digestivo.

Control Hormonal de la motilidad gastrointestinal Gastrina

Secretada por las células “G” del antro Estimulación de la secreción de ácido clorhídrico Estimulación del crecimiento de la mucosa

gástrica

Colecistocinina Secretada por las células “I” de la mucosa del

yeyuno y del duodeno. Ejerce un efecto potente sobre la vesícula biliar Inhibe de forma moderada la contracción gástrica

Control Hormonal de la motilidad gastrointestinal Secretina

Procede de las células “S” de la mucosa del duodeno

Estimula la secreción pancreática de bicarbonato

El péptido inhibidor gástrico Se secreta en la mucosa de la primera porción

del intestino delgado

Motilina Células “M” del duodeno durante el ayuno. Aumenta motilidad gastrointestinal: estimula

musculo liso

Movimientos propulsivos Peristaltismo El reflejo mientérico + el movimiento peristáltico

en sentido anal = “ Ley del Intestino”

Tipos de movimientos en el tubo digestivo

Segmentación Mezcla de movimientos Se ve interrumpido por un esfínter Contracciones locales de

constricción Dura sólo entre 5 y 10 segundos Trocear y desmenuzar

Tipos de movimientos en el tubo digestivo

Flujo sanguíneo gastrointestinal

Arterias mesentéricas superior e inferior Arteria celíaca Arterias circulantes de menor calibre Otras mas pequeñas

A lo largo de los haces musculares Hacia los vellosidades intestinales Vasos submucosos

Flujo sanguíneo gastrointestinal

Cambios durante el embarazo

Gingivitis Saliva: disminución de mucina, pH ácido,

aumento de la concentración de fósforo Sialorrea Pirosis Disminución del peristaltismo Colestasis intrahepática Aumento de colesterol sérico y FA

Cambios durante el embarazo

Modificaciones comunes durante el embarazo, provocan síntomas similares a patologías digestivas:

Boca y esófago Cambios mínimos Encías blandas e hiperemicas Epulis gravidorum (tej. De granulación) Aumento presión EEI Presión gástrica aumentada : PIROSIS

(30-70%)

Cambios durante el embarazo

Estómago Ligera disminución de la secreción ácida. Retardo en el vaciamiento gástrico Presión gástrica aumentada Aumento del apetito y saciedad temprana. Náuseas y vómitos (dx presuntivo de

embarazo) (40-80% en 1er trimestre) Hiperemesis gravídica

Cambios durante el embarazo

Hígado No aumento de tamaño, no se modifica flujo

sanguíneo Estrógenos determinan un aumento del nivel

sérico de proteínas producidas por hígado: Fibrinógeno Factores de coagulación Ceruloplasmina Globulinas

FA llega al doble durante el embarazo (placenta) Colesterol y lípidos aumentados.

Cambios durante el embarazo

Aumentan los niveles de fosfatasa alcalina por isoenzimas placentarias.

No se modifican las demás enzimas.

La vesícula biliar sufre un engrosamiento de sus paredes y su motilidad disminuye al inhibirse la colecistocinina por la progesterona, lo cual conduce a éstasis biliar, lo cual aunado al aumento del colesterol puede predisponer a la litiasis.

Aumenta la estasis de ácidos biliares primarios (cólico y quenodesoxicólico).

Cambios durante el embarazo

Hígado Sin cambios: Disminución:

ALT, AST. Albúmina Bilirrubinas Relación albúmina/globulinas Protrombina

Algunos signos y datos de laboratorio asociados a enfermedad hepática pueden presentarse en embarazo normal: Angiomas y eritema palmar

Vesícula biliarAcción de la progesterona en

el musculo liso biliar.

Disminuyen transporte intraductal de ácidos biliares

Cambios durante el embarazo

Intestino Desplazamiento del ID e IG hacia arriba. Eructos, saciedad temprana, regurgitación. Efecto relajante de la progesterona: disminución

del transito intestinal Aumento de la reabsorción de H2O y Na.

Constipación (10-30%) Hemorroides frecuentes (drenaje venoso)

Cambios durante el embarazo

Cambio en localización del Apéndice

Bibliografia OBSTETRICIA DE WILLIAMS 22ed. F. Gary Cunningham et al. McGraw-Hill. 2006

OBSTETRICIA FISIOLOGICA. Washington Muñoz Agüero. Departamento de Obstetricia

y Ginecología, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción. 1997

GASTROINTESTINAL MOTILITY DISORDERS DURING PREGNANCY.

Baron, Todd H. et al. Annals of Internal Medicine. 1993; 118: 366-375.