ficha de inscripcion para la jornada o talleres
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I JORNADA CIENTÍFICA INTERNACIONALDE TECNOLOGÍA MÉDICA
Centro Federado de Tecnología Médica UNMSM
FICHA DE INSCRIPCIÓN
Fecha: ____/____/ 15
TECNÓLOGO MÉDICO* ESTUDIANTE ** OTRO _____________________
Los siguientes datos deberán ser llenados con letra imprenta:APELLIDOS
NOMBRES
TELÉFONO FIJO TELÉFONO MÓVIL
N C.T.M.P *
CÓDIGO ** UNIVERSIDAD
FACULTAD E.A.P
DIRECCIÓN
PAÍS DE ORIGEN CIUDAD
CENTRO LABORAL
GRADO O TÍTULO ALCANZADO
Actividades en las que participare:
CONFERENCIAS DE LA I JORNADA CIENTÍFICA INTERNACIONAL DE TECNOLOGÍA MÉDICA ^
TALLERES DE LA I JORNADA CIENTÍFICA INTERNACIONAL DE TECNOLOGÍA MÉDICA ^^
ÁREAS EN LAS QUE PARTICIPARE EN LAS CONFERENCIAS ^TALLERES EN LOS QUE PARTICIPARE ^^
Forma de pago:
DEPOSITO EN BANCO N ___________________________ PAGO DIRECTO
MONTO PAGADO: ______________
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