farmacología terapéutica oftalmológica
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FARMACOLOGÍA TERAPÉUTICA OFTALMOLÓGICA
ANDREA MILENA MOJICA BALLENRESIDENTE PRIMER AÑO OFTALMOLOGÍA
Farmacocinética GeneralL
A
D
M
E
Liberación
Administración
Distribución
Metabolismo / Biotransformación
Excreción
Administración: Locales• Colirios• Ungüentos• Inyecciones perioculares• Inyecciones intraoculares
Sistémicos• Vía Oral• Vía Intramuscular• Vía Intravenosa
I. Administración Local • Incrementan la concentración en segmento anterior, minimizando toxicidad
sistémica
•1 gota: 50 µl
•Se retiene el 17-20%
•A los 4 minutos 50% del 20%=10% del inicial
•Tiempo de Residencia
Ingreso del Medicamento: A través de las membranas celulares de la córnea (epitelio
y endotelio)
A través de la conjuntiva: mayor área de absorción
Conjuntiva perilímbica: vía trans-escleral
LIPOFÍLICO
HIDROFÍLICO
LIPOFÍLICO
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II. Administración Sistémica:
Lágrimas Artificiales y Lubricantes Oculares
Utilidad:
Aumentar La Humedad De La Superficie Ocular
Lubricar El Movimiento Del Parpadeo
Disminuir La Irritación
LágrimaFUNCIONES PRINCIPALES:
• Metabólica: A través del oxígeno
• Óptica: Lente
• Bacteriostática: Lisozima y gammaglobulina
• Lubricante: A la córnea
FUNCIONES SECUNDARIAS:
• Fotoabsorbente: sol
• Humectación nasal: Sequedad
• Función protectora: Detritos y cuerpos extraños con el parpadeo
Película LagrimalRetarda evaporación y sello
Sustancias hidrosolubles
Hidrófoba, glucoproteínas, disminuir tensión superficial
Película LagrimalGENERALIDADES
• Volumen de lágrimas: 5 a 9 ul c/ojo
• pH: 7.35 (5.20 a 8.35)
• Líquido lagrimal: Isotónico (Osmolaridad:
295 a 309 mOsm/l)
COMPOSICIÓN
•Agua (97 a 98,3%)
• Proteínas:
Albúmina (60%), globulina (IgA, IgG e IgE) (21 al 25 %) y lisozima (antimicrobiana)
– Glucosa (5 mg/dl) y urea (0.04 mg/dl)
– Sodio, Potasio y Cloro
Lágrimas Artificiales Función:
Cubrir los sitios epiteliales secos y ayudar en la reparación del daño epitelial de diferentes maneras según el componente usado por la gota.
Lágrimas ArtificialesConsideraciones Pruebas Diagnósticas Gotas Indicadas
Incremento de la osmolaridad lagrimal - Osmolaridad lagrimal Hipotónicas libes de preservantes
Reducción de la densidad de las células caliciformes Reducción del glicógeno corneal
- Tinción conjuntival- Citología por impresión
Una lágrima que favorezca la permanencia en la superficie ocular- optive
Incremento de la descamación corneana - Tinción corneana
Lubricantes sin preservantes de varias viscosidades- Celluvisc - Genteal Gel- Optive- Systane
Reducción de las glicoproteínas de las células de la superficie corneana
- Tiempo de ruptura de la película lagrimal
Lubricantes sin preservantes de varias viscosidades- Celluvisc - Genteal Gel- Optive- Systane
Emolientes Oculares: Lubricación ocular en:
• Ojo Seco Severo
• Queratopatía
• Lagoftalmos Nocturno
De aplicación tópica (saco conjuntival) ungüentos = Se disuelven a la temperatura ocular y se dispersan con los fluidos lagrimales.
Vaselina estéril, lanolina líquida, aceite mineral, metilparabeno, y poliparabeno.
Agentes Viscoelásticos: Tienen la capacidad de resistir el flujo y deformación.
Características:
• Inertes
• Iso-osmóticos
• Estériles
• No antigénicos
• Ópticamente claros
• Hidrofílicos para fácil dilución e irrigación del ojo
Agentes Viscoelásticos:COHESIVOS
De largas cadenas con tendencia a agregarse.
DISPERSIVOS
De cadenas más cortas sin tendencia a agregarse, se rompen fácilmente.
• Origen natural y sintético: hialuronato de sodio, condroitin sulfato, hidroxipropil metil celulosa y poliacrilamida.
• Protegen el epitelio y endotelio corneal en cx: ayudan a mantener el espacio intraocular y facilitan la manupulación del tejido.
Cx de catarata, glaucoma, queratoplastias penetrantes, cx seg anterior y cx de retina.
Cromatos y Antihistamínicos
Cromatos y Antihistamínicos Los cuadros alérgicos oculares son causados por la exposición directa de la mucosa ocular a los alérgenos ambientales (pólenes, pastos, caspa de animal, polvo, entre otros) que se disuelven en la lágrima y penetran la conjuntiva para unirse a anticuerpos IgE unidos a la superficie de mastocitos.
[Revista Médica Clínica CONDES - 2010; 21(6) 875-882]
Cromatos y Antihistamínicos Mastocitos:
•Se ubican a nivel de la sustancia propia conjuntival
•Pueden alcanzar un número de 50 millones
•Cada mastocito tiene alrededor de 500,000 receptores a IgE
•Corresponden al subtipo TC (sus gránulos contienen triptasa y quimasa), lo que los hace similares a los mastocitos de la piel
Mastocitos: • Una vez unido el alérgeno a los anticuerpos IgE en la superficie del mastocito, se produce la degranulación y liberación de mediadores preformados:
* Histamina
* Proteoglicanos
* Proteasas Neutras Y -Posiblemente- Factor Básico De Crecimiento De Fibroblastos
• La estimulación de mastocitos produce la liberación de mediadores neoformados:
* Prostaglandina D2
* Leucotrieno LTB4
* Factor De Activación Plaquetaria (PAF)
* Factor Quimiotáctico Para Eosinófilos
* Interleucinas
* Factor De Necrosis Tumoral Α (Tnf-α)
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La Histamina Liberada Se Une A:
•Receptores H1 que se encuentran en relación a terminaciones nerviosas y que su estimulación explica la existencia de prurito, síntoma central de los cuadros alérgicos oculares.
•Receptores H2 que se encuentran en la pared vascular produce ojo rojo por vasodilatación y quemosis por aumento de la permeabilidad.
•En pacientes con queratoconjuntivitis vernal la efectividad de la histaminasa se encuentra disminuida encontrándose niveles elevadísimos de histamina lo cual determina mayores síntomas y reacción fibroblástica.
Antihistamínicos1a Generación:
• Antazolina
• Clorfeniramina
Gran afinidad por receptores H1
2a Generación:
•Levocabastina: Antagonista selectivo H1 pero con efecto en vasos sanguíneos. Período de latencia muy corto y de acción larga. 0,3% pasa a leche materna.
•Olopatadina: Anti H pero + evita formación de otras citosinas inflamatorias conjuntiva
Absorción sistémica MÍNIMA= niños
•Azelastina: In vitro es Anti H1 + potente pero clínicamente similares: Estabilizador de membrana
•Ketotifeno: Antagonista H1 NO competitivo + Estabilizador de mastocitos. Inhibe activación y degranulación de eosinófilos
Estabilizadores De Membrana•Inhiben corrientes de Ca
•In vitro: inhiben neutrófilos, eosinófilos y monocitos
•2.500 veces más potente
Mióticos y Antiglaucomatosos
AntiglaucomatososMejorar La Eliminación De Humor Acuoso:
•Facilitando el drenaje uveoescleral: análogos de las prostaglandinas
•Favoreciendo la eliminacion a través de la estructura trabecular y el canal de Schlemm: agonistas colinérgicos
•Propiciando la salida de la cámara del ojo a la sangre aumentando la osmolaridad plasmática: agentes osmóticos
Disminuir La Formación De Humor Acuoso:
•Actuando directamente sobre la formación en el cuerpo ciliar: betabloqueantes
•Inhibiendo enzimas que participan en el proceso activo de su formación: inhibidores de la anhidrasa carbónica
•Produciendo vasoconstrición: agonistas alfa‐adrenéregicos
Análogos y profármacos de prostaglandinas• Liberan prostaglandina F2α (PGF2α) o análogos con similares propiedades farmacológicas
• Efecto vasodilatador local, que mejora el drenaje uveoescleral
• Producen una menor incidencia de efectos adversos sistémicos que los betabloqueantes y otros fármacos antiglaucomatosos; por el contrario, la incidencia de efectos locales es mayor
• Se pueden administrar en monoterapia y en asociación
• El primer fármaco introducido fue el latanoprost (Xalatan®, Arulatan®, Monoprost®,Tonlit®, Xalavista®, Xelor® y EFG; todos colirios al 0,005%). Posteriormente se han incorporado el travoprost (Travatan® colirio al 0,004%), el bimatoprost (Lumigan® colirio 0,01 y 0,03%) y el tafluprost (Safluan®, colirio 0,0015%)
Agonistas colinérgicos• Aumentan la eliminación del humor acuoso: La contracción del músculo ciliar y del esfínter del
iris facilita el flujo del humor acuoso a través de la estructura trabecular y su eliminación por el conducto de Schlemm
• Estimulan los receptores colinérgicos presentes en el músculo liso del esfínter del iris, produciendo su contracción y, por tanto, miosis; como consecuencia del movimiento del iris, abrirá la malla trabecular, facilitando la salida del humor acuoso hacia el canal de Schlemm
• El fármaco representativo de este grupo es la pilocarpina (Colircusí pilocarpina® 2%; Isopto carpina® 1%).
Agentes Osmóticos
• Al aumentar la osmolaridad de la sangre, provocan una salida de líquido desde dentro del globo ocular al torrente sanguíneo, con lo que reducen el volumen del cuerpo vítreo
• La glicerina (Glicerotens®)se administra por vía oral como solución concentrada; su acción es más lenta que la de los preparados inyectables como el manitol (Osmofundina® y EFG, soluciones al 10% y 20%)
Betabloqueantes Adrenérgicos• Disminuyen la formación del humor acuoso por el cuerpo ciliar
• Reducen la presión intraocular en un 20 27% y sus efectos son aditivos con ‐los de otros fármacos, como mióticos o inhibidores de anhidrasa carbónica
• Se administran en forma de colirio y el fármaco de referencia del grupo es el timolol (Cusimolol®, Timakak® y EFG, al 0,25% y 0,5%; Timogel®, al 1%), betaxolol (Betoptic® 0,25%), carteolol (Arteoptic®, Elebloc®, Mikelan oftálmico®; al 1% y 2%) y levobunolol (Betagan®, 0,5%)
Inhibidores De La Anhidrasa Carbónica• La isoforma II de la anhidrasa carbónica (isoforma ocular): Al generar
bicarbonato e hidrogeniones en la cámara anterior del ojo, arrastra líquido de los capilares sanguíneos, favoreciendo la formación de humor acuoso.
•La acetazolamida (comprimidos 250 mg): para uso por vía oral
• Para administración tópica se emplean colirios con dorzolamida (Trusopt® y EFG 2%) o brinzolamida (Azopt® 1%)
Agonistas Alfa‐adrenérgicos• Efecto vasoconstrictor: Disminuyen la producción de humor acuoso y,
también favorecen la salida del humor uveoescleral
• Incidencia alta de reacciones de hipersensibilidad en uso crónico, y que termina perdiendo efecto al cabo de un mes aproximadamente (tolerancia farmacológica)
• Entre los agonistas α2 selectivos se emplean colirios de apraclonidina al 0,5% y 1% (Iopimax®) y de brimodina al 0,2% (Alfadina® y EFG)
Mióticos
Midriáticos y Ciclopléjicos
Midriáticos y Ciclopléjicos
Los antimuscarínicos, mediante el bloqueo de los efectos colinérgicos de la acetilcolina, paralizan el músculo constrictor de la pupila y producen dilatación pupilar (midriasis) y parálisis del músculo ciliar con resultado de parálisis de la acomodación (cicloplejía).
Midriáticos1. Agonistas adrenérgicos (agentes simpaticomiméticos)
•Adrenalina (Epinefrina)
•Fenilefrina
2. Anticolinérgicos tipo antimuscarínico
• Alcaloides naturales: Atropina y Escopolamina
• Alcaloides semisintéticos: Homatropina
• Sintéticos: Ciclopentolato y Tropicamida
Agentes Adrenérgicos Los efectos de los agentes simpaticomiméticos sobre el ojo son:
• Dilatación pupilar
• incremento en la salida del humor acuoso y la vasoconstricción (efectos alfa-adrenérgicos)
• relajación del músculo ciliar y disminución en la formación del humor acuoso (efecto beta-adrenérgico)
El más utilizado es la fenilefrina
Fenilefrina Se utiliza en:
• Procedimientos de diagnóstico (examen de fondo de ojo)
• Patologías: uveítis, glaucoma de ángulo abierto
• Antes de la cirugía intraocular
• La dilatación máxima ocurre entre los 45-60 min y la pupila retorna al tamaño real a las 4-6 h
Fenilefrina
Los Efectos Sistémicos
Efectos cardiovasculares como palpitaciones, taquicardia, extrasístoles, arritmias cardiacas, hipertensión y dolor de cabeza, pero suelen disminuir a lo largo del tratamiento.
Efectos por el Uso Tópico
Puede producir escozor en la instilación inicial, visión borrosa y rara vez maculopatía con escotoma central que revierte cuando se interrumpe el tratamiento.
Puede generar efectos adversos: miosis de rebote y puede disminuir la respuesta midriática a la terapia en pacientes ancianos.
Anticolinérgicos (parasimpaticolíticos)• Bloquean la respuesta de los músculos del iris y del cuerpo ciliar a la
estimulación colinérgica produciendo dilatación (midriasis) y parálisis de la acomodación(cicloplejia)
• El efecto sobre las fibras musculares longitudinales ciliares puede inducir un aumento de la presión intraocular, por disminución de la apertura a nivel de la malla trabecular, por donde filtra el humor acuoso
Anticolinérgicos (parasimpaticolíticos)Efectos Adversos Utilización Tópica
• Incremento de la presión intraocular
• Sensación de escozor y quemazón
• Reacciones alérgicas en el párpado
• Hiperemia
• Congestión vascular
• Conjuntivitis folicular
• Edema
• Exudado
• Fotofobia
• Dermatitis eccematoide
Efectos Adversos Sistémicos
• Toxicidad sistémica con acaloramiento y sequedad de la piel
• Visión borrosa
• Fotofobia con o sin máculas oculares
• Sequedad de la boca y de la nariz
• Anhidrosis
• Fiebre
• Pulso rápido
• Distensión de la vejiga
• Alucinaciones
• Pérdida de coordinación neuromuscular
Ciclopléjicos Bloqueo de la acción del parasimpático, por lo que impide la respuesta del músculo del esfínter del iris y del músculo ciliar a la acetilcolina
Ciclopentolato 1%
Refracción: (Acción en 30 a 60 min, la duración de su acción es menor de 24 hrs)
Efectos Adversos
•Neurotoxicidad: incoherencia, alucinaciones visuales, disartria y ataxia. Mas frecuentes en niños.
•Efectos secundarios cardiopulmonares y del sistema nervioso central.
Vitamina A Como Regenerador de Superficie Ocular
Vitamina A Retinol
Absorción ocurre en el yeyuno
Se integra a los ácidos grasos de cadena larga: Ésteres de retinil
se empaqueta en los quilomicrones
Transportados al hígado.
El Retinol se separa de la unión éster con el ácido graso la entrega a los tejidos consumidores = se une a la proteína de unión al retinol - PUR Circulación
Vitamina A
Rodopsina (Pigmento visual contenido dentro de los bastones), la cual se altera fácilmente con la energía luminosa, haciendo posible así la percepción de la luz, y la visión nocturna.
Vitamina A La película lagrimal interviene en la renovación del epitelio corneal a nivel metabólico gracias al oxigeno disuelto en ella. Posee también, una acción a nivel de la regulación de la proliferación celular (papel de electrolitos como el calcio o factores de crecimiento) y además favorece procesos de maduración y de diferenciación epitelial porque aporta vitamina a al epitelio bajo la forma de retinol.
• (El retinol y su metabolito el ácido retinóico condicionan la expresión queratónica de la superficie celular entre otras acciones).
Vitamina A La vitamina A y ciertas citoquinas influyen en la producción de mucina por células caliciformes, mecanismo actualmente desconocido (Johnsos y Murphy 2004)
Las necesidades diarias de vitamina A son:
•Hombres: Retinol: 700 mg
•Mujeres: Retinol: 600 mg
Anti - Neovascularizantes
Anti - Neovascularizantes
RETINA HIPOXIA VEGF Conc . > 890 pg / ml
La neovascularización del iris y del ángulo
La inyección intravítrea de anti VEGF (Avastin )
VEGF Conc . < 550 pg / ml
NEOVASCULARIZACIÓN retrocede
Anti - NeovascularizantesComplicaciones:
• Hemorragia vítrea
• Lesión accidental de la cápsula
• PIO elevada
• Desprendimiento de retina
• Oclusión de la arteria central de la retina
• Endoftalmitis
Anti - Neovascularizantes• Fragmentos de Ac Monoclonales
• Tecnología de ADN recombinante contral el VEGF
• Impide que se una a receptor evitando angiogénesis, vasodilatación y reclutamiento de cels. Inflamatorias
* Pegaptanib: macugen, primer anti-vegf aprobado para oftalmología. Inyección intravítrea cada 6 semanas por años.
* Ranibizumab: lucentis, ac monoclonal de cels. De e. Coli. Alta afinidad por el vegf-a impidiendo su unión con vegfr-1 y vegf-2. 1 inyección cada 4 semanas.
* Bevacizumab: avastin, ac-monoclonal de cels. Ováricas de hamster chino.Aprobado por fda para tto de cancer colorectal y otros
Referencias1. American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course: Section 2: Fundamentals and Principles of Ophthalmology. 2011-2012.
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4. Agencia Europea de Medicamentos. Ficha técnica Avastin [Internet]. [cited 2015 Sep 3]. Disponible en: http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000715/WC500043546.pdf
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