facultad de medicina departamento de cirugÍa, …
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_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
________________________________________________________________1
UNIVERSIDAD DE MURCIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIRUGIacuteA PEDIATRIacuteA
OBSTETRICIA Y GINECOLOGIacuteA
ESTUDIO MULTIVARIANTE DE LOS FACTORES ASOCIADOS CON
LA MORBILIDAD POSTOPERATORIA Y LA RECURRENCIA TRAS
CITORREDUCCIOacuteN Y QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL
INTRAOPERATORIA HIPERTEacuteRMICA (HIPEC) EN PACIENTES CON
CARCINOMATOSIS PERITONEAL POR CARCINOMA DE OVARIO
MEMORIA PRESENTADA PARA OPTAR AL TIacuteTULO DE DOCTOR EN
MEDICINA Y CIRUGIacuteA POR LA UNIVERSIDAD DE MURCIA
Pedro Antonio Cascales Campos
2012
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ldquoVivir no es soacutelo existir
sino existir y crear
saber gozar y sufrir
y no dormir sin sontildear
Descansar es empezar a morirrdquo
GREGORIO MARANtildeOacuteN
ldquohellipcuando teniacutea 32 antildeos ya era consciente
de todo ello y de la tormenta que se me veniacutea encima
pero era demasiado tarde para volver atraacuteshelliprdquo
THOMAS E STARZL
(En ldquoEl Hombre Puzzlerdquo)
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A mis padres
A mis hijos
A Isa
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AGRADECIMIENTOS
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A todas y cada una de nuestras pacientes
A Pepe Gil Mil gracias Pepe
A Pablo Ramiacuterez Sabe transmitirme cada diacutea que esto no es maacutes que el final del
principio
Al Profesor Parrilla Eacutel es uno de los gigantes a los que se referiacutea Galileo
A mi familia Mis padres Antonio y Pascuala que han hecho un esfuerzo
sobrehumano por darme una educacioacuten y me han transmitido que el trabajo es la uacutenica
forma de conseguir lo que uno quiere Yo no puedo pagarles nunca lo que ellos han
hecho por miacute A mis hermanos Juanjo y Sonia y a mi sobrina Sonia
A mis amigos Juanjo y Esperanza Viacutector y Mariacutea Joseacute Jose Carlos y Ana Jose
Luis y Fuen Javi Victor y Maite y Juanjo Tambieacuten a Javi Iria e Ivan Todos ellos
personas importantes en mi vida
A todos aquellos que creyeron en este proyecto
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Y sobre todo y por encima de todo a tiacute Isa
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IacuteNDICE
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PAacuteGINAS
1 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO Y OBJETIVOS 17-22
2 REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA 23-122
21 CARCINOMATOSIS PERITONEAL 25-74
211 DEFINICIONES Y ETIOLOGIacuteA 27
212 MECANISMOS DE DISEMINACIOacuteN PERITONEAL 28-29
213 DIAGNOacuteSTICO DE LA CARCINOMATOSIS PERITONEAL 30-40
2131 MARCADORES TUMORALES 30-33
21311 CEA Y Ca 199 30-31
21312 Ca 125 32-33
2132 TAC 34-36
2133 PET Y PET-TAC 36-37
2134 LAPAROSCOPIA DIAGNOacuteSTICA 38-40
212 CUANTIFICACIOacuteN DEL GRADO DE CARCINOMATOSIS PERITONEAL 41-44
2121 IacuteNDICE DE CARCINOMATOSIS PERITONEAL (PCI) DE SUGARBAKER 41-42
2122 CLASIFICACIOacuteN DE LYON 43
2123 CLASIFICACIOacuteN MODIFICADA DEL GRUPO HOLANDEacuteS 43
2124 CLASIFICACIOacuteN JAPONESA (JRSGS) 44
213 CIRUGIacuteA EN LA CARCINOMATOSIS PERITONEAL
45-64
2131 PROCEDIMIENTOS DE PERITONECTOMIacuteA 45-63
21311 POSICIOacuteN E INCISIOacuteN QUIRUacuteRGICA 45-46
21312 PERITONECTOMIacuteA PEacuteLVICA 47-50
21313 RESECCIONES DEL TRACTO URINARIO 51-53
21314 OMENTECTOMIacuteA MAYOR Y ESPLENECTOMIacuteA 54-56
21315 HILIO HEPAacuteTICO-OMENTECTOMIacuteA MENOR 56-57
21316 CITORREDUCCIOacuteN DEL INTESTINO DELGADO 58-61
21317 HIPOCONDRIO DERECHO 62-63
21318 HIPOCONDRIO IZQUIERDO 63
2132 CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC POR LAPAROSCOPIA 64
214 QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL INTRAOPERATORIA HIPERTEacuteRMICA
(HIPEC)
65-67
215 QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL POSTOPERATORIA PRECOZ (EPIC) 68-70
216 ESQUEMAS BIDIRECCIONALES DE QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL 71
217 CALIDAD DE VIDA TRAS CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC 72-74
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22 CAacuteNCER DE OVARIO 75-122
221 EPIDEMIOLOGIacuteA 77
222 ETIOPATOGENIA 77-80
2221 FACTORES DE RIESGO 78-79
2222 FACTORES PROTECTORES 79-80
223 CLASIFICACIOacuteN HISTOPATOLOacuteGIacuteCA 81-84
2231 HISTOPATOLOGIacuteA 81-84
22311 TUMORES EPITELIALES 81-83
22312 TUMORES ―BORDER LINE 83
22313 CARCINOMA SEROSO PERITONEAL PRIMARIO 84
224 TRATAMIENTO DEL CARCINOMA DE OVARIO AVANZADO 85-113
2241 CIRUGIacuteA CITORREDUCTORA 85-97
22411 CIRUGIacuteA PRIMARIA 85-89
22412 CIRUGIacuteA DE INTERVALO ―DEBULKING 89-92
22413 CIRUGIacuteA DE RESCATE 92-93
22414 CIRUGIacuteA DE LAS RECURRENCIAS 94-95
22415 ―SECOND LOOK EN CANCER DE OVARIO 96-97
2242 TRATAMIENTO QUIMIOTERAacutePICO 98-113
22421 QUIMIOTERAPIA SISTEacuteMICA ADYUVANTE 98-101
22422 QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL 102-113
224221 POSTOPERATORIA 102-106
224222 HIPEC 107-112
224223 POSTOPERATORIA PRECOZ (EPIC) 112-113
225 MORBIMORTALIDAD TRAS CIRUGIacuteA E HIPEC 114-117
226 FAST TRACK TRAS CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC 118-119
227 FACTORES PRONOacuteSTICOS TRAS CIRUGIacuteA E HIPEC 120-122
3 PACIENTES Y MEacuteTODO 123-164
31 PACIENTES 125-136
311 DISENtildeO DEL ESTUDIO 127
312 PACIENTES 127-128
313 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN 129
314 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN 130
315 VARIABLES DEL ESTUDIO 131-136
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3151 VARIABLES PREOPERATORIAS 131-132
3152 VARIABLES INTRAOPERATORIAS 132-134
3153 VARIABLES POSTOPERATORIAS 134-136
32 MEacuteTODO 137-146
321 PROCEDIMIENTO QUIRUacuteRGICO 139-143
3211 LAPAROTOMIacuteA EXPLORADORA 139
3212 LAPAROSCOPIA EXPLORADORA 139
3213 CIRUGIacuteA RADICAL CON PROCEDIMIENTOS DE PERITONECTOMIacuteA 140-141
3214 PROTOCOLO DE ADMINISTRACIOacuteN DE HIPEC 141
3215 PROTOCOLO ANESTEacuteSICO 142-143
322 PREPARACIOacuteN PREOPERATORIA ldquoFAST TRACKrdquo 143-144
323 ANAacuteLISIS ESTADIacuteSTICO 145-146
33 DESCRIPCIOacuteN DE LA SERIE 147-164
331 CARACTERIacuteSTICAS CLIacuteNICODEMOGRAacuteFICAS 149
332 VARIABLES PREOPERATORIAS 150-153
333 VARIABLES INTRAOPERATORIAS 153-156
334 VARIABLES POSTOPERATORIAS 157-164
4 RESULTADOS 165-198
41 MORBILIDAD POSTOPERATORIA GLOBAL (I-IV) 167-172
411 ESTUDIO UNIVARIANTE 169-171
412 ESTUDIO MULTIVARIANTE 172
42 MORBILIDAD POSTOPERATORIA GRAVE (III-IV) 173-178
421 ESTUDIO UNIVARIANTE 175-177
422 ESTUDIO MULTIVARIANTE 178
43 SUPERVIVENCIA LIBRE DE ENFERMEDAD 179-198
431 ESTUDIO UNIVARIANTE 181-197
432 ESTUDIO MULTIVARIANTE 198
5 DISCUSIOacuteN 199-226
51 REFERENTE A LA MORBILIDAD POSTOPERATORIA 201-212
52 REFERENTE A LA SUPERVIVENCIA LIBRE DE ENFERMEDAD 213-226
6 CONCLUSIONES 227-230
7 PERSPECTIVAS FUTURAS 231-236
8 BIBLIOGRAFIacuteA 237-273
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________________________________________________________HIPOacuteTESIS DE TRABAJO Y OBJETIVOS
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1 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO Y OBJETIVOS
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________________________________________________________HIPOacuteTESIS DE TRABAJO Y OBJETIVOS
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El devenir de la ciencia meacutedica y una de sus ramas la oncologiacutea ha hecho que
determinados subgrupos de pacientes con patologiacuteas consideradas como incurables o
con un pronoacutestico desfavorable en la mayoriacutea de los casos vean mejorado su pronoacutestico
con el desarrollo de nuevas aplicaciones terapeacuteuticas Un ejemplo muy demostrativo lo
podemos encontrar en el tratamiento del hepatocarcinoma o en las metaacutestasis hepaacuteticas
del carcinoma colorrectal El desarrollo de la cirugiacutea del trasplante hepaacutetico y las
mejoras en las teacutecnicas de reseccioacuten hepaacutetica y la tecnologiacutea aplicada a las mismas bajo
la base de una adecuada seleccioacuten de enfermos ha permitido alcanzar supervivencias
antes inimaginables en los mismos relegados en su diacutea de forma geneacuterica a una actitud
abstencionista basada a lo sumo en la quimioterapia sisteacutemica con intencioacuten paliativa
A pesar de que no existe en la actualidad ninguacuten estudio prospectivo y randomizado que
demuestre que la supervivencia alcanzada con la reseccioacuten de las metaacutestasis hepaacuteticas
del carcinoma colorrectal es superior a la quimioterapia sisteacutemica aislada las
supervivencias conseguidas con la cirugiacutea no dan lugar a dudas maacutes de un 40 de los
pacientes seleccionados para cirugiacutea de reseccioacuten hepaacutetica sobreviven a los 5 antildeos y en
torno a un 20 la hacen a los 10 antildeos
De igual forma los pacientes con diseminacioacuten peritoneal de neoplasias
digestivas y ginecoloacutegicas han sufrido una actitud abstencionista durante mucho tiempo
Aunque la utilizacioacuten local en la cavidad peritoneal de sustancias citostaacuteticas es un
concepto relativamente antiguo no es hasta mediados de los antildeos 80 cuando se
comienza a considerar seriamente tras la realizacioacuten de procedimientos quiruacutergicos
extensos de citorreduccioacuten La utilizacioacuten de quimioterapia intraperitoneal hiperteacutermica
(HIPEC) se ha posicionado como una opcioacuten terapeacuteutica muy importante en la mejora
de la supervivencia en un subgrupo seleccionado de pacientes con enfermedad maligna
peritoneal
Es evidente que el esquema propuesto para el tratamiento de la carcinomatosis
peritoneal basado en una maacutexima citorreduccioacuten quiruacutergica y administracioacuten posterior
de quimioterapia intraperitoneal intraoperatoria hiperteacutermica (HIPEC) no estaacute exenta de
complicaciones en el postoperatorio de estos pacientes Las complicaciones quiruacutergicas
a priori van en contra de los fundamentos oncoloacutegicos baacutesicos pues determinan
indefectiblemente un retraso en la administracioacuten de la terapia sisteacutemica que estos
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pacientes precisan como tratamiento integral de su enfermedad Sin embargo la
realizacioacuten de estos procedimientos en centros con experiencia en grandes cirugiacuteas
oncoloacutegicas y la restrictiva seleccioacuten de los mismos hace que los riesgos derivados del
procedimiento sean perfectamente asumibles en relacioacuten a sus potenciales beneficios
El carcinoma de ovario avanzado presenta unas connotaciones diferentes a otras
entidades nosoloacutegicas contempladas dentro de este esquema terapeacuteutico En primer
lugar la diseminacioacuten peritoneal en el caacutencer de ovario no se clasifica dentro de un
estadio IV de la enfermedad sino en el estadio III de la clasificacioacuten de la FIGO En
segundo lugar la cirugiacutea especialmente en el carcinoma de ovario avanzado primario
representa un papel crucial ampliamente aceptado y estudiado por la comunidad
cientiacutefica Sin embargo no existen estudios prospectivos y randomizados que pongan de
manifiesto si el uso HIPEC tras una citorreduccioacuten extensa en caacutencer de ovario supone
una mejora de los lresultados respecto a la citorreduccioacuten aislada Ademaacutes los trabajos
publicados ofrecen una gran heterogeneidad en cuanto a pacientes y meacutetodo se refieren
siendo este aspecto una debilidad para la generalizacioacuten del procedimiento Auacuten asiacute el
caacutencer de ovario cumple escrupuloacutesamente los requisitos teoacutericos a priori propuestos
para el eacutexito de esta terapia el tratarse de una neoplasia con clara tendencia a la
diseminacioacuten peritoneal en su historia natural el ser una neoplasia quimiosensible y por
uacuteltimo el ser una neoplasia que permanece durantes largos periodos de tiempo
confinada en el abdomen principal sitio de recurrencias auacuten en las enfermas tratadas de
forma oacuteptima
_______________________________________________________________________________REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
________________________________________________________________21
Bajo estas premisas nos planteamos las siguientes HIPOacuteTESIS DE TRABAJO
1 La tasa de morbilidad postoperatorias tras la cirugiacutea citoreductora y la aplicacioacuten
posterior de quimioterapia intraperitoneal intraoperatoria hiperteacutermica (HIPEC)
en pacientes con caacutencer de ovario es asumible y puede realizarse sin mortalidad
2 La citorreduccioacuten completa de la enfermedad y la administracioacuten HIPEC retrasa
la aparicioacuten de recidivas postoperatorias en pacientes con carcinomatosis
peritoneal ovaacuterica primaria y recurrente condicionando un impacto favorable en
las mismas
Para contrastar estas hipoacutetesis hemos analizado los resultados obtenidos con el
tratamiento de 100 pacientes evaluadas con el diagnoacutestico de carcinomatosis peritoneal
ovaacuterica primaria o recurrente candidatas a citorreduccioacuten quiruacutergica de maacuteximo
esfuerzo e HIPEC marcaacutendonos los siguientes OBJETIVOS
1 Analizar los iacutendices de morbilidad y mortalidad asociados a la cirugiacutea con
procedimientos de peritonectomiacutea e HIPEC
2 Establecer los factores pre e intraoperatorios que se han asociado con la
aparicioacuten de complicaciones en el postoperatorio
3 Estudiar la tasa de recurrencias determinando la supervivencia libre de
enfermedad
4 Analizar los factores pronoacutesticos asociados a la recurrencia de enfermedad
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_______________________________________________________________________________REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
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2 REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
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_______________________________________________________________________________REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
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21 CARCINOMATOSIS PERITONEAL
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_______________________________________________________________________________REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
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211 DEFINICIONES Y ETIOLOGIacuteA
El teacutermino ―carcinomatosis peritoneal (CP) es definido como la diseminacioacuten
dentro de la cavidad peritoneal de neoplasias primarias que se asientan sobre oacuterganos
abdominales (de origen digestivo o ginecoloacutegico) o extraabdominales (como el caacutencer
de mama el melanoma etc) Si consideramos ademaacutes de esta circunstancia a los
tumores malignos primitivos del peritoneo (carcinoma peritoneal primario mesotelioma
peritoneal maligno) y la cliacutenica derivada de todos ellos puede establecerse el concepto
de ―enfermedad maligna peritoneal terminologiacutea esta uacuteltima ya acuntildeada por Sampson1
en 1931
La CP se encuadra en la clasificacioacuten por estadios de la TNM dentro de los
estadios IV de la enfermedad siendo por tanto una condicioacuten de mal pronoacutestico Para el
carcinoma de ovario en la clasificacioacuten de la Federacioacuten Internacional de Ginecoacutelogos
y Obstetras (FIGO) la extensioacuten peritoneal estaacute incluida dentro de los estadios III
La afectacioacuten peritoneal metastaacutesica es variable presentaacutendose en el debut de la
enfermedad hasta en un 7-10 de los casos2 siendo eacuteste un lugar frecuente de recidiva
tumoral De todos los pacientes con caacutencer colorrectal (CCR) se ha comunicado en
algunas series que hasta un 25 de los mismos son diagnosticados de recidiva
peritoneal localizada o extensa en el transcurso de su enfermedad con o sin metaacutestasis a
distancia asociadas3 Justo antes de la era de la quimioterapia sisteacutemica y selectiva para
el caacutencer de colon el estudio multiceacutentrico europeo EVOCAPE I describioacute en esta
circunstancia una mediana de supervivencia de 52 meses2
Hasta un 60-70 de las pacientes con carcinoma de ovario presentan
diseminacioacuten peritoneal ya en el momento del diagnoacutestico o durante la realizacioacuten de
una primera laparotomiacutea4
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212 MECANISMOS DE DISEMINACIOacuteN PERITONEAL
A priori la extensioacuten directa de la enfermedad en la cavidad peritoneal bien de
forma espontaacutenea o durante las maniobras quiruacutergicas realizadas por el cirujano
constituye el mecanismo maacutes frecuente de diseminacioacuten peritoneal de la enfermedad
primaria La descamacioacuten de ceacutelulas tumorales tras la rotura del tumor y su
implantacioacuten no sigue una distribucioacuten anaacuterquica siendo predecible la distribucioacuten de la
enfermedad peritoneal5 Carmignani et al
6 comproboacute que la diseminacioacuten de las ceacutelulas
tumorales seguiacutea un determinado patroacuten aprovechando el movimiento de circulacioacuten
intraperitoneal del liacutequido asciacutetico que tendiacutea a proyectar las ceacutelulas tumorales hacia los
espacios subfreacutenicos estando tambieacuten afectas las aacutereas de reabsorcioacuten del mismo
independientemente de la etiologiacutea del tumor Ademaacutes este mismo autor observoacute que
regiones como la serosa del intestino delgado eran regiones que por su movilidad veiacutean
reducidas las posibilidades de implantacioacuten por una cuestioacuten meramente fiacutesica al
impedir el peristaltismo el asiento de las ceacutelulas tumorales Otras regiones menos
moacuteviles como son la regioacuten ileocecal el antro gaacutestrico o la superficie peritoneal del
meso del intestino delgado no poseen este mecanismo ―protector y frecuentemente
estaacuten afectas por depoacutestitos tumorales
Este mecanismo explica la geacutenesis de la mayoriacutea de las carcinomatosis
peritoneales pero no explica todas las situaciones Sabemos que los pacientes con
adenocarcinoma de colon perforado no presentan tasas significativamente mayores de
incidencia de carcinomatosis peritoneal7 que determinados tumores rectales bajos sin
comunicacioacuten con la cavidad peritoneal pueden presentar enfermedad peritoneal al
diagnoacutestico y que determinados tumores extraabdominales pueden manifestarse en
forma de carcinomatosis peritoneal
La viacutea de diseminacioacuten linfaacutetica se ha propuesto como alternativa Estudios
recientes realizados por Yonemura et al8 han proporcionado nuevos conocimientos
acerca de la anatomiacutea linfaacutetica peritoneal La caracterizacioacuten histoloacutegica del sistema
linfaacutetico peritoneal incluye la presencia de estomas linfaacuteticos que conectan la superficie
peritoneal con el sistema linfaacutetico sub-peritoneal asiacute como agregados de neovasos
linfaacuteticos macroacutefagos y linfocitos denominados ―milky spotts presentes en el epiploacuten
mayor ademaacutes del peritoneo De acuerdo con varias observaciones independientes9-12
_______________________________________________________________________________REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
________________________________________________________________29
las ceacutelulas tumorales pueden pasar a traveacutes de estos estomas linfaacuteticos y quedar
atrapados en estos ―milky spotts Los factores de crecimiento y los factores
angiogeacutenicos permitiriacutean la implantacioacuten de las ceacutelulas tumorales en la superficie
peritoneal Asiacute pues la extensioacuten y diseminacioacuten de la enfermedad se veriacutea favorecida
por la presencia de una mayor cantidad de vasos y estomas linfaacuteticos como ocurre en el
epiploacuten mayor las regiones diafragmaacuteticas y la pelvis7
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___________________________________________________________________ 30
213 DIAGNOacuteSTICO DE LA CARCINOMATOSIS PERITONEAL
2131 MARCADORES TUMORALES
La fiabilidad de los marcadores tumorales para el diagnoacutestico y el
seguimiento de terapias oncoloacutegicas ha sido ampliamente debatido en la
literatura meacutedica Hasta la fecha no existen recomendaciones generales sobre el
valor taxativo de los mismos13
21311 CEA y Ca 199
El antiacutegeno carcinoembrionario (CEA) fue descrito14
en 1965 y
es en la actualidad un marcador rutinario en la evaluacioacuten del CCR
metastaacutesico En el CCR metastaacutetico como en las metaacutestasis hepaacuteticas
los niveles de CEA confieren una alta sensibilidad y especificidad al
diagnoacutestico1516
presentando tambieacuten un marcado valor pronoacutestico
relacionaacutendose niveles elevados del mismo con peores pronoacutesticos de la
enfermedad17
La normalizacioacuten de los niveles de CEA tras la
quimioterapia sisteacutemica o la cirugiacutea18
de las metastasis hepaacuteticas de CCR
se ha relacionado con un mejor pronoacutestico indicativo de la eficacia del
tratamiento aplicado
El marcador Ca199 es una antiacutegeno tumoral que es reconocido
por el anticuerpo monoclonal 116NS-19914
El uso del Ca 199 se utiliza
de rutina en el manejo de neoplasias biliopancreaacuteticas19
y es expresado
tambieacuten por tumores de estirpe mucinosa como el carcinoma colorrectal
y el carcinoma mucinoso de ovario No obstante su baja sensibilidad lo
hace insuficiente como herramienta diagnoacutestica ya que enfermedades
benignas y defectos del metabolismo pueden presentarse con niveles
elevados de Ca 199
En el caacutencer colorrectal el Ca199 muestra menos sensibilidad
pero una especificidad mayor en comparacioacuten con el CEA
Especialmente en estadios avanzados la elevacioacuten de Ca 199 es un
_______________________________________________________________________________REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
________________________________________________________________31
factor de mal pronoacutestico independiente2021
Nakayama et al22
recomienda
el uso de terapias maacutes activas en relacioacuten con la positividad de este
marcador El establecimiento de un punto de corte pronoacutestico no estaacute
suficientemente establecido actualmente
La medicioacuten del CEA se ha comunicado uacutetil en el seguimiento de
pacientes con pseudomixoma peritoneal y la elevacioacuten de Ca 199 se ha
comunicado elevada con frecuencia23-26
En pseudomixoma peritoneal en el estudio de Van Ruth et al25
con 63 pacientes tratados con citorreduccioacuten y HIPEC tanto el CEA
como el Ca 199 preoperatorios se presentaron elevados en un porcentaje
elevado de pacientes (75 y 58 respectivamente) Las recidivas de la
enfermedad fueron precedidas de elevaciones del Ca 199 nueve meses
antes de que fueran detectables por las pruebas de imagen siempre que el
paciente tuviera niveles preoperatorios elevados Carmignani et al26
en
una serie mucho maacutes amplia con 532 pacientes con pseudomixoma
peritoneal cifroacute la ealevacioacuten de CEA y Ca 199 en el 56 y 671
respectivamente Aunque el estudio cuantitativo del marcador tumoral no
se correlacionoacute con el pronoacutestico los pacientes con valores normales
presentaron un mejor pronoacutestico de la enfermedad que aquellos con
cifras elevadas La elevacioacuten del CEA durante la recidiva de la
enfermedad caracterizoacute al subgrupo de peor pronoacutestico (49 versus 88
de supervivencia a 5 antildeos) Baratti et al27
comunicoacute que la elevacioacuten del
Ca 199 determinoacute una menor tasa de supervivencia libre de enfermedad
aunque no fue determinante para predecir la calidad de la citorreduccioacuten
En este estudio la elevacioacuten del marcador Ca 125 redujo las
posibilidades de citorreduccioacuten frente al grupo de pacientes en los que el
marcador Ca 125 fue normal
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 32
21312 Ca 125
El marcador Ca 125 es una glicoproteiacutena antigeacutenica de elevado
peso molecular que se expresa en los tejidos derivados del epitelio
celoacutemico (peritoneo pleura y pericardio) y en los tejidos derivados del
epitelio Muumllleriano (trompas endometrio y endoceacutervix) Fue detectado
inicialmente en 198128
y clonado por primera vez en 2001 tras la
caracterizacioacuten del gen MUC 1629
Concentraciones elevadas en el suero de Ca 125 las podemos
encontrar en el 80 de las mujeres con carcinoma de ovario pero
tambieacuten en el 26 de las mujeres con tumores ovaacutericos benignos y en el
66 de las pacientes con condiciones no neoplaacutesicas incluyendo estados
como el primer trimestre del embarazo menstruacioacuten endometriosis
cirrosis hepaacutetica y en inflamaciones benignas del peritoneo pericardio y
pleura30
En las mujeres postmenopaacuteusicas una elevacioacuten seacuterica del Ca
125 por encima de 35 Uml con una ecografiacutea sugestiva supone una
especificidad del 996 para el diagnoacutestico de caacutencer de ovario
El marcador Ca 125 ha sido ampliamente utilizado en la
monitorizacioacuten de procedimientos terapeacuteuticos quiruacutergicos y
quimioteraacutepicos31
En pacientes con caacutencer de ovario una disminucioacuten
gt50 en la concentracioacuten de Ca 125 confiere una supervivencia del 45
en los 2 primeros antildeos de seguimiento comparado con un 22 en
pacientes cuya disminucioacuten fue lt50 tras el tratamiento Hoy en diacutea no
existe consenso en la utilizacioacuten del Ca 125 en la monitorizacioacuten de la
respuesta a la quimioterapia sisteacutemica Originalmente Rustin32 33
definioacute
como criterios de respuesta la disminucioacuten del Ca 125 entre el 50 y el
75 posterior al tratamiento quimioteraacutepico sisteacutemico Por lo general
una respuesta del 50 significa la disminucioacuten de los niveles de Ca 125
en 50 de pacientes de forma sostenida durante 20 diacuteas cuando se
realizan 2 determinaciones siempre que los valores antes del anaacutelisis
estuviesen elevados Asiacute mismo la definicioacuten de ―progresioacuten ha sido
tomada en base a los cambios en los niveles de Ca 125 La progresioacuten se
_______________________________________________________________________________REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
________________________________________________________________33
ha definido dependiendo de la concentracioacuten pre-tratamiento de CA125 y
su valor al final del tratamiento
Teniendo en cuenta los datos anteriores podemos establecer los
siguientes criterios de recurrencia-progresioacuten basados en el Ca 125
1 Elevacioacuten del Ca 125 gt70Uml siacute despueacutes del tratamiento
descendioacute lt35Uml
2 Elevacioacuten al doble del valor maacutes bajo obtenido tras el
tratamiento siacute el Ca 125 no se normalizoacute despueacutes del tratamiento
3 Elevacioacuten al doble del valor maacutes bajo si Ca 125 despueacutes del
tratamiento fue lt35Uml
No obstante es muy importante mencionar que el diagnoacutestico
definitivo de recurrencia debe ir acompantildeado por la aparicioacuten de nuevas
lesiones en los estudios de imagen yo por confirmacioacuten histopatoloacutegica
de los mismos y auacuten cuando la recurrencia cliacutenica puede ser precedida
de elevaciones del Ca 125 en un intervalo corto de 3-4 meses no es
recomendable iniciar el tratamiento quimioteraacutepicosisteacutemico sin tener la
evidencia definitiva por imagen yo biopsia de la recurrencia Ademaacutes
un resultado negativo es decir un valor de Ca 125 normal no excluye la
presencia de una recaiacuteda pues la mitad de las pacientes que tienen un
resultado negativo presentan enfermedad residual no detectable en las
pruebas de imagen
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 34
2132 TAC
La utilidad de la tomografiacutea axial computerizada (TAC) en el estadiaje de
los tumores gastrointestinales estaacute fuera ya de cualquier consideracioacuten La
cuantificacioacuten con precisioacuten de la presencia de enfermedad peritoneal en
cualquier regioacuten abdominal estaacute supeditada al tamantildeo de los implantes de tal
forma que implantes menores de un centiacutemetro especialmente en localizaciones
complejas como el mesenterio se hacen muy difiacuteciles de detectar En general la
sensibilidad para la deteccioacuten de metaacutestasis en oacuterganos soacutelidos o en el sistema
linfaacutetico es superior a la sensibilidad para la deteccioacuten de implantes peritoneales
La presencia de ascitis en el TAC en un paciente diagnosticado de un
tumor primario gastrointestinal nos debe hacer pensar en la diseminacioacuten
peritoneal del mismo como primera posibilidad Esta ascitis en pacientes con
carcinomatosis peritoneal se ha descrito hasta en un 74 de los casos en series
ya claacutesicas34
La sensibilidad de la TAC en el diagnoacutestico de CP variacutea seguacuten las series
consultadas entre el 60 y el 9335 36
La mayoriacutea de los implantes peritoneales
aparecen como noacutedulos soacutelidos en la TAC El engrosamiento difuso o
segmentario del peritoneo o la hiperdensidad del peritoneo parietal y las
distorsiones anatoacutemicas pueden ser tambieacuten indicadores de CP La eficacia de la
TAC para la deteccioacuten de enfermedad peritoneal depende de muacuteltiples factores
el diaacutemetro y la densidad del implante tumoral la presencia o no de ascitis la
correcta opacificacioacuten del tubo digestivo con contraste oral el grosor de las
imaacutegenes obtenidas en funcioacuten de la teacutecnica utilizada y por supuesto la
tecnologiacutea y resolucioacuten inherentes al propio tomoacutegrafo En el mejor de los
escenarios posibles la principal limitacioacuten de la TAC sigue siendo la deteccioacuten
de implantes menores de 1 cm de diaacutemetro37
De Bree et al35
describe una
sensibilidad para detectar implantes menores de 1 cm entre el 91 y el 243
siendo del 593-667 para implantes mayores de 5 cm Del mismo modo
Jacquet et al38
comunicoacute en su estudio una sensibilidad de soacutelo el 28 cuando
los noacutedulos tumorales eran menores de 05 cm y una menor sensibilidad cuando
se estudiaba la regioacuten peacutelvica La sensibilidad para la deteccioacuten del tumor en la
_______________________________________________________________________________REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
________________________________________________________________35
regioacuten epigaacutestrica el epiploacuten mayor y regiones subdiafragmaacuteticas variacutean del 60
a 9039 40
mientras que la sensibilidad fue del 50-70 en el retroperitoneo
Low et al41
comunicoacute una sensibilidad del 58 y una especificidad del 89
Ademaacutes de con un fin diagnoacutestico el estudio mediante TAC tiene un
objetivo bien definido el de cuantificar y mostrar la distribucioacuten de la enfermedad
peritoneal siendo una herramienta de primera liacutenea a la hora de seleccionar a los
pacientes con enfermedad potencialmente resecable especialmente en la
evaluacioacuten de aacutereas claves como son la raiacutez del mesenterio la superficie serosa
del intestino delgado y el territorio periportal Quizaacutes una de las mayores
aportaciones en cuanto a la valoracioacuten radioloacutegica preoperatoria por TAC fue
comunicada por Yan et al42
inicialmente en pacientes con mesotelioma
peritoneal dividiendo los pacientes en 3 niveles de afectacioacuten en funcioacuten de los
hallazgos en el TAC preoperatorio y que haciacutean referencia a la presencia o no de
ascitis la afectacioacuten del intestino delgado y la afectacioacuten de la arquitectura
tomograacutefica de los vasos mesenteacutericos Establecioacute asiacute las siguientes tipos (Tabla
1)
1 Tipo 1 presencia solamente de ascitis sin hallazgos patoloacutegicos en el
intestino delgado o los vasos mesenteacutericos
2 Tipo 2 ascitis con alteraciones del intestino delgado y depoacutesitos
tumorales o engrosamiento de la serosa yo mesenterio La arquitectura de
los vasos mesenteacutericos permanece reconocible y sin alteraciones
3 Tipo 3 ascitis con alteraciones del intestino delgado con depoacutesitos o
engrosamiento de la serosa yo mesenterio La arquitectura de los vasos
mesenteacutericos estaacute completamente desestructurada Esta situacioacuten cliacutenica
ofrece una imagen radioloacutegica caracteriacutestica y denominada en ―huevos
revueltos y supone una posibilidad casi nula de conseguir una
citorreduccioacuten oacuteptima
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 36
Tabla 1 Clasificacioacuten de Yan referente al grado de afectacioacuten del intestino delgado en
la evaluacioacuten preoperatoria con TAC de pacientes con carcinomatosis peritoneal
TIPO ASCITIS INTESTINO DELGADO
MESENTERIO
VASOS MESENTEacuteRICOS
0 NO NO NORMALES
I SI NO NORMALES
II SI ENGROSAMIENTO NORMALES
III SI ENGROSAMIENTO NODULAR
OBSTRUCCIOacuteN SEGMENTARIA
PERDIDA ARQUITECTURA
2133 PET Y PET-TAC
La tomografiacutea por emisioacuten de positrones (PET) es una teacutecnica no
invasiva de diagnoacutestico e investigacioacuten umlin vivouml por imagen capaz de medir la
actividad metaboacutelica del cuerpo humano Al igual que el resto de teacutecnicas
diagnoacutesticas en medicina nuclear la PET se basa en la deteccioacuten y anaacutelisis de la
distribucioacuten tridimensional que adopta en el interior del cuerpo un radiofaacutermaco
de vida media ultracorta administrado a traveacutes de una inyeccioacuten intravenosa
Existen varios radiofaacutermacos emisores de positrones de utilidad meacutedica
El maacutes importante de ellos es el 18
Fluacuteor que es capaz de unirse a la 2-O-
trifluorometilsulfonil manosa para obtener el trazador 18
Fluacuteor-Desoxi-Glucosa
(18-FDG) El valor de captacioacuten estandarizado ―SUV (Standardized Uptake
Value) de una determinada regioacuten determina la intensidad de captacioacuten y el
consumo de glucosa en dicha aacuterea Esto constituye un arma de capital
importancia al diagnostico meacutedico puesto que la PET muestra queacute aacutereas del
cuerpo tienen un metabolismo gluciacutedico elevado caracteriacutestica esencial de los
tejidos neoplaacutesicos La utilizacioacuten de la 18
FDG en los procesos oncoloacutegicos se
basa en que en el interior de las ceacutelulas tumorales se produce un metabolismo
fundamentalmente anaerobio que incrementa la expresioacuten de moleacuteculas
transportadoras de glucosa (de la GLUT-1 a la GLUT-9) el aumento de la
isoenzima de la hexokinasa y la disminucioacuten de la glucosa-6-fosfatasa La
18FDG siacute es captada por las ceacutelulas con avidez pero al no poder ser
_______________________________________________________________________________REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
________________________________________________________________37
metabolizada sufre un atrapamiento metaboacutelico gracias al cual se obtienen las
imaacutegenes de captacioacuten
Entre las limitaciones del estudio PET y su combinacioacuten con la TAC
estaacuten todas las inherentes al estudio por imagen propiamente dicho y ademaacutes las
derivadas de ser un estudio funcional Asiacute se describen con la teacutecnica falsos
positivos derivados de la deteccioacuten de zonas con actividad inflamatoria que se
detectan con altos valores de SUV y falsos negativos es decir lesiones
tumorales que o bien por su baja captacioacuten del trazador como ocurre en tumores
mucinosos43
o tumores con quimioterapia previa no son detectados durante la
realizacioacuten de la teacutecnica
Ademaacutes de la localizacioacuten de las lesiones en el abdomen la PET es capaz
de detectar la presencia de enfermedad fuera del abdomen que en principio
contraindicariacutea la cirugiacutea citorreductora e HIPEC44
En carcinoma de ovario estudios previos han puesto de manifiesto la
superioridad de la PET frente a la TAC y la RNM en la deteccioacuten de
recurrencias en pacientes con caacutencer de ovario con una sensibilidad para la PET
del 83-91 frente al 45-91 de la TAC y la RNM respectivamente Del mismo
modo la especificidad de la PET se situacutea entre el 66-93 frente al 46-84 de la
TAC y RNM45
En particular la PET puede ser uacutetil en la deteccioacuten de pequentildeas
lesiones recurrentes en pacientes en los que la distorsioacuten de la anatomiacutea tras la
cirugiacutea puede dificultar la interpretacioacuten de la TAC o la RNM46
Ademaacutes la
fusioacuten PET-TAC ha sido propuesta por algunos autores como herramienta
sustituta del ―second look en pacientes con carcinoma de ovario al existir una
buena correlacioacuten entre el intervalo libre de enfermedad comparando PET-TAC
con cirugiacutea de ―second look46
No obstante tambieacuten la PET tiende a
infraestadificar la cuantiacutea de la enfermedad peritoneal47 48
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 38
2134 LAPAROSCOPIA DIAGNOacuteSTICA
En la evaluacioacuten de los pacientes candidatos a citorreduccioacuten de maacuteximo
esfuerzo las teacutecnicas preoperatorias no invasivas (TAC RNM PET PET-TAC)
tienden a la infraestadificacioacuten de la enfermedad peritoneal4349
La visualizacioacuten
directa de la enfermedad es la uacutenica viacutea para comprobar la verdadera extensioacuten
de la misma y permite una mejor planificacioacuten del procedimiento radical a
efectuar Entre los grupos que tratan la CP con la realizacioacuten de procedimientos
de peritonectomiacutea y HIPEC el uso de la laparoscopia se estaacute potenciando para
una mejor seleccioacuten de los pacientes Asiacute se puede reducir el nuacutemero de
procedimientos fallidos optimizando el uso de los recursos disponibles50
Respecto a la valoracioacuten mediante laparoscopia del grado de extensioacuten
peritoneal eacutesta se puede realizar en la mayoriacutea de las pacientes seleccionadas sin
morbilidad asociada51-54
permitiendo obviar una laparotomiacutea innecesaria en
aquellos casos aparentemente resecables o especialmente aquellos en los que
existen dudas en las pruebas de imagen preoperatorias
En 2005 Pomel et al51
comunicoacute una serie de 11 pacientes con
carcinomatosis peritoneal de diferentes etiologiacuteas candidatos a citorreduccioacuten e
HIPEC sometidos a una laparoscopia exploradora Durante la laparoscopia tres
pacientes fueron etiquetados como no resecables con una correlacioacuten entre los
hallazgos descritos en la laparoscopia frente a los de la laparotomiacutea del 875
Entre las desventajas comunicadas con la evaluacioacuten laparoscoacutepica de la
cavidad peritoneal en estos pacientes se encuentran la existencia de aacutereas
ocultas y de difiacutecil valoracioacuten como el pediacuteculo portal y el tronco celiacuteaco asiacute
como aacutereas retrohepaacuteticas por la limitada movilizacioacuten de los segmentos
hepaacuteticos con el instrumental laparoscoacutepico
En el trabajo de Valle et al52
se presentoacute una serie heterogeacutenea de 97
pacientes con carcinomatosis peritoneal sometidos a una laparoscopia previa a
un eventual procedimiento de citorreduccioacuten e HIPEC Solamente un paciente
no pudo ser abordado mediante laparoscopia y la enfermedad se infraestadificoacute
en dos de ellos Los autores no informaron complicaciones mayores ni
metaacutestasis en los puertos de entrada durante el seguimiento Posteriormente han
_______________________________________________________________________________REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
________________________________________________________________39
actualizado su serie de pacientes publicando un total de 197 comunicando una
morbilidad del 1 utilizando para el procedimiento dos puertos de entrada en
el 93 de los casos El procedimiento se pudo realizar en gt99 de los casos53
Laterza et al54
han comunicado con el abordaje laparoscoacutepico una
sensibilidad del 100 especificidad del 75 valor predictivo positivo de 97
y valor predictivo negativo de 100 en una serie de 33 pacientes con
mesotelioma peritoneal El uso de otras modalidades de laparoscopia como el
abordaje por puerto uacutenico (SILS)55
ha demostrado ser uacutetil y segura en la
exploracioacuten de la cavidad peritoneal Aunque cuenta con las mismas desventajas
que el abordaje laparoscoacutepico convencional asocia grandes ventajas en el
diagnoacutestico y evaluacioacuten de este tipo de pacientes con enfermedad peritoneal
candidatas a procedimientos de peritonectomiacutea e HIPEC Con el abordaje SILS
se minimizan las complicaciones relacionadas con la utilizacioacuten de muacuteltiples
puertos de entrada (hemorragia infeccioacuten hernias cicatriciales etc) y es maacutes
faacutecilmente controlable la cicatriz ocasionada (Figura 1) resecada durante la
laparotomiacutea posterior (Figura 2) (con el objetivo de evitar la recidiva tumoral en
los mismos derivada de la implantacioacuten de las ceacutelulas tumorales durante el
procedimiento)5657
Esta uacuteltima ventaja parece ser mas favorable que en las otras
viacuteas de abordaje laparoscoacutepico como el realizado por orificios naturales
(NOTES) El abordaje NOTES transvaginal presenta el inconveniente de ser
solamente aplicable en la poblacioacuten femenina y presenta serias dificultades en la
evaluacioacuten del fondo de saco de Douglas frecuentemente afecto por la
enfermedad La viacutea vaginal es en teoriacutea menos problemaacutetica al poder ser
resecada la cicatriz vaginal del NOTES durante los procedimientos de
peritonectomiacutea peacutelvica No obstante hasta el momento para la evaluacioacuten de la
cavidad peritoneal el abordaje NOTES ha sido comunicado en modelos
animales y de cadaacutever58-61
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 40
Figura 1 Cicatriz umbilical resultante tras evaluacioacuten de la cavidad peritoneal mediante
abordaje laparoscoacutepico de puerto uacutenico (SILS) en paciente con CP ovaacuterica
Figura 2 Reseccioacuten de los puertos de entrada de una laparoscopia previa en paciente
con CP ovaacuterica sometida a citorreduccioacuten y HIPEC
_______________________________________________________________________________REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
________________________________________________________________41
212 CUANTIFICACIOacuteN DEL GRADO DE CARCINOMATOSIS
PERITONEAL
La cuantificacioacuten del grado de CP es un indicador pronoacutestico Entre los
requisitos principales de un meacutetodo de cuantifiacioacuten debe estar el ser reproducible en
una poblacioacuten de pacientes definidos y el ser faacuteciles de utilizar En CP cuatro sistemas
de clasificacioacuten diferentes han sido propuestos el iacutendice de caacutencer peritoneal (PCI) el
sistema de estadificacioacuten de Lyon la clasificacioacuten simplificada del iacutendice de
carcinomatosis peritoneal del grupo holandeacutes (SPCI) y la clasificacioacuten de la Sociedad
Japonesa de Investigacioacuten de la carcinomatosis en caacutencer gaacutestrico (JRSGS)
2121 INDICE DE CARCINOMATOSIS PERITONEAL (PCI) DE
SUGARBAKER
Sin duda es el iacutendice maacutes utilizado en la actualidad por los grupos que
tratan la carcinomatosis peritoneal Inicialmente propuesto por Jacquet y
Sugarbaker62
supone una forma de evaluacioacuten cuantitativa del grado de
extensioacuten peritoneal de la enfermedad Dos aspectos estaacuten involucrados en su
caacutelculo la distribucioacuten tumoral en las diferentes regiones abdominopeacutelvicas y el
tamantildeo de las lesiones
Para el caacutelculo del PCI la cavidad peritoneal se divide en 13 regiones
anatoacutemicas (Figura 3) El tamantildeo de la lesioacuten tiene en cuenta el diaacutemetro
maacuteximo de los implantes que se distribuyen a las diferentes aacutereas peritoneales
Si una regioacuten estaacute afecta por numerosos implantes tumorales el diaacutemetro de la
mayor se mide y registra Los tumores primarios o recidivas localizadas en el
lecho quiruacutergico del tumor original son excluidos en esta evaluacioacuten El tamantildeo
de los implantes permite encuadrar el aacuterea peritoneal en 4 tipos (LS-0 a LS-3)
LS-0 significa que no hay implantes LS-1 se refiere a los implantes que son
visibles con un tamantildeo inferior a 05 cm de diaacutemetro LS-2 identifica los
noacutedulos mayores de 05 cm y menores de 5 cm LS-3 se refiere a los implantes
con un diaacutemetro mayor de 5 centiacutemetros o la presencia de implantes muacuteltiples
confluentes entre si
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 42
Este iacutendice tiene un valor pronoacutestico Asiacute Eliacuteas et al63
informoacute que la
supervivencia fue significativamente mejor cuando el PCI fue inferior a 168 en
pacientes intervenidos por carcinomatosis peritoneal de origen colorrectal63
Sugarbaker64
comunicoacute en una serie de 100 pacientes con carcinomatosis de
caacutencer de colon una tasa de supervivencia a 5 antildeos del 50 cuando el PCI era
inferior a 10 del 20 con un PCI entre 11-20 y del 0 si el PCI era mayor de
20
Figura 3 Representacioacuten graacutefica del iacutendice de CP de Sugarbaker
_______________________________________________________________________________REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
________________________________________________________________43
2122 SISTEMA DE ESTADIFICACIOacuteN DE LYON
Descrito por primera vez en 1994 por Gilly65
tiene en cuenta el tamantildeo
de los implantes tumorales (lt5 mm 5 mm a 2 cm 2 cm) y su distribucioacuten
(localizada o difusa) dividiendo la extensioacuten peritoneal en cuatro estadios
(Tabla 2)
Tabla 2 Sistema de Lyon de clasificacioacuten de la extensioacuten peritoneal
ESTADIO DESCRIPCIOacuteN DE LA ENFERMEDAD PERITONEAL
0 No enfermedad macroscoacutepica
1 Enfermedad lt05 cm en una regioacuten abdominal
2 Enfermedad lt05 cm con distribucioacuten difusa en el abdomen
3 Enfermedad entre 05-2 cm
4 Enfermedad gt2 cm
2123 PCI SIMPLIFICADO DEL GRUPO HOLANDEacuteS (SPCI)
El instituto del caacutencer holandeacutes66
en funcioacuten del tamantildeo de los implantes
peritoneales clasifica estos en grandes (gt 5 cm) medianos (1-5 cm) o pequentildeos
(lt1 cm) La distribucioacuten del tumor en esta clasificacioacuten se registra de acuerdo con
la presencia de depoacutesitos tumorales en siete aacutereas
Regioacuten sudiafragmaacutetica derecha
Regioacuten subdiafragmaacutetica derecha
Regioacuten subhepaacutetica
Epiploacuten y colon transverso
Intestino delgado incluyendo su mesenterio
Regioacuten ileocecal
Regioacuten peacutelvica
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 44
2124 CLASIFICACIOacuteN DE LA JAPANESE RESEARCH
SOCIETY FOR GASTRIC CANCER CARCINOMATOSIS STAGING
(JRSGS)
En Japoacuten la CP del caacutencer gaacutestrico estaacute clasificada por la JRSGC como
sigue
P0 sin implantes en el peritoneo
P1 implantes peritoneales directamente adyacente al peritoneo del
estoacutemago incluyendo el omento mayor
P2 implantes pequentildeos y dispersos o metaacutestasis ovaacutericas
P3 numerosos implantes peritoneales difusos
Esta clasificacioacuten se ha utilizado en los estudios japoneses como un
preciso indicador cuantitativo pronoacutestico Fujimoto et al67
comunicoacute unas tasas
de supervivencia significativamente menores en pacientes con carcinomatosis P3
que en los pacientes con P2 o P1 despueacutes de la cirugiacutea citorreductora combinada
con HIPEC Tambieacuten la calidad de vida tras la cirugiacutea era diferente en funcioacuten
del estadio Ouchi et al68
comunicoacute que la realizacioacuten de una gastrectomiacutea
paliativa en pacientes con carcinomatosis peritoneal P2 o P3 era seguida de una
peor calidad de vida que en pacientes tipo P0 o P1
_______________________________________________________________________________REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
________________________________________________________________45
213 CIRUGIacuteA EN LA CARCINOMATOSIS PERITONEAL
2131 PROCEDIMIENTOS DE PERITONECTOMIacuteA
La realizacioacuten de cirugiacuteas extensas con procedimientos de
peritonectomiacuteas estaacute bien definida en cuanto a teacutecnica quiruacutergica se refiere El
seguimiento de los preceptos inicialmente descritos por Sugarbaker6269
tiene por
objeto la realizacioacuten de una cirugiacutea que en la medida de lo posible debe
acercarse a la reseccioacuten macroscoacutepica completa de la enfermedad difusa aun
cuando esta pueda ser muy voluminosa y dispersa
21311 POSICIOacuteN E INCISIOacuteN QUIRUacuteRGICAS
Se coloca al paciente en posicioacuten de decuacutebito supino permitiendo
el acceso completo al perineacute durante el procedimiento quiruacutergico (Figura
4) La posicioacuten debe ser cuidadosamente vigilada y auditada por el
cirujano que lleva a cabo la intervencioacuten cuidando de evitar el problema
del decuacutebito en regiones acras especialmente en este tipo de pacientes
sometidos a procedimientos muy largos Cualquier zona acra debe ser
protegida con elementos acolchados Es muy uacutetil la colocacioacuten de
sistemas de compresioacuten venosa en miembros inferiores para la profilaxis
de la enfermedad tromboemboacutelica Medidas fiacutesicas como la utilizacioacuten
de mantas de calor o mantas refrigerables pueden ser de utilidad en el
mantenimiento de la homeostasis teacutermica durante cada una de las
diferentes fases del procedimiento
Referente a la viacutea de acceso eacutesta debe ser amplia recomendable
una laparotomiacutea media extensa desde apeacutendice Xifoides hasta el pubis
(Figura 5)
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 46
Figura 4 Posicioacuten habitual de las pacientes sometidas a citorreduccioacuten e HIPEC
Figura 5 Viacutea de abordaje Laparotomiacutea xifopubiana
_______________________________________________________________________________REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
________________________________________________________________47
21312 PERITONECTOMIacuteA PEacuteVICA
El peritoneo es desinsertado de la superficie posterior de la
incisioacuten abdominal inferior dejando al descubierto el muacutesculo recto
anterior desde el ombligo En el extremo inferior de la laparotomiacutea el
peritoneo se separaraacute de la vejiga de la orina tras la seccioacuten de los restos
del uraco que puede servir como referencia y para traccioacuten de la misma
El llenado intermitente de la vejiga puede ser de gran utilidad para el
cirujano en el inicio de la peritonectomiacutea vesical (Figura 6) Lateralmente
y en la mujer encontraremos los ligamentos redondos (Figura 7) en su
trayecto por el orificio inguinal profundo hacia el canal inguinal
(conducto peritoneo-vaginal de Nuumlck) Continuando en profundidad por
la pared lateral de la pelvis hacia el retroperitoneo el cirujano tendraacute
cuidado de no lesionar los vasos iliacuteacos la vena ovaacuterica y el ureacuteter
(Figura 7) Los vasos ovaacutericos se ligan altos Lateralmente al cuerpo y
cuello uterino los parametrios se localizan y seccionan tras ligadura o
sellado instrumental Tras la seccioacuten de la cuacutepula vaginal (Figuras 8 y 9)
se continuacutea hacia atraacutes entrando en el tabique rectovaginal completando
la reseccioacuten del fondo de saco de Douglas Si estaacute indicada la realizacioacuten
de una reseccioacuten del rectosigma (Figura 10) Se selecciona el punto de
corte del recto y se prepara el mesorrecto para su seccioacuten Tras la seccioacuten
del recto la pieza completa de pelviperitonectomiacutea (Figura 11) se extrae
La reconstruccioacuten del traacutensito se suele realizar mediante sutura mecaacutenica
con grapadora circular bajo los preceptos de cualquier anastomosis
digestiva
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 48
Figura 6 Peritonectomiacutea peacutelvica Desinsercioacuten del peritoneo prevesical
Figura 7 Visioacuten lateral de la viacutea extraperitoneal Ligamento redondo (izquierda) Cruce
del ureacuteter con la arteria uterina (derecha)
_______________________________________________________________________________REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
________________________________________________________________49
Figura 8 Vista del muntildeoacuten vaginal tras peritonectomiacutea peacutelvica en paciente en la que se
ha podido conservar el rectosigma
Figura 9 Cierre del muntildeoacuten vaginal
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 50
Figura 10 Peritonectomiacutea peacutelvica que incluye uacutetero anejos Fondo de saco de Douglas
y rectosigma
Figura 11 Pieza de reseccioacuten correspondiente a la Figura 10
_______________________________________________________________________________REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
________________________________________________________________51
21313 RESECCIONES DEL TRACTO URINARIO
Si es preciso la reseccioacuten del ureacuteter (Figura 12 y 13) la teacutecnica
utilizada para la restauracioacuten del flujo urinario dependeraacute de muacuteltiples
factores el grado funcional de ambos rintildeones la alatura a la que el ureacuteter
se encuentra comprometido las caracteriacutesticas anatoacutemicas del ureacuteter
contralateral y el grado de afectacioacuten de la vejiga Los principios que
deben regir la teacutecnica continuacutean siendo la escisioacuten completa de lesiones
patoloacutegicas la seguridad del aporte vascular del ureacuteter el drenaje
correcto y la realizacioacuten de la anastomosis con el ureacuteter espatulado y
libre de tensioacuten uniendo mucosa con mucosa Cuando la lesioacuten ureteral
se encuentra por debajo del cruce del ureacuteter con la arteria iliaca comuacuten
existen numerosas alternativas para la resolucioacuten de la continuidad del
flujo urinario En general se debe intentar evitar la anastomosis termino-
terminal del ureacuteter dado el mayor iacutendice de complicaciones que presenta
posteriormente fundamentalmente la estenosis A menudo es preferible
el reimplante ureteral a vejiga realizando una vejiga psoica (psoas hitch)
(Figura 14) si el cabo del ureacuteter se encuentra por debajo del cruce de los
vasos iliacuteacos o utilizando un colgajo de vejiga (Boari) si se encuentra por
encima de eacutestos En caso de lesiones de los tercios medio y superior del
ureacuteter (por encima del cruce con la arteria iliaca) si el defecto es pequentildeo
pueden ser reparadas mediante ureteroureterostomiacutea termino-terminal
espatulada y en caso de peacuterdidas extensas de ureacuteter otras medidas como
la movilizacioacuten del rintildeoacuten la transureteroureterostomiacutea el autotransplante
o la interposicioacuten de un segmento de intestino delgado puede ser
necesario Despueacutes de estos procedimientos es mandatorio el uso de un
cateacuteter ―doble j La opcioacuten de la transureteroureterostomiacutea o cruce
ureteral cobra ademaacutes especial importancia en lesiones altas con
radioterapia peacutelvica previaLa interposicioacuten de un asa de intestino
delgado (ileocistoplastia) es preferible en pacientes en los que ademaacutes
del ureacuteter se asocia una reseccioacuten extensa de la vejiga o existe riesgo de
una vejiga de escasa capacidad por el volumen resecado La
transureteroureterostomiacutea o cruce ureteral es una opcioacuten vaacutelida en
lesiones ureterales por encima de la arteria iliaca comuacuten o en pacientes
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 52
con radioterapia peacutelvica previa Su uso en pacientes con afectacioacuten
peacutelvica unilateral puede evitar una exenteracioacuten peacutelvica completa
Figura 12 Recidiva peacutelvica que infiltra ureter izquierdo
_______________________________________________________________________________REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
________________________________________________________________53
Figura 13 Pieza de reseccioacuten que incluye la recidiva tumoral y un segmento del ureacuteter
Figura 14 Reconstruccioacuten del traacutensito urinario mediante reimplante ureteral a vejiga
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 54
21314 OMENTECTOMIacuteA MAYOR CON O SIN
ESPLENECTOMIacuteA Y EXPLORACIOacuteN DEL ESTOacuteMAGO
La omentectomiacutea es un gesto obligatorio en pacientes con
carcinoma de ovario En el resto de indicaciones la omentectomiacutea
ademaacutes de constituir un gesto quiruacutergico frecuente permite liberar la
mitad anterior del abdomen para abordar el resto de la cavidad peritoneal
El omento mayor se eleva y es separado del colon transverso (Figura 15)
Esta maniobra deja expuesto todo el mesocolon transverso y la cara
anterior del paacutencreas Los vasos de la arcada gastroepiploica en la
curvatura mayor gaacutestrica son ligados sistemaacuteticamente mediante
diseccioacuten y ligadura o con instrumentos quiruacutergicos sellantes-
hemostaacuteticos (Figura 16) La omentectomiacutea es total hasta los vasos
cortos gaacutestricos El antro gaacutestrico por su posicioacuten relativamente fija
puede estar afecto por la CP y en ese caso es necesario realizar una
antrectomiacutea Si es precisa una esplenectomiacutea eacutesta se puede realizar en
bloque junto a la omentectomiacutea (Figura 17) traccionando del bazo y
liberaacutendolo de sus adherencias peritoneales posteriores hasta visualizar la
arteria y vena espleacutenica en su entrada al hilio
En algunas ocasiones la reflexioacuten del epiploacuten mayor en la cara
superior del colon transverso se encuentra afecta solidamente infiltrando
al mismo lo que obliga a una reseccioacuten segmentaria de colon transverso
o a una verdadera hemicolectomiacutea derecha ampliada
_______________________________________________________________________________REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
________________________________________________________________55
Figura 15 Exposicioacuten del epiplon mayor desinsertado del colon transverso Puede verse
el inicio de la arcada de la gastroepiloica
Figura 16 Omentectomiacutea radical sin conservar la arcada de la gastroepiploica
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 56
Figura 17 Omentectomiacutea y esplenectomiacutea monobloque
21315 HILIO HEPAacuteTICO-OMENTECTOMIacuteA MENOR
La vesiacutecula biliar es extirpada preferiblemente de fondo a cuello
hasta localizar los elementos ciacutesticos La diseccioacuten del peritoneo que
reviste la porta hepatis continuacutea con el omento menor hacia la derecha
con cuidado de no lesionar las estructuras vasculobiliares hepaacuteticas Tras
la reseccioacuten del epiploacuten menor en su insercioacuten izquierda (Figuras 18 y
19) podemos observar como se expone el loacutebulo caudado Hay que tener
cuidado de no traumatizar a la superficie anterior del proceso caudado El
suministro de sangre segmentaria del loacutebulo caudado se encuentra en la
superficie anterior de este segmento del hiacutegado y la hemorragia puede
ocurrir con un traumatismo superficial Tambieacuten una arteria hepaacutetica
izquierda puede cruzar el omento menor hacia el hiacutegado procedente de la
coronaria estomaacutequica Esta uacuteltima es debe conservarse ya que si hemos
realizado previamente una reseccioacuten radical del omento mayor supondraacute
el principal aporte arterial al estoacutemago
_______________________________________________________________________________REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
________________________________________________________________57
Figura 18 Omentectomiacutea menor
Figura 19 Colecistectomiacutea omentectomiacutea menor y diseccioacuten de los elementos del hilio
hepaacutetico
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 58
21316 CITORREDUCCIOacuteN DEL INTESTINO DELGADO
Las caracteriacutesticas histoloacutegicas y la profundidad de la invasioacuten de
los implantes peritoneales variacutean seguacuten la histologiacutea y agresividad del
tumor original Sobre la base de la extensioacuten de la invasioacuten el tamantildeo del
noacutedulo tumoral y su localizacioacuten anatoacutemica en la pared del intestino se
puede clasificar la afectacioacuten de intestino delgado en cinco tipos
Tipo 1 Noacutedulos no invasivos de pequentildeo tamantildeo que no afectan
maacutes allaacute de la serosa La reseccioacuten con tijera de forma superficial
es factible y usualmente no hay necesidad de reparacioacuten
seromuscular
Tipo 2 Pequentildeos noacutedulos invasivos en la regioacuten anti-mesenteacuterica
del intestino delgado Estos noacutedulos invasoras no se separan de la
capa muscular del intestino delgado y se requiere una reseccioacuten de
espesor variable pero que permite mantener la integridad de la
mucosa y submucosa Es preciso la realizacioacuten de un cierre
posterior con puntos del defecto creado durante su escisioacuten (Figura
20)
Tipo 3 Noacutedulos de tamantildeo moderado invasivos de localizacioacuten
anti-mesenteacuterica Requieren una reseccioacuten de espesor total eliacuteptica
de la parte anti-mesenteacuterica de la pared intestinal
Tipo 4 se incluyen aquiacute todos los tamantildeos de los noacutedulos
invasoras tanto en el meso como en la porcioacuten antimesenteacuterica
Eacutestos requieren una reseccioacuten de un segmento de intestino delgado
aunque pudiendo conservar el meso del mismo
Tipo 5 Grandes noacutedulos invasoras Estas lesiones requieren una
reseccioacuten segmentaria con amplios maacutergenes en la pared del
intestino y el mesenterio
_______________________________________________________________________________REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
________________________________________________________________59
Figura 20 Implantes tipo 2 en el intestino delgado (arriba izquierda) resecados
(derecha) con sutura de la seromuscular (abajo izquierda)
La citorreduccioacuten del meso del intestino delgado suele ser mas
sencilla Los noacutedulos invasivos requieren a veces la reseccioacuten de una
pastilla completa de mesenterio lo que debe imprimir prudencia al
cirujano que vigilaraacute la integridad del aporte vascular del segmento
intestinal adyacente por si fuera necesaria una reseccioacuten del mismo El
resto de implantes pueden ser resecados mediante exeacuteresis de fragmentos
de peritoneo visceral del meso o electrofulguracioacuten con punta de bola
cuando estos son dispersos y numerosos (Figuras 21 y 22)
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 60
Figura 21 Afectacioacuten difusa del mesenterio del intestino delgado sin afectacioacuten de la
serosa del tubo digestivo
Figura 22 Citorreduccioacuten de los implantes del mesenterio del intestino delgado
mediante electroevaporacioacuten con bisturiacute de punta de bola
_______________________________________________________________________________REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
________________________________________________________________61
La afectacioacuten masiva de la serosa del intestino delgado (Figura
23) es considerada como un criterio de irresecabilidad y supone una de
las limitaciones maacutes importantes para la consecucioacuten de una cirugiacutea
oacuteptima
Figura 23 Afectacioacuten masiva de la serosa del intestino delgado
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 62
21317 HIPOCONDRIO DERECHO
El peritoneo es separado de la vaina posterior del muacutesculo recto
anterior derecho para comenzar la peritonectomiacutea en el cuadrante
superior derecho del abdomen El uso de bisturiacute eleacutectrico con punta de
bola en corte puro es de gran utilidad para disecar la interfaz entre el
tumor y el tejido normal del muacutesculo diafragmaacutetico La diseccioacuten
continuacutea lateralmente a la derecha para encontrar la grasa perirrenal que
cubre el rintildeoacuten derecho Es frecuente la visualizacioacuten de la glaacutendula
suprarrenal derecha Hay que tener cuidado de no lesionar las venas
suprahepaacuteticas ni la vena cava retrohepaacutetica Cuando las lesiones invaden
en profundidad en ocasiones es precisa la reseccioacuten de una pastilla de
diafragma si queremos conseguir una reseccioacuten completa de la
enfermedad a este nivel Tras la reseccioacuten de la enfermedad
diafragmaacutetica podemos continuar la diseccioacuten de la enfermedad que
asienta a nivel del ligamento falciforme y resecar los implantes
peritoneales que se apoyan en la superficie de la caacutepsula de Glisson
(Figuras 24 y 25)
Figura 24 Inicio de la peritonectomiacutea diafragmaacutetica derecha
_______________________________________________________________________________REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
________________________________________________________________63
Figura 25 Peritonectomiacutea diafragmaacutetica derecha con reseccioacuten parcial de la caacutepsula de
Glisson
21318 HIPOCONDRIO IZQUIERDO
Es preciso quitar todo el peritoneo parietal invadido por la CP
para ello se comienza por detraacutes de los muacutesculos rectos del abdomen
avanzando hacia la cuacutepula diafragmaacutetica izquierda Para lograr una
exposicioacuten adecuada de esta regioacuten es necesario movilizar el aacutengulo
espleacutenico del colon Tambieacuten se debe movilizar el bazo aunque soacutelo se
realizaraacute la esplenectomiacutea si el bazo estaacute afecto por el tumor Si se hace
la esplenectomiacutea es fundamental realizar una diseccioacuten minuciosa de los
vasos hiliares para no lesionar la cola del paacutencreas Cualquier ligadura en
masa en esta zona conlleva la posibilidad de que aparezca una fiacutestula
pancreaacutetica en el postoperatorio
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 64
2132 CITORREDUCCIOacuteN Y QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL
INTRAOPERAETORIA HIPERTEacuteRMICA (HIPEC) POR LAPAROSCOPIA
La viacutea laparoscoacutepica no solo ha sido comunicada como arma diagnoacutestica
sino que ha permitido tambieacuten la realizacioacuten de HIPEC sobre todo en pacientes
con ascitis debilitante y refractaria al tratamiento meacutedico70-73
Faschiano et al70
comunicoacute la resolucioacuten de ascitis refractaria en 5 casos
de carcinoma gaacutestrico tratados mediante la infusioacuten laparoscoacutepica de mitomicina
C y cisplatino a 45 ordmC durante 60-90 minutos Garofalo et al71
comunicoacute una
serie heterogeacutenea de 14 casos de ascitis intratable en las que realizoacute HIPEC con
varios citostaacuteticos en funcioacuten de la etiologiacutea (utilizoacute carboplatino cisplatino y
mitomicina C) durante 90 minutos a 42 grados Consiguioacute un control de la
ascitis en los 14 pacientes incluidos Ba et al72
en una serie de 16 pacientes con
ascitis maligna por CP gaacutestrica consiguioacute una remisioacuten completa en 14 de ellos
y parcial en los otros 2
Ademaacutes de con intencioacuten paliativa la viacutea laparoscoacutepica para
citorreduccioacuten e HIPEC se ha descrito tambieacuten en pacientes seleccionados con
bajo volumen tumoral y sin afectacioacuten del intestino delgado en el contexto de un
pseudomixoma y mesotelioma peritoneal7374
Esquivel y Averbach73
comunicaron el primer caso de mesotelioma peritoneal de extensioacuten limitada
tratado con citorreduccioacuten y HIPEC Posteriormente Esquivel et al74
en una
serie de 13 pacientes con pseudomixoma peritoneal con baja carga tumoral
concluyoacute que el procedimiento quiruacutergico laparoscoacutepico en asociacioacuten con
HIPEC presentaba unas aceptables tasas de morbilidad En los pacientes con
reseccioacuten laparoscoacutepica e HIPEC la estancia postoperatoria fue de 6 diacuteas sin
utilizar drenajes en el postoperatorio
_______________________________________________________________________________REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
________________________________________________________________65
214 QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL INTRAOPERATORIA
HIPERTEacuteRMICA (HIPEC)
El tratamiento con HIPEC se realiza durante la intervencioacuten una vez concluida
la citorreduccioacuten quiruacutergica La solucioacuten citostaacutetica se administra directamente en la
cavidad peritoneal con abdomen abierto o cerrado mediante un sistema de
recirculacioacuten continua La temperatura media aceptada hoy en diacutea parece ser la que se
encuentra en un rango entre 42-43 ordmC Temperaturas superiores pueden aumentar el
riesgo de dantildeo teacutermico del intestino delgado7576
y por debajo de este rango de
temperatura la eficacia de esta teacutecnica parece disminuir Por cada grado menos de
temperatura alcanzada la ganancia obtenida con la hipertermia disminuye un 507576
Para que la HIPEC sea eficaz debe bantildear todas las superficies peritoneales debe
mantenerse una temperatura homogeacutenea lo maacutes cercana posible a los 42-43 ordmC Para
conseguirlo es necesario contar con un circuito cerrado con recalentamiento y
recirculacioacuten permanente del liacutequido de perfusioacuten
Excluyendo la teacutecnica de abdomen expandido preconizada por algunos grupos
japoneses actualmente en desuso existen 3 modalidades de aplicacioacuten de la HIPEC77
TEacuteCNICA ABIERTA (TEacuteCNICA DEL COLISEO) tras la
citorreduccioacuten se tracciona la piel mediante una sutura continua que
eleva la misma hacia las barras del separador generalmente un separador
tipo Thompson generaacutendose una cavidad receptaacuteculo de la solucioacuten del
quimioteraacutepico (Coliseo) Es aconsejable contar con un potente aspirador
de humos para la recogida de los mismos El cirujano mueve
continuamente para favorecer el contacto con todas las superficies
peritoneales ademaacutes de tener acceso a la cavidad permitiendo incluso
continuar con las maniobras de citorreduccioacuten durante todo el proceso
HIPEC
TEacuteCNICA CERRADA tras la citorreduccioacuten se cierra la pared
abdominal exteriorizaacutendose por contraincisiones o a traveacutes de la herida
los tubos que constituyen el circuito de HIPEC La pared puede cerrarse
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 66
en todo su espesor o solamente la piel Se recomienda en esta teacutecnica
ante la imposibilidad de repartir el citostaacutetico manualmente por toda la
cavidad peritoneal el cambio frecuente de la postura de la mesa del
quiroacutefano y la agitacioacuten externa del paciente para tal fin Es evidente que
durante la perfusioacuten del quimioteraacutepico con esta teacutecnica se establecen
presiones intraperitoneales maacutes elevadas que en las otras modalidades
Estudios al respecto han demostrado que esta hiperpresioacuten hace que la
penetracioacuten de los citostaacuteticos en los tejidos sea mayor Este hecho se ha
demostrado a presiones de 20-30 miliacutemetros de mercurio con faacutermacos
como la doxorrubicina el oxaliplatino y el cisplatino7879
Algunos
hospitales presionados motivos de salud laboral a la realizacioacuten de esta
teacutecnica que evita los inconvenientes de los vapores y humos que en teoriacutea
se producen durante la fase de HIPEC en la teacutecnica abierta
TEacuteCNICA SEMIABIERTA baacutesicamente es una teacutecnica abierta
modificada con un sistema de cierre de la cavidad peritoneal que permite
el acceso a la misma Combina las caracteriacutesticas de la teacutecnica abierta sin
las desventajas respecto a la exposicioacuten de humos y citostaacuteticos80
Despueacutes de la reunioacuten de Milaacuten en 2006 el debate sobre cual es la mejor teacutecnica
para la administracioacuten de HIPEC todaviacutea estaacute abierto Tras probar seis procedimientos
teacutecnicos diferentes Eliacuteas et al81
demostroacute con un colorante que los procedimientos de
HIPEC aplicados con la teacutecnica de abdomen no conseguiacutean bantildear completamente todas
las superficies peritoneales aunque esto es actualmente objeto de controversia Cuando
toda la pared abdominal estaacute cerrada se establecen determinados circuitos
predominantes que conducen el liacutequido de perfusioacuten directamente desde un drenaje de
entrada hasta uno de salida Los procedimientos con abdomen abierto que permiten al
cirujano desplazar continuamente los oacuterganos son los uacutenicos que consiguen tratar todas
las superficies Tambieacuten permiten mantener con facilidad una homogeneidad teacutermica
perfecta
Para que el calentamiento de la cavidad peritoneal sea raacutepido y adecuado la
velocidad de perfusioacuten debe ser elevada (08-1 lmin) La colocacioacuten de termoacutemetros
_______________________________________________________________________________REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
________________________________________________________________67
intracavitarios permite monitorizar de forma continua la temperatura Los tubos de
salida de entrada se encuentran habitualmente a una temperatura de 44 ordmC e incluso 45
ordmC Los tubos de salida se colocan bajo la cuacutepula diafragmaacutetica izquierda y en la pelvis
Su temperatura no debe ser nunca inferior a 42 ordmC asiacute se garantiza que la temperatura
en toda la cavidad peritoneal se mantenga entre 42-44 ordmC Para muchos equipos este
volumen de perfusioacuten no es fijo y depende de lo que pueda contener la cavidad
peritoneal de cada paciente El resultado es una variacioacuten de la concentracioacuten de los
faacutermacos de un paciente a otro Para conseguir ideacutenticas concentraciones en todos los
pacientes algunos grupos calculan el volumen de liacutequido que se debe perfundir en
funcioacuten de la superficie corporal como se hace con la dosis de quimioterapia
Habitualmente se emplean voluacutemenes adaptados a cada paciente de 2 lm2 de
superficie corporal81
De esta manera recomiendan expresar las dosis de quimioterapia
en mgm2l
Los faacutermacos maacutes utilizados en HIPEC y asiacute como sus caracteriacutesticas
farmacocineacuteticas estaacuten reflejados en la Tabla 3
Tabla 3 HIPEC Principales faacutermacos utilizados y sus caracteriacutesticas farmacocineacuteticas
CITOSTAacuteTICO AREA BAJO LA CURVA SINERGIA CON HIPERTERMIA
MITOMICINA-C 10-235 +
CISPLATINO 13-21 +
CARBOPLATINO 18 +
OXALIPLATINO 16 +
PACLITAXEL gt1000 PENDIENTE DE ESTUDIO
DOCETAXEL 552 +
MITOXANTRONE 115 VARIABLE
DOXORRUBICINA 230 +
5-FLUORURACILO 367 -
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 68
215 QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL POSTOPERATORIA PRECOZ
(EPIC)
Varias son las criacuteticas que se han hecho a esta modalidad terapeacuteutica El hecho
de administrar el quimioteraacutepico en el postoperatorio inmediato donde ya se han
formado adherencias determina a priori una imposibilidad para la difusioacuten diaacutefana de
los mismos Ademaacutes del disconfort para la paciente el manejo postoperatorio en este
tipo de pacientes es maacutes complejo aconteciendo el tratamiento en los primeros 5 diacuteas
diacuteas clave en el desarrollo de complicaciones
La teacutecnica consiste en la instilacioacuten de faacutermacos citotoacutexicos a traveacutes de los
drenajes abdominales generalmente diluidos en 2-3 litros de solucioacuten realizando un
cierre de los mismos para que la solucioacuten contacte con las superficies peritoneales
durante 23 horas Despueacutes de este tiempo se realiza la apertura de los mismos para su
drenaje y evacuacioacuten procedieacutendose una hora maacutes tarde a la infusioacuten de la nueva
solucioacuten que se mantendraacute durante otras 23 horas El procedimiento generalmente dura
5 diacuteas
Eliacuteas et al82
describioacute el uso de EPIC en un grupo seleccionado de 24 pacientes
con metaacutestasis hepaacuteticas y CP de CCR que fueron sometidos a cirugiacutea combinada de
reseccioacuten de la enfermedad hepaacutetica y peritoneal seguida de EPIC con mitomicina C
(10 mgm2) en el primer diacutea y 5-fluorouracilo (15 mgm2) en los diacuteas 2-5 La
supervivencia global tras maacutes de 6 antildeos de seguimiento fueron del 41 a 3 antildeos y del
236 a los 5 antildeos De los 24 pacientes incluidos 14 habiacutean sido sometidos a EPIC con
el esquema descrito
En el estudio multiceacutentrico de Glehen et al83
de los 508 pacientes incluidos y
tratados con CP de origen CCR 123 pacientes (243) fueron tratados exclusivamente
con EPIC como modalidad de quimioterapia intraperitoneal y 112 fueron sometidos a
tratamiento combinado con HIPEC y EPIC Los resultados no fueron estadiacutesticamente
desfavorables en los pacientes que habiacutean sido sometidos a tratamiento EPIC El estudio
puso de manifiesto ciertas deficiencias de la EPIC como la incomodidad que suponiacutea la
EPIC maacutes auacuten cuando se administraba aen diacuteas clave en el desarrollo de
complicaciones postoperatorias De hecho la extensioacuten de la carcinomatosis y la
_______________________________________________________________________________REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
________________________________________________________________69
utilizacioacuten de EPIC fueron factores relacionados con el desarrollo de complicaciones
mayores en el postopereatorio
Recientemente se han comunicado los resultados de un estudio multiceacutentrico
franceacutes75
no randomizado con 523 pacientes con CP de origen CCR En el mismo 84
pacientes habiacutean sido sometidos a EPIC con mitomicina C (10 mgm2) en el primer diacutea
y 5-fluorouracilo (600 mgm2) en los diacuteas 2-5 Tras el anaacutelisis de los datos fue
imposible encontrar diferencias significativas a favor de la HIPEC frente a la EPIC
aunque se describieron diferencias respecto a la morbilidad del procedimiento menor en
los pacientes con EPIC La supervivencia a 3 y 5 antildeos de los pacientes incluidos en el
estudio fue del 41 y 27 respectivamente
Solamente existen resultados parciales de un estudio prospectivo y randomizado
que intentoacute comparar en CCRla utilidad de la EPIC en pacientes sometidos a
citorreduccioacuten quiruacutergica de su enfermedad peritoneal84
El estudio no pudo ser
concluido ya que los pacientes seleccionados se negaban a formar parte del mismo ante
la posibilidad de ser incluidos en el grupo de tratamiento que no incluiacutea la EPIC lo que
llevoacute a suspender el estudio tras el reclutamiento de 35 pacientes A pesar de ello este
estudio sirvioacute para poner de manifiesto la superioridad del tratamiento con
quimioterapia intraperitoneal frente a cualquier tratamiento hasta ahora conocido Unos
meses antes Verwaal et al85
comunicoacute los excelentes resultados del uacutenico estudio
prospectivo y randomizado concluido actualmente en el tratamiento de la CP del CCR
en el que se demostroacute la superioridad de la cirugiacutea e HIPEC frente a la cirugiacutea aislada
En pseudomixoma peritoneal Chua et al86
comunicoacute los resultados en una serie
de 106 pacientes a los que se administroacute HIPEC con mitomicina C (10-12 mgrm2) tras
citorreduccioacuten y posteriormente 5-fluoruracilo (650 mgm2) durante los primeros 5 diacuteas
del postoperatorio La solucioacuten EPIC fue administrada en 15 litros de liacutequido de diaacutelisis
y se mantuvo dentro del abdomen durante 23 horas dejando una hora diaria los drenajes
abiertos para la reposicioacuten de la solucioacuten de quimioteraacutepico 3 pacientes fallecieron y un
17 de los pacientes incluidos en la serie tuvieron que ser reintervenidos con una tasa
de complicaciones graves grado IIIIV del 49 La supervivencia a 5 y 10 antildeos fue del
75 y del 36 respectivamente En el anaacutelisis multivariante el grado de
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 70
diferenciacioacuten-atipa celular y la presencia de complicaciones en el postoperatorio fueron
los factores que maacutes se relacionaron con la supervivencia de la serie
En otro estudio multiceacutentrico franceacutes87
con 301 pacientes 46 pacientes fueron
tratados con EPIC con mitomicina C en el primer diacutea postoperatorio y 5-Fluoruracilo en
los diacuteas 2-5 Tras en el anaacutelisis de los datos los resultados de supervivencia fueron
mejores con HIPEC que con EPIC Los resultados de Eliacuteas et al en este estudio deben
tomarse con cautela porque podriacutean incurrir en un sesgo al ser los pacientes con EPIC
pacientes del primer periacuteodo del estudio
Aunque no son excluyentes de forma individual la modalidad HIPEC presenta
ventajas respecto a la EPIC77
(Tabla 4)
Tabla 4 Ventajas e inconvenientes de la HIPEC frente a EPIC
HIPEC EPIC
Sinergia de la hipertermia Sin hipertermia
Equipamiento especiacutefico No requiere medios especiacuteficos
Unicamente en centros equipados Disponible en cualquier centro
Control de calidad necesario No requiere control de calidad
Morbilidad derivada del calor No morbilidad derivada del calor
Tratamiento de toda la cavidad Algunas zonas no son tratadas
Breve (30-90 minutos) Prpolongada (5 diacuteas)
Menores tasas fiacutestulas anastomoacuteticas Mayores tasas fiacutestulas anastomoacuteticas
Mas eficaz (estudios aleatorizados) Menos eficaz
_______________________________________________________________________________REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
________________________________________________________________71
216 ESQUEMAS BIDIRECCIONALES DE QUIMIOTERAPIA
INTRAPERITONEAL
Esta estrategia constituye un nuevo enfoque orientado a disminuir la carga
tumoral de la carcinomatosis peritoneal a traveacutes de la administracioacuten del quimioteraacutepico
por viacutea sisteacutemica e intraperitoneal previo a la citorreducioacuten Esta estrategia es
considerada una forma de disminuir el estadio (―downstaging) y hacer posible una
citorreduccioacuten completa Yonemura et al88
aplicaron este concepto en la carcinomatosis
secundaria a caacutencer gaacutestrico mediante el protocolo NIPS (Neoadjuvant Intraperitoneal
and Systemic Chemotherapy) El tratamiento consiste en la administracioacuten de 6 ciclos
de una fluoropirimidina oral TS1 80mgKg y la administracioacuten intraperitoneal a traveacutes
de un cateacuteter con reservorio subcutaacuteneo (Port-a-cath) de docetaxel 30 mgKg y
cisplatino 30mgkg Al finalizar estos ciclos se valora la respuesta al tratamiento a
traveacutes de imaacutegenes (TAC) y la negativizacioacuten de la citologiacutea si hay respuesta a la
neoadyuvancia se procede a someter al paciente a citorreduccioacuten e HIPEC con
mitomicina C 20 mgkg y Cisplatino 100mgkg consolidaacutendose este procedimiento con
TS1 80 mgkg Mediante esta estrategia se consiguioacute negativizar la citologiacutea del
liacutequido peritoneal en el 63 de los casos se logroacute respuesta completa en el 86 de los
casos y se consiguioacute residuo tumoral CC0 en el 86 de pacientes La supervivencia
media fue de 438 a los 2 antildeos y 328 a los 3 antildeos
En un estudio piloto espantildeol de Muntildeoz Casares et al89
5 pacientes recibieron
paclitaxel semanal en monoterapia por viacutea intraperitoneal (60 mgm2 10 ciclos) tras
laparoscopia de evaluacioacuten en la que posicionaba un cateacuteter de quimioterapia
intraperitoneal postoperatoria y otros cinco pacientes recibieron ademaacutes carboplatino
por viacutea intravenosa cada 21 diacuteas (AUC 6 4 ciclos) antes de la cirugiacutea La supervivencia
comunicada fue del 62 a los 5 antildeos abriendo la puerta a otros esquemas de
administracioacuten de quimioterapia intraperitoneal en relacioacuten al procediendo definitivo de
citorreduccioacuten e HIPEC
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 72
217 CALIDAD DE VIDA TRAS CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC
A pesar de que cada vez los resultados en cuanto a morbimortalidad y
supervivencia son cada vez mejores los artiacuteculos publicados en relacioacuten a la calidad de
vida del paciente con CP sometido a citorreduccioacuten e HIPEC son escasos Hay que tener
en cuenta que estos pacientes tienen que enfrentarse a largos periodos de tiempo de su
enfermedad en los que se encuentran hospitalizados o recibiendo quimioterapia
sisteacutemica y que una vez intervenidos un alto porcentaje de los mismos van a sufrir
resecciones de varios oacuterganos abdominales algunos de ellos con ostomiacuteas y hasta un 5-
15 van a precisar nuevas reintervenciones por complicaciones postoperatorias Los
anaacutelisis de calidad de vida tienden ademaacutes a infraestimar la verdadera mejoriacutea en la
misma que estos pacientes alcanzan Muchos no cumplen los cuestionarios por la
gravedad de las secuelas derivadas de la enfermedad o el tratamiento en el primer antildeo y
son excluidos del anaacutelisis y ademaacutes no se comparan los resultados pareados con
controles sanos de la misma edad
Teniendo en cuenta estas dificultades varios aspectos interesantes se pueden
deducir de los trabajos publicados en materia de calidad de vida tras citorreduccioacuten e
HIPEC Quizaacutes el grupo de McQuellon sea el grupo maacutes activo en este aspecto90-94
Se
estudioacute la calidad de vida en pacientes con CP sometidos a citorreduccioacuten e HIPEC
encontrando que la calidad de vida disminuye en el periacuteodo inmediato a la cirugiacutea y el
restablecimiento a las actividades de la vida diaria y la sensacioacuten de bienestar mejora
progresivamente a los 3 6 y 12 meses Casi un antildeo despueacutes de la cirugiacutea el 74 de los
pacientes reanuda maacutes del 50 de sus actividades normales y en histologiacuteas maacutes
favorables como el pseudomixoma peritoneal el 94 de estos pacientes no teniacutea
ninguna limitacioacuten para actividades de moderada intensidad La recuperacioacuten de la
calidad de vida post operatoria estaacute tambieacuten relacionada a la biologiacutea del tumor en
donde se evidencia disminucioacuten de la sensacioacuten de bienestar fiacutesico y emocional hasta
los tres primeros meses posteriores a la cirugiacutea y una recuperacioacuten progresiva a partir de
entonces a valores cerca de los basales entre el sexto mes y el antildeo de postoperatorio
Tras el primer antildeo el 85 de los 58 pacientes a estudio teniacutean una actividad normal o
muy pocos siacutentomas90-92
Un reciente estudio de Hill et al93
sobre 62 pacientes con el
diagnoacutestico de CP por CCR en los que se utilizaron diferentes cuestionarios
(Questionnaires included the Functional Assessment of Cancer Therapy-Colon (FACT-
_______________________________________________________________________________REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
________________________________________________________________73
C) Brief Pain Inventory (BPI) SF-36 Medical Outcomes Study Survey (SF-36) Center
for Epidemiologic Studies-Depression Scale (CES-D) and the ECOG Performance
Status Rating) se concluyoacute que a pesar de las complicaciones inmediatas del
procedimiento de citorreduccioacuten y HIPEC la mejora del el bienestar emocional era un
objetivo alcanzado y que la calidad de vida comunicada antes de la intervencioacuten podiacutea
restituirse en los primeros 3-6 meses del postoperatorio93
Resultados similares
comunicoacute Tuttle et al94
previamente en un grupo heterogeacuteneo de pacientes sometidos a
citorreduccioacuten e HIPEC
Varios cuestionarios han sido utilizados en la evaluacioacuten de la calidad de vida
perioperatoria de los pacientes sometidos a citorreduccioacuten e HIPEC95-99
El cuestionario
FACT-C (Functional Assessment of Cancer TherapymdashColon) es un cuestionario que
rellena el propio paciente En general evaluacutea 27 puntos maacutes 9 para la subescala de
colon Se compone de subescalas que miden el bienestar fiacutesico bienestar funcional
bienestar social bienestar familiar bienestar emocional etc El cuestionario SF-36
(forma abreviada del Medical Outcomes Study Health Survey) es un cuestionario de 36
preguntas de salud con aspectos geneacutericos En eacutel se evaluacutea la forma fiacutesica rol fiacutesico rol
emocional dolor corporal concepcioacuten general de la salud fiacutesica y mental La escala
CES-D (Center for Epidemiologic StudiesmdashDepression) es un cuestionario de 20
puntos de auto-cumplimentacioacuten que se ha demostrado tener un alto valor predictivo
positivo para la deteccioacuten de trastornos depresivos El cuestionario de calidad de la
Organizacioacuten Europea para la Investigacioacuten y Tratamiento del Caacutencer (EORTC) incluye
cinco escalas entre otros aspectos Por uacuteltimo el Eastern Cooperative Oncology Group
(ECOG) performance status contempla un solo iacutetem relacionado con el nivel de
actividad (de 0 a 4)
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 74
_______________________________________________________________________________REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
________________________________________________________________75
22 CAacuteNCER DE OVARIO
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 76
_______________________________________________________________________________REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
________________________________________________________________77
221 EPIDEMIOLOGIacuteA
El caacutencer de ovario es la quinta causa de muerte por caacutencer en la mujer supone
la segunda neoplasia ginecoloacutegica maacutes comuacuten y es la causa maacutes comuacuten de muerte entre
las mujeres con caacutencer ginecoloacutegico A nivel mundial aproximadamente 200000
mujeres son diagnosticadas de un caacutencer de ovario y 125000 mueren por esta
enfermedad cada antildeo100101
En los Estados Unidos la incidencia anual es de
aproximadamente 21550 mujeres y la tasa de mortalidad estimada asciende a las 14600
muertes102
El riesgo de caacutencer de ovario en la poblacioacuten general de mujeres es de 14 y la
tasa de incidencia ajustada por edad es de 129 casos por 100000 mujeres103
La edad
media al diagnoacutestico de caacutencer de ovario en los Estados Unidos desde 2003 hasta 2007
fue de 63 antildeos siendo esta inferior hasta en 10 antildeos en los casos con mutaciones del
BRCA y en pacientes con siacutendrome de Lynch103
222 ETIOPATOGENIA
Dos hipoacutetesis principales se han postulado en relacioacuten a los mecanismos
iniciales que determinan la aparicioacuten del caacutencer de ovario104-107
TEORIacuteA DE LA OVULACIOacuteN INCESANTE Eacutesta determinariacutea la existencia
de microtraumatismos repetidos en el epitelio ovaacuterico en cada ciclo menstrual Se
ha comprobado que las mujeres con supresiones perioacutedicas de su ovulacioacuten
(anticonceptivos orales embarazo y lactancia) tienen una menor incidencia de
caacutencer de ovario
EXPOSICIOacuteN PERSISTENTE A GONADOTROPINAS Y ELEVADAS
CONCENTRACIONES DE ESTRADIOL Esta circunstancia puede activar el
mecanismo oncogeacutenico Esta hipoacutetesis es apoyada por la observacioacuten
experimental en tumores ovaacutericos con receptores de gonadotropinas y los
estroacutegenos que a traveacutes de receptores especiacuteficos pueden estimular la
proliferacioacuten celular
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 78
2221 FACTORES DE RIESGO
La menarquia precoz (primera regla antes de los 12 antildeos) o una
menopausia tardiacutea (despueacutes de los 50 antildeos de edad) se asocian con un mayor
riesgo de padecer un caacutencer de ovario Los datos epidemioloacutegicos que sugieren un
efecto protector de la multiparidad en el riesgo de caacutencer de ovario son
controvertidos108109
Aunque los tratamientos para estimular la ovulacioacuten en
pacientes que han sido sometidas a tratamientos de fertilidad110
han sido un
elemento considerado como de riesgo para desarrollar un caacutencer de ovario los
estudios epidemioloacutegicos al respecto presentan problemas metodoloacutegicos
En relacioacuten a la endometriosis ovaacuterica la evidencia epidemioloacutegica
observada en estudios con gran tamantildeo muestral sugiere que la endometriosis es
un factor de riesgo independiente en la etiologiacutea del caacutencer de ovario El estudio
de Van Gorp et al111
cifroacute en un 25 el riesgo de transformacioacuten maligna en
pacientes con endometriosis ovaacuterica Generalmente la histologiacutea del caacutencer de
ovario asociado a endometriosis muestra una mejor diferenciacioacuten siendo
diagnosticados en estadios maacutes precoces aunque en mujeres maacutes joacutevenes112
Las mutaciones en genes implicados en la reparacioacuten del ADN (BRCA
MSH-2 MLH-1 PMS 1 y 2) determinan un aumento en el riesgo de padecer
determinados tumores Se estima que los factores geneacuteticos (mutacioacuten BRCA el
siacutendrome de Lynch) representan hasta un 10-15 por ciento de los casos de
caacutencer de ovario113-116
Las mujeres con un solo miembro de la familia con caacutencer
de ovario tienen un riesgo del 4-5 mientras que aquellos con dos familiares
afectados tienen un riesgo del 7 de desarrollar la enfermedad Especialmente
interesantes son las mujeres con siacutendromes hereditarios de caacutencer de ovario que
tienen una probabilidad de desarrollar la enfermedad de hasta un 25-50 117118
Las mutaciones de BRCA pueden ser responsables de hasta un 90 de los
caacutenceres de ovario hereditarios y aproximadamente el 10 de todos los caacutenceres
de ovario113
A diferencia de las pacientes con endometriosis el caacutencer de ovario
en portadores de la mutacioacuten BRCA suele ser de mayor grado que los caacutenceres de
ovario en los controles de similar edad119
_______________________________________________________________________________REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
________________________________________________________________79
El tabaco120121
estaacute relacionado con la aparicioacuten del caacutencer de ovario son
factores ambientales como el tabaco (parece aumentar el riesgo de caacutencer de
ovario mucinoso pero no otros tipos) El papel de la dieta y el riesgo de caacutencer de
ovario es controvertido No hay pruebas contundentes que relacionen el consumo
de teacute de cualquier macro o micro-nutriente el cafeacute o el alcohol con un mayor
riesgo de desarrollar caacutencer de ovario121
Sin embargo un iacutendice de masa corporal
alto parece aumentar el riesgo En una revisioacuten sistemaacutetica llevada a cabo por
Olsen et al123
se comunicoacute una pequentildea pero estadiacutesticamente significativa
asociacioacuten entre la obesidad (IMC de gt30 Kg m2) y el riesgo de padecer un
caacutencer de ovario (OR 13 IC 95 11-15)122
estando ademaacutes inversamente
relacionado el iacutendice de masa corporal con la probabilidad de supervivencia
2222 FACTORES PROTECTORES
Los estudios epidemioloacutegicos han demostrado que el uso prolongado de
anticonceptivos orales reduce el riesgo de desarrollar un caacutencer de ovario Un
anaacutelisis de 45 estudios epidemioloacutegicos de 21 paiacuteses encontroacute que en
comparacioacuten con las mujeres que nunca habiacutean usado anticonceptivos orales el
uso de los anticonceptivos orales se asocioacute con una reduccioacuten significativa en el
riesgo de desarrollar caacutencer de ovario124
(RR 073 IC 95 070-076) [21] Este
efecto protector aunque atenuado persiste durante 30 antildeos despueacutes de la
interrupcioacuten de los anticonceptivos orales Es de destacar que la reduccioacuten del
riesgo fue menos marcada para tumores mucinosos
La ligadura de trompas reduce hasta en un tercio el riesgo de padecer un
caacutencer de ovario125126
Un mecanismo propuesto para explicar estos efectos
protectores podriacutea ser el hecho de aislar completamente el ovario de sustancias
canceriacutegenas que podriacutean migrar desde el exterior por la vagina a traveacutes del cuello
uterino y las trompas de Falopio hacia la cavidad peritoneal127
Otro mecanismo
propuesto seriacutea la alteracioacuten en la vascularizacioacuten del ovario tanto en la ligadura
tubaacuterica como en la histerectomiacutea
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 80
Tambieacuten hay una tendencia hacia un efecto protector de la lactancia
materna128
que determinariacutea unos menores niveles de gonadotropinas en sangre
perifeacuterica y un mayor tiempo en anovulacioacuten
_______________________________________________________________________________REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
________________________________________________________________81
223 CLASIFICACIOacuteN HISTOPATOLOacuteGICA
El caacutencer epitelial del ovario surge de la transformacioacuten maligna del epitelio que
reviste la superficie del ovario y que linda con el mesotelio peritoneal129
Actualmente
se desconoce con exactitud cual es el origen exacto de la ceacutelula originaria del carcinoma
epitelial de ovario El caacutencer de ovario no presenta lesiones premalignas que permitan
como en el carcinoma de colon establecer una viacutea histoloacutegica progresiva de
malignizacioacuten Los mecanismos que conducen a la activacioacuten de la cascada oncogeacutenica
que determina la malignizacioacuten del mismo son desconocidos En el carcinoma de ovario
esporaacutedico130-132
se han descrito mutaciones y sobreexpresiones del oncogeacuten HER2 y
otros oncogenes como el c-myc K-ras Akt asiacute como la inactivacioacuten de genes
supresores de tumores (PTEN y p16) Fenoacutemenos epigeneacuteticos tambieacuten pueden estar
implicados133
No obstante no estaacute totalmente esclarecido el verdadero papel de las
mismas en la carcinogeacutenesis ovaacuterica y actualmente se acepta maacutes un enfoque
relacionado con los mecanismos intriacutensecos de la reproduccioacuten y la ovulacioacuten134135
2231 HISTOPATOLOGIacuteA
Las categoriacuteas anatopatoloacutegicas de los carcinomas epiteliales de ovario
seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) y la Sociedad Internacional
de Patologiacutea Ginecoloacutegica pueden resumirse en los siguientes apartados136
22311 TUMORES EPITELIALES
El carcinoma seroso papilar supone hasta un 75 de los caacutenceres
de ovario diagnosticados137
Los carcinomas mucinosos y los tumores
endometrioides son menos comunes (alrededor del 10 por ciento cada
uno) seguidos estos por los tumores de ceacutelulas claras los tumores de
Brenner (de ceacutelulas de transicioacuten) y los carcinomas indiferenciados138
El patroacuten histoloacutegico del carcinoma seroso papilar simula el
revestimiento de la trompa de Falopio Las formas pobremente
diferenciadas (tumores de alto grado que representan la mayoriacutea de los
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 82
casos) son totalmente indistinguibles de otros tumores epiteliales
Cliacutenicamente suelen ser bilaterales y rara vez superan los 20 centiacutemetros
de tamantildeo Se asocia a menudo con anillos conceacutentricos de calcificacioacuten
conocidos como cuerpos de Psammoma visibles en ocasiones en las
pruebas radioloacutegicas utilizadas en el diagnoacutestico y estadificacioacuten
preoperatorio Aunque no hay un esquema de clasificacioacuten universal y ha
planteado controversias el carcinoma seroso de ovario se divide en dos
niveles (bajo grado y alto grado) Esta divisioacuten en grados
histopatoloacutegicos es muy importante desde el punto de vista
pronoacutestico138139
La inmunohistoquiacutemica suele revelar positividad para
citokeratinas 7 CAM52 AE1 B723 LEU M1 y Ca 125 en maacutes del
80 de los casos Suelen ser negativos para citoqueratina CK 20
Los tumores mucinosos presentan caracteriacutesticas fenotiacutepicas
similares al epitelio intestinal o cervical Cliacutenicamente suelen ser
unilaterales pueden presentarse como un pseudomixoma peritoneal con
ascitis gelatinosa masiva e implantes mucinosos que se distribuyen por
toda la cavidad peritoneal En estos casos es importante el diagnostico
diferencial con otros tumores gastrointestinales y del cerviz uterino por
las implicaciones terapeacuteuticas y pronoacutesticas que ello conlleva140
Los
niveles de Ca 125 pueden no ser muy elevados en los tumores
mucinosos pero si son uacutetiles para el seguimiento de la enfermedad141
Los datos publicados en la literatura sugieren una peor respuesta a la
quimioterapia de primera liacutenea basada en platino
Los tumores endometrioides de ovario se denominan asiacute por su
similitud al carcinoma de endometrio En ocasiones surgen a partir de
focos de endometriosis y hasta un 10 de los mismos pueden estar
asociados a un sincroacutenico en el endometrio142143
Suelen ser unilaterales
Parecen estar asociados con una mejor supervivencia si los comparamos
con el carcinoma seroso papilar144
Los carcinomas de ceacutelulas claras del ovario o carcinoma
mesonefroide presentan caracteriacutesticas histopatoloacutegicas similares a los
_______________________________________________________________________________REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
________________________________________________________________83
carcinomas de ceacutelulas renales Estos tumores tambieacuten pueden surgir a
partir de una endometriosis previa De hecho los pacientes con caacutencer de
ovario de ceacutelulas claras con frecuencia pueden tener una historia previa
de endometriosis Se han asociado a una tasa superior de
tromboembolismo pulmomar en comparacioacuten con otras histologiacuteas del
carcinoma de ovario145
Las recurrencias son maacutes frecuentes comparadas
con otras histologiacuteas y la tasa de respuesta a la quimioterapia de primera
liacutenea con el binomio platino-taxano es pobre141
Los carcinomas transicionales son tumores que histoloacutegicamente
recuerdan a los tumores uroteliales Se incluyen aquiacute los tumores de
Brenner y los tumores transicionales propiamente dichos En el
momento del diagnoacutestico se encuentran diseminados en hasta un tercio
de los casos pueden coexistir con otras formas histoloacutegicas como el
carcinoma seroso
22312 TUMORES BORDER LINE
Mencioacuten aparte merecen los denominados los tumores border line
del ovario Representan aproximadamente el 10 de las neoplasias
malignas del ovario146
Este grupo heterogeacuteneo de lesiones se define
histoloacutegicamente por la proliferacioacuten epitelial atiacutepica sin invasioacuten del
estroma147
Existe una creciente evidencia en el plano molecular
genoacutemico y cliacutenico que concluye que los tumores invasores de bajo
grado histoloacutegico y los tumores serosos de bajo potencial maligno no
tienen una patogenia comuacuten
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 84
22313 CARCINOMA SEROSO PERITONEAL PRIMARIO
El diagnoacutestico diferencial del caacutencer de ovario desde un punto de
vista histoloacutegico es a menudo muy complicado de hacer con el carcinoma
seroso peritoneal primario Los criterios establecidos por el GOG para
definir el carcinoma peritoneal primario son la existencia de un tamantildeo
normal del ovario (40 cm de diaacutemetro mayor o mayor si patologiacutea
benigna acompantildeante) el componente tumoral extraovaacuterico
predominante la histologiacutea predominantemente serosa y una profundidad
de invasioacuten de la enfermedad en el ovario menor de 5 miliacutemetros
Utilizando estos criterios entre el 7-20 de las pacientes previamente
identificadas como carcinoma epitelial de ovario podriacutean ser
reclasificadas bajo el diagnoacutestico de carcinoma seroso peritoneal
primario El comportamiento cliacutenico y tratamiento incluyendo la
quimioterapia sisteacutemica del carcinoma peritoneal primario es ideacutentico al
carcinoma epitelial de ovario aunque se ha comunicado una mayor
dificultad para alcanzar una citorreduccioacuten quiruacutergica oacuteptima en el
mismo148
_______________________________________________________________________________REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
________________________________________________________________85
224 TRATAMIENTO DEL CARCINOMA DE OVARIO AVANZADO
Dos pilares sustentan el pronoacutestico de las pacientes con carcinoma de ovario
avanzado la sensibilidad del tumor a la quimioterapia sisteacutemica basada en platinos y la
calidad de los procedimientos quiruacutergicos que se realizan en la paciente El primero es
inmodificable y es por lo tanto responsabilidad del cirujano que trata esta enfermedad
proveer a la paciente de un correcto abordaje quiruacutergico radical de la enfermedad
cuando este es posible Los escenarios cliacutenicos en los que se trata la enfermedad van a
ser variables cirugiacutea primaria con o sin quimioterapia sisteacutemica neoadyuvante cirugiacutea
de rescate en aquellos pacientes con cirugiacutea primaria no oacuteptima o el abordaje quiruacutergico
de las recurrencias de la enfermedad
2241 CIRUGIacuteA CITORREDUCTORA
22411 CIRUGIacuteA PRIMARIA
La diseminacioacuten tumoral macroscoacutepica en la cavidad peritoneal
en el carcinoma de ovario se descubre en maacutes del 60-80 de los casos
en el momento del diagnoacutestico o durante la primera cirugiacutea y aparece en
maacutes del 50 de las pacientes inicialmente operadas de forma radical102
Las regiones abdominales afectadas son bien conocidas siendo estas
fundamentalmente las aacutereas de recirculacioacuten y reabsorcioacuten del liacutequido
asciacutetico (omento mayor y peritoneo diafragmaacutetico) regiones del tubo
digestivo con movilidad reducida (regioacuten antropiloacuterica aacutengulo de Treitz
ileon terminal-ciego y sigma) ademaacutes de aacutereas declives por efecto de la
gravedad como la pelvis6 Ademaacutes de la histerectomiacutea total con doble
anexectomiacutea apendicectomiacutea omentectomiacutea y biopsias de las aacutereas
dudosas para conseguir una citorreduccioacuten completa en el carcinoma de
ovario avanzado se deben asociar a menudo muacuteltiples gestos quiruacutergicos
durante la cirugiacutea que frecuentemente debe incluir resecciones
intestinales peritonectomiacuteas esplenectomiacuteas gastrectomiacuteas y
linfadenectomiacuteas de los territorios iliacos e interaortocavos etc69
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 86
Ya en la deacutecada de los 30 Meigs149
fue el primero en comunicar
que la citorreduccioacuten quiruacutergica era uno de los factores pronoacutesticos maacutes
importantes en el tratamiento del carcinoma de ovario Griffiths150
en
los 70 demostroacute que la supervivencia se relacionaba tambieacuten con el
volumen tumoral residual al final de la cirugiacutea Hoskins et al151
comunicoacute
que el volumen tumoral presente al inicio de la cirugiacutea era de por siacute un
factor pronoacutestico aunque se pudiera obtener una cirugiacutea completa R-0
Actualmente se acepta que el grado de citorreduccioacuten obtenida al final de
la cirugiacutea es el principal factor pronoacutestico en estas pacientes152153
El
fundamento oncoloacutegico de la maacutexima citorreduccioacuten quiruacutergica seriacutea el
de eliminar la mayor masa tumoral reduciendo a su vez aacutereas tumorales
mal vascularizadas en las que el acceso de la quimioterapia seriacutea
deficiente La citorreduccioacuten completa de la enfermedad supone un
aumento en la probabilidad de supervivencia incluso en el estadio IV de
la enfermedad154-156
Las aacutereas de difiacutecil abordaje quiruacutergico deben ser
evaluadas en las fases iniciales del procedimiento quiruacutergico y no
avanzar en este si se piensa que no es posible alcanzar una citorreduccioacuten
oacuteptima
La determinacioacuten del volumen criacutetico final tras la cirugiacutea ha sido
motivo de estudio exhaustivo El estudio realizado por Eisenkop et al157
demostroacute la disparidad de criterios en relacioacuten al volumen oacuteptimo al final
de la cirugiacutea para ser considerada esta como oacuteptima Multitud de grupos
consideran como cirugiacutea oacuteptima a aquella que consigue un residuo
tumoral variable entre 05 y 2 centiacutemetros menor de 1 cm en el caso del
Grupo Oncoloacutegico Ginecoloacutegico (GOG) y menor de 025 centiacutemetros sin
consideramos el ―Completness Citorreductive Score (CCS) de
Sugarbaker69
Los mejores resultados en supervivencia en estas pacientes
se han conseguido en pacientes sin masa residual macroscoacutepica al final
de la cirugiacutea (R-0 o Cc-0) Asiacute pues la ausencia de enfermedad
macroscoacutepica tras la cirugiacutea (R-0 o CC-0) se denomina ―completa y a
tenor de los resultados deberiacutea ser el objetivo final en el abordaje
_______________________________________________________________________________REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
________________________________________________________________87
quiruacutergico en el carcinoma de ovario avanzado primario y recurrente y el
―end point quiruacutergico en el disentildeo de estudios158
La necesidad de una apendicectomiacutea sistemaacutetica plantea
controversias actualmente en el manejo del carcinoma de ovario159160
En
estadios tempranos de la enfermedad la mayoriacutea de las series no han
demostrado que sea este un sitio habitual de metaacutestasis peritoneales161
Sin embargo es especialmente importante en los tumores ovaacutericos
mucinosos donde el apeacutendice puede no ser un mero espectador y
convertirse en actor principal del cuadro oncoloacutegico
Referente a la esplenectomiacutea eacutesta puede ser realizada con cifras
aceptables de morbimortalidad y puede incluir si es necesario parte de
la cola pancreaacutetica en el procedimiento Magtibay et al162
en una serie de
112 pacientes con caacutencer de ovario que fueron sometidos a
esplenectomiacutea como parte de la cirugiacutea citorreductora primaria o
secundaria comunicoacute cifras de morbilidad y mortalidad perioperatoria del
15 y 5 por ciento respectivamente con una mediana de supervivencia
de 18 antildeos Los pacientes sometidos a esplenectomiacutea deben ser
sometidos a vacunaciones perioacutedicas para geacutermenes encapsulados
ademaacutes de la quimioterapia adyuvante
En muy raras ocasiones la enfermedad hepaacutetica estaacute presente
afectando soacutelo a un segmento o un loacutebulo hepaacutetico En casos
excepcionales se contempla la hepatectomiacutea para alcanzar una
citorreduccioacuten oacuteptima155
La regioacuten diafragmaacutetica es el segundo obstaacuteculo maacutes importante
tras el hilio hepaacutetico para conseguir una citorreduccioacuten oacuteptima163-165
Se
han descrito tasas de afectacioacuten diafragmaacutetica del 42 de casos en los
que la enfermedad estaacute limitada en la pelvis y hasta en un 71 de los
casos en los que hay enfermedad extrapeacutelvica no diafragmaacutetica165
La
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 88
realizacioacuten de peritonectomiacuteas diafragmaacuteticas se ha relacionado con la
aparicioacuten de complicaciones postoperatorias El derrame pleural ocurre
en maacutes del 50 de los pacientes y alrededor de un 15 de precisaraacuten
para su resolucioacuten de la realizacioacuten de toracocentesis evacuadora o la
colocacioacuten de un tubo de drenaje pleural Generalmente no estaacute
recomendada la utilizacioacuten de un drenaje pleural profilaacutectico166
Aletti et
al167
en 181 pacientes con tumor que involucraba el diafragma demostroacute
una mejora significativa de la supervivencia global de cinco antildeos en
pacientes en las que se haciacutea una citorreduccioacuten oacuteptima del diafragma en
comparacioacuten con las pacientes en las pacientes sin citorreduccioacuten de este
aacuterea (53 frente a 15 )
La reseccioacuten de ureacuteter o vejiga de la orina es necesaria en hasta un
5 de las pacientes intervenidas Tras la reseccioacuten del ureacuteter la teacutecnica
utilizada para la restauracioacuten del flujo urinario dependeraacute de muacuteltiples
factores el grado funcional de ambos rintildeones la altura a la que el ureacuteter
se encuentra comprometido las caracteriacutesticas anatoacutemicas del ureacuteter
contralateral y el grado de afectacioacuten de la vejiga de la orina Cuando la
lesioacuten ureteral se encuentra por debajo del cruce del ureacuteter con la arteria
iliaca comuacuten existen numerosas alternativas para la resolucioacuten de la
continuidad del flujo urinario La reparacioacuten simple no siempre es
posible y a menudo es necesario el reimplante a vejiga con o sin flap
vesical (Boari) protegiendo temporalmente la anastomosis ureterovesical
con un cateacuteter ―doble j La interposicioacuten de un asa de intestino delgado
construyendo una neovejiga de la orina es preferible en pacientes en los
que ademaacutes del ureacuteter se asocia una reseccioacuten extensa de la vejiga de la
orina o existe riesgo de microvejiga por el volumen resecado de la
misma La transureteroureterostomiacutea o cruce ureteral168
es una opcioacuten
vaacutelida en lesiones ureterales por encima de la arteria iliaca comuacuten o en
pacientes con radioterapia peacutelvica previa Su uso en pacientes con
afectacioacuten peacutelvica unilateral puede evitar una exenteracioacuten peacutelvica
completa Entre los factores de riesgo para presentar compromiso
tumoral del tracto urinario inferior se han descrito la presencia de una
intensa afectacioacuten tumoral en la pelvis y el haber sido sometidas a cirugiacutea
_______________________________________________________________________________REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
________________________________________________________________89
peacutelvica previamente lo que habriacutea determinando una diseminacioacuten
tumoral al retroperitoneo
Otra controversia claacutesica es el papel que presenta la
linfadenectomiacutea peacutelvica y paraaoacutertica en la cirugiacutea del carcinoma de
ovario avanzado Dos grandes ensayos aleatorios han evaluado esta
cuestioacuten y no mostraron una ventaja de supervivencia estadiacutesticamente
significativa con linfadenectomiacutea169170
En el estudio de Panicci et al169
se asignoacute aleatoriamente a 427 mujeres con cancer de ovario en estadios
IIIB-IV a someterse a una linfadenectomiacutea peacutelvica y paraaoacutertica
sistemaacutetica o la reseccioacuten aislada de los ganglios voluminosos solamente
Las tasas de supervivencia a cinco antildeos no fueron significativamente
diferentes para los dos grupos (484 frente a 47) sin embargo la
linfadenectomiacutea sistemaacutetica se asocioacute con un aumento entre 5-7 meses en
la supervivencia libre de progresioacuten El estudio de Maggioni et al170
asignoacute aleatoriamente a 268 mujeres con cancer de ovario en estadios I-
II No hubo diferencias significativas entre los grupos en la supervivencia
de cinco antildeos (842 frente a 813) o la supervivencia libre de
enfermedad a los cinco antildeos (783 frente a 713) con conclusiones
similares al estudio de Panicci En ambos estudios el grupo que incluiacutea
la linfadenectomiacutea sistemaacutetica presentaron mayores tiempos
postoperatorios peacuterdidas sanguiacuteneas y mayores tasas de transfusioacuten de
hemoderivados
22412 CIRUGIacuteA DE INTERVALO ldquoDEBULKINGrdquo
La disertacioacuten en este apartado va iacutentimamente relacionada con el
valor de la quimioterapia neoadyuvante en pacientes con carcinoma de
ovario avanzado La cirugiacutea citorreductora primaria se considera el
estaacutendar terapeacuteutico en el tratamiento quiruacutergico del carcinoma de
ovario Sin embargo eacutesta no siempre es posible bien por la extensioacuten de
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
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la enfermedad que la hace irresecable bien porque caracteriacutesticas de la
paciente contraindican una cirugiacutea de alto riesgo por su agresividad
En este sentido son escasos los datos procedentes de estudios
prospectivos randomizados y bien disentildeados que evaluacuteen el verdadero
papel de la cirugiacutea de intervalo en pacientes con carcinoma de ovario
avanzado Actualmente se acepta que la cirugiacutea de intervalo tampoco
mejora los resultados en mujeres con enfermedad residual superior a 1
cm de diaacutemetro tras la cirugiacutea que sigue siendo la piedra angular
pronoacutestica en estas pacientes171-173
Es muy importante considerar los criterios que deberiacutean utilizarse
a la hora de definir a las pacientes que se beneficiariacutean del uso de este
enfoque terapeacuteutico Referente a las pruebas de imagen preoperatorias el
trabajo de Nelson et al 174
demostroacute que el valor predictivo de un
resultado positivo en el TAC era soacutelo del 67 (valor suboacuteptimo)
Bristow et al175
desarrolloacute un iacutendice que fue capaz de predecir
correctamente la probabilidad de una citorreduccioacuten quiruacutergica oacuteptima
(lt1cm) (5) con una especificidad del 80 Referente a la aproximacioacuten
quiruacutergica Ansquer et al176
y Vergote et al177
proponen una laparoscopia
y en ciertas situaciones una laparotomiacutea exploradora La valoracioacuten
quiruacutergica permite establecer de forma sencilla un diagnoacutestico
histoloacutegico y orienta mejor que las pruebas de imagen sobre la verdadera
extensioacuten de la enfermedad
Numerosos trabajos178179
han comunicado que la quimioterapia
neoadyuvante permite reducir las peacuterdidas hemaacuteticas intraoperatorias (y
por tanto reducen la necesidad de transfusioacuten de hemoderivados) genera
cirugiacuteas con menores tiempos quiruacutergicos y menores estancias
hospitalarias cuando son comparadas con las pacientes tratadas de forma
convencional El estudio de Hegazy et al178
no mostroacute auacuten asiacute menores
tasas de morbimortalidad y los resultados en cuanto a supervivencia libre
de enfermedad y global fueron similares Otra ventaja potencial de este
enfoque es evitar una cirugiacutea en las mujeres resistentes con progresioacuten a
_______________________________________________________________________________REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
________________________________________________________________91
pesar de la quimioterapia donde ni siquiera una citorreduccioacuten agresiva
tendriacutea repercusioacuten en el devenir de su enfermedad180
Los resultados del meta-anaacutelisis de Bristow y Chi181
que
incluyeron a 835 pacientes mostraron inicialmente peores resultados en
aquellas sometidas a quimioterapia neoadyuvante en comparacioacuten con la
cirugiacutea citorreductora primaria Sin embargo este estudio fue muy
criticado porque las pacientes con neoadyuvancia eran pacientes con
enfermedad maacutes avanzada y recibieron con menos frecuencia que en el
grupo de cirugiacutea primaria paclitaxel en el esquema terapeacuteutico
quimioteraacutepico Otro meta-anaacutelisis posterior de Kang et al 182
que
incluyoacute a 21 ensayos aleatorizados no mostroacute diferencias significativas
en cuanto a la supervivencia y ademaacutes apoyoacute el hecho de que la
quimioterapia sisteacutemica neoadyuvante favoreciacutea la realizacioacuten de una
cirugiacutea oacuteptima
Recientemente ha sido publicado un estudio prospectivo y
randomizado por Vergote et al183
del EORTC en el que se aleatorizoacute a
670 pacientes con carcinoma de ovario IIIC-IV en 2 brazos de
tratamiento cirugiacutea primaria o cirugiacutea tras quimioterapia sisteacutemica
neoadyuvante La tasa de citorreduccioacuten oacuteptima fue del 416 en las
pacientes incluidas en el grupo de citorreduccioacuten primaria y del 806 en
las pacientes tras noeadyuvancia La morbimortalidad fue mayor en el
grupo de citorreduccioacuten primaria La reseccioacuten completa de toda la
enfermedad macroscoacutepica (en la cirugiacutea primaria o de intervalo) una vez
maacutes fue la variable independiente en la prediccioacuten de la supervivencia
global maacutes importante Con una mediana de seguimiento de 47 antildeos la
mediana de supervivencia libre de enfermedad fue de 12 meses en ambos
grupos con una supervivencia global de 29 y 30 meses respectivamente
Sin embargo a tenor de estos resultados la conclusioacuten fue que la
quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugiacutea de intervalo no podiacutea
considerarse inferior a la cirugiacutea reductora primaria seguida de
quimioterapia adyuvante como opcioacuten terapeacuteutica Sin embargo hemos
de tomar con cautela estos resultados pues solamente en un 41 de las
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
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pacientes que formaron parte del grupo de cirugiacutea primaria se pudo
alcanzar una citorreduccioacuten oacuteptima y la mediana de la supervivencia libre
de enfermedad y supervivencia global fueron inferiores a las observadas
en otros ensayos cliacutenicos realizados en pacientes con cirugiacutea inicial y
quimioterapia sisteacutemica
22413 CIRUGIacuteA DE RESCATE
El manejo de las pacientes con cirugiacutea de entrada suboacuteptima es
actualmente un escenario complejo en el manejo del carcinoma de ovario
avanzado No estaacute claro si podemos mejorar el pronoacutestico de estas
pacientes tras quimioterapia sisteacutemica seguida de un nuevo intento de
cirugiacutea citorreductora Este problema se ha abordado en tres ensayos
aleatorizados dos de los cuales no pudieron demostrar este
beneficio171172184
En el ensayo de Van der Burg et al171
llevado a cabo por el
EORTC 319 mujeres con carcinoma de ovario IIB-IV y con enfermedad
residual mayor de 1 cm de diaacutemetro despueacutes de una cirugiacutea primaria
fueron asignados aleatoriamente en dos grupos un grupo recibioacute 6 ciclos
de quimioterapia sisteacutemica con ciclofosfamida + cisplatino sin cirugiacutea y
el otro grupo recibioacute tres ciclos de la misma quimioterapia seguido de
citorreduccioacuten quiruacutergica seguido de otros tres ciclos maacutes de
quimioterapia En comparacioacuten con el grupo que recibioacute soacutelo
quimioterapia las mujeres que se sometieron a una nueva cirugiacutea
tuvieron una supervivencia libre de enfermedad significativamente maacutes
prolongada (26 meses versus 20 meses) En este estudio las
posibilidades de fallecer por el tumor se vieron reducidas un 49
En otro ensayo similar de Rose et al172
del GOG (GOG 152) 550
mujeres con citorreduccioacuten suboacuteptima en estadio III-IV recibieron tres
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________________________________________________________________93
ciclos de paclitaxel + cisplatino y luego se asignaron aleatoriamente para
ser sometidas o no a cirugiacutea Ese hecho no se asocioacute con una mejoriacutea en
la supervivencia libre de enfermedad (125 frente a 127 meses) la
supervivencia global (362 frente a 357 meses) ni la calidad de vida
Entre las diferencias encontradas entre estos 2 estudios destacan
el hecho de que muchos de los procedimientos realizados en segunda
instancia fueron realizados en el ensayo del EORTC por cirujanos
oncoacutelogos expertos diferentes a los cirujanos que habiacutean realizado la
primera cirugiacutea Ademaacutes las pautas de quimioterapia eran diferentes
(ciclofosfamida + cisplatino vs paclitaxel + cisplatino)
Posteriormente otra revisioacuten sistemaacutetica186
evaluoacute estos tres
ensayos aleatorios y seis estudios no aleatorios basados en el esquema
que contemplaba la citorreduccioacuten quiruacutergica tras quimioterapia
sisteacutemica despueacutes de una cirugiacutea inicial suboacuteptima Las mujeres con
citorreducciones suboacuteptimas que posteriormente se sometieron a la
quimioterapia y a una citorreduccioacuten de rescate tuvieron tasas de
supervivencia que fueron inferiores a las de las mujeres que se
sometieron a una primera cirugiacutea oacuteptima seguida de quimioterapia
adyuvante Aunque eacuteste es un hallazgo obvio esta revisioacuten sistemaacutetica
no encontroacute ninguacuten beneficio a la hora de someter o no a las pacientes a
una nueva intervencioacuten
Una lectura entre liacuteneas nos permite concluir que la cirugiacutea de
rescate tras quimioterapia sisteacutemica tras una cirugiacutea primaria suboacuteptima
puede mejorar los resultados cuando la cirugiacutea primaria fue realizada por
grupos no expertos en cirugiacutea oncoloacutegica y la cirugiacutea de rescate es
realizada por grupos expertos
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
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22414 CIRUGIacuteA DE LAS RECURRENCIAS
Al igual que en la citorreduccioacuten primaria el patroacuten oro para
conseguir mejores resultados en pacientes con carcinoma de ovario
recurrente es la cirugiacutea oacuteptima sin residuo tumoral al final de la misma187-
190 La posibilidad de realizar una cirugiacutea completa de la enfermedad
recurrente es tan importante que supone prolongar la supervivencia (16 a
61 meses en pacientes con reseccioacuten oacuteptima de la enfermedad) frente al
no hacerlo (supervivencias lt30 meses) La mayoriacutea de las recurrencias
del caacutencer de ovario se encuentran dentro del abdomen y por tanto
potencialmente susceptibles de reseccioacuten quiruacutergica Sin embargo el
beneficio de la citorreduccioacuten secundaria en mujeres con recurrencia
documentada no estaacute claro todaviacutea debido a la falta de grandes ensayos
aleatorizados que exploren esta cuestioacuten191
El intervalo libre de
enfermedad previo a plantear cualquier nueva indicacioacuten quiruacutergica en
estas pacientes es fundamental Aquellas con un intervalo libre de
enfermedad corto (lt6 meses) consideradas estas como resistentes al
platino presentan un mal pronoacutestico Los mejores resultados en estas
pacientes con recurrencias de su enfermedad se encuentran192-197
intervalo libre de enfermedad gt 12 meses buena situacioacuten funcional
recurrencia local de la enfermedad y la posibilidad de realizar una
citorreduccioacuten oacuteptima de la enfermedad en el acto quiruacutergico
Durante la evaluacioacuten en este escenario de la enfermedad es
igualmente complejo predecir si seraacute posible lograr citorreduccioacuten
oacuteptima o no El ensayo DESKTOP OVAR198
(Descriptive Evaluation of
preoperative Selection KriTeria for OPerability in recurrent OVARian
cancer) sobre 276 pacientes estudioacute los factores que estaban asociados
con una cirugiacutea exitosa siendo estos buen performance status estadios
iniciales de la FIGO al diagnoacutestico primario la realizacioacuten de una
citorreduccioacuten oacuteptima durante la primera cirugiacutea y la ausencia de ascitis
Cuando se cumpliacutean estos criterios casi un 80 de las pacientes podiacutean
_______________________________________________________________________________REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
________________________________________________________________95
ser sometidas a una cirugiacutea con eacutexito En la evaluacioacuten preoperatoria una
laparoscopia diagnoacutestica y la PET-TAC199200
ademaacutes de los meacutetodos
convencionales de diagnoacutestico son de utilidad
Los procedimientos quiruacutergicos asociados durante la cirugiacutea de
las recidivas en caacutencer de ovario pueden ser igual o maacutes complejos que
durante la cirugiacutea inicial del mismo La realizacioacuten de resecciones
hepaacuteticas puede ser necesaria en estas pacientes Los estudios publicados
en la literatura comunican supervivencias variables entre 27 y 98 meses
tras la reseccioacuten hepaacutetica en pacientes con recidiva del caacutencer de
ovario201-203
La implicacioacuten del intestino delgado es comuacuten en este tipo de
pacientes Un estudio comunicoacute una tasa de afectacioacuten del intestino
delgado y grueso del 42 y 49 respectivamente al analizar las autopsias
de pacientes fallecidas como consecuencia de la evolucioacuten natural del
carcinoma de ovario204
La cirugiacutea en pacientes con obstruccioacuten intestinal
tiene un papel fundamentalmente paliativo y se asocia con altos iacutendices
de morbilidad y mortalidad postoperatoria205
ademaacutes de una alta tasa de
fracaso quiruacutergico206
especialmente en pacientes en las que se ha
administrado radioterapia peacutelvica
Por uacuteltimo el papel de la citorreduccioacuten terciaria es todaviacutea maacutes
controvertido Hay escasos datos sobre el tratamiento quiruacutergico de la
enfermedad recurrente despueacutes de la cirugiacutea citorreductora secundaria207-
209 No obstante es posible prolongar supervivencias
210 La seleccioacuten de
candidatos adecuados para este enfoque asiacute como los riesgos y
beneficios de la cirugiacutea en comparacioacuten con las terapias alternativas no
han sido definidos
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
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22415 ldquoSECOND LOOKrdquo EN CAacuteNCER DE OVARIO
En sentido estricto el teacutermino ―second look debe reservarse para
aquella cirugiacutea que tiene por objeto la reexploracioacuten de la cavidad
peritoneal en mujeres intervenidas de carcinoma de ovario y sometidas a
quimioterapia sisteacutemica adyuvante en las que no existen evidencias
cliacutenicas seroloacutegicas ni en las pruebas de imagen que hagan sospechar la
presencia de enfermedad peritoneal211
No obstante este teacutermino se ha
utilizado indiscriminadamente para describir otras situaciones cliacutenicas
(cirugiacutea de rescate cirugiacutea de intervalo cirugiacutea de las recurrencias etc)
Los procedimientos de ―second look se introdujeron inicialmente
para establecer un punto y final en el nuacutemero de ciclos de quimioterapia
administrada a las mujeres con una aparente respuesta cliacutenica completa
La exploracioacuten directa de la cavidad peritoneal suple los defectos de las
pruebas de imagen y la monitorizacioacuten seacuterica del marcador Ca 125212
Esta exploracioacuten quiruacutergica demuestra la presencia de enfermedad
residual en maacutes del 50 de los casos en los que existe una evidente
respuesta cliacutenica al tratamiento con quimioterapia sisteacutemica pero estos
resultados dependen fundamentalmente del estadio tumoral al
diagnoacutestico y el volumen de enfermedad residual tras el procedimiento
quiruacutergico Es evidente que el hallazgo de enfermedad peritoneal durante
la cirugiacutea de ―second look determina un peor pronoacutestico Entre las
mujeres sin enfermedad objetivable durante esta laparotomiacutea la
supervivencia a cinco antildeos oscila entre el 69-85213-217
frente muy
superior a las mujeres con enfermedad residual macroscoacutepica211218-221
El
80 de las mujeres con enfermedad residual detectada en cirugiacutea de
revisioacuten fallecen en los 36 meses posteriores al procedimiento de ―second
look212
Por otro lado hasta un 50 de las mujeres en las que no se
encuentra enfermedad durante este procedimiento presentan enfermedad
residual durante el seguimiento216221
_______________________________________________________________________________REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
________________________________________________________________97
A tenor de los resultados expuestos podemos decir que la cirugiacutea
de ―second look proporciona informacioacuten de caraacutecter pronoacutestico pero
no existen argumentos para afirmar que se modifique el curso de la
enfermedad
En el estudio GOG 158222223
con maacutes de 800 mujeres con
carcinoma de ovario en estadio III sometidas a una citorreduccioacuten
oacuteptima y seis ciclos de cisplatino o carboplatino y Paclitaxel las
pacientes podiacutean elegir si queriacutean someterse a una cirugiacutea de ―second
look o no Aquellas que decidiacutean someterse al ―second look y el
resultado era negativo fueron seguidas sin ninguacuten tratamiento adicional
mientras que en las pacientes con enfermedad residual fueron sometidas
a nueva citorreduccioacuten maacutexima y quimioterapia sisteacutemica adicional hasta
la progresioacuten de la enfermedad Este estudio comunicoacute ideacutenticas tasas de
supervivencia tanto libre de enfermedad como global
Actualmente la cirugiacutea de ―second look no se realiza fuera del
aacutembito de un ensayo cliacutenico224
ya que no ha demostrado un claro
beneficio en la supervivencia incluso en las pacientes sin hallazgos
durante la misma Referente al marco de un ensayo cliacutenico las candidatas
mas apropiadas para ser sometidas a un ―second look seriacutean aquellas
pacientes cliacutenica y radioloacutegicamente libres de la enfermedad y con
niveles del marcador Ca 125 normales siempre en el contexto de una
evaluacioacuten maacutes concienzuda de la respuesta de la enfermedad al
tratamiento evaluado
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___________________________________________________________________ 98
2242 TRATAMIENTO QUIMIOTERAacutePICO
22421 QUIMIOTERAPIA SISTEacuteMICA ADYUVANTE
El enfoque terapeacuteutico quimioteraacutepico depende en gran medida del
estadio de la enfermedad en la que se diagnostica a la paciente No obstante
actualmente el tratamiento estaacutendar aceptado tras la maacutexima citorreduccioacuten
quiruacutergica es la combinacioacuten de taxanos y platinos225
La terapia sisteacutemica puede
obviarse uacutenicamente en pacientes con tumores bien diferenciados (G1) en
estadios I de la enfermedad226
En la deacutecada de los 80 el estaacutendar terapeacuteutico aceptado se basaba en la
combinacioacuten de ciclofosfamida y doxorrubicina227
La aparicioacuten de compuestos
derivados del platino ha supuesto un antes y un despueacutes en la quimioterapia
sisteacutemica en el caacutencer de ovario El estudio de Omura et al228
del GOG asignoacute
aleatoriamente a las pacientes con carcinoma de ovario a ser tratadas con
ciclofosfamida-doxorrubicina con o sin cisplatino Antildeadir el cisplatino supuso la
obtencioacuten de mejoras significativas en la tasa de respuesta completa (51 frente
al 26) y supervivencias libres de progresioacuten (13 frente a 8 meses) Resultados
similares fueron observados en otros ensayos en los que la asociacioacuten de
cisplatino a la quimioterapia alquilante mejoroacute la supervivencia libre de
enfermedad229
Como resultado el reacutegimen de tres faacutermacos de ciclofosfamida
doxorrubicina y cisplatino se convirtioacute en la pauta estaacutendar a finales de la deacutecada
de los 80 Posteriormente debido a las altas tasas de toxicidad relacionadas con
la doxorrubicina sin claros beneficios en la supervivencia libre de enfermedad230
la combinacioacuten de ciclofosfamida y platinos se convirtioacute en el tratamiento de
primera liacutenea en los inicios de la deacutecada de los 90 Sin embargo a pesar de la
mejora en las tasas de respuesta y del intervalo libre de enfermedad no se pudo
establecer un claro beneficio en la supervivencia global al suprimir la
doxorrubicina probablemente porque en casi todos los ensayos aleatorios la
quimioterapia con platino se ofrecioacute a las mujeres en los grupos sin platino en el
momento de la recaiacuteda227229
_______________________________________________________________________________REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
________________________________________________________________99
Sin embargo los resultados a largo plazo resultantes de la combinacioacuten
de platinos y ciclofosfamida seguiacutean siendo pobres por lo que a mediados de los
90 los ensayos con platinos comenzaron a contemplar tambieacuten a los taxanos
como el paclitaxel La dosis oacuteptima de paclitaxel en combinacioacuten con
carboplatino fue estudiada directamente en un ensayo italiano en el que 502
pacientes no tratados previamente fueron asignados al azar a seis ciclos de
carboplatino con paclitaxel231
No hubo diferencias significativas en la tasa de
respuesta y en la supervivencia libre de enfermedad entre los grupos que
recibieron diferentes dosis de paclitaxel Sin embargo el perfil de toxicidad (en
particular el grado de neurotoxicidad) favorecioacute significativamente el uso de una
dosis maacutes baja Numerosos estudios han perseguido demostrar queacute dosis tiempo
de infusioacuten y cronologiacutea de administracioacuten son maacutes oacuteptimas en la aplicacioacuten de
paclitaxel
Varios ensayos aleatorizados han comparado cisplatino carboplatino con
paclitaxel versus cisplatino y ciclofosfamida cisplatino como agente uacutenico o
paclitaxel como agente uacutenico232-236
El ensayo GOG 111 tratoacute de comparar la
pauta de quimioterapia basada en seis ciclos de cisplatino (75 mgm2) y
paclitaxel (135 mgm2 durante 24 horas) frente al reacutegimen estaacutendar basado en
cisplatino (75 mgm2) maacutes ciclofosfamida (750 mgm2) en pacientes con
carcinoma de ovario avanzado (estadio IV o pacientes en estadio III con
citorreduccioacuten suboacuteptima)232
El reacutegimen de que conteniacutea paclitaxel se asocioacute
con mejoras significativas en la tasa de respuesta global (73 frente a 60)
mediana de la supervivencia libre de enfermedad (18 meses frente a 13 meses) y
supervivencia global (38 meses frente a 24 meses) Despueacutes de maacutes de cinco
antildeos de seguimiento el tratamiento con paclitaxel se asocioacute siempre con una
reduccioacuten del 28 en el riesgo de progresioacuten y una reduccioacuten del 34 en el
riesgo de muerte237
El estudio ICON-3235
con 2074 mujeres en todos los estadios comparoacute
la administracioacuten de carboplatino y paclitaxel con dos regiacutemenes de control sin
paclitaxel monoterapia con carboplatino (70) o ciclofosfamida doxorrubicina
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 100
y cisplatino (30) La supervivencia mediana para la combinacioacuten de paclitaxel
y carboplatino frente al grupo control fue de 36 meses frente a 35 meses
respectivamente mientras que la mediana del intervalo libre de enfermedad fue
de 17 meses frente a 16 meses respectivamente Los autores concluyeron que el
carboplatino en monoterapia y la combinacioacuten de ciclofosfamida doxorrubicina
y cisplatino eran tan eficaces como el paclitaxel y carboplatino como tratamiento
de primera liacutenea Un anaacutelisis posterior de los resultados del ensayo ICON- 2238
usando un modelo de pronoacutestico que tiene en cuenta el alcance de la enfermedad
residual la edad el grado histoloacutegico y estadio FIGO la conclusioacuten de que la
curva de supervivencia observada en carboplatino fue en realidad superior a la
esperada para la combinacioacuten de ciclofosfamida doxorrubicina y cisplatino
Varios estudios y un metanaacutelisis han concluido que el cisplatino y
carboplatino son terapeacuteuticamente equivalentes El estudio de Ozols et al239
en
840 pacientes con estadios III de la enfermedad en las que se obtuvo una
citorreduccioacuten completa y fueron tratadas con paclitaxel y cisplatino o
carboplatino obtuvo tasas de respuesta similares (46 frente a 53) sin
diferencias significativas en la supervivencia libre de enfermedad (194 meses
frente a 207 meses) ni la supervivencia global (487 meses frente a 574 meses)
La incidencia de toxicidad gastrointestinal renal entre otras fue mayor en el
grupo con cisplatino
La utilizacioacuten de docetaxel puede representar una alternativa menos
toacutexica a paclitaxel En el estudio SCOTROC240
se asignoacute aleatoriamente a 1077
mujeres con estadio IC III y IV con carboplatino y paclitaxel o docetaxel [72]
Con una mediana de seguimiento de 23 meses la mediana en el intervalo libre
de enfermedad fue de 15 meses en ambos grupos con una supervivencia a los 2
antildeos del 69 frente al 64 Hubo menos neurotoxicidad grado ge 2 y menos
artralgias mialgias y debilidad de las extremidades en el grupo que conteniacutea
docetaxel aunque docetaxel y carboplatino se asocioacute con maacutes voacutemitos diarrea y
reacciones de hipersensibilidad grado 3-4 asiacute como neutropenia (94 frente a
84) y sus consecuencias (fiebre neutropeacutenica 11 frente al 2) La
_______________________________________________________________________________REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
________________________________________________________________101
sustitucioacuten de docetaxel por paclitaxel parece pues adecuada en pacientes con
neuropatiacutea significativa
La inclusioacuten de un tercer agente (gemcitabina doxorrubicina
epirrubicina topotecan el interferoacuten gamma) al binomio carboplatino-paclitaxel
ha sido tambieacuten motivo de estudio en varios ensayos cliacutenicos fase III241-246
y
eacutestos no han demostrado hasta el momento ninguacuten beneficio en la supervivencia
El faacutermaco antiantiogeacutenico bevacizumab (Avastin reg) un anticuerpo monoclonal
humanizado anti-VEGF es un faacutermaco en el que estaacuten puestas muchas
expectativas hoy en diacutea en el tratamiento del carcinoma de ovario La actividad
antitumoral de bevacizumab en caacutencer de ovario se ha demostrado en ensayos de
fase II en mujeres con recidivas de la enfermedad El beneficio de antildeadir
bevacizumab a la quimioterapia de primera liacutenea es objeto de estudio en el
ensayo GOG 218247
en el que 1873 mujeres con estadio III-IV (citorreduccioacuten
suboacuteptima o citorreduccioacuten oacuteptima pero no completa) han sido asignadas
aleatoriamente a recibir carboplatino+paclitaxel con o sin bevacizumab Un
informe preliminar fue presentado en la reunioacuten de 2010 de la ASCO mostroacute que
tras una mediana en el seguimiento de 174 meses la adicioacuten de bevacizumab
obtuvo unos resultados significativamente superiores en la supervivencia libre de
enfermedad (end point principal) en comparacioacuten con la terapia estaacutendar Sin
embargo todaviacutea es pronto para sacar conclusiones fundamentalmente por el
reducido nuacutemero de muertes y la posibilidad de que la terapia de segunda liacutenea
pueda ser un sesgo en el anaacutelisis de la supervivencia Un dato a tener en cuenta
es que el tratamiento prolongado con bevacizumab es bien tolerado a pesar de
mayores tasas de hipertensioacuten perforaciones intestinales y dehiscencias
anastomoacuteticas descritas con el uso del mismo Resultados maacutes definidos del
GOG218 y los resultados de ICON7248
un segundo gran ensayo aleatorizado
para explorar la utilidad del bevacizumab en primera liacutenea son francamente
esperados
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 102
22422 QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL
224221 QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL
POSTOPERATORIA
Debido a la afectacioacuten predominante de la cavidad peritoneal del
caacutencer de ovario la terapia intraperitoneal directa permite un aumento de
la dosis y concentracioacuten de faacutermaco en la cavidad abdominal en
comparacioacuten con la administracioacuten sisteacutemica249250
La penetracioacuten en el
tejido tumoral al contacto con citostaacuteticos locales es limitada y estas
modalidades de tratamiento intraperitoneal parecen a priori maacutes
adecuadas cuando la enfermedad residual tras la citorreduccioacuten de
maacuteximo esfuerzo es miacutenima o microscoacutepica
El estudio de Zylberberg et al251
es el primer ensayo cliacutenico
conocido sobre quimioterapia intraperitoneal en el tratamiento inicial del
caacutencer de ovario epitelial En el mismo se asignoacute al azar a 20 pacientes
con estadio III para recibir quimioterapia intravenosa con doxorrubicina
fluorouracilo bleomicina cisplatino vinorelbina e ifosfamida o una
combinacioacuten de doxorrubicina bleomicina fluorouracilo cisplatino
vinorelbina ifosfamida intravenoso y bleomicina cisplatino
fluorouracilo y doxorrubicina intraperitoneal Ambos grupos recibieron
quimioterapia intramuscular de mantenimiento con 12 ciclos mensuales
de ifosfamida fluorouracilo y metotrexato Diez pacientes fueron
asignadas al azar en cada brazo Los autores describieron un aumento
estadiacutesticamente significativo en el nuacutemero de pacientes vivas y sin
enfermedad en el grupo que recibieron quimioterapia intraperitoneal
Kirmani et al252
asignoacute al azar a 87 pacientes con enfermedad en
estadios IIC-IV para recibir 100 mgm2 de cisplatino intravenoso y 600
mgm2 de ciclofosfamida o 200 mgm
2 de cisplatino IP y 350 mgm
2 de
etopoacutesido Este ensayo ha sido el uacutenico que ha comparado directamente
quimioterapia intravenosa pura con intraperitoneal pura Las curvas de
Kaplan-Meier no mostraron una supervivencia global significativamente
_______________________________________________________________________________REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
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mejor en el brazo intravenoso La supervivencia libre de enfermedad
mostroacute diferencias significativas entre los dos grupos Sin embargo soacutelo
25 pacientes del grupo intravenoso y 21 del grupo intraperitoneal fueron
evaluables Tampoco se detectaron diferencias en la toxicidad sisteacutemica
entre el reacutegimen intraperitoneal de dosis alta y el reacutegimen intravenoso de
dosis estaacutendar
El ensayo del North West Oncology Group comandado por
Gadducci et al253
asignoacute al azar a 113 pacientes siendo evaluables
finalmente 100 (54 en el brazo intravenoso y 46 en el brazo que conteniacutea
la quimioterapia intraperitoneal) En este ensayo la enfermedad residual
lt2 cm fue considerada como cirugiacutea oacuteptima Los brazos de quimioterapia
incluyeron 50 mgm2 de cisplatino intravenoso o intraperitoneal Ambos
grupos tambieacuten recibieron 60 mgm2 de epidoxorrubicina intravenosa y
600 mgm2 de ciclofosfamida intravenosa 20 de las 22 pacientes que no
concluyeron el tratamiento previsto perteneciacutean al brazo de la
intraperitoneal Las medianas de supervivencia tanto libre de enfermedad
como global no mostraron diferencias estadiacutesticamente significativas
Fueron descritos maacutes casos de mielotoxicidad grado 3-4 en el grupo
intraperitoneal (52 versus 34)
El ensayo de Polyzos et al254
incluyoacute a 90 pacientes con estadios
III asignadas al azar para recibir 350 mgm2 de carboplatino intravenoso
o intraperitoneal Ambos grupos tambieacuten recibieron 600 mgm2 de
ciclofosfamida intravenosa No se encontraron diferencias significativas
en el intervalo libre de enfermedad o en la supervivencia global en ambos
grupos incluso despueacutes de ajustar la variable ―volumen tumoral
residual
Yen et al255
asignoacute al azar a 132 pacientes con enfermedad en
estadio III para recibir 50 mgm2 de cisplatino intravenoso o 100 mgm
2
de cisplatino intraperitoneal Ambos grupos tambieacuten recibieron 50 mgm2
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 104
de adriamicina o epirrubicina y 500 mgm2 de ciclofosfamida No hubo
diferencias significativas referentes a la supervivencia
Alberts et al256
coordinoacute el primer estudio de gran tamantildeo que
incorporoacute a los investigadores del SWOG y GOG (estudio GOG 104)
que asignaron al azar a 654 pacientes a cisplatino IP (100 mgm2) o
cisplatino intravenoso (100 mgm2) en las pacientes con enfermedad
residual de lt2 cm Ambos grupos tambieacuten recibieron 600 mgm2 de
ciclofosfamida intravenosa No hubo diferencias significativas entre los
dos grupos de estudio con respecto a factores pronoacutesticos importantes
Markman et al257
(estudio GOG 114) asignoacute al azar a 532
pacientes y comparoacute un reacutegimen intravenoso de paclitaxel maacutes cisplatino
con una combinacioacuten experimental de dos ciclos de dosis alta de
carboplatino intravenoso seguidos de 6 ciclos de paclitaxel intravenoso
maacutes cisplatino intraperitoneal Las pacientes en el brazo intraperitoneal
presentaron una mediana de supervivencia libre de enfermedad de 28
meses y una mediana de supervivencia global de 63 meses las cuales
fueron superiores a las conseguidas en el brazo de quimioterapia
intravenosa
El ensayo de Armstrong et al258
(GOG172) en el que 429 mujeres
con caacutencer de ovario en estadio III con reduccioacuten oacuteptima fueron
aleatorizadas a 2 brazos de tratamiento brazo estaacutendar basado en 6
ciclos cada tres semanas de cisplatino y paclitaxel frente al brazo
experimental con un esquema de quimioterapia basado en 6 ciclos
trisemanales de paclitaxel intravenoss (135mgm2 el diacutea 1ordm) cisplatino
intraperitoneal (100 mgm2 el diacutea 2ordm) y paclitaxel intraperitoneal (60
mgm2 el diacutea 8ordm) Tras una mediana de seguimiento de 48 meses la
mediana de supervivencia libre de enfermedad fue superior en el brazo
_______________________________________________________________________________REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
________________________________________________________________105
experimental que incluiacutea la intraperitoneal (238 meses frente a 183
meses) asiacute como la supervivencia global (656 meses frente a 497
meses) Los resultados comunicados superiores con el brazo que incluiacutea
la quimioterapia intraperitoneal fueron obtenidos a pesar de que
solamente un 42 de las pacientes pudieron concluir los 6 ciclos de
tratamiento intraperitoneal fundamentalmente por las complicaciones
relacionadas con el uso del cateacuteter (infeccioacuten obstruccioacuten fugas) la
toxicidad hematoloacutegica eventos gastrointestinales y neuropatiacutea El
estudio incluyoacute un anaacutelisis de la calidad de vida que fue peor en el brazo
experimental que incluiacutea la quimioterapia intraperitoneal Como
resultado de estos datos de supervivencia el Instituto Nacional del
Caacutencer Americano emitioacute una alerta cliacutenica a favor de la terapia de
intraperitoneal
A pesar de lo anteriormente descrito esta modalidad de
quimioterapia intraperitoneal no ha sido ampliamente aceptada por la
comunidad oncoloacutegica259
Se ha propuesto que la toxicidad elevada
podriacutea ser reducida con la sustitucioacuten de cisplatino por carboplatino o la
eliminacioacuten de la dosis de paclitaxel intraperitoneal en el 8ordm diacutea260
Sin
embargo la eficacia de carboplatino intraperitoneal en esta modalidad no
ha sido comparada con la eficacia del cisplatino
La necesidad de realizar resecciones intestinales en principio no
es una contraindicacioacuten para esta modalidad de quimioterapia
intraperitoneal Sin embargo debido a la posibilidad de complicaciones
incluyendo infecciones del cateacuteter el posicionamiento del cateacuteter de
forma diferida ha sido propuesta como alternativa aunque la paciente
tendriacutea que ser sometida a una nueva intervencioacuten quiruacutergica y las
adherencias formadas en el postoperatorio podriacutean no permitir una
difusioacuten diaacutefana de la solucioacuten de citostaacuteticos
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 106
Una proporcioacuten de pacientes van a ser sometidas a quimioterapia
neoadyuvante antes de una cirugiacutea citorreductora El papel que juega la
quimioterapia intraperitoneal diferida en estas pacientes es un hecho
actualmente controvertido Existe un estudio en fase II261
que incluyoacute a
62 pacientes en estadios III-IV de la enfermedad sometidas a
neoadyuvancia con 3 ciclos de quimioterapia sisteacutemica y cirugiacutea de
intervalo Eacutestas fueron sometidas a cuatro ciclos maacutes de paclitaxel
intravenoso (175 mgm2) seguido de carboplatino intraperitoneal el diacutea
1ordm y paclitaxel intraperitoneal (60 mgm2) en el diacutea 8ordm Soacutelo 18 pacientes
completaron el tratamiento previsto La mediana de supervivencia
(calculada desde el principio de la administracioacuten del esquema
intraperitoneal) en estas 18 pacientes fue de 34 meses (32 meses para
toda la cohorte) A pesar de la escasez de datos las pacientes que se
someten a la quimioterapia inicial neoadyuvante y posterior cirugiacutea
citorreductora no deben ser excluidas para recibir quimioterapia
intraperitoneal en esta modalidad de aplicacioacuten
_______________________________________________________________________________REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
________________________________________________________________107
224222 QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL
INTRAOPERATORIA HIPERTEacuteRMICA (HIPEC)
A priori la utilizacioacuten de HIPEC tiene un objetivo bien
definido262
el tratamiento de la enfermedad tumoral microscoacutepica en el
mismo momento de la intervencioacuten quiruacutergica antes de la formacioacuten de
adherencias contra la que el cirujano no puede actuar mediante medidas
fiacutesicas (calor) y quiacutemicas (citostaacuteticos) Sin embargo no existe en la
actualidad ninguacuten estudio prospectivo y randomizado que demuestre que
usar HIPEC tras una citorreduccioacuten oacuteptima sea superior al no hacerlo en
la CP por carcinoma de ovario primario o recurrente Los trabajos
publicados ofrecen una gran heterogeneidad en cuanto a los esquemas
utilizados durante la HIPEC Existen grandes diferencias en varios
aspectos cruciales del tratamiento HIPEC en el caacutencer de ovario263
como
son el escenario cliacutenico en el que se indica la HIPEC (cirugiacutea primaria
de intervalo rescate recurrencia pacientes quimiorresistentes etc) la
daefinicioacuten de cirugiacutea oacuteptima utilizada (desde 0 hasta 2 centiacutemetros de
residuo tumoral tras la cirugiacutea) el citostaacutetico utilizado (paclitaxel
cisplatino carboplatino oxaliplatino doxorrubicina mitomicina C
interferoacuten-α y en sus diferentes combinaciones) las dosis del mismo (asiacute
el cisplatino ha sido utilizado a dosis variables entre 20 y 250 mgrm2)
la temperatura de perfusioacuten (desde 37 hasta 46 ordmC) y el tiempo de
perfusioacuten (desde 30 hasta 120 minutos) Un resumen de los trabajos
publicados en la literatura con pacientes diagnosticadas de carcinoma de
ovario primario o recurrente sometidas a cirugiacutea y HIPEC quedan
resumidos en las Tablas 5 (derivados del platino como faacutermaco utilizado
durante la fase de HIPEC) y 6 (estudios con taxanos como faacutermaco
utilizado durante la HIPEC)
Tambieacuten controvertido es el escenario en el que se indica la
cirugiacutea con procedimientos de peritonectomiacutea y HIPEC La revisioacuten de la
Cochrane de Jaaback et al264
sustenta el hecho de que la terapia con
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 108
HIPEC podriacutea ser probado como tratamiento inicial del caacutencer de ovario
dentro de estudios fase III por la presencia de evidencias indirectas en la
mejora de los resultados en el mismo
Existen diversos trabajos que utilizan HIPEC como
consolidacioacuten Kim et al265
comunicoacute en su trabajo con 18 pacientes con
carcinoma de ovario estadios Ic-IIIc a los que se sometiacutea a un segundo
procedimiento quiruacutergico y HIPEC con paclitaxel La tasa de
supervivencia global a los 8 antildeos resultoacute ser del 84 En contraste
Pomel et al266
no ha encontrado los resultados favorables con el mismo
al emplear oxaliplatino verificando la aparicioacuten de una tasa inaceptable
de hemorragia postoperatoria que desencadenoacute el cierre prematuro del
ensayo
Un uacuteltimo escenario en el que se ha aplicado HIPEC es tras
citorreduccioacuten en carcinoma de ovario recurrente como tratamiento de
segunda liacutenea La influencia de la CRS secundaria (sin HIPEC) sobre los
resultados de supervivencia se ha abordado en un nuacutemero considerable
de publicaciones y ha sido recientemente objeto de una revisioacuten
sistemaacutetica267
Sin embargo los estudios incluidos en la misma fueron
estudios no controlados Los resultados del estudio AGO-OVAR OP4268
dilucidaraacuten el verdadero impacto de la citorreduccioacuten secundaria en
recurrencias del caacutencer de ovario frente a la quimioterapia sisteacutemica
aislada En este sentido tambieacuten puede extraerse conclusiones
interesantes del DESKTOP I269
que arroja nuevos conocimientos no soacutelo
sobre el valor de un enfoque quiruacutergico agresivo en recaiacuteda del caacutencer de
ovario sino tambieacuten en las implicaciones pronoacutesticas de la recaiacuteda con
carcinomatosis peritoneal En el anaacutelisis se incluyeron 250 pacientes con
recurrencias del caacutencer de ovario sometidas a cirugiacutea citorreductora (50
de las mismas con carcinomatosis peritoneal) Los autores concluyeron
que aunque la presencia de CP representaba un factor predictivo
negativo para conseguir una reseccioacuten completa de la enfermedad eacutesta
_______________________________________________________________________________REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
________________________________________________________________109
no tuvo ninguacuten efecto sobre el pronoacutestico si la citorreduccioacuten era
completa Sin embargo dos subgrupos de pacientes se deben diferenciar
claramente al plantearse un tratamiento de segunda liacutenea en pacientes con
caacutencer de ovario los pacientes resistentes al platino y las sensibles al
mismo Los datos experimentales sostienen que una sinergia importante
entre la citotoxicidad y el calor se puede lograr en liacuteneas celulares
resistentes a cisplatino con respecto al platino270
En base a este dato
favorable en pruebas in vitro los investigadores del National Cancer
Institute de Milaacuten271
puso en marcha un ensayo cliacutenico de fase III con
citorreduccioacuten y HIPEC en pacientes con recurrencias resistentes al
platino Los pocos pacientes que fueron reclutados presentaron altas tasas
de morbilidad y el ensayo fue cerrado prematuramente debido al escaso
reclutamiento Los pacientes con recurrencias sensibles al platino han
sido considerados como el mejor escenario cliacutenico para probar la terapia
combinada272
aunque podriacutea no obstante argumentarse que los mejores
resultados obtenidos son atribuibles maacutes que al procedimiento en si de
cirugiacutea + HIPEC a la biologiacutea tumoral favorable de las pacientes
incluidas
De acuerdo con el consenso alcanzado en el 5th Workshop
alcanzado en Milaacuten en 2006 el procedimiento puede ser empleado en
todos los escenarios descritos (tratamiento primario citorreduccioacuten de
intervalo citorreduccioacuten secundaria el tratamiento de rescate) con las
consideraciones oportunas en las pacientes con recaiacutedas resistentes al
platino273
Los estudios publicados desde entonces no permiten otra
conclusioacuten distinta a la establecida por la este consenso de 2006
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 110
Tabla 5 Estudios publicados en la literatura en los que se utilizaron derivados del platino solos o en combinacioacuten durante la HIPEC
AUTOR Y ANtildeO DE
PUBLICACIOacuteN
ESCENARIO CLIacuteNICO n FAacuteRMACO DOSIS TIEMPO HIPEC TEMPERATURA
Cavaliere et al 274 (2000) Recurrente-persistente 20 Cisplatino 25 mgm2l 90 415-425
Deraco et al 275 (2001) Recurrente-persistente 27 Cisplatino 25 mgm2l 60 425
Panteix et al276 (2002) Recurrente 16 Cisplatino 6080100 mg 90 41-43
Chatzigeorgiu et al277
(2003)
Recurrente-persistente 20 Cisplatino 50-70mgm2 120 39-40
Zanon et al278 (2004) Recurrente-persistente 30 Cisplatino 100-150 mgm2 60 415-425
Piso et al279 (2004) Primario-recurrente 19 Cisplatino o Mitoxantrona 75 mgm2 15 mgm2l 90 415
Ryu et al280 (2004) Intervalo-second look 57 Carbolatino-Interferon α 350 mgm2-5 millones
UIm2
90 43-44
Gori et al281(2005) Second Look 32 Cisplatino 100 mgm2 60 41-43
Rasplagliesi et al282(2006) Recurrente-persistente 40 Cisplatino-MitoC o Cisplatino-Doxorrubicina
2533 mgm2L 431525 mg L
No especificado 425
Lentz et al283(2007) Primario-second Look 17 Carboplatino 400-1200 90 39-43
Cotte et al284(2007) Primario-
recurrentepersistente
81 Cisplatino 20 mgm2 90 44-46 (tordf de infusioacuten)
Bae et al285(2007) Consolidacioacuten-rescate 96 Paclitaxel o carboplatino 175mgm2 (Paclitaxel) o
350mgm2 (carbolpatino)
90 43-44
Helm et al286(2008) Recurrente-persistente 18 Cisplatino o Mito C 100 mgm2 o 40 mgm2 90 42-43
Di Giorgio et al287(2008) Primario intervalo second look recurrente
45 Cisplatino 75 mgm2 60 41-43
Guardiola et al288(2009) Primario-intervalo 47 Cisplatino 90 mgm2 120 37
Fagotti et al289(2009) Recurrente 25 Oxaliplatino 460mgm2 30 42
Bereder et al290(2009) Intervalo recurrente-persistente
246 CisplatinoplusmnDoxorrubicina o Mito C
iquest 90 43
Pavlov et al291(2009) Primario-recurrente 56 Doxorrubicina
+ Cisplatino
01 mgrkg (Doxorrubicina)
+ 15 mgrsm2 (Cisplatino)
120 40
Lim et al292 (2009) Primario intervalo 30 Cisplatino 75 mgm2 90 415
Ceelen et al293 (2009) Recurrente 42 Cisplatino u Oxaliplatino 100-250 mgm2 460
mgm2 (oxali)
90 30(oxali) 405-41
Carrabin et al294 (2010) Intervalorecurrente 22 Oxaliplatino 460mgm2 30 41-43
_______________________________________________________________________________REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
________________________________________________________________111
AUTOR Y ANtildeO DE
PUBLICACIOacuteN
ESCENARIO CLIacuteNICO n FAacuteRMACO DOSIS TIEMPO HIPEC TEMPERATURA
Roviello et al295 (2010) Primario Intervalo
recurrente
53 Cisplatino-Mito C 100 mgm2-15 mgm2 60 41-43
Pomel et al296(2010) Intervalo second look 31 Oxaliplatino 460 mgm2 30 42-44
Frenel et al297(2011) Recurrente 31 Oxaliplatino 460 mgm2 30 41-43
Deraco et al298(2011) Primario 26 Cisplatino y Doxorrubicina 40 y 15 mgrl 90 425
Parson et al299 (2011) Primario 51 Carboplatino mitomicina C 1000 mgr 30 mgr (medianas)
60-120 41-42
Fagotti et al300 (2011) Recurrente 41 Oxaliplatino 460mgm2 30 42
22 pacientes fueron tratados con paclitaxel 45 pacientes con carboplatino y 29 controles sin HIPEC
25 pacientes previamente publicados en la referencia 22
Tabla 6 Estudios publicados en la literatura en los que se utilizaron taxanos durante la HIPEC
AUTOR Y ANtildeO DE
PUBLICACIOacuteN
ESCENARIO CLIacuteNICO N FAacuteRMACO DOSIS TIEMPO HIPEC TEMPERATURA
Rufian et al301 (2006) Primarrio-recurrente 33 Paclitaxel 60mgm2 60 41-43
Bae et al285(2007) Consolidacioacuten-rescate 96 Paclitaxel o carboplatino 175mgm2 (Paclitaxel) o 350mgm2 (carbolpatino)
90 43-44
De Bree et al302 (2008) Recurrente-persistente 19 Docetaxel 75 mgm2 41-43 No se especifica
Muntildeoz-Casares et al303
(2009)
Recurrente 26 Paclitaxel 60mgm2 60 41-43
Kim et al265 (2010) Consolidacioacuten 43 Paclitaxel 175mgm2 90 43-44
Cascales Campos et al304 (2011)
Primario-intervalo-recurrente 46 Paclitaxel 60mgm2 60 41-42
22 pacientes fueron tratados con paclitaxel 45 pacientes con carboplatino y 29 controles sin HIPEC
12 pacientes sin HIPEC establecieacutendose como grupo control
24 pacientes sin HIPEC establecieacutendose como grupo control
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 112
La combinacioacuten de quimioterapia sisteacutemica e intraperitoneal
neoadyuvante y posterior cirugiacutea citorreductora y HIPEC ha sido
comunicada por Muntildeoz Casareset al89
con aceptables resultados
preliminares En su estudio piloto con 10 pacientes 5 pacientes
recibieron paclitaxel semanal en monoterapia por viacutea intraperitoneal (60
mgm2 10 ciclos) y otros cinco pacientes recibieron ademaacutes carboplatino
por viacutea intravenosa cada 21 diacuteas (AUC 6 4 ciclos) antes de la cirugiacutea La
presencia de dolor abdominal moderado fue el efecto adverso maacutes
frecuente Tras la quimioterapia en reacutegimen combinado se objetivoacute una
caiacuteda del iacutendice de carcinomatosis peritoneal y el marcador tumoral Ca
125 obtenieacutendose una citorreduccioacuten CC-0 en todos los pacientes con el
esquema combinado La principal desventaja del estudio es el bajo
nuacutemero de pacientes incluidos y el corto seguimiento establecido pero
abre una ventana a la administracioacuten ciacuteclica de quimioterapia
intraperitoneal sin los problemas de adherencias que se establecen tras
cirugiacuteas extensas
224223 QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL
INTRAOPERATORIA PRECOZ (EPIC)
En contraste con otras neoplasias intraabdominales la
administracioacuten de quimioterapia intraperitoneal en los primeros 5 diacuteas del
postoperatorio en las pacientes con caacutencer de ovario no se ha establecido
como procedimiento comuacuten fundamentalmente debido a los buenos
resultados que la quimioterapia adyuvante profesa En relacioacuten a lo
publicado en la literatura en pacientes sometidas a cirugiacutea citorreductora
e HIPEC con posterior administracioacuten de EPIC Hadi et al305
publicoacute una
serie de pacientes que incluiacutea 60 pacientes de diferentes etiologiacuteas 6 de
ellas con caacutencer de ovario en las que se administraba una pauta EPIC de
650 mgm2 basada de 5-fluoruracilo tras citorreduccioacuten e HIPEC con
mitomicina C o cisplatino
_______________________________________________________________________________REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
________________________________________________________________113
En el estudio de Piso et al279
con 19 pacientes 11 fueron
sometidos a una pauta EPIC durante los primeros 5 diacuteas del
postoperatorio con cisplatino o mitoxantrona Kecmanovic et al306
utilizoacute
una pauta de 15 mgm2 de cisplatino en EPIC tras cirugiacutea y HIPEC con
adriamicina en una serie de 11 pacientes
El estudio de Pavlov et al291
incluyoacute a 56 pacientes con HIPEC y
EPIC tras citorreduccioacuten en caacutencer de ovario Los pacientes eran
sometidos a una sesioacuten de HIPEC con doxorrubicina (01 mgrkg) y
cisplatino (15 mgrm2) mediante teacutecnica cerrada Tras la cirugiacutea los
drenajes eran posicionados de tal forma que en el postoperatorio
inmediato pudieran servir de entrada a una solucioacuten de quimioterapia
intraperitoneal (EPIC) durante 5 diacuteas utilizando cisplatino (15 mgrm2
hasta una dosis maacutexima de 30 mgrdiacutea) La solucioacuten era calentada y se
manteniacutea una temperatura de 40 grados dentro de la cavidad peritoneal
El autor comunicoacute una morbilidad del 178 con solamente una fuga
anastomoacutetica y una mortalidad del 18 secundaria a un ictus cerebral
Sugarbaker307
ha propuesto una combinacioacuten de HIPEC con
paclitaxel intraperitoneal en los primeros 5 diacuteas del postoperatorio (20-40
mgm2diacutea) con el objetivo de consolidar la viacutea intraperitoneal en caacutencer
de ovario especialmente por la muy favorable aacuterea bajo la curva en
administracioacuten intraperitoneal y la relacioacuten entre la penetracioacuten del
faacutermaco308
(de hasta a 80 capas de ceacutelulas) Mohamed et al309
comunicoacute
el uso de paclitaxel diluido en solucioacuten hetastarch al 6 frente a la
solucioacuten salina convencional El alto peso molecular de la primera
mejoraba la exposicioacuten del faacutermaco en las superficies peritoneales sin
aumentar la toxicidad sisteacutemica al mismo Estudios prospectivos y
randomizados pueden aclarar esta cuestioacuten
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 114
225 MORBIMORTALIDAD TRAS CIRUGIacuteA E HIPEC
La realizacioacuten de procedimientos complejos en cirugiacutea oncoloacutegica debe tener en
cuenta la morbilidad y mortalidad del procedimiento La presencia de complicaciones
postoperatorias graves que irremediablemente conduce a un retraso en la
administracioacuten del tratamiento adyuvante sisteacutemico postoperatorio estaacute a priori en
contra del objetivo oncoloacutegico de mejorar la supervivencia El trabajo de Aletti et al310
evaluoacute retrospectivamente los datos referentes a 218 pacientes con caacutencer de ovario en
estadios IC-IIIC El tiempo medio desde la cirugiacutea hasta el inicio de la quimioterapia
sisteacutemica fue de 26 diacuteas (rango de 7-79 diacuteas) Este factor no se relacionoacute con la
supervivencia global en las pacientes incluidas en el estudio por lo que se concluyoacute que
en base a este aspecto no deberiacutean infravalorarse los procedimientos maacutes agresivos en el
tratamiento del caacutencer de ovario a pesar de que llevaran asociados mayores tasas de
morbilidad operatoria
Tras citorreduccioacuten e HIPEC a las complicaciones derivadas del procedimiento
quiruacutergico (iacuteleo paraliacutetico dehiscencia anastomoacutetica fiacutestulas infecciones sangrado
postoperatorio derrame pleural etc) hay que sumar las derivadas de la toxicidad
atribuible al citostaacutetico utilizado durante la HIPEC (hematoloacutegicas y renales
fundamentalmente)
La citorreduccioacuten e HIPEC en las pacientes con carcinomatosis peritoneal
ovaacuterica estaacute gravada con tasas de morbilidad global situadas entre el 20 y el 66 con
una mortalidad variable entre el 0 y el 12265275277-280282284285287-298300301303304
En
la Tabla 7 quedan reflejadas las tasas de morbilidad y mortalidad postoperatorias
descritas en las principales publicaciones aparecidas en la literatura en pacientes con
carcinoma de ovario primario y recurrente sometidas a cirugiacutea con procedimientos de
peritonectomiacutea e HIPEC
Las complicaciones maacutes frecuentes son las derivadas del procedimiento
quiruacutergico304
No obstante tasas de toxicidad sisteacutemica han sido comunicadas con una
incidencia del 4-27 y se presentan preferentemente entre las publicaciones que
incluyen derivados del platino275277-280282284285287-298300
como faacutermaco utilizado durante
la fase de HIPEC En el estudio de Raspagliesi et al282
un 17 de las 40 pacientes
_______________________________________________________________________________REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
________________________________________________________________115
incluidas en el estudio desarrollaron toxicidad sisteacutemica a expensas de toxicidad
hematoloacutegica grado II (3 pacientes) toxicidad renal (2 pacientes) y toxicidad
gastrointestinal (2 pacientes) Bae et al285
puso de manifiesto la presencia de
trombocitopenia hasta en 12 de los 45 pacientes del grupo HIPEC en las que se utilizoacute
carboplatino complicacioacuten que se resolviacutea espontaacuteneamente en las primeras 2 semanas
del postoperatorio En este estudio pone de manifiesto la ausencia de complicaciones
hematoloacutegicas en el grupo de 22 pacientes tratados con paclitaxel Tambieacuten en el
estudio de Roviello et al295
la presencia de complicaciones hematoloacutegicas fue descrita
como el efecto adverso maacutes frecuente con tasas del 32 aunque leves (grado II)
Unas cifras de morbilidad postoperatoria peculiares fueron comunicadas en los
resultados preliminares del estudio CHIPOVAC multiceacutentrico comandado por Pomel et
al296
sobre 31 pacientes tratados con oxaliplatino como terapia de consolidacioacuten durante
un ―second look en pacientes tratadas previamente con cirugiacutea y 6 ciclos de
quimioterapia sisteacutemica La tasa de sangrado postoperatorio y reoperaciones por este
motivo (30 de las pacientes) hicieron prohibitivo continuar con el mismo y fue
suspendido Estas cifras respecto a las hemorragias en el postoperatorio con oxaliplatino
en HIPEC no han sido reproducidas en otro estudio similar dirigido por Frenel el al297
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 116
Tabla 7 Morbimortalidad comunicada en los estudios publicados en la literatura en los que se utilizaron derivados del platino solos o en
combinacioacuten durante la HIPEC
AUTOR Y ANtildeO DE
PUBLICACIOacuteN
MORBILIDAD
(GRADO I-IV) ()
MORTALIDAD () REINTERVENCIONES () COMPLICACIONES MAacuteS
FRECUENTES
ESTANCIA
POSTOPERATORIA
(DIacuteAS)
Deraco et al275 (2001) 11 (II-IV) 4 toxicidad sisteacutemica
4
0 Toxicidad renal II (2 pacientes)
No especificada
Chatzigeorgiu et al277
(2003)
20 (II) 10 0 Ileo 12
Zanon et al278 (2004) 167 (II-IV)
33 toxicidad sisteacutemica
33 66 Ileo 2
Piso et al279 (2004) 368 (II-IV) 5 15 Dehiscencia anastomoacutetica 25
Ryu et al 280 (2004) 283 4 No especificada Ileo No especificada
Rasplagliesi et al282 (2006) 17 toxicidad sisteacutemica 0 0 Toxicidad sisteacutemica 21
Cotte et al284 (2007) 136 25 25 Dehiscencia anastomoacutetica 17
Bae et al285 (2007) 27 (I-II) 0 0 Toxicidad sisteacutemica No especificada
Di Giorgio et al287 (2008) 213 (III-IV) 4 13 Derrame pleural e infeccioacuten herida 22
Guardiola et al288 (2009) No especificada I-III
0 28 Infecciones dolor postoperatorio
sangrado intrabdominal
18
Fagotti et al289 (2009) 36(II) 16 (III-IV)
0 5 Hemorragia 13
Bereder et al290 (2009) 12 (III) 04 No relatadas Sepsis 17
Pavlov et al291 (2009) 178 (I-IV) 2 0 Ileo 14
Lim et al292 (2009) 90 (II) 40 (III)
0 0 Anemia nauseas y voacutemitos 17
Ceelen et al293(2009) 43 (I-II)
21 (III-IV)
0 7 Ileo infeccioacuten urinaria y de la
herida
16
Carrabin et al294 (2010) 56 (III-IV) 0 17 Derrame pleural 21
Roviello et al295 (2010) 23 (III-IV) 0 4 Toxicidad hematoloacutegica 10
Pomel et al296 (2010) 29 (III) 0 29 Hemoperitoneo 18
Frenel et al297 (2011) 29 (III) 0 16 Hemoperitoneo 11
Deraco et al298 (2011) 12 (III-IV) 4 4 Varios 21
Fagotti et al300 (2011) 348 (IIIIV) 0 14 Hemorragia 10
Hepatitis transitoria Trombocitopenia en el grupo de carboplatino
_______________________________________________________________________________REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
________________________________________________________________117
Tabla 8 Morbimortalidad comunicada en los estudios publicados en la literatura en los que se utilizaron taxanos durante la HIPEC
PRIMER AUTOR MORBILIDAD
(GRADO I-IV) ()
MORTALIDAD () REINTERVENCIONES () COMPLICACIONES MAacuteS
FRECUENTES
ESTANCIA
POSTOPERATORIA
(DIacuteAS)
Rufian et al301 (2006) 36 0 6 Derrame pleural 11
Muntildeoz-Casares et al303
(2009) 27 (I-II)
0 (III-IV)
0 0 Derrame pleural-atelectasia No especificada
Kim et al265 (2010) 368 (I-IV) 0 0 Ileo No especificada
Cascales et al304 (2011) 153 (III-IV) 0 2 Ileo 69
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 118
226 FAST TRACK EN CAacuteNCER DE OVARIO TRAS CITORREDUCCIOacuteN E
HIPEC
La publicacioacuten del trabajo de Kehlet et al311
en Lancet del 2003 generoacute nuevas
controversias con respecto a la actitud claacutesica en el manejo postoperatorio de los
pacientes quiruacutergicos La maacutexima de ―esperar y ver siendo el cirujano el sujeto que se
adapta a los acontecimientos acaecidos en el postoperatorio del paciente es
transformada en una actitud maacutes activa marcando el cirujano una viacutea de progreso en el
postoperatorio con base cientiacutefica que cumple el paciente siempre desde el punto de
vista de la complicidad y confianza adquirida por ambos durante el preoperatorio con la
ayuda del personal de enfermeriacutea clave en este tipo de procesos312-321
La base de la rehabilitacioacuten multimodal asienta sobre dos pilares fundamentales
la introduccioacuten precoz de la alimentacioacuten oral y la movilizacioacuten precoz del paciente en
el postoperatorio No existe mejor estimulo para el peristaltismo que la comida322323
La
ayuda farmacoloacutegica juega tambieacuten un papel importante con la utilizacioacuten de
procineacuteticos como la Metoclopramida e inhibidores de los recetores de la serotonina que
frenan el reflejo del voacutemito a nivel central (Ondansetroacuten) La necesidad de colocar una
sonda nasogaacutestrica por voacutemitos al introducir la alimentacioacuten oral se ha cifrado en menos
del 10 de los casos
Algunos autores optan por la no utilizacioacuten de drenajes abdominales tras la
cirugiacutea Sabemos que su uso no previene la dehiscencia de las anastomosis practicadas y
ademaacutes son retirados por lo general antes de que acontezcan los diacuteas de maacuteximo riesgo
de producirse las mismas324-326
El lavado preoperatorio del colon no disminuye el
numero de dehiscencias anastomoacuteticas y ademaacutes se ve gravado con mayor
morbimortalidad en cuanto a infeccioacuten de herida quiruacutergica y de otra iacutendole se refiere y
mayores tasas de alteraciones hidroelectroliacuteticas por la deshidratacioacuten relativa a la que
sometemos a los pacientes327328
La movilizacioacuten precoz es el otro pilar fundamental en los programas de
rehabilitacioacuten multimodal Evita la sensacioacuten de postracioacuten prolongada situacioacuten esta
que se da en la mayoriacutea de las pacientes al menos durante los primeros 3 o 4 diacuteas del
postoperatorio teniendo ademaacutes un efecto beneficioso sobre el transito intestinal329
_______________________________________________________________________________REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
________________________________________________________________119
La cirugiacutea de la carcinomatosis peritoneal con procedimientos de peritonectomiacutea
y administracioacuten de quimioterapia intraoperatoria es una cirugiacutea agresiva practicada a
pacientes con enfermedad oncoloacutegica avanzada desestimadas en ocasiones por otros
grupos y que han sido sometidas a muacuteltiples liacuteneas de quimioterapia previas al
procedimiento quiruacutergico Sin embargo no todas las pacientes son sometidas a
procedimientos de citorreduccioacuten con la misma intensidad Algunas pacientes solamente
requieren cirugiacutea peacutelvica sin necesidad de practicar resecciones intestinales y
anastomosis digestivas aunque la citorreduccioacuten implique la reseccioacuten de extensas
aacutereas del peritoneo parietal Hasta nuestra publicacioacuten en 2011304
no existiacutean
experiencias previas respecto al tratamiento de la CP con procedimientos de
peritonectomiacutea e HIPEC con protocolos de ―Fast Track Nuestro grupo publicoacute un
serie con 57 pacientes sometidas a un protocolo de Fast track Un 80 de las pacientes
incluidas cumplieron el protocolo con una estancia media postoperatoria de 694 diacuteas y
una morbilidad mayor del 153 sin mortalidad La complicacioacuten global descrita maacutes
frecuente fue el iacuteleo paraliacutetico y solamente 2 de las pacientes requirieron la colocacioacuten
de sonda nasogaacutestrica Nuestro artiacuteculo demostroacute la posibilidad de realizar este tipo de
protocolos en pacientes muy seleccionadas de carcinomatosis ovaacuterica tratadas con
cirugiacutea de maacuteximo esfuerzo e HIPEC
A pesar de que nuestros resultados comunicados son excelentes se trata de una
serie corta que precisa de confirmacioacuten con estudios prospectivos que diluciden el
verdadero papel de este tipo de protocolos tambieacuten en otros escenarios como en otras
indicaciones de cirugiacutea y HIPEC en la enfermedad peritoneal maligna y en pacientes
con maacutes de una anastomosis digestiva
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 120
227 FACTORES PRONOacuteSTICOS TRAS CIRUGIacuteA Y HIPEC EN CAacuteNCER DE
OVARIO
Los principales factores pronoacutesticos asociados con mejores resultados descritos
en la literatura en la cirugiacutea del caacutencer de ovario son330331
Pacientes joacutevenes
Bajo volumen de enfermedad residual tras la cirugiacutea
Buen estado general
Histologiacuteas favorables (seroso)
Tumores de bajo grado
Son factores de mal pronoacutestico descritos en la literatura
Edad avanzada
Alto volumen de enfermedad al inicio del tratamiento
Imposibilidad de conseguir una citorreduccioacuten oacuteptima
Presencia de ascitis
Mal estado general
Histologiacuteas desfavorables (especialmente ceacutelulas claras)
Tumores de alto grado
Las pacientes maacutes joacutevenes son maacutes propensas a tener un pronoacutestico favorable
fundamentalmente por la mayor proporcioacuten de histologiacuteas menos agresivas y tumores
de menor grado de malignidad asiacute como un mejor estado general que permite la
realizacioacuten de cirugiacuteas maacutes extensas332
Como se mencionoacute anteriormente el volumen
de enfermedad residual es el factor maacutes importante modificable por el cirujano310
Algunos estudios retrospectivos indicaron que las pacientes con enfermedad clasificada
como IIIC podriacutean tener peor pronoacutestico que las pacientes con miacutenima o nula
_______________________________________________________________________________REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA
________________________________________________________________121
enfermedad peritoneal pero clasificadas como IIIC por el hallazgo de ganglios
retroperitoneales positivos en el estadiaje de la enfermedad333
Como puede verse en la Tabla 9 la edad la situacioacuten basal de las pacientes en el
preoperatorio el PCI descrito durante la intervencioacuten el resultado de la citorreduccioacuten
el tiempo trascurrido desde el diagnoacutestico hasta la cirugiacutea e HIPEC y la presencia de
ganglios linfaacuteticos positivos en el estudio anatomopatoloacutegico han sido tambieacuten factores
pronoacutesticos comunicados en la literatura en pacientes sometidas a cirugiacutea radical con
procedimientos de peritonectomiacutea e HIPEC
El registro Europeo HYPER-O334
en su primera publicacioacuten del 2010 sobre los
datos referentes a las 141 pacientes incluidas en el mismo sometidas a cirugiacutea
citorreductora y HIPEC en caacutencer de ovario sobre diversos escenarios comunicoacute en su
anaacutelisis multivariante como factores pronoacutesticos ademaacutes de los mencionados la
utilizacioacuten de carboplatino como uacutenico agente citostaacutetico durante la fase HIPEC (lo
cumpliacutean 20 de los pacientes incluidos) el ser platino-sensibles y un dato interesante la
estancia hospitalaria de forma que los pacientes con estancias hospitalarias inferiores a
10 diacuteas presentaban un mejor pronoacutestico Parson et al299
tambieacuten ha comunicado en su
serie de 51 pacientes sometidas a cirugiacutea primaria e HIPEC con carboplatino y
mitomicina C las perdidas hemaacuteticas y la necesidad de trasfusioacuten sanguiacutenea como factor
independiente de mal pronoacutestico en estas pacientes
Tabla 9 Factores pronoacutesticos comunicados en la literatura en relacioacuten a pacientes con
caacutencer de ovario sometidas a cirugiacutea y HIPEC
FACTORES PRONOacuteSTICOS REFERENCIA
Intervalo desde el diagnoacutestico-HIPEC 275265
PCI 275278291
Resultado tras citorreduccioacuten 275277282286293301335336
Edad 275
Performance status 282
Presencia de ganglios patoloacutegicos 293301
Resistencia al platino 286
Estancia hospitalaria 286
Peacuterdidas hemaacuteticas durante la cirugiacutea 299
Grado de diferenciacioacuten tumoral 293
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 122
___________________________________________________________________________________PACIENTES Y MEacuteTODO
________________________________________________________________123
3 PACIENTES y MEacuteTODO
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 124
___________________________________________________________________________________PACIENTES Y MEacuteTODO
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31 PACIENTES
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 126
___________________________________________________________________________________PACIENTES Y MEacuteTODO
________________________________________________________________127
311 DISENtildeO DEL ESTUDIO
La presente tesis doctoral estaacute constituida por un estudio de cohortes
consecutivo prospectivo no aleatorizado en el que se han incluido a aquellas pacientes
diagnosticadas de carcinoma de ovario avanzado primario (estadio IIIBC o IV tras
neoadyuvancia) o recurrente incluidas en el protocolo de cirugiacutea radical con
procedimientos de peritonectomiacutea e HIPEC
El estudio se ha realizado en el Servicio de Cirugiacutea General y del Aparato
Digestivo del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (Murcia Espantildea) El periodo
de reclutamiento de las pacientes comenzoacute el 1 de Enero de 2008 y finalizoacute el 31 de
junio de 2011 El periodo de seguimiento del estudio fue cerrado para su anaacutelisis
estadiacutestico el 31 de septiembre de 2011 con un seguimiento miacutenimo de la uacuteltima
paciente de 3 meses Todas las pacientes fueron evaluadas tratadas y revisadas en
consultas externas por el mismo equipo meacutedico
312 PACIENTES
Tras la evaluacioacuten en consultas externas de los pacientes la indicacioacuten de este
procedimiento terapeacuteutico se contemploacute en los siguientes escenarios cliacutenicos
CIRUGIacuteA PRIMARIA Pacientes con enfermedad de reciente
diagnoacutestico en estadio IIIBC y en las que se presupone que es posible la
realizacioacuten de una cirugiacutea oacuteptima de entrada
CIRUGIacuteA DE INTERVALO Las pacientes con enfermedad de
reciente diagnoacutestico en las que se presupone que no es posible realizar
una cirugiacutea oacuteptima de entrada a tenor de las pruebas preoperatorias o por
los hallazgos en el transcurso de una laparotomiacutea o laparoscopia
exploradora y en aquellas pacientes con enfermedad en estadio IV de
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 128
inicio Estas uacuteltimas son sometidas a quimioterapia neoadyuvante
durante un total de 3-4 ciclos utilizando para ello el binomio
quimioteraacutepico paclitaxel y carboplatino Tras este esquema son
reevaluadas de nuevo Si la enfermedad ha quedado confinada en el
abdomen en el caso de los pacientes con estadio IV y en general es
posible su reseccioacuten se procede a su inclusioacuten en el presente programa
de cirugiacutea de la CP
CIRUGIacuteA DE RESCATE Conforman este grupo aquellas pacientes en
las que se realizoacute una cirugiacutea previa no oacuteptima de su enfermedad
primaria Tras quimioterapia sisteacutemica con caraacutecter neoadyuvante para
este escenario son incluidas dentro del protocolo de tratamiento descrito
siempre y cuando la enfermedad sea ―a priori resecable esteacute confinada
en el abdomen y la intervencioacuten haya sido previamente realizada por
grupos con escasa experiencia en cirugiacutea oncoloacutegica peritoneal
RECURRENCIAS DE LA ENFERMEDAD En pacientes con cirugiacutea
previa y quimioterapia sisteacutemica que presentan un intervalo libre de
enfermedad de al menos 6 meses es decir las consideradas como
platino-sensibles son tambieacuten incluidas dentro del programa de cirugiacutea
de la carcinomatosis peritoneal de nuestro hospital
___________________________________________________________________________________PACIENTES Y MEacuteTODO
________________________________________________________________129
313 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
Fueron incluidas aquellas pacientes que cumpliacutean los siguientes criterios
Carcinomatosis peritoneal debidas a carcinoma epitelial de ovario (estadio
III o estadio IV de la enfermedad en este uacuteltimo caso si tras quimioterapia
sisteacutemica neoadyuvante la enfermedad residual quedaba confinada en el
abdomen) trompa de Falopio o carcinoma seroso peritoneal primario
Edad lt 80 antildeos
ADECUADA SITUACIOacuteN BASAL ECOG 0 o 1 (Eastern Cooperative
Oncologic Group) ASA I-III
Adecuada funcioacuten de la meacutedula oacutesea con hemoglobina ge 8 gdl ( despueacutes de
la correccioacuten en caso de anemia por deficiencia de hierro) recuento
leucocitario con ge 3000mm3 y plaquetas ge 100000mm3
Adecuada funcioacuten renal con cifras de creatinina seacuterica le 15 mgdl
Adecuada funcioacuten hepaacutetica con cifras de bilirrubina le15 mgdl y AST y
ALT le80 UIL
Oacuteptima funcioacuten cardiopulmonar
En recurrencias se consideroacute el punto de corte respecto al intervalo libre de
enfermedad en 6 meses Aquellas pacientes con intervalo libre de
enfermedad mayor de 6 meses desde la finalizacioacuten del tratamiento
quimioteraacutepico previo fueron incluidas para cirugiacutea con procedimientos de
peritonectomiacutea e HIPEC
Firma del consentimiento informado especiacutefico por escrito por parte de la
paciente
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 130
314 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN
Fueron excluidas para ser sometidas a este procedimiento las pacientes con al
menos uno de los siguientes criterios de exclusioacuten establecidos
Extensioacuten extraabdominal de la enfermedad (cerebro hueso pareacutenquima
hepaacutetico o pulmonar derrame pleural maligno histoloacutegicamente
comprobado o extensioacuten tumoral a los ganglios linfaacuteticos retroperitoneales
por encima de paquete vascular renal)
Obstruccioacuten intestinal no resuelta en el momento de la evaluacioacuten cliacutenica
Insuficiencia renal que precisara de hemodiaacutelisis
Insuficiencia cardiaca en todos los estadios de la NYHA (New York Heart
Association)
Infeccioacuten no controlada de cualquier etiologiacutea
ASA IV
Mujeres gestantes
En los casos de enfermedad recurrente cuando el intervalo libre de
enfermedad sea menor de 6 meses desde el fin del tratamiento
quimioteraacutepico sisteacutemico previo
Negacioacuten de la enferma a firmar el consentimiento informado especiacutefico por
escrito
___________________________________________________________________________________PACIENTES Y MEacuteTODO
________________________________________________________________131
315 VARIABLES DEL ESTUDIO
Se establecioacute de forma prospectiva desde el inicio del programa un protocolo de
recogida de datos para cada una de las pacientes incluidas en el mismo Las variables
que se recogieron en cada paciente y que posteriormente se utilizaron en el anaacutelisis
fueron
3151 VARIABLES PREOPERATORIAS
EDAD se expresoacute en antildeos Para el anaacutelisis de los datos se dividieron las
pacientes en 2 grupos utilizando la mediana como punto de corte Se
realizoacute tambieacuten una estratificacioacuten en 3 grupos por intervalos de edad
pacientes menores de 50 antildeos pacientes con edades comprendidas entre
50-70 antildeos y pacientes mayores de 70 antildeos
COMORBILIDAD PREOPERATORIA Se recogieron
minuciosamente la presencia de antecedentes meacutedicos como la presencia
o no de Diabetes Mellitus hipertensioacuten arterial eventos
cardiovasculares previos enfermedad pulmonar previa enfermedad renal
previa enfermedad hematoloacutegica previa etc
HISTORIA ONCOLOacuteGICA especificaacutendose
1 Tipo de tumor diferenciando al grupo de pacientes que presentan
un carcinoma de ovario propiamente dicho del grupo de pacientes
con tumores de trompa-carcinoma seroso peritoneal primario
2 Estadio FIGO (I-IV) al diagnoacutestico tanto para las pacientes con
enfermedad primaria como recurrente
3 Escenario en el que se indicoacute la cirugiacutea citorreductora con HIPEC
(Primaria Intervalo y Rescate o Recurrencias)
4 Nuacutemero de cirugiacuteas previas En caso de pacientes con recurrencias
se dividioacute a las mismas en 2 grupos pacientes con primeras
recurrencias y pacientes con segundas o sucesivas recurrencias
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 132
5 Intervalo libre de enfermedad en pacientes con enfermedad
recurrente
6 QUIMIOTERAPIA PREVIA
1 Se especificoacute si la paciente habiacutea o no recibido
tratamiento preoperatorio con quimioterapia sisteacutemica
2 Se recogieron los datos referentes a la toxicidad sisteacutemica
al tratamiento quimioteraacutepico preoperatorio en las
pacientes en las que se habiacutea indicado
ESTUDIO PREANESTEacuteSICO establecieacutendose el iacutendice de riesgo
anesteacutesico ASA (American Society of Anesthesiologists) que se situoacute
por criterios de inclusioacuten entre I-III Se estratificoacute para el anaacutelisis de los
resultados a los pacientes en 2 grupos pacientes con ASA I-II y
pacientes con ASA III
3152VARIABLES INTRAOPERATORIAS
PCI (Peritoneal Cancer Index) Tras la laparotomiacutea se establecioacute un
valor cuantitativo a cada una de las 13 regiones en las que se dividioacute la
cavidad peritoneal Regioacuten por regioacuten la puntuacioacuten se asignoacute en funcioacuten
del volumen del implante mayor siendo de 0 cuando no estaba afecta por
la enfermedad 1 cuando el implante mayor teniacutea un diaacutemetro menor de
25 centiacutemetros 2 cuando el implante mayor teniacutea un diaacutemetro
comprendido entre 25 y 5 centiacutemetros y 3 cuando el implante mayor
teniacutea un diaacutemetro mayor de 5 centiacutemetros o existiacutean implantes
confluentes La suma de todas las puntuaciones individuales nos dio el
valor del PCI global comprendiendo un intervalo situado entre 1 y 39
ANASTOMOSIS DIGESTIVAS Se analizoacute especiacuteficamente al
subgrupo de pacientes con anastomosis de colon y al subgrupo de
pacientes que precisoacute una anastomosis versus aquellas que precisaron
maacutes de una
___________________________________________________________________________________PACIENTES Y MEacuteTODO
________________________________________________________________133
CIRUGIacuteA SOBRE EL COMPARTIMENTO
SUPRAMESOCOacuteLICO Incluimos en esta variable todos aquellos
procedimientos quiruacutergicos que se realizaron sobre el compartimento
supramesocoacutelico incluyendo cirugiacutea sobre el diafragma vesiacutecula biliar-
hilio hepaacutetico hiacutegado omento menor estoacutemago y bazo Dentro de estas
pacientes se individualizoacute al subgrupo de pacientes que precisaron
especiacuteficamente cirugiacutea sobre el diafragma
RESECCIOacuteN DE URETER yo VEJIGA
LINFADENECTOMIacuteA Se incluyoacute a aquellas pacientes con
linfadenectomiacutea peacutelvica retroperitoneal o completa (peacutelvica y
retroperitoneal)
TIEMPO OPERATORIO El tiempo operatorio se establecioacute como el
periodo de tiempo situado entre la incisioacuten cutaacutenea y la colocacioacuten del
uacuteltimo punto de piel tras el cierre de la pared abdominal Se incluyoacute aquiacute
la fase de administracioacuten de la HIPEC Para el anaacutelisis de los datos se
dividieron las pacientes en 2 grupos utilizando la mediana como punto
de corte
GRADO DE CITORREDUCCION Se tuvo en cuenta para este
apartado la clasificacioacuten del ―Completeness Cytorreductive Score
propuesto por Sugarbaker69
Tras la citorreduccioacuten se tuvo en cuenta el
diaacutemetro maacuteximo del remanente tumoral Si eacuteste era inexistente es decir
si tras la cirugiacutea se habiacutea conseguido resecar macroscoacutepicamente la
totalidad de las lesiones el paciente era clasificado como CC-0 Si tras la
cirugiacutea los pacientes presentaban un residuo tumoral menor de 25 mm
eran clasificados como CC-1 CC-2 lo comprendiacutean aquellos pacientes
con residuos tumorales tras la citorreduccioacuten comprendidos entre 25 y
25 mm y CC-3 los pacientes con residuos tumorales mayores de 25 mm
En la presente serie se tuvieron en cuenta los pacientes clasificados como
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 134
CC-0 y CC-1 escenarios estos en los que se indicoacute la perfusioacuten de la
cavidad con HIPEC
NECESIDADES TRANSFUSIONALES DURANTE LA CIRUGIacuteA
Se reflejoacute si fue preciso la trasfusioacuten intraoperatoria o en las primeras 24
horas del postoperatorio inmediato de al menos un concentrado de
hematiacutees Para el anaacutelisis posterior se estratificoacute a los pacientes que
precisaron la trasfusioacuten en dos grupos los que precisaron hasta 2
concentrados de hematiacutees y los que precisaron maacutes de 2
3153 VARIABLES POSTOPERATORIAS
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS Los eventos adversos
se clasificaron de acuerdo con los criterios de toxicidad establecidos por
el National Cancer Institute (NCI-CTCAE VERSIOacuteN 30) Se
consideraron como complicaciones menores aquellas que no precisaron
ninguna actuacioacuten para su resolucioacuten (grado I) o solamente de
tratamiento meacutedico (grado II) Las complicaciones graves se definieron
como aquellas que precisaron para su resolucioacuten de procedimientos
invasivos como el drenaje percutaacuteneo guiado por ECOTAC la
colocacioacuten de un tubo de drenaje pleural o la realizacioacuten de endoscopia
terapeacuteutica (grado III) o cuando precisaron para su resolucioacuten de una
reintervencioacuten quiruacutergica o el reingreso de la paciente en UCI (grado
IV) El iacuteleo paraliacutetico se definioacute como la presencia de distensioacuten
abdominal ausencia de emisioacuten de gases y heces naacuteuseas yo voacutemitos
durante el postoperatorio Solamente si las medidas conservadoras
fallaron (reposo digestivo sueroterapia y procineacuteticos) se contemploacute la
colocacioacuten de una sonda nasogaacutestrica La aparicioacuten de derrame pleural
postoperatorio fue considerado como evento adverso en aquellas
pacientes en las que fue preciso la colocacioacuten de un tubo de drenaje
pleural bien por la presencia de un derrame pleural voluminoso o por la
___________________________________________________________________________________PACIENTES Y MEacuteTODO
________________________________________________________________135
aparicioacuten de siacutentomas respiratorios acompantildeantes Para el coacutemputo de las
complicaciones se tuvo en cuenta no solamente las intrahospitalarias sino
tambieacuten las complicaciones acontecidas dentro de los primeros 30 diacuteas
desde la intervencioacuten
ESTANCIA POSTOPERATORIA en diacuteas
NECESIDAD DE REINGRESO HOSPITALARIO EN LOS
PRIMEROS 30 DIacuteAS TRAS LA INTERVENCIOacuteN
ANATOMIacuteA PATOLOacuteGICA DE LAS MUESTRAS RESECADAS
Respecto a la anatomiacutea patoloacutegica de las pacientes incluidas en el estudio
se tuvo en cuenta
1 GRADO DE DIFERENCIACIOacuteN TUMORAL agrupaacutendose
los tumores en bien diferenciados moderadamente diferenciados
o indiferenciados Para el anaacutelisis fueron agrupados los tumores
bien diferenciados y moderadamente diferenciados frente a los
indiferenciados
2 PRESENCIA DE ADENOPATIacuteAS PATOLOacuteGICAS Se
consideraron como adenopatiacuteas positivas para metaacutestasis tumoral
tanto aquellas propias de las viacuteas de diseminacioacuten del caacutencer de
ovario obtenidas tras las linfadenectomiacuteas realizadas como las
adenopatiacuteas patoloacutegicas de los territorios de diseminacioacuten
ganglionar de los oacuterganos resecados (por ejemplo adenopatiacuteas
positivas en meso del recto o sigma tras su reseccioacuten)
RECURRENCIA DE LA ENFERMEDAD Para ello se tuvo en
cuenta los criterios seroloacutegicos de recidiva basados en las
determinaciones de Ca 125 Estos incluyeron una elevacioacuten por encima
de 70Uml del marcador Ca 125 si este despueacutes del tratamiento resultoacute
lt35Uml o la elevacioacuten al doble del valor maacutes bajo obtenido tras el
tratamiento se normalizara o no el marcador No obstante el diagnoacutestico
definitivo de la recurrencia y la fecha establecida para la misma en este
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 136
estudio se establecioacute en funcioacuten de la fecha de realizacioacuten de la prueba de
imagen (TAC yo PET) que demostroacute la aparicioacuten de nuevas lesiones o
en la fecha de confirmacioacuten patoloacutegica de las mismas si la hubiera En
base a estos datos se establecieron las siguientes variables
1 LOCALIZACIOacuteN DE LA RECURRENCIA clasificaacutendose
esta en los siguientes grupos peritoneal peritoneal y ganglionar
peritoneal y a distancia ganglionar aislada y a distancia aislada
2 INTERVALO LIBRE DE ENFERMEDAD definido como el
periodo de tiempo comprendido entre la intervencioacuten quiruacutergica y
la aparicioacuten de la recurrencia de la enfermedad
___________________________________________________________________________________PACIENTES Y MEacuteTODO
________________________________________________________________137
32 MEacuteTODO
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 138
___________________________________________________________________________________PACIENTES Y MEacuteTODO
________________________________________________________________139
321 PROCEDIMIENTO QUIRUacuteRGICO
A continuacioacuten se describen los diferentes procedimientos quiruacutergicos utilizados
en la serie de pacientes incluidas en la presente tesis doctoral tanto con intencioacuten
diagnoacutestica (laparotomiacutea o laparoscopia exploradora) como terapeacuteutica
3211 LAPAROTOMIacuteA EXPORADORA
Si tras realizacioacuten de una laparotomiacutea en pacientes con intencioacuten de
conseguir una cirugiacutea radical se objetiva la imposibilidad de realizar una cirugiacutea
radical las maniobras de diseccioacuten han ser las miacutenimas y necesarias para la
evaluacioacuten de la cavidad peritoneal con toma de biopsias en los casos
considerados Debe realizarse una descripcioacuten minuciosa de la cavidad
peritoneal de cara a contrastar los hallazgos obtenidos en una posterior
laparotomiacutea con intencioacuten radical tras quimioterapia sisteacutemica neoadyuvante
Asiacute pues el objetivo de este procedimiento es el de conocer el grado de extensioacuten
de la enfermedad en el momento de ser considerada inicialmente irresecable
3212 LAPAROSCOPIA EXPLORADORA
Las pacientes en las que ―a priori no es posible la citorreduccioacuten
completa y en las que no se ha podido establecer el diagnoacutestico histoloacutegico de la
enfermedad a pesar de punciones percutaacuteneas las sometemos a una laparoscopia
diagnoacutestica Durante el procedimiento que debe seguir las mismas premisas que
la laparotomiacutea diagnoacutestica estableciendo el grado de extensioacuten peritoneal de la
enfermedad y obteniendo ademaacutes muestras para el anaacutelisis histoloacutegico de la
enfermedad Posicionamos los puertos de entrada en la liacutenea media con la
utilizacioacuten de un puerto de entrada para la oacuteptica de 11 miliacutemetros
supraumbilical y 2 puertos de 5 miliacutemetros a cada lado de la puerta de entrada
para las maniobras quiruacutergicas y toma de muestras para estudio histoloacutegico
Estos puertos de entrada son posteriormente resecados durante la cirugiacutea radical
con el objetivo de evitar una eventual siembra tumoral en la pared abdominal
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 140
3213 CIRUGIacuteA RADICAL CON PROCEDIMIENTOS DE
PERITONECTOMIacuteA
Bajo anestesia general practicamos sistemaacuteticamente una cistoscopia con
cateterizacioacuten de ambos ureacuteteres con cateacuteteres externos internos para favorecer
la identificacioacuten de los ureacuteteres durante las maniobras de citorreduccioacuten El
protocolo quiruacutergico incluyoacute una laparotomiacutea amplia xifopuacutebica valoraacutendose la
extensioacuten de la enfermedad peritoneal La estadificacioacuten del grado de extensioacuten
tumoral se realizoacute seguacuten el PCI En todas las pacientes se siguioacute la misma
sistemaacutetica quiruacutergica comenzando la cirugiacutea en la regioacuten peacutelvica practicando
una pelviperitonectomiacutea que incluyoacute el uacutetero y ambos anejos si estos no habiacutean
sido extirpados previamente asiacute como el fondo de saco de Douglas Si el
rectosigma estaba afecto tambieacuten se procedioacute a su reseccioacuten en bloque con
reconstruccioacuten del traacutensito mediante anastomosis colorrectal mecaacutenica con
CEEA de 29 mm El uso de ostomiacuteas de proteccioacuten de las anastomosis
colorrectales quedoacute restringido a pacientes con anastomosis del tercio inferior
del recto Posteriormente se realizoacute la citorreduccioacuten del resto de la cavidad
peritoneal practicando sistemaacuteticamente una omentectomiacutea supramesocoacutelica
completa
La linfadenectomiacutea peacutelvica y paraaoacutertica se reservoacute para aquellas
pacientes con enfermedad ganglionar macroscoacutepica sospechosa en la TAC
preoperatoria o en aquellas pacientes en las que se confirmoacute por biopsia
intraoperatoria mediante cortes por congelacioacuten la presencia de ganglios afectos
La reseccioacuten del ureacuteter yo la vejiga se contemploacute en aquellos casos en
los que ademaacutes era posible conseguir una citorreduccioacuten oacuteptima del resto de la
cavidad peritoneal Cuando este gesto fue necesario la realizacioacuten de una
anastomosis ureteroureteral teacutermino-terminal o una ureteroneocistostomiacutea quedoacute
tutorizada sistemaacuteticamente por un cateacuteter ―doble J La apertura accidental de la
vejiga durante las maniobras de diseccioacuten se resolvioacute mediante sutura continua
de la misma en 3 planos con material reabsorbible La sonda vesical se mantuvo
en ambas situaciones durante al menos 15 diacuteas para minimizar los efectos del
reflujo vesicoureteral y reducir la tensioacuten de las suturas por la distensioacuten vesical
___________________________________________________________________________________PACIENTES Y MEacuteTODO
________________________________________________________________141
Sistemaacuteticamente se utilizoacute un drenaje abdominal no aspirativo posicionado en
la pelvis
El resultado de la citorreduccioacuten se clasificoacute en funcioacuten del
―Completeness Cytoreductive Score (CCS) de Sugarbaker69
Tras la cirugiacutea los
cateacuteteres ureterales se retiraron antes de la salida de la paciente del quiroacutefano
3214 PROTOCOLO DE ADMINISTRACIOacuteN DE QUIMIOTERAPIA
INTRAPERITONEAL INTRAOPERATORIA HIPERTEacuteRMICA
(HIPEC)
Se utilizoacute como citostaacutetico el paclitaxel a dosis de 60 miligramosmsup2 de
superficie corporal La utilizacioacuten de Cisplatino a dosis de 75 miligramosmsup2 de
superficie corporal se contemploacute en aquellas pacientes con reacciones de
hipersensibilidad previa a taxanos (paclitaxel yo docetaxel) durante la
quimioterapia sisteacutemica El citostaacutetico se diluyoacute para su perfusioacuten en 3 litros de
liacutequido de diaacutelisis (Dialisanreg) mantenieacutendose en el circuito de perfusioacuten un
flujo constante de 05-07 litrosminuto durante 60 minutos Se utilizaron dos
termoacutemetros intraabdominales (posicionados en pelvis y aacuterea diafragmaacutetica)
para monitorizar la temperatura dentro de la cavidad peritoneal durante la
perfusioacuten que se mantuvo constante entre 42-43 ordmC durante 60 minutos
Tambieacuten se utilizoacute de rutina un termoacutemetro esofaacutegico con el objetivo de
monitorizar la temperatura central del paciente
Nuestro grupo contempla la suspensioacuten de la HIPEC si la paciente
alcanza una temperatura sisteacutemica (objetivada en el termoacutemetro esofaacutegico)
mayor de 39 ordmC a pesar de las medidas fiacutesicas utilizadas para el enfriamiento de
la misma (sueroterapia friacutea y manta hipoteacutermica)
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 142
3215 PROTOCOLO ANESTEacuteSICO
Tras la canalizacioacuten de una viacutea venosa perifeacuterica y antes de la induccioacuten
todos las pacientes recibieron 5 mg de bupivacaiacutena isobaacuterica intratecal 05 maacutes
02 mg de cloruro de morfina para el tratamiento del dolor postoperatorio Los
pacientes fueron monitorizados con electrocardiograma oximetriacutea de pulso
capnografiacutea temperatura esofaacutegica presioacuten venosa central y presioacuten arterial
invasiva a traveacutes de la arteria radial
La anestesia fue inducida con propofol 25 mg de 2 Kg-1 3-fentanil 5μg
Kg-1 y el cisatracurio 02 mg kg-1 El mantenimiento se realizoacute con
sevoflurano 05-1 MAC a fin de mantener un iacutendice biespectral entre 40-60
BIS junto con remifentanilo 025μg Kg-1 min-1 y cisatracurio 120 μg Kg
min Las enfermas fueron ventilados mediante volumen control con un volumen
tidal de 8 a 10 mlkg ajustando la frecuencia respiratoria para conseguir un
dioacutexido de carbono teleespiratorio entre 30 y 35 Una vez intubada y
monitorizada la paciente se le colocan en ambas extremidades inferiores
dispositivos de compresioacuten secuencial como profilaxis de la trombosis venosa
El reemplazo del volumen se llevoacute a cabo empleando una solucioacuten de
Ringer lactato a una velocidad de 15 ml por kilogramo y por hora teniendo en
cuenta que la diuresis intraoperatoria no es completamente fiable debido a la
realizacioacuten de lavados vesicales y replecciones de la vejiga a peticioacuten del
cirujano Con el fin de prevenir el desarrollo de hipotermia durante la cirugiacutea
citorreductora los liacutequidos intravenosos se calientan hasta 39 ordm C con un
calentador de liacutequidos (Warm Flow model FW508 Mallinckrdrot Inc 675
McDonnel Blvd PO Box 5840 St Louis MO USA) Ademaacutes los pacientes se
cubren con una manta teacutermica a traveacutes de la cual se hace circular aire a 39ordmC
(Warm Touch Patient Warming Blanket Covidien Formerly Nellcor Puritan
Bennett Inc 6135 Gunbarrel Ave Boulder Co 80301US) Treinta minutos
antes de la fase HIPEC los pacientes recibieron metilprednisolona a la dosis de
1-2 mgKg dextroclorpheniramina a dosis de 1-2 mg ranitidina clorhidrato a
la dosis de 50 mg y de ondansetroacuten a la dosis de 015 mg Kg Durante la fase
___________________________________________________________________________________PACIENTES Y MEacuteTODO
________________________________________________________________143
HIPEC los fluidos se administraron sin calentar con el objeto de mantener la
temperatura esofaacutegica de los pacientes por debajo de 39 ordm C
3216 PREPARACIOacuteN PREOPERATORIA PROTOCOLO DE FAST
TRACK
Todas las pacientes ingresaron un diacutea antes de la intervencioacuten quiruacutergica
Se realizoacute en planta 12 horas antes de la misma profilaxis del
tromboembolismo pulmonar con heparina de bajo peso molecular (enoxaparina
en dosis de 40 mgrs de aplicacioacuten subcutaacutenea) asiacute como profilaxis oral de la
enfermedad ulcerosa peacuteptica con inhibidores de la bomba de protones
(omeprazol oral en dosis de 40 miligramos) No se establecioacute dieta absoluta al
ingreso y las pacientes pudieron continuar con tolerancia oral (ingesta
permitida de bebidas azucaradas) hasta 3 horas antes de la intervencioacuten
(restringiendo solamente el alimento soacutelido) No indicamos sistemaacuteticamente la
preparacioacuten mecaacutenica del colon Durante toda la intervencioacuten se realizoacute un
control estricto de la temperatura con el objetivo de mantener a la paciente
normoteacutermica (37ordmC) utilizando medidas fiacutesicas y sueroterapia a diferentes
temperaturas en funcioacuten de la fase de la cirugiacutea en la que nos encontremos
(calientes durante la citorreduccioacuten y friacuteos durante la fase de HIPEC) Tras la
intervencioacuten no se utilizoacute sondaje nasogaacutestrico El tratamiento postoperatorio
incluyoacute procineacuteticos de forma sistemaacutetica (metoclopramida 10-20 mgrs viacutea
intravenosa cada 8 horas y ondansetroacuten 4-8 mgr intravenosos si se precisa) La
sueroterapia se ajustoacute en funcioacuten de la PVC (cifras deseables de 5-10 cms de
H2O) Nuestro grupo utiliza una pauta corta de 72 horas de antibioacuteticos de
amplio espectro (Amoxicilina-Clavulaacutenico a dosis de 2 grs intravenosos cada 8
horas) que es suspendida siempre que no existan indicios de infeccioacuten
postoperatoria Un esquema del protocolo queda resumido en la Tabla 10
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 144
Tabla 10 Protocolo ―Fast Track
DIA POSTOPERATORIO
PAUTA
1
Liacutequidos orales por la mantildeana
Lactulosa oral cada 12 horas
Sedestacioacuten
Fisioterapia respiratoria incentivada
Alta de Reanimacioacuten
Subida a planta de hospitalizacioacuten
2
Dieta liacutequida
Dos bebidas dieteacuteticas
Retirada del cateacuteter epidural
3
Retirada del sondaje vesical y del drenaje abdominal
Dieta semiblanda
Movilizacioacuten restringida a la habitacioacuten
4
Dieta normal
Retirada del acceso venoso central
Movilizacioacuten completa
5-7
VALORACIOacuteN DEL ALTA HOSPITALARIA
___________________________________________________________________________________PACIENTES Y MEacuteTODO
________________________________________________________________145
3217 ANAacuteLISIS ESTADIacuteSTICO
Todos los datos fueron incluidos de formoa prospectiva en una base de datos
constituida al inicio del programa de cirugiacutea de la carcinomatosis peritoneal de nuestro
hospital Los mismos han sido analizados con el programa estadiacutestico SPSS v 170
(Chicago Illinois EEUU)
Se realizoacute la estadiacutestica descriptiva de cada una de las variables consideradas en
una primera fase utilizaacutendose para las variables contiacutenuas la mediana y la media plusmn la
desviacioacuten estaacutendar Para las variables cualitativas se utilizoacute las frecuencias y sus
porcentajes Se aplicoacute el test de la t de Student y el test de la χ2
(chi-cuadrado) de
Pearson y el test de Fisher si era necesario
La magnitud de asociacioacuten entre las variables cualitativas se realizoacute mediante el
caacutelculo del riesgo relativo y entre las variables cuantitativas mediante el coeficiente de
correlacioacuten de Pearson El anaacutelisis de supervivencias se realizoacute mediante el meacutetodo de
estimacioacuten de Kaplan-Meier con un anaacutelisis de las curvas de supervivencia mediante el
test de Log-Rank o con el test de Breslow si el factor estudiado acumulaba casos con
poco tiempo de supervivencia censurados en los diferentes grupos definidos
Con el fin de conocer la asociacioacuten de los factores estudiados (complicaciones el
general complicaciones graves y recurrencias) se realizoacute un anaacutelisis multivariante de
regresioacuten logiacutestica con los factores que en anaacutelisis variable por variable se mostraron
asociadas de forma estadiacutesticamente significativa De este anaacutelisis multivariante se
obtuvieron la Odds Ratio con su intervalo de confianza del 95
En todas las situaciones se consideroacute asociacioacuten estadiacutestica aquella en la que el
valor de la p resultoacute ser inferior a 005
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 146
___________________________________________________________________________________PACIENTES Y MEacuteTODO
________________________________________________________________147
33 DESCRIPCIOacuteN DE LA SERIE
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 148
___________________________________________________________________________________PACIENTES Y MEacuteTODO
________________________________________________________________149
331 CARACTERIacuteSTICAS CLIacuteNICO-DEMOGRAacuteFICAS
100 pacientes fueron evaluadas e intervenidas en el periodo descrito De Ellas 9
pacientes la enfermedad fue considerada irresecable en el momento de la laparotomiacutea
siendo excuidas del anaacutelisis posterior Asiacute pues forman parte de la presente tesis
doctoral 91 pacientes que con el diagnoacutestico de CP de origen ovaacuterico tubaacuterico o
peritoneal primario fueron intervenidas realizando una cirugiacutea radical con
procedimientos de peritonectomiacutea y se les administroacute HIPEC en el servicio de Cirugiacutea
General y del Aparato Digestivo del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca en el
periodo comprendido desde el 1 Enero de 2008 hasta el 31 julio de 2011
De ellas 87 pacientes procediacutean de nuestra comunidad autoacutenoma y la gran
mayoriacutea 55 pacientes de nuestro centro hospitalario El resto como puede verse en la
Tabla 11 procediacutean de diferentes hospitales de la regioacuten de Murcia y una paciente fue
remitida desde la comunidad autoacutenoma de Castilla La Mancha
Tabla 11 Distribucioacuten de las pacientes de la serie en funcioacuten del origen del hospital de
referencia desde el que se establece la derivacioacuten para tratamiento a nuestro centro
HOSPITAL DE PROCEDENCIA n ()
HUVA 55 (61)
HOSPITAL MORALES MESEGUER (MURCIA) 11 (12)
HOSPITAL NAVAL-ROSELL (CARTAGENA) 9 (11)
HOSPITAL RAFAEL MENDEZ (LORCA) 6 (6)
COMPANtildeIacuteAS PRIVADAS (ASISA) 4 (4)
HOSPITAL AURELIO GUIRAO (CIEZA) 2 (2)
HOSPITAL VIRGEN DEL CASTILLO (YECLA) 2 (2)
HOSPITAL COMARCAL DEL NOROESTE (CARAVACA) 1 (1)
HGU DE ALBACETE (ALBACETE) 1 (1)
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 150
332 VARIABLES PREOPERATORIAS
EDAD La edad media de las pacientes incluidas fue de 5704 plusmn 1058
antildeos con una mediana de 57 antildeos y un rango comprendido entre 34-79
antildeos
COMORBILIDAD PREOPERATORIA La mayoriacutea de las pacientes
no padeciacutean de enfermedades concomitantes como queda reflejado en la
Tabla 12
Tabla 12 Distribucioacuten de las pacientes de la serie en funcioacuten de la presencia o no de
enfermedades concomitantes
COMORBILIDADES PREOPERATORIA n ()
NINGUNA 56 (63)
HTA AISLADA 14 (16)
DM AISLADA 5 (5)
DM + HTA 5 (5)
OTRA NEOPLASIA 3 (3)
HIPOTIROIDISMO 2 (2)
HTA + OBESIDAD + OTRA NEOPLASIA 1 (1)
ASMA EXTRIacuteNSECO 1 (1)
INSUFICIENCIA RENAL CROacuteNICA LEVE 1 (1)
HTA + ACXFA 1 (1)
DM + ACXFA + OTRA NEOPLASIA 1 (1)
HTA + DM + OBESIDAD 1 (1)
___________________________________________________________________________________PACIENTES Y MEacuteTODO
________________________________________________________________151
HISTORIA ONCOLOacuteGICA
1 TIPO DE TUMOR 82 pacientes (91) padeciacutean un caacutencer de
ovario 2 pacientes (2) se intervinieron de una recidiva de un
tumor de trompa y 7 pacientes (7) se intervinieron por un
carcinoma peritoneal primario
2 INDICACIOacuteN DE LA CIRUGIacuteA la cirugiacutea se realizoacute de forma
primaria en 22 pacientes cirugiacutea de intervalo en 38 pacientes
cirugiacutea de rescate en 9 pacientes y en las restantes 22 pacientes
fue indicada la cirugiacutea tras la recurrencia de su enfermedad El
escenario cliacutenico en el que se indicoacute el tratamiento combinado
queda expuesto en la Tabla 13
Tabla 13 Escenario cliacutenico en el que se indicoacute el tratamiento combinado con cirugiacutea
citorreductora e HIPEC
ESCENARIO CLIacuteNICO-INDICACIOacuteN CIRUGIacuteA n ()
CIRUGIacuteA PRIMARIA 22 (23)
CIRUGIacuteA DE INTERVALO 38 (42)
CIRUGIacuteA DE LAS RECURRENCIAS 22 (24)
CIRUGIacuteA DE RESCATE 9 (11)
3 CIRUGIacuteA PREVIA 53 pacientes (58) presentaban al menos
una cirugiacutea previa bien laparoscoacutepica para diagnoacutestico-
estadificacioacuten (12 pacientes) bien laparotomiacutea exploradora con
toma de biopsias sin maniobras de citorreduccioacuten (10 pacientes
de las correspondientes el grupo de cirugiacutea de intervalo) o bien
alguna citorreduccioacuten previa (31 pacientes correspondientes a las
pacientes sometidas por nuestro grupo a cirugiacutea de rescate-
recurrencia) con una mediana de 1 cirugiacutea previa (rango 0-5)
De las 31 pacientes con recurrencias-rescate de la enfermedad 22
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 152
eran recurrencias y 9 pacientes formaban el grupo de cirugiacutea de
rescate 5 pacientes fueron intervenidas por una tercera
recurrencia de la enfermedad una paciente por una quinta
recurrencia de la enfermedad y otra paciente fue intervenida por
una sexta recurrencia de su enfermedad
4 QUIMIOTERAPIA PREVIA
Respecto a la quimioterapia preoperatoria eacutesta fue
administrada en 61 pacientes (67) con un nuacutemero
medio de 73 plusmn 52 ciclos de quimioterapia por paciente
(rango 3-28 ciclos de quimioterapia por paciente) En
aquellos casos en los que se administroacute quimioterapia
preoperatoria el tiempo medio desde la finalizacioacuten de la
quimioterapia hasta la cirugiacutea fue de 691 plusmn 404 semanas
En 10 pacientes (12) se detectoacute la presencia de
REACCIONES ADVERSAS a la misma 5 pacientes
desarrollaron toxicidad hematoloacutegica 2 pacientes alergias
al platino y 3 alergias puras al taxol
5 INTERVALO LIBRE DE ENFERMEDAD En las pacientes
con recurrencia-rescate el intervalo libre de enfermedad tuvo un
valor correspondiente a una mediana de 20 meses con un rango
situado entre 7-146 meses
ESTUDIO PREANESTEacuteSICO 4 pacientes perteneciacutean al grupo ASA I
tras la evaluacioacuten preanesteacutesica 66 al grupo ASA II y los restantes 21 al
grupo de ASA III La distribucioacuten de los pacientes en referencia al ASA
queda expuesta en la Tabla 14
___________________________________________________________________________________PACIENTES Y MEacuteTODO
________________________________________________________________153
Tabla 14 Distribucioacuten de las pacientes de la serie en funcioacuten de la clasificacioacuten de la
American Society of Anesthesiologists (ASA) de riesgo anesteacutesico
CLASIFICACIOacuteN ASA n ()
I 4 (4)
II 66 (73)
III 21 (23)
333 VARIABLES INTRAOPERATORIAS
Se realizaron 91 procedimientos de peritonectomiacutea e HIPEC El procedimiento
quiruacutergico maacutes frecuentemente realizado fue la omentectomiacutea mayor en 89 pacientes
En las primeras 7 pacientes de la serie eacutesta se realizoacute conservando la arcada vascular de
la gastroepiloica en la curvatura mayor gaacutestrica siendo posteriormente modificada no
conservaacutendose desde entonces en las pacientes intervenidas La pelviperitonectomiacutea se
realizoacute en 82 pacientes incluyendo en la misma el uacutetero ambos anejos y el fondo de
saco de Douglas en las 60 pacientes intervenidas de forma primaria o de intervalo tras
neoadyuvancia formado parte de la primera cirugiacutea del caacutencer Teniendo en cuenta las
aacutereas de divisioacuten consideradas para el caacutelculo del PCI el nuacutemero medio de aacutereas
peritoneales resecadas fue de 431 con una desviacioacuten estaacutendar de 29 y una mediana de
6 aacutereas peritoneales resecadas por paciente (rango 2-13) Los procedimientos
quiruacutergicos realizados durante el acto operatorio estaacuten reflejados en la Tabla 15
PCI La extensioacuten de la enfermedad peritoneal seguacuten la valoracioacuten
intraoperatoria del iacutendice de Carcinomatosis Peritoneal (PCI) tuvo una
media de 1422 con una desviacioacuten estaacutendar de 1012 y una mediana de
12 (rango 3-32)
ANASTOMOSIS DIGESTIVAS Fue precisa la realizacioacuten de
resecciones intestinales en 45 pacientes siendo el rectosigma el maacutes
frecuentemente resecado en 19 pacientes La reseccioacuten de un segmento
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 154
de intestino delgado se realizoacute en 17 pacientes En 5 pacientes se indicoacute
tras una anastomosis colorrectal baja una ileostomiacutea de proteccioacuten de la
misma 3 de las pacientes con oleostomiacutea han sido intervenidas al cierre
de la base de datos para la reconstruccioacuten del traacutensito tras completar la
quimioterapia adyuvante Una paciente precisoacute de una colostomiacutea
terminal definitiva 3 pacientes precisaron 2 resecciones intestinales
(colon derecho y rectosigma en una de ellas y colon derecho e intestino
delgado en las otras 2 pacientes)
CIRUGIacuteA SOBRE EL COMPARTIMENTO
SUPRAMESOCOacuteLICO 52 pacientes precisaron alguacuten tipo de
procedimiento quiruacutergico en el compartimento supramesocoacutelico
(incluyendo al menos la cirugiacutea sobre una de las aacutereas descritas
diafragma caacutepsula de Glisson vesiacutecula biliar-hilio hepaacutetico omento
menor estoacutemago y bazo) El aacuterea maacutes frecuentemente que precisoacute
cirugiacutea de citorreduccioacuten fue el diafragma en 33 pacientes siendo el
peritoneo diafragmaacutetico derecho el maacutes frecuentemente resecado en 25
pacientes 6 pacientes precisaron una peritonectomiacutea diafragmaacutetica
izquierda y 2 pacientes una reseccioacuten bilateral del peritoneo
diafragmaacutetico 20 pacientes precisaron una reseccioacuten parcial de la
caacutepsula de Gleason
RESECCIOacuteN DE URETERVEJIGA 7 pacientes precisaron alguacuten
tipo de cirugiacutea sobre el ureacuteter-vejiga de la orina 3 con reseccioacuten de
ureacuteter 2 con reseccioacuten de vejiga y otras 2 con lesioacuten iatrogeacutenica
acontecida durante las maniobras de citorreduccioacuten
LINFADENECTOMIacuteA 23 pacientes fueron sometidas a alguacuten tipo de
linfadenectomiacutea 17 pacientes a linfadenectomiacutea peacutelvica y 6 pacientes a
linfadenectomiacutea peacutelvica y paraaoacutertica
TIEMPO OPERATORIO La duracioacuten media de la Citorreduccioacuten
incluyendo la fase de HIPEC en las pacientes en las se completoacute el
___________________________________________________________________________________PACIENTES Y MEacuteTODO
________________________________________________________________155
procedimiento completo fue de 3402 minutos con una desviacioacuten tiacutepica
de 1213 minutos y una mediana de 360 minutos (rango 140-610
minutos)
GRADO DE CITORREDUCCION en 73 pacientes la cirugiacutea fue
completa sin residuo tumoral objetivable consideraacutendose estas como
cirugiacutea CC-0 En 18 pacientes la cirugiacutea siendo oacuteptima fue considerada
como CC-1 por quedar residuo tumoral macroscoacutepico tras la
citorreduccioacuten siendo este menor de 25 miliacutemetros en su diaacutemetro
maacuteximo
NECESIDADES TRANSFUSIONALES DURANTE LA CIRUGIacuteA
52 pacientes precisaron trasfusioacuten de al menos un concentrado de
hematiacutees durante la cirugiacutea o en las primeras 24 horas precisando 18 de
las mismas maacutes de 2 concentrados de hematiacutees (rango 0-6)
FAacuteRMACOS UTILIZADOS DURANTE LA HIPEC Se utilizoacute
paclitaxel durante la fase de HIPEC en todas las pacientes excepto en 4
de ellas 3 pacientes por haber desarrollado durante la quimioterapia
sisteacutemica previa alergias puras al taxol y una paciente al tratarse de un
tumor de las ceacutelulas de la granulosa cuya base de tratamiento
quimioteraacutepico sisteacutemico es el cisplatino y adriamicina En estas 4
pacientes se utilizoacute como citostaacutetico el Cisplatino a dosis de 75
miligramos por metro cuadrado de superficie corporal
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 156
Tabla 15 Procedimientos quiruacutergicos realizados en la serie de pacientes tratadas con
cirugiacutea citorreductora e HIPEC
PROCEDIMIENTOS QUIRUacuteRGICOS n ()
OMENTO MAYOR
CONSERVANDO ARCADA DE LA
GASTROEPIPLOICA
SIN CONSERVAR LA ARCADA DE LA
GASTROEPIPLOICA
PELVIPERITONECTOMIacuteA
HA + DA + DOUGLAS
APENDICECTOMIacuteA
RESECCIOacuteN INTESTINAL
RECTOSIGMA
COLON DERECHO
COLECTOMIacuteA SUBTOTAL
INTESTINO DELGADO
COLON DERECHO + RECTOSIGMA
COLON DERECHO + INTESTINO DELGADO
LINFADENECTOMIacuteA
PELVICA
PEacuteLVICA + PARAAOacuteRTICA
CIRUGIacuteA COMPARTIMENTO SUPRAMESOCOacuteLICO
PERITONECTOMIacuteA DIAFRAGMAacuteTICA
DERECHA
BILATERAL
IZQUIERDA
RESECCIOacuteN PARCIAL CAacutePSULA DE GLISSON
OSTOMIacuteAS
ILEOSTOMIacuteA
COLOSTOMIacuteA TERMINAL
COLECISTECTOMIacuteA
ESPLENECTOMIacuteA
OMENTO MENOR
URETER
VEJIGA DE LA ORINA (PARCIAL)
CIRUGIacuteA DEL COMPARTIMENTO SUPRAMESOCOacuteLICO
89 (98)
7 (8)
82 (92)
82 (90)
60 (66)
78 (86)
45 (49)
18 (20)
4 (4)
3 (3)
17(19)
1 (1)
2 (2)
23 (25)
17 (19)
6 (6)
52 (57)
33 (36)
25 (27)
2 (2)
6 (6)
20 (22)
6 (6)
5 (5)
1 (1)
5 (5)
9 (10)
2 (2)
3 (3)
4(4)
52 (57)
Se incluyen 2 pacientes con iatrogeacutenica de la vejiga de la orina durante las maniobras
de citorreduccioacuten
___________________________________________________________________________________PACIENTES Y MEacuteTODO
________________________________________________________________157
334 VARIABLES POSTOPERATORIAS
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS Se detectaron 29
complicaciones postoperatorias relacionadas con el procedimiento en 25
pacientes (27) 15 de ellas en 14 pacientes (15) fueron leves (grado I-II)
y 14 complicaciones fueron etiquetadas como graves (grado III-IV) en 11
pacientes (12) Las complicaciones maacutes frecuentes fueron las
gastrointestinales en 10 pacientes (11) siendo el iacuteleo paraliacutetico la maacutes
frecuente en 7 de las mismas (8) 6 pacientes desarrollaron alguacuten tipo de
complicacioacuten respiratoria (6) siendo la maacutes frecuente el derrame pleural
en 4 pacientes (4) asociado a la cirugiacutea de citorreduccioacuten del diafragma 6
pacientes (6) desarrollaron complicaciones hemorraacutegicas y 5 pacientes
(5) desarrollaron complicaciones infecciosas Solamente se detectoacute en una
paciente (1) tratada con cisplatino como faacutermaco HIPEC una neutropenia
en el postoperatorio que se resolvioacute con soporte meacutedico y administracioacuten de
factores estimulantes de las colonias de granulocitos-monocitos
(Neupogenreg) 4 pacientes (4) desarrollaron complicaciones grado IV
siendo precisa para su resolucioacuten la reintervencioacuten quiruacutergica De eacutestas 2
pacientes (2) fueron reintervenidas por hemoperitoneo y una paciente por
dehiscencia de sutura de la anastomosis colorrectal Otra paciente precisoacute
una reintervencioacuten tras reingreso por presentar tras el alta un absceso
intrabdominal de localizacioacuten pelviana no susceptible de drenaje radioloacutegico
en el 13ordm diacutea postoperatorio La Tabla 16 muestra un resumen del tipo de
complicaciones y grado de severidad de las mismas en las pacientes
incluidas en la presente serie Una representacioacuten grafica de la graveadad de
las complicaciones queda reflejada en la Figura 26
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 158
Tabla 16 Tipo y gravedad de las complicaciones Se incluyen aquiacute las pacientes que
precisaron reingreso hospitalario () en los primeros 30 diacuteas desde la intervencioacuten
COMPLICACIONES
GRADO SEGUacuteN NCI-CTCAE 30
I-II III IV TOTAL
HEMATOLOacuteGICAS
Neutropenia
Trombopenia
1
-
-
-
-
-
1
GASTROINTESTINALES
Diarrea
Iacuteleo paraliacutetico
Dehiscencia anastomoacutetica
Dehiscencia del muntildeoacuten rectal
1
7
-
1
-
-
-
-
-
-
1
-
10
HEMORRAacuteGICAS
Sangrado autolimitado
Hematoma pared abdominal
Hemoperitoneo
HDA
2
1
-
-
-
-
-
1
-
-
2
-
6
INFECCIOSAS
Herida quiruacutergica
Absceso intrabdominal
-
-
3 (1)
1
-
1
5
RESPIRATORIAS
Distress respiratorio
Derrame pleural
Hidroneumotoacuterax
Relajacioacuten diafragmaacutetica
1
-
-
1
-
3
1
-
-
-
-
-
6
URINARIAS
Fiacutestula urinaria
-
1
-
1
TOTAL
15
10
4
29
___________________________________________________________________________________PACIENTES Y MEacuteTODO
________________________________________________________________159
Figura 26 Gravedad de las complicaciones presentadas como consecuencia de la cirugiacutea
citorreductora y HIPEC en las pacientes incluidas en la serie
- ESTANCIA POSTOPERATORIA La estancia hospitalaria media fue de 697
diacuteas con una desviacioacuten tiacutepica de 35 diacuteas y una mediana de 6 diacuteas (rango 3-25)
En estos diacuteas de ingreso hospitalario se incluyoacute la estancia en la Unidad de
Reanimacioacuten de nuestro hospital cuya estancia media fue de 111 diacuteas con una
desviacioacuten tiacutepica de 047 diacuteas y con una mediana de 1 diacutea (rango 1-5 diacuteas) Una
representacioacuten graacutefica sobre los diacuteas de estancia hospitalaria queda reflejada en
la Figura 27
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 160
Figura 27 Estancia postoperatoria hospitalaria en las pacientes incluidas en la serie
NECESIDAD DE REINGRESO HOSPITALARIO EN LOS PRIMEROS
30 DIacuteAS TRAS LA INTERVENCIOacuteN De los 4 pacientes que precisaron
reingreso hospitalario dos de ellas fueron por colecciones intraabdominales una
por fiebre secundaria a infeccioacuten de la herida quiruacutergica y otra paciente por
relajacioacuten diafragmaacutetica derecha aguda atribuida a la realizacioacuten durante la
cirugiacutea de procedimientos de peritonectomiacutea sobre el diafragma derecho
ANATOMIacuteA PATOLOacuteGICA DE LAS MUESTRAS RESECADAS La
histologiacutea predominante fue el carcinoma seroso papilar en 84 pacientes
seguido de la variante endometrioide en 3 pacientes y el carcinoma mucinoso de
ovario con 2 pacientes Una paciente presentaba una recidiva peritoneal muacuteltiple
de un tumor de ceacutelulas de granulosa y la paciente restante presentaba una
recidiva de un carcinoma epidermoide de ovario sobre teratoma inmaduro El
tipo histoloacutegico de los tumores tratados queda reflejado en la Tabla 17
___________________________________________________________________________________PACIENTES Y MEacuteTODO
________________________________________________________________161
1 GRADO DE DIFERENCIACIOacuteN 21 pacientes presentaban tumores
bien diferenciados 29 moderadamente diferenciados y 38 pacientes
presentaban carcinomas poco diferenciados o indiferenciados En 3
pacientes tras la exeacuteresis de lesiones sospechosas no se consiguioacute
demostrar la presencia de neoplasia en las mismas consideraacutendose eacutestos
como ―respuestas patoloacutegicas completas al tratamiento quimioteraacutepico
previo El grado de diferenciacioacuten queda esquematizado en la Tabla 18
2 PRESENCIA DE ADENOPATIacuteAS PATOLOacuteGICAS La presencia de
adenopatiacuteas patoloacutegicas se obtuvo en 28 de las pacientes En este
apartado se consideran como adenopatiacuteas positivas para metaacutestasis
tumoral tanto aquellas propias de las viacuteas de diseminacioacuten del caacutencer de
ovario obtenidas tras las linfadenectomiacuteas realizadas como las
adenopatiacuteas patoloacutegicas de los territorios de diseminacioacuten ganglionar de
los oacuterganos resecados (por ejemplo adenopatiacuteas positivas en meso del
recto o del sigma tras su reseccioacuten)
Tabla 17 Tipo histoloacutegico de los tumores pertenecientes a la serie de pacientes tratadas
con cirugiacutea citorreductora e HIPEC
TIPO HISTOLOacuteGICO n ()
CARCINOMA SEROSO PAPILAR 84 (93)
CARCINOMA ENDOMETRIOIDE 3 (3)
CARCINOMA MUCINOSO 2 (2)
TUMOR MALIGNO DE LAS CELULAS DE LA GRANULOSA 1 (1)
CARCINOMA EPIDERMOIDE SOBRE TERATOMA 1 (1)
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 162
Tabla 18 Grado de diferenciacioacuten histoloacutegica de los tumores pertenecientes a la serie de
pacientes tratadas con cirugiacutea citorreductora e HIPEC
GRADO DE DIFERENCIACIOacuteN n ()
BIEN DIFERENCIADOS 21 (23)
MODERADAMENTE DIFERENCIADOS 29 (32)
INDIFERENCIADOS 38 (42)
RESPUESTA COMPLETA 3 (3)
- RECURRENCIA DE LA ENFERMEDAD De los 91 pacientes incluidos en
el anaacutelisis 23 pacientes (25) habiacutean presentado recidiva de la enfermedad
mientras que las restantes 68 pacientes (75) estaban libres de enfermedad
1 LOCALIZACIOacuteN DE LA RECURRENCIA De las 23 pacientes
en las que se habiacutea detectado recidiva en 8 de las mismas eacutesta habiacutea
sido exclusivamente peritoneal en 3 pacientes exclusivamente
ganglionar en otros 3 pacientes la recidiva habiacutea sido a distancia y
en 9 pacientes ademaacutes de la recaiacuteda peritoneal de la enfermedad
habiacutean desarrollado enfermedad a distancia Una representacioacuten
esquemaacutetica queda reflejada en la Tabla 19
2 SUPERVIVENCIA LIBRE DE ENFERMEDAD La
supervivencia libre de enfermedad alcanzada a 1 3 y 5 antildeos fue del
80 66 y 66 respectivamente con una media de 3369plusmn195
meses y (IC95 2987-3752 meses) Una representacioacuten graacutefica de
la supervivencia libre de enfermedad queda reflejada en la Figura 28
3 SUPERVIVENCIA GLOBAL La mediana de seguimiento fue de
129 meses (rango 3-45 meses) 8 pacientes han sido eacutexitus por la
enfermedad (9) estando actualmente vivas 83 de las pacientes
sometidas a citorreduccioacuten e HIPEC 15 de ellas con enfermedad La
supervivencia global alcanzada a 1 3 y 5 antildeos fue del 100 83 y
71 respectivamente con una media de 4024plusmn155 meses
___________________________________________________________________________________PACIENTES Y MEacuteTODO
________________________________________________________________163
(IC953720-4328 meses) Una representacioacuten graacutefica de la
supervivencia global queda reflejada en la Figura 29
Tabla 19 Recidiva tumoral seguacuten localizacioacuten tras citorreduccioacuten e HIPEC en las
pacientes incluidas en la serie
LUGAR DE LA RECIDIVA n ()
PERITONEAL 8 (35)
GANGLIONAR 3 (13)
A DISTANCIA 3 (13)
PERITONEAL Y A DISTANCIA 9 (39)
Figura 28 Supervivencia libre de enfermedad
INTERVALO LIBRE DE ENFERMEDAD
100
80
60
40
20
0
0 10 20 30 40 50
MESES
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 164
Figura 29 Supervivencia global
MESES
SUPERVIVENCIA GLOBAL
100
80
60
40
20
0
0 10 20 30 40 50
MORTALIDAD RELACIONADA CON EL PROCEDIMIENTO No hubo
mortalidad derivada del procedimiento
____________________________________________________________________________________________RESULTADOS
________________________________________________________________165
4 RESULTADOS
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 166
____________________________________________________________________________________________RESULTADOS
________________________________________________________________167
41 MORBILIDAD POSTOPERATORIA GLOBAL (I-IV)
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 168
____________________________________________________________________________________________RESULTADOS
________________________________________________________________169
41 FACTORES RELACIONADOS CON LA MORBILIDAD GLOBAL DEL
PROCEDIMIENTO
411 ESTUDIO UNIVARIANTE DE LOS FACTORES ASOCIADOS A
LA APARICIOacuteN DE COMPLICACIONES
Para el anaacutelisis de la morbilidad postoperatoria no se incluyeron en el
estudio los datos referentes al estudio histoloacutegico (grado de diferenciacioacuten-
presencia de adenopatiacuteas patoloacutegicas)
4111 VARIABLES PREOPERATORIAS
Ninguno de los factores analizados en el periodo preoperatorio se
relacionoacute con la aparicioacuten de complicaciones tras citorreduccioacuten e
HIPEC Un resumen de los resultados del anaacutelisis univariante de los
factores preoperatorios que se relacionaron con el desarrollo de
complicaciones globales puede observarse en la Tabla 20
4112 VARIABLES INTRAOPERATORIAS
La carga tumoral objetivada durante la laparotomiacutea y cuantificada
mediante el PCI supuso un factor asociado a la presencia de complicaciones Asiacute
globalmente los pacientes con un PCI mayor de 12 presentaron maacutes
complicaciones que los pacientes con PCI igual o menor de 12 (plt0001)
Estratificando los pacientes en intervalos de PCI los pacientes con PCI mayor
de 20 constituyeron el grupo que mayor nuacutemero de complicaciones presentaron
en el postoperatorio (plt0001)
La realizacioacuten de anastomosis digestivas (plt001) y la realizacioacuten de
procedimientos de cirugiacutea en el compartimiento supramesocoacutelico (plt0001)
especialmente en las pacientes en las que fue preciso realizar reseccioacuten del
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 170
peritoneo diafragmaacutetico (plt0001) fueron factores que se relacionaron con la
aparicioacuten de complicaciones en el postoperatorio
La transfusioacuten sanguiacutenea (plt001) especialmente en el subgrupo de
pacientes que precisaron maacutes de 4 concentrados de hematiacutees durante la
intervencioacuten (plt005) tambieacuten fue un factor relacionado con la aparicioacuten de
complicaciones
El resultado de la citorreduccioacuten (plt001) tambieacuten se relacionoacute con la
aparicioacuten de complicaciones siendo estas maacutes frecuentes en pacientes con
citorreduccioacuten CC-1 que en las CC-0
El tiempo operatorio fue un factor determinante de morbilidad
postoperatoria de tal manera que las pacientes con tiempos quiruacutergicos
superiores a 360 minutos presentaron una tasa de complicaciones mayor que las
pacientes con tiempos operatorios inferiores (plt005)Un resumen de las
variables analizadas puede observarse en la Tabla 21
Tabla 20 Anaacutelisis univariante de los factores analizados en el periodo preoperatorio que
se relacionaron con la aparicioacuten de complicaciones
VARIABLE COMPLICACIONES
NO SI p
EDAD (antildeosplusmnDE) 5630plusmn1038 5915plusmn1106 ns
EDAD (antildeos)
lt50
50-70
gt70
21
38
7
8
12
5
ns
TIPO DE TUMOR
OVARIO
OTROS (SEROSO PERITONEAL-TROMPA)
59
7
23
2
ns
COMORBILIDAD PREOPERATORIA
NO
SI
42
24
14
11
ns
EXISTENCIA DE CIRUGIacuteAS PREVIAS
NO
SI
28
46
13
12
ns
QUIMIOTERAPIA PREVIA
NO
SI
24
42
6
19
ns
ESTUDIO PREANESTEacuteSICO
ASA I-II
ASA III
57
17
19
6
ns
____________________________________________________________________________________________RESULTADOS
________________________________________________________________171
Tabla 21 Anaacutelisis univariante de los factores analizados en el periodo intraoperatorio
que se relacionaron con la aparicioacuten de complicaciones
VARIABLE COMPLICACIONES
NO SI P
PCI
le12
gt12
47
19
6
19
lt0001
PCI
lt10
10-20
gt20
37
18
9
4
13
8
lt0001
ANASTOMOSIS
NO
SI
40
26
6
19
lt001
NUacuteMERO DE ANASTOMOSIS
1
gt1
26
0
16
3
ns
SUPRAMESOCOacuteLICO
NO
SI
42
24
7
18
lt001
DIAFRAGMA
NO
SI
57
17
10
15
lt0001
RESECCIOacuteN DE COLON
NO
SI
54
13
11
15
lt001
RESECCIOacuteN DE UREacuteTER-VEJIGA
NO
SI
68
6
24
1
ns
LINFADENECTOMIacuteA
NO
SI
51
15
17
8
ns
TRANSFUSIOacuteN SANGUIacuteNEA
NO
SI
34
32
5
20
lt001
NUacuteMERO DE CONCENTRADOS DE HEMATIacuteES
le2
gt2
25
7
9
11
lt005
CITORREDUCCIOacuteN
CC-0
CC-1
59
7
14
11
lt001
TIEMPO OPERATORIO
le360
gt360
38
23
7
23
lt005
SERIE TEMPORAL DE CASOS
1ordf MITAD
2ordf MITAD
32
34
13
12
ns
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 172
412 ESTUDIO MULTIVARIANTE DE LOS FACTORES ASOCIADOS
A LA APARICIOacuteN DE COMPLICACIONES
Tras el anaacutelisis multivariante de los factores que se relacionaron en el
anaacutelisis univariante con el desarrollo de complicaciones en el postoperatorio
podemos observar como un PCI intraoperatorio mayor de 12 resultoacute ser la uacutenica
variable que de forma independiente se relacionoacute con la aparicioacuten de
complicaciones (OR 2942 IC95 1892-9594 plt005) (Tabla 22)
Tabla 22 Anaacutelisis multivariante de los factores relacionados con la aparicioacuten de
complicaciones en el anaacutelisis univariante
FACTOR ODDS RATIO
(OR)
IC 95 p
PCI MAYOR DE 12
NO
SI
1
2942
1892-9594
lt005
ANASTOMOSIS DIGESTIVA
NO
SI
1
3203
0748-13706
ns
RESECCIOacuteN DE COLON
NO
SI
1
1746
0392-7772
ns
CITORREDUCCIOacuteN EN EL DIAFRAGMA
NO
SI
1
2603
0753-8991
ns
NECESIDAD DE TRANSFUSIOacuteN
NO
SI
1
3682
0879-15428
ns
CITORREDUCCIOacuteN Cc-0
NO
SI
1
1956
0490-7815
ns
TIEMPO QUIRUacuteRGICO MAYOR DE 360 min
NO
SI
1
1394
0395-4925
ns
____________________________________________________________________________________________RESULTADOS
________________________________________________________________173
42 MORBILIDAD POSTOPERATORIA GRAVE (III-IV)
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 174
____________________________________________________________________________________________RESULTADOS
________________________________________________________________175
42 FACTORES RELACIONADOS CON LA APARICIOacuteN DE
COMPLICACIONES GRAVES RELACIONADAS CON EL PROCEDIMIENTO
421 ESTUDIO UNIVARIANTE DE LOS FACTORES ASOCIADOS A
LA APARICIOacuteN DE COMPLICACIONES GRAVES
4211 VARIABLES PREOPERATORIAS
Ninguno de los factores analizados en el periodo preoperatorio se
relacionoacute con la aparicioacuten de complicaciones tras citorreduccioacuten y
HIPEC Un resumen de los resultados del anaacutelisis univariante de los
factores preoperatorios que se relacionaron con el desarrollo de
complicaciones graves puede observarse en la Tabla 23
4212 VARIABLES INTRAOPERATORIAS
La carga tumoral objetivada durante la laparotomiacutea y cuantificada
mediante el PCI supuso un factor asociado a la presencia de
complicaciones graves Asiacute globalmente los pacientes con un PCI mayor
de 12 presentaron una mayor tasa de complicaciones graves que los
pacientes con PCI igual o menor de 12 (plt001) Estratificando los
pacientes en intervalos de PCI los pacientes con PCI mayor de 20
constituyeron el grupo que mas complicaciones graves presentaron en el
postoperatorio (plt005)
La realizacioacuten de anastomosis digestivas (plt005) y la
realizacioacuten de procedimientos de reseccioacuten del peritoneo diafragmaacutetico
(plt005) fueron factores que se relacionaron con la aparicioacuten de
complicaciones en el postoperatorio
Un resumen de las variables analizadas puede observarse en la
Tabla 24
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 176
Tabla 23 Anaacutelisis univariante de los factores analizados en el periodo preoperatorio que
se relacionaron con la aparicioacuten de complicaciones graves
VARIABLE COMPLICACIONES GRAVES
NO SI p
EDAD (antildeos plusmnDE) 5736 plusmn 978 5846 plusmn 1078 ns
TIPO DE TUMOR
OVARIO
OTROS (SEROSO PERITONEAL-TROMPA)
71
9
11
0
ns
COMORBILIDAD PREOPERATORIA
NO
SI
47
33
8
3
ns
EXISTENCIA DE CIRUGIacuteAS PREVIAS
NO
SI
33
47
5
6
ns
QUIMIOTERAPIA PREVIA
NO
SI
27
53
3
8
ns
TOXICIDAD PREVIA A LA QUIMIOTERAPIA
NO
SI
43
10
8
3
ns
ASA
I-II
III
61
19
9
2
ns
____________________________________________________________________________________________RESULTADOS
________________________________________________________________177
Tabla 24 Anaacutelisis univariante de los factores analizados en el periodo intraoperatorio
que se relacionaron con la aparicioacuten de complicaciones graves
VARIABLE COMPLICACIONES
NO SI P
PCI
le12
gt12
48
29
2
9
lt001
PCI
lt10
10-20
gt20
39
25
13
1
6
4
lt005
ANASTOMOSIS
NO
SI
44
36
2
9
lt005
NUacuteMERO DE ANASTOMOSIS
1
gt1
35
1
7
2
ns
RESECCIOacuteN DE COLON
NO
SI
61
19
4
7
lt005
SUPRAMESOCOacuteLICO
NO
SI
34
46
8
3
ns
DIAFRAGMA
NO
SI
54
26
4
7
lt005
URINARIO
NO
SI
75
5
10
1
ns
LINFADENECTOMIacuteA
NO
SI
60
20
8
3
ns
TRANSFUSIOacuteN SANGUIacuteNEA
NO
SI
37
43
2
9
ns
NUacuteMERO DE CONCENTRADOS DE HEMATIacuteES
le2
gt2
36
7
5
4
ns
CITORREDUCCIOacuteN
CC-0
CC-1
65
15
8
3
ns
TIEMPO OPERATORIO
le360
gt360
42
35
4
7
ns
SERIE TEMPORAL DE CASOS
1ordf MITAD
2ordf MITAD
38
42
8
3
ns
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 178
422 ESTUDIO MULTIVARIANTE DE LOS FACTORES ASOCIADOS A
LA APARICIOacuteN DE COMPLICACIONES GRAVES
Tras el anaacutelisis multivariante (Tabla 25) de los factores que se
relacionaron en el anaacutelisis univariante con el desarrollo de complicaciones
graves en el postoperatorio podemos observar como la cuantificacioacuten de un PCI
mayor de 12 (plt005) y la necesidad de realizar al menos una anastomosis
digestiva (plt005) fueron las variables que de forma independiente se
relacionaron con la aparicioacuten de complicaciones graves en el postoperatorio
Tabla 25 Anaacutelisis multivariante de los factores relacionados con la aparicioacuten de
complicaciones graves en el anaacutelisis univariante
FACTOR ODDS
RATIO
(OR)
IC 95 P
PCI MAYOR DE 12
NO
SI
1
6692
1974-45674
lt005
ANASTOMOSIS DIGESTIVA
NO
SI
1
4987
1350-27620
lt005
RESECCIOacuteN DE COLON
NO
SI
1
3459
0947-237873
ns
CITORREDUCCIOacuteN EN EL DIAFRAGMA
NO
SI
1
1679
0323-8727
ns
____________________________________________________________________________________________RESULTADOS
________________________________________________________________179
43 SUPERVIVENCIA LIBRE DE ENFERMEDAD
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 180
____________________________________________________________________________________________RESULTADOS
________________________________________________________________181
43 FACTORES RELACIONADOS CON LA SUPERVIVENCIA LIBRE DE
ENFERMEDAD DEL PROCEDIMIENTO
431 ANALISIS UNIVARIANTE DE LOS FACTORES ASOCIADOS A
LA APARICIOacuteN DE RECURRENCIAS
4311 VARIABLES PREOPERATORIAS
Tras el anaacutelisis univariante de los factores preoperatorios el
estadio IV de la FIGO al diagnoacutestico de la enfermedad (plt001) y la
administracioacuten de quimioterapia preoperatoria (plt005) fueron factores
que se relacionaron con una mayor tasa de recurrencia de la enfermedad
durante el seguimiento Un resumen de las variables que se relacionaron
con la recurrencia de la enfermedad queda reflejado en la Tabla 26
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 182
Tabla 26 Anaacutelisis univariante de los factores analizados en el periodo preoperatorio
que se relacionaron con la recurrencia de la enfermedad
VARIABLES SUPERVIVENCIA
n Media DE IC (95) Log Rank P
EDAD (antildeos)
lt50
50-70
gt70
29
50
12
3462
3238
3201
319
263
384
2835-4089
2721-3755
2447-3955
0849 ns
INDICACIOacuteN CIRUGIacuteA
PRIMARIA
INTERVALO
RECURRENCIA-RESCATE
22
38
31
4029
3268
4352
248
214
154
3542-4515
2848-3687
4067-4637
1939 ns
TIPO DE TUMOR
OVARIO
OTROS (SEROSO
PERITONEAL-TROMPA)
82
9
3344
2587
207
376
2937-3750
1850-3324
0066 ns
ESTADIO FIGO INICIAL
I-II-III
IV
84
7
1823 lt0001
COMORBILIDAD PRE
NO
SI
56
35
3346
2544
236
210
2883-3010
2132-2956
0014 ns
QT PREVIA
NO
SI
30
61
3864
3055
248
254
3378-4350
2557-3554
4237 lt005
QT PRE EN PRIMARIOS
NO
SI
22
38
3775
4241
218
181
3347-4220
3885-4597
184 ns
QT PRE EN RECURENCIA
NO
SI
9
13
2822
2837
262
635
2309-3335
1594-4084
1174 ns
TOXICIDAD PREVIA A QT
NO
SI
81
10
2978
3076
276
449
2437-3518
2197-3956
0366 ns
TIPO DE RECURRENCIA
PRIMERA
SUCESIVAS
16
6
3010
2333
628
335
1789-4230
1677-2989
0225 ns
ILE PREVIO EN
RECIDIVAS
le24
lt24
11
11
3183
2373
617
392
1974-4393
1605-3141
0353 ns
ASA
I-II
III
70
21
3004
2392
215
291
2982-3826
1822-2962
0129 ns
____________________________________________________________________________________________RESULTADOS
________________________________________________________________183
43111 ESTADIO FIGO INICIAL
Las pacientes con estadios FIGO al diagnoacutestico I-II
presentaron una supervivencia libre de enfermedad a 5 antildeos del
100 Las pacientes con un estadio FIGO inicial de III
presentaron una supervivencia libre de enfermedad a 1 3 y 5 antildeos
del 98 74 y 70 respectivamente Las pacientes con estadio
FIGO inicial IV presentaron una supervivencia libre de
enfermedad a 1 3 y 5 antildeos del 66 33 33 respectivamente
(plt001) Una representacioacuten graacutefica puede verse en la Figura 30
Figura 30 Influencia del estadiacuteo FIGO al diagnoacutestico de la enfermedad en la
supervivencia libre de enfermedad
MESES
SUPERVIVENCIA LIBRE DE ENFERMEDAD
ESTADIacuteO FIGO INICIAL
(plt001)
100
80
60
40
20
0
0 10 20 30 40 50
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 184
Al comparar especiacuteficamente las paciente sometidas a una
primera cirugiacutea por nuestro grupo podemos observar como las
pacientes con estadios III de la FIGO tienen una supervivencia
superior a las pacientes con estadios IV de entrada La
supervivencia libre de enfermedad a 1 3 y 5 antildeos fue del 80
70 y 70 respectivamente Las pacientes con estadio FIGO
inicial IV presentaron una supervivencia libre de enfermedad a 1
y 3 antildeos del 80 y 0 respectivamente (plt005) Una
representacioacuten graacutefica puede verse en la Figura 31
Figura 31 Influencia del estadio FIGO al diagnoacutestico de la enfermedad en la
supervivencia libre de enfermedad en pacientes sometidas a una primera cirugiacutea
MESES
SUPERVIVENCIA LIBRE DE ENFERMEDAD
ESTADIacuteO FIGO INICIAL
(plt005)
100
80
60
40
20
0
0 10 20 30 40 50
____________________________________________________________________________________________RESULTADOS
________________________________________________________________185
43112 QUIMIOTERAPIA SISTEacuteMICA
PREOPERATORIA
Respecto a la administracioacuten de quimioterapia sisteacutemica
preoperatoria globalmente las pacientes que no fueron sometidos
a quimioterapia previa a la cirugiacutea presentaron un intervalo libre
de enfermedad mayor que aquellas sometidas a quimioterapia
sisteacutemica previa a la cirugiacutea En las pacientes sin quimioterapia
previa la supervivencia libre de enfermedad a 1 3 y 5 antildeos entre
las pacientes con carcinoma de ovario fue del 89 84 84
mientras que en las pacientes con quimioterapia previa la
supervivencia libre de enfermedad a 1 3 y 5 fue del 75 56 y
56 respectivamente con diferencias estadiacutesticamente
significativas (plt005) Una representacioacuten graacutefica puede verse
en la Figura 32
Figura 32 Influencia de la quimioterapia previa en la supervivencia libre de
enfermedad
MESES
SUPERVIVENCIA LIBRE DE ENFERMEDAD
QUIMIOTERAPIA PREVIA
(plt005)
100
80
60
40
20
0
0 10 20 30 40 50
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 186
Cuando estratificamos la variable en funcioacuten del escenario
en el que se indicoacute la cirugiacutea podemos observar que a pesar de
que existe una tendencia favorable entre aquellos que no han
recibido quimioterapia preoperatoria tanto entre las indicaciones
primarias como en pacientes con recurrencias no existen
diferencias significativas En pacientes con cirugiacutea primaria que
no fueron sometidos a quimioterapia preoperatoria la
supervivencia libre de enfermedad a 1 3 y 5 antildeos fue
respectivamente del 97 78 y 62 frente al 97 86 y 86
resepectivamente entre los pacientes con indicacioacuten primaria que
siacute fueron sometidos a quimioterapia preoperatoria (cirugiacutea de
intervalo) (p=0175 ns) Una representacioacuten graacutefica puede verse
en la Figura 33
Figura 33 Influencia de la quimioterapia previa en la supervivencia libre de enfermedad
en las pacientes sometidas a una primera cirugiacutea por muestro grupo
MESES
SUPERVIVENCIA LIBRE DE ENFERMEDAD
QUIMIOTERAPIA PREVIA
(p=ns)
100
80
60
40
20
0
0 10 20 30 40 50
____________________________________________________________________________________________RESULTADOS
________________________________________________________________187
En pacientes con cirugiacutea de la recurrencia que no fueron
sometidos a quimioterapia preoperatoria la supervivencia libre de
enfermedad a 1 3 y 5 antildeos fue respectivamente del 89 89 y
89 frente al 71 47 y 47 entre los pacientes con
recurrencias que siacute fueron sometidos a quimioterapia
preoperatoria (cirugiacutea de intervalo) (p=0279 ns) Una
representacioacuten graacutefica puede verse en la Figura 34
Figura 34 Influencia de la quimioterapia previa en la supervivencia libre de enfermedad
en las pacientes sometidas a cirugiacutea de rescate-recurrencia
MESES
SUPERVIVENCIA LIBRE DE ENFERMEDAD
QUIMIOTERAPIA
PREVIA (RECIDIVAS)
(p=ns)
100
80
60
40
20
0
0 10 20 30 40 50
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 188
4312 VARIABLES INTRAOPERATORIAS
Tras el anaacutelisis univariante de los factores preoperatorios fueron
factores que se relacionaron significativamente con una mayor tasa de
recurrencias durante el postoperatorio el PCI (plt005) la realizacioacuten de
cirugiacutea sobre el diafragma (plt005) el grado de citorreduccioacuten alcanzada
tras el procedimiento quiruacutergico (plt005) y el tiempo quiruacutergico
prolongado (plt005) Un resumen de las variables que se relacionaron
con la recurrencia de la enfermedad queda reflejado en la Tabla 27
Tabla 27 Anaacutelisis univariante de los factores analizados en el periodo intraoperatorio
que se relacionaron con la recurrencia de la enfermedad
VARIABLES SUPERVIVENCIA
n Media DE IC (95) Log Rank P
PCI
le12
gt12
53
38
3732
2531
227
251
3287-4178
2039-3023
474 lt005
ANASTOMOSIS
NO
SI
46
45
3207
3472
282
260
2653-3760
2962-3982
0271 ns
Nordm DE ANASTOMOSIS
le1
gt1
42
3
3682
15
255
0
3107-4110
1500-1500
1144 ns
DIAFRAGMA
NO
SI
58
33
4336
3155
113
265
4113-4558
2636-3675
6621 lt005
URINARIO
NO
SI
84
7
191 ns
LINFADENECTOMIacuteA
NO
SI
68
23
3587
2101
211
268
3173-4001
1576-2627
357 ns
CITORREDUCCIOacuteN
CC-0
CC-1
73
18
3581
1997
205
282
3178-3983
1444-2549
477 lt005
TRANSFUSIOacuteN (CH)
NO
SI
39
52
3640
3234
278
244
3096-4185
2757-3712
773 ns
TRASFUSIOacuteN (CH)
le2
gt2
34
18
3090
2784
227
432
2644-3536
2511 ns
TIEMPO OPERATORIO
le360
gt360
45
46
3853
3001
228
266
3407-4299
2478-3523
492 lt005
____________________________________________________________________________________________RESULTADOS
________________________________________________________________189
43121 PCI
Los pacientes con un PCI menor de 12 presentaron un
intervalo libre de enfermedad mayor que los pacientes con un
PCIgt12 Entre las pacientes con un PCI menor de 12 la
supervivencia libre de enfermedad tras citorreduccioacuten e HIPEC a
1 3 y 5 antildeos entre fue del 86 70 y 70 mientras que en las
pacientes con PCIgt12 la supervivencia libre de enfermedad tras
citorreduccioacuten y HIPEC a 1 3 y 5 antildeos entre fue del 70 52 y
52 (plt005) Una representacioacuten graacutefica puede verse en la
Figura 35
Figura 35 Influencia del PCI en la supervivencia libre de enfermedad
MESES
SUPERVIVENCIA LIBRE DE ENFERMEDAD
(plt005)
100
80
60
40
20
0
0 10 20 30 40 50
PCI le12
PCI gt12
PCI
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 190
En los pacientes con un PCI menor de 10 la supervivencia
libre de enfermedad tras citorreduccioacuten y HIPEC a 1 3 y 5 antildeos
entre fue del 86 66 y 66 En pacientes con un PCI situado
entre 10-20 la supervivencia libre de enfermedad tras
citorreduccioacuten y HIPEC a 1 3 y 5 antildeos entre fue del 77 68 y
68 mientras que en las pacientes con un PCI mayor de 20 la
supervivencia libre de enfermedad a 1 3 5 antildeos fue del 79
39 39 Cuando compramos los estratos en funcioacuten del PCI
podemos observar que los pacientes con PCI menor de 10 no
presentaron diferencias significativas frente a los pacientes con un
PCI entre 10 y 20 (p=0348 ns) Los pacientes con PCI menor
de 10 (plt001) y los pacientes con un PCI entre 10-20 (plt005) siacute
que presentaron un intervalo libre de enfermedad superior a los
pacientes con PCI mayor de 20 al igual que los pacientes con un
PCI entre 10 y 20 Una representacioacuten graacutefica puede verse en la
Figura 36
Figura 36 Influencia del PCI estratificado en la supervivencia libre de enfermedad
MESES
SUPERVIVENCIA LIBRE DE ENFERMEDAD
PCIlt10 vs PCI gt20(plt001)
PCI 10-20 vs PCI gt20(plt005)
PCIlt10 vs PCI 10-20 (p=ns)
100
80
60
40
20
0
0 10 20 30 40 50
PCI (INTERVALOS)
____________________________________________________________________________________________RESULTADOS
________________________________________________________________191
43122 CIRUGIacuteA SOBRE EL DIAFRAGMA
Las pacientes en las que no fue precisa la realizacioacuten de
cirugiacutea en el diafragma por estar esta aacuterea libre de enfermedad
presentaron una supervivencia libre de enfermedad superior a las
pacientes en las que siacute hubo que hacer citorreduccioacuten sobre el
mismo En las primeras la supervivencia libre de enfermedad tras
citorreduccioacuten y HIPEC a 1 3 y 5 antildeos entre fue del 98 95 y
55 mientras que en las segundas la supervivencia libre de
enfermedad tras citorreduccioacuten y HIPEC a 1 3 y 5 antildeos entre fue
del 79 73 y 73 (plt005) Una representacioacuten graacutefica puede
verse en la Figura 37
Figura 37 Influencia de la cirugiacutea sobre el diafragma sobre la supervivencia libre de
enfermedad
MESES
DIAFRAGMA
SUPERVIVENCIA LIBRE DE ENFERMEDAD
(plt001)
100
80
60
40
20
0
0 10 20 30 40 50
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 192
Al analizar las pacientes con cirugiacutea primaria tambieacuten las
pacientes con cirugiacutea citorreductora sobre el diafragma
presentaron un intervalo libre de enfermedad inferior a las
pacientes en las que no fue precisa la realizacioacuten de cirugiacutea sobre
el mismo (intervalos libres de enfermedad a 1 3 y 5 antildeos del
90 82 82 vs 65 39 39 respectivamente (plt001)
Una representacioacuten graacutefica puede verse en la Figura 38
Figura 38 Influencia de la cirugiacutea sobre el diafragma sobre la supervivencia libre de
enfermedad en las pacientes sometidas a una primera cirugiacutea por nuestro grupo
MESES
SUPERVIVENCIA LIBRE DE ENFERMEDAD
DIAFRAGMA
CIRUGIacuteA PRIMARIA
(plt001)
100
80
60
40
20
0
0 10 20 30 40 50
____________________________________________________________________________________________RESULTADOS
________________________________________________________________193
43123 GRADO DE CITORREDUCCIOacuteN
Las pacientes en las que fue posible una citorreduccioacuten
completa (CC-0) la supervivencia libre de enfermedad a 1 3 y 5
antildeos fue del 83 72 y 72 respectivamente superior a las
que aun siendo la cirugiacutea considerada oacuteptima el residuo tumoral
fue menor de 025 cms (CC-1) las cuales presentaron una
supervivencia libre de enfermedad a 1 3 y 5 antildeos del 65 38 y
38 (plt005) Una representacioacuten graacutefica puede verse en la
Figura 39
Figura 39 Influencia del grado de citorreduccioacuten alcanzado sobre la supervivencia libre
de enfermedad
MESES
SUPERVIVENCIA LIBRE DE ENFERMEDAD
CC-0
CC-1
(plt005)
100
80
60
40
20
0
0 10 20 30 40 50
CITORREDUCCIOacuteN
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 194
43125 TIEMPO OPERATORIO
Las pacientes en las la cirugiacutea y HIPEC no se prolongaron
maacutes allaacute de los 360 minutos la supervivencia libre de enfermedad
fue significativamente mayor que en aquellas con tiempos
quiruacutergicos maacutes prolongados En el primer grupo la supervivencia
libre de enfermedad a 1 3 y 5 antildeos fue del 89 83 y 83
mientras que en el segundo grupo fue del 74 54 y 54
(plt005) Una representacioacuten graacutefica puede verse en la Figura 40
Figura 40 Influencia del tiempo operatorio sobre la supervivencia libre de enfermedad
MESES
SUPERVIVENCIA LIBRE DE ENFERMEDAD
TIEMPO OPERATORIO
acuteacute
(plt005)
100
80
60
40
20
0
0 10 20 30 40 50
____________________________________________________________________________________________RESULTADOS
________________________________________________________________195
4313 VARIABLES POSTOPERATORIAS
Tras el anaacutelisis univariante de los factores postoperatorios
fueron factores que se relacionaron con una mayor tasa de
recurrencias durante el postoperatorio el grado de diferenciacioacuten
tumoral (plt0001) y la presencia de adenopatiacuteas positivas
(plt001) Un resumen de las variables que se relacionaron con la
recurrencia de la enfermedad queda reflejado en la Tabla 28
Tabla 28 Anaacutelisis univariante de los factores analizados en el periodo postoperatorio
que se relacionaron con la recurrencia de la enfermedad
VARIABLES SUPERVIVENCIA
n Media DE IC (95) Log Rank P
GRADO DE DIFERENCICACIOacuteN
BIEN-MODERADAMENTE
INDIFERENCIADO
53
38
3932
2038
197
211
3546-4318
1624-2451
1277 lt0001
GANGLIOS POSITIVOS
NO
SI
63
28
3713
2068
209
245
3303-4124
1588-2548
765 lt001
ESTANCIA POSTOPERATORIA
le7 diacuteas
lt7 diacuteas
64
27
3374
3187
242
360
2935-3814
2482-3993
0198 ns
SERIE TEMPORAL
1ordf MITAD
2ordf MITAD
45
46
3169
2475
247
134
2685-3353
2213-2737
2074 ns
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 196
43131 GRADO DE DIFERENCIACIOacuteN
Tras el anaacutelisis histoloacutegico de la pieza la supervivencia
libre de enfermedad fue significativamente mayor en las pacientes
con tumores bien o moderadamente diferenciados que en aquellas
con histologiacuteas indiferenciadas La supervivencia libre de
enfermedad a 1 3 y 5 antildeos fue del 91 83 y 83 en pacientes
con tumores bien-moderadamente diferenciados y del 62 38
y 38 en pacientes con tumores indiferenciados (plt0001) Una
representacioacuten graacutefica puede verse en la Figura 41
Figura 41 Influencia del grado de diferenciacioacuten tumoral sobre la supervivencia libre de
enfermedad
MESES
SUPERVIVENCIA LIBRE DE ENFERMEDAD
GRADO DIFERENCIACIOacuteN
(plt0001)
100
80
60
40
20
0
0 10 20 30 40 50
____________________________________________________________________________________________RESULTADOS
________________________________________________________________197
43132 ADENOPATIacuteAS PATOLOacuteGICAS
Tras el anaacutelisis histoloacutegico de los ganglios aislados en las
diferentes piezas de reseccioacuten la supervivencia libre de
enfermedad fue significativamente mayor en las pacientes sin
adenopatiacuteas patoloacutegicas que entre aquellas con adenopatiacuteas
patoloacutegicas La supervivencia libre de enfermedad a 1 3 y 5 antildeos
fue del 88 76 y 76 en pacientes sin ganglios positivos y del
74 42 y 42 en pacientes con ganglios positivos (plt0001)
Una representacioacuten graacutefica puede verse en la Figura 42
Figura 42 Influencia de la presencia de adenopatiacuteas positivas sobre la supervivencia
libre de enfermedad
MESES
SUPERVIVENCIA LIBRE DE ENFERMEDAD
+
(plt0001)
100
80
60
40
20
0
0 10 20 30 40 50
ADENOPATIacuteAS POSITIVAS
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 198
432 ANALISIS MULTIVARIANTE DE LOS FACTORES ASOCIADOS
A LA APARICIOacuteN DE RECURRENCIAS
Tras el anaacutelisis multivariante de los factores que se relacionaron en el
anaacutelisis univariante con la presencia de recidiva de la enfermedad (tabla 29)
podemos observar que el grado de citorreduccioacuten (plt005) y la presencia de
ganglios patoloacutegicos (plt005) fueron los 2 factores que se relacionaron de
forma independiente con la recidiva de la enfermedad durante el seguimiento
Tabla 29 Anaacutelisis multivariante de los factores relacionados con la aparicioacuten de
recidivas en el anaacutelisis univariante
FACTOR PRONOacuteSTICO DE RECIDIVA ODDS RATIO
(OR)
IC 95 p
ESTADIO FIGO IV
NO
SI
1
1808
0563-8495
ns
PCI MAYOR DE 12
NO
SI
1
0866
0154-4879
ns
QUIMIOTERAPIA SISTEacuteMICA PREVIA
NO
SI
1
2108
0423-10495
ns
CIRUGIacuteA SOBRE EN EL DIAFRAGMA
NO
SI
1
3180
0789-12815
ns
CITORREDUCCION CC-0
SI
NO
1
5397
1298-22435
lt005
TIEMPO OPERATORIO gt360 MINUTOS
NO
SI
1
1395
0304-6408
ns
GRADO DE DIFERENCIACION
BIEN-MODERADAMENTE DIFRENCIADOS
INDIFERENCIADOS
1
1573
0948-2611
ns
GANGLIOS POSITIVOS
NO
SI
1
4151
1119-15394
lt005
_______________________________________________________________________________________________DISCUSIOacuteN
________________________________________________________________199
5 DISCUSIOacuteN
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 200
_______________________________________________________________________________________________DISCUSIOacuteN
________________________________________________________________201
51 REFERENTE A LA MORBILIDAD POSTOPERATORIA
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 202
_______________________________________________________________________________________________DISCUSIOacuteN
________________________________________________________________203
Uno de los aspectos mas importantes que se tienen en cuenta en la evaluacioacuten de
una terapeacuteutica oncoloacutegica novedosa es la tasa de complicaciones asociadas a la misma
asiacute como la mortalidad derivada de su aplicacioacuten
La realizacioacuten de procedimientos de peritonectomiacutea y la administracioacuten
intraoperatoria de quimioterapia intraperitoneal hiperteacutermica (HIPEC) en el caacutencer de
ovario presenta globalmente una tasa de morbilidad entre el 20-66 con una tasa de
mortalidad relacionada con el procedimiento del 0-12265275277-280282284285287-
298300301303304 La tasa de de complicaciones grado I variacutea seguacuten las series del 6 al
70 las de grado II del 3 al 50 las de grado III entre el 0 y el 40 y la morbilidad
grado IV variacutea del 0 a 15 A las complicaciones derivadas del propio procedimiento
quiruacutergico debemos antildeadir la toxicidad sisteacutemica secundaria a la utilizacioacuten de HIPEC
que se situacutea entre el 4-27 especialmente en los grupos que utilizan derivados del
platino como citostaacutetico275277-280282284285287-298300
Entre las complicaciones descritas en la literatura maacutes frecuentes asociadas al
uso de HIPEC tras citorreduccioacuten quiruacutergica en CP ovaacuterica se encuentran el iacuteleo
paraliacutetico postoperatorio265277278280291304
la dehiscencia anastomoacutetica279284
la
hemorraacutegia289296297300
las complicaciones infecciosas288290293
la toxicidad derivada
del citostaacutetico utilizado en la HIPEC275282285295
y el derrame pleural287294301303
En
nuestra serie las complicaciones grado I-II III y IV se situaron en cifras similares a las
descritas en la literatura aunque en el rango inferior con tasas del 13 11 y 4
respectivamente y sin mortalidad relacionada con el procedimiento El iacuteleo paraliacutetico
fue la complicacioacuten maacutes frecuentemente detectada en 7 pacientes (8) seguida del
derrame pleural en 4 pacientes (4) y de la infeccioacuten de la herida quiruacutergica en 3
pacientes (3) Solamente una paciente en la que se utilizoacute cisplatino desarrolloacute una
complicacioacuten sisteacutemica (neutropenia) atribuible al faacutermaco utilizado durante la fase de
HIPEC
La tasa de complicaciones asociadas globalmente a la realizacioacuten de
procedimiento de peritonectomiacutea e HIPEC en carcinomatosis de diferentes oriacutegenes
(ovario pseudomixoma peritoneal caacutencer colorrectal mesotelioma peritoneal maligno)
se situacutea entre el 12-52 con una mortalidad relacionada con el procedimiento del 09-
52 Diferentes publicaciones337338
relacionan el volumen de pacientes tratados con
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 204
cirugiacutea abdominal compleja y la mortalidad postoperatoria existiendo una relacioacuten
inversa entre la mortalidad y el nuacutemero de procedimientos anuales realizados en la
institucioacuten La curva de aprendizaje es uno de los factores relacionados con la obtencioacuten
de tasas ajustadas de morbilidad postoperatoria339
Smeenk et al340
demostroacute en su
estudio en el se incluyeron 323 procedimientos durante un periodo de 10 antildeos que tras
la mejora en la seleccioacuten de pacientes y la experiencia acumulada las tasas de
morbimortalidad postoperatoria decrecieron asiacute como la duracioacuten de la estancia
postoperatoria Yan et al341
tambieacuten comunicoacute una tendencia similar consiguiendo el
descenso de las tasas de morbimortalidad de los requerimientos transfusionales de los
tiempos operatorios y de la estancia postoperatoria El trabajo de Moran e tal342
comunicoacute la disminucioacuten de la tasa de dehiscencias anastomoacuteticas del 12 al 0 con
una tasa de reintervenciones por hemorragia del 15 al 0 en un periodo de 6 antildeos al
estudiar 100 pacientes con pseudomixoma peritoneal analizando los resultados en tres
periodos de tiempo
Esta tendencia a la mejora de los resultados relacionados con la morbilidad
mortalidad y especialmente con la supervivencia ha sido ampliamente estudiada en
pacientes con caacutencer de ovario sometidas a extensas cirugiacuteas de citorreduccioacuten sin
quimioterapia intraperitoneal hiperteacutermica Como se demuestra en el metanaacutelisis de
Bristow et al343
la culminacioacuten de una cirugiacutea oacuteptima es maacutes probable en centros con
experiencia y alto volumen de enfermos suponiendo este factor un elemento
relacionado iacutentimamente con las probabilidades de supervivencia de las pacientes
tratadas
En nuestra serie analizada no se objetivaron diferencias significativas en el
anaacutelisis de la morbilidad en relacioacuten a la primera mitad de la serie respecto a la segunda
mitad (Tabla 21 paacutegina 171) aunque si existioacute una tendencia sin resultados
estadiacutesticamente significativos a la mejora de la supervivencia libre de enfermedad en
los pacientes tratadas durante la sgunda mitad de la serie (p=010 ns Tabla 28 paacutegina
195)
_______________________________________________________________________________________________DISCUSIOacuteN
________________________________________________________________205
FACTORES RELACIONADOS CON EL DESARROLLO DE
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS (MORBILIDAD)
Diversos factores analizados en la literatura se han relacionado con la aparicioacuten
de complicaciones postoperatorias tales como la extensioacuten de la cirugiacutea y el nuacutemero de
procedimientos de peritonectomiacutea incluyendo la peritonectomiacutea diafragmaacutetica341344-347
el nuacutemero de resecciones viscerales347-349
el nuacutemero de anastomosis digestivas
realizadas347350351
la realizacioacuten de una citorreduccioacuten incompleta349-351
la edad349
la
dosis del agente citostaacutetico utilizado344
la realizacioacuten de una anastomosis primaria de
colon347
el sexo352
la temperatura intraabdominal alcanzada durante la fase de
HIPEC352
y la transfusioacuten peroperatoria350
En nuestra serie el anaacutelisis univariante de los factores relacionados con la
aparicioacuten de complicaciones (Tablas 20 y 21 paginas 170 y 171) demostroacute que el grado
de extensioacuten de la enfermedad en el subgrupo de pacientes con un PCIgt12 (plt0001)
la realizacioacuten de anastomosis digestivas (plt005) la realizacioacuten de procedimientos de
peritonectomiacutea diafragmaacutetica (plt0001) la transfusioacuten sanguiacutenea intraoperatoria
(plt001) la realizacioacuten de una citorreduccioacuten CC-1 (plt001) y el tiempo operatorio
prolongado (plt005) fueron factores relacionados con la aparicioacuten de complicaciones en
el postoperatorio En el anaacutelisis multivariante (Tabla 22 paacutegina 172) solamente el PCI
resultoacute ser un factor independiente predictivo de complicaciones (OR=2942 IC95
1892-9594 plt005)
Al analizar los factores que se relacionaron con la aparicioacuten de complicaciones
graves (Tablas 23 y 24 paacuteginas 176 y 177) es decir complicaciones grado III-IV de la
clasificacioacuten CTCAE versioacuten 3 del NCI pudimos constatar en anaacutelisis univariante
cuales fueron factores que se relacionaron con la aparicioacuten de complicaciones graves el
PCI mayor de 12 (plt001) la realizacioacuten de anastomosis digestivas (plt005) y la
realizacioacuten de procedimientos de peritonectomiacutea diafragmaacutetica (plt005) En el anaacutelisis
multivariante (Tabla 25 paacutegina 178) ademaacutes del PCI (OR=6692 IC95 1974-
45674 plt005) la realizacioacuten de anastomosis digestivas (OR=4987 IC9 135-
2762 plt005) fueron factores que de forma independiente se relacionaron con la
aparicioacuten de complicaciones graves
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 206
La evaluacioacuten preoperatoria del iacutendice ASA tambieacuten es un factor relacionado
con la aparicioacuten de morbilidad y mortalidad postoperatoria En nuestro centro todos los
pacientes son evaluados preoperatoriamente por el equipo de anestesiologiacutea que
dictamina el riesgo anesteacutesico en funcioacuten de la clasificacioacuten de la asociacioacuten americana
de anestesioacutelogos determinando el mismo en 4 grupos Nuestro grupo no considera
candidatos para este procedimiento a pacientes con alto riesgo anesteacutesico (ASA IV) En
nuestro anaacutelisis la aparicioacuten de complicaciones no se relacionoacute con el iacutendice ASA
Saxena et al353
en su trabajo sobre 145 pacientes tratados de pseudomixoma peritoneal
comunicoacute que el presentar una ASA preoperatorio igual o mayor de III se relacionoacute con
la presencia de complicaciones graves grado IV y con la mortalidad postoperatoria
relacionada con el procedimiento Publicaciones previas han validado el iacutendice ASA
como factor predictivo para la presencia de complicaciones en otros procedimientos de
cirugiacutea oncoloacutegica como en el caacutencer colorrectal el caacutencer de esoacutefago y en cirugiacutea
hepaacutetica354-356
En nuestro anaacutelisis el PCI fue un factor independiente predictivo de
complicaciones tanto globales como de complicaciones graves Un PCI mayor de 12 se
relacionoacute con un riesgo 3 veces superior de presentar complicaciones de forma global y
de hasta 6 veces superior al considerar las complicaciones graves El punto de corte
referente al valor de PCI a partir del cual se establece un riesgo aumentado de
complicaciones en el postoperatorio es variable seguacuten las publicaciones344353357-9
El
trabajo de Chua et al357
en pacientes con CP por CCR pseudomixoma peritoneal y
mesotelioma peritoneal establecioacute un PCI de 17 como punto de corte a partir del cual la
incidencia de complicaciones se elevaba considerablemente Eliacuteas et al358
en un estudio
sobre 83 pacientes con CP por CCR pseudomixoma peritoneal y mesotelioma
peritoneal establecioacute que un PCI mayor de 20 en combinacioacuten con un tiempo
quiruacutergico prolongado se relacionaban estrechamente con la aparicioacuten de aplasia
medular El esquema terapeacuteutico utilizado en este grupo de pacientes fue de HIPEC con
oxaliplatino e irinotecaacuten asociada a la administracioacuten intraoperatoria de 5-fluoruracilo y
leucovoriacuten intravenosos En este trabajo se pone de manifiesto que aun siendo evidente
que la carga tumoral al principio de la cirugiacutea establece ―a priori un esfuerzo
quiruacutergico mayor tambieacuten con mayores tiempos operatorios peacuterdidas hemaacuteticas etc
_______________________________________________________________________________________________DISCUSIOacuteN
________________________________________________________________207
Esta asociacioacuten entre el PCI y el tiempo operatorio no siempre es consistente pues
tambieacuten las dificultades teacutecnicas acontecidas durante el procedimiento quiruacutergico han de
ser tenidas en cuenta Otras publicaciones tambieacuten han asociado el PCI con la
morbilidad postoperatoria344353358359
No hemos encontrado un valor de PCI asociado a
la aparicioacuten de complicaciones en pacientes con caacutencer de ovario sometidas a
citorreduccioacuten e HIPEC
El PCI se ha relacionado con la aparicioacuten de morbilidad postoperatoria no
solamente en el primer procedimiento de cirugiacutea e HIPEC aplicado al paciente sino
tambieacuten tras la realizacioacuten de procedimientos iterativos De nuevo Saxena et al360
en un
trabajo publicado recientemente demostroacute que la existencia de un PCI mayor de 16 se
relacionaba con la aparicioacuten de complicaciones grado IV no encontrando asociacioacuten
con la morbilidad grado III
La relacioacuten entre el PCI con el GRADO DE EXTENSIOacuteN DE LA CIRUGIacuteA
ha sido ampliamente referido en la literatura344-347349352353358361362-364
La necesidad
por la extensioacuten de la enfermedad de realizar procedimientos extensos de
citorreduccioacuten determina un efecto sumatorio respecto a la aparicioacuten de morbilidad
postoperatoria debido al mayor nuacutemero de gestos quiruacutergicos que es preciso realizar en
el compartimento supramesocoacutelico al aumento del nuacutemero de resecciones intestinales y
por consiguiente de anastomosis digestivas a las mayores peacuterdidas hemaacuteticas y a la
prolongacioacuten de los tiempos quiruacutergicos
La realizacioacuten de ANASTOMOSIS DIGESTIVAS tras resecciones
intestinales se ha relacionado con la aparicioacuten de complicaciones en el postoperatorio
tras citorreduccioacuten e HIPEC34434534735136
Gusani et al351
comunicoacute que la realizacioacuten
de anastomosis digestivas antildeadiacutea un riesgo de 22 veces mayor por cada anastomosis
realizada para desarrollar complicaciones grado 3 oacute 4 Es controvertido el nuacutemero de
anastomosis para que se de esta asociacioacuten con la morbilidad el tipo de reseccioacuten
intestinal y la necesidad de proteccioacuten de las anastomosis con ostomiacuteas temporales
Chua et al357
describioacute que la reseccioacuten y anastomosis en un segmento de intestino
delgado no del colon resultoacute ser un factor determinante de morbilidad estadiacutesticamente
significativo El nuacutemero de anastomosis digestivas que determinan una mayor tasa de
complicaciones postoperatorias es variable entre los diferentes trabajos publicados en la
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 208
literaetura La realizacioacuten de maacutes de 2 anastomosis digestivas349361
o maacutes de 3
anastomosis digestivas344
han sido correlacionadas con la aparicioacuten de morbilidad
postoperatoria
Existen controversias en la literatura respecto a la reseccioacuten de colon y el manejo
de la anastomosis en relacioacuten a la HIPEC347
La tasa de dehiscencias anastomoacuteticas en
este procedimiento se situacutea entre el 3 y el 15 Al analizar diferentes series en la
literatura podemos observar como la tasa de dehiscencias es variable y con frecuencia
se entremezclan las fiacutestulas enterocutaneas con las dehiscencias anastomoacuteticas
propiamente dichas El impacto que tiene la HIPEC sobre las anastomosis es un factor
relativamente poco estudiado Sabemos que el calor por si mismo no tiene un efecto
deleteacutereo sobre la anastomosis Respecto a los faacutermacos utilizados se han descrito
alteraciones en la cicatrizacioacuten de la misma con una menor densidad en la formacioacuten
del colaacutegeno tras procedimientos de HIPEC realizados con mitomicina C y
cisplatino365366
no demostraacutendose este efecto en los estudios realizados con el 5
fluoruracilo y el paclitaxel367368
que es el faacutermaco utilizado por nuestro grupo En
nuestra serie se presentoacute la dehiscencia anastomoacutetica como complicacioacuten solo en una de
las 29 anastomosis de colon practicadas (34) situaacutendonos en extremo inferior del
intervalo descrito en la literatura para el rango de dehiscencias asociadas a la
peritonectomiacutea e HIPEC
Un factor a tener en cuenta es el momento temporal relacionado con la HIPEC
en el que se realizan las anastomosis durante el procedimiento La gran mayoriacutea fieles a
las recomendaciones de Sugarbaker69
realizan las aanstomosis tras la aplicacioacuten del
citostaacutetico con el objetivo de que ambos cabos anastomoacuteticos queden bantildeados por el
quimioteraacutepico y evitar asiacute posibles recurrencias en los mismos como consecuencia del
tratamiento integral de todas las superficies peritoneales Sin embargo un elemento
desfavorable asociado a esta opcioacuten es la edematizacioacuten de los cabos anastomoacuteticos
Otros grupos350369
al igual que el nuestro realizan las anastomosis antes de la fase de
HIPEC con cabos anastomoacuteticos no contundidos ni edematizados por el efecto del
calor Hasta el momento no se han comunicado tasas de recurrencia en dichos cabos
anastomoacuteticos diferentes entre los grupos que realizan las mismas en diferentes
momentos en relacioacuten a la fase de HIPEC)
_______________________________________________________________________________________________DISCUSIOacuteN
________________________________________________________________209
La realizacioacuten o no de ostomiacuteas digestivas proximales para proteger dichas
anastomosis tambieacuten es un aspecto controvertido Verwaal et al350
y Moran et al370
apuestan por la ostomiacutea proximal sistemaacutetica en las resecciones anteriores bajas de
rectosigma Mientras que eacutesta es una praacutectica habitual en pacientes con caacutencer de recto
sometidos a radioterapia previa de la pelvis el estudio de Hansson et al364
demostroacute que
el uacutenico factor relacionado con la aparicioacuten de complicaciones era precisamente el haber
realizado previamente un estoma derivativo de proteccioacuten Otros datos indirectos avalan
que la HIPEC no afecta significativamente a la tasa de dehiscencias anastomoacuteticas371372
Por otro lado debemos tener en cuenta que la realizacioacuten de estomas
derivativos especialmente la ileostomiacutea de proteccioacuten no estaacute exenta de morbilidad373
siendo posible la aparicioacuten de desoacuterdenes hidroelectroliacuteticos como consecuencia de las
peacuterdidas digestivas o de morbilidad asociada tras cierre de la misma Nuestro grupo
restringe el uso de ostomiacuteas temporales de proteccioacuten de la anastomosis En la presente
serie solamente en 5 pacientes de las 19 pacientes (26) con reseccioacuten del rectosigma
se indicoacute la presencia de una ostomiacutea de proteccioacuten realizaacutendose siempre en
anastomosis bajas o ultrabajas
La realizacioacuten de PROCEDIMIENTOS DE PERITONECTOMIacuteA
DIAFRAGMAacuteTICA se relacionoacute en el anaacutelisis univariante en nuestra serie con una
mayor tasa de complicaciones postoperatorias (Tabla 21 paacutegina 171 plt0001)este
hallazgo no se confirmoacute en el anaacutelisis multivariante La regioacuten diafragmaacutetica a pesar
de la frecuente afectacioacuten en el carcinoma de ovario avanzado se considera el segundo
obstaacuteculo maacutes importante tras el hilio hepaacutetico para conseguir una citorreduccioacuten
oacuteptima157163165
Se han descrito tasas de afectacioacuten diafragmaacutetica en el 42 de casos
en los que la enfermedad estaacute limitada en la pelvis y hasta en un 71 de los casos en los
que hay enfermedad fuera de la pelvis en aacutereas diferentes al diafragma165
En nuestra
serie el 36 de las pacientes presentaban afectacioacuten diafragmaacutetica en el momento de la
cirugiacutea y la gran mayoriacutea de ellas (82) con afectacioacuten del diafragma derecho
La realizacioacuten de peritonectomiacuteas diafragmaacuteticas se ha relacionado con la
aparicioacuten de complicaciones postoperatorias357
El derrame pleural ocurre en maacutes del
50 de los pacientes y alrededor de un 15 de las mismas precisaraacuten para su
resolucioacuten la realizacioacuten de toracocentesis evacuadora o la colocacioacuten de un tubo de
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 210
drenaje pleural De forma sistemaacutetica no estaacute recomendada la utilizacioacuten de un drenaje
pleural profilaacutectico166
En nuestra experiencia solamente 4 de las 33 pacientes que
fueron sometidas a cirugiacutea sobre el aacuterea diafragmaacutetica precisaron la colacioacuten de un tubo
de drenaje pleural (12) Ademaacutes la realizacioacuten de citorreduccioacuten del diafragma
izquierdo y globalmente del compartimento superior izquierdo se ha relacionado con la
aparicioacuten de complicaciones relacionadas con la esplenectomiacutea y reseccioacuten de la cola
pancreaacutetica como son el aumento de las peacuterdidas sanguiacuteneas peroperatorias y la
presencia de fiacutestulas pancreaacuteticas353362
Otro factor que ha demostrado estar relacionado con la aparicioacuten de
complicaciones postoperatorias es la necesidad de TRANSFUSIOacuteN SANGUINEA
PEROPERATORIA En nuestra experiencia este factor se relacionoacute con la presencia
de complicaciones postoperatorias en al anaacutelisis univariante (Tabla 21 paacutegina 171
plt001) y aunque en el anaacutelisis multivariante no mostroacute ser un factor independiente
asociado a la aparicioacuten de morbilidad si que mostroacute una tendencia a su asociacioacuten
(Tabla 22 paacutegina 172 OR=3682 p=0075 ns) Verwaal et al350
comunicoacute una tasa de
morbilidad postoperatoria del 100 en aquellos pacientes con peacuterdidas hemaacuteticas
cuantiosas (gt5 litros) durante la cirugiacutea La anemia preoperatoria ha sido descrita como
factor de riesgo independiente para precisar de transfusioacuten durante la cirugiacutea375
La presencia de anemia no es infrecuente en pacientes oncoloacutegicos que han sido
tratados con quimioterapia sisteacutemica376377
La correccioacuten de la anemia preoperatoria ha
demostrado disminuir las necesidades intraoperatorias de trasfusioacuten378379
La deteccioacuten
preoperatoria de los pacientes de riesgo para ser transfundidos en el acto operatorio
puede ir encaminada a la resolucioacuten de la anemia con medidas farmacoloacutegicas como la
utilizacioacuten de eritropoyetina recombinante antes de la cirugiacutea En un estudio
prospectivo y randomizado doble ciego en el que se utilizoacute eritropoyetina
recombinante y hierro oral durante 2 semanas antes de la cirugiacutea versus placebo los
pacientes tratados con este esquema preoperatorio presentaron unas menores tasas de
trasfusioacuten sanguiacutenea intraoperatoria menores tasas de morbimortalidad postoperatorias
y mejores resultados respecto a la supervivencia380
No obstante este meacutetodo tiene
como principal inconveniente el alto coste econoacutemico asociado al faacutermaco381
_______________________________________________________________________________________________DISCUSIOacuteN
________________________________________________________________211
Las necesidades transfusionales durante la cirugiacutea no solamente se relacionan
con la aparicioacuten de morbilidad postoperatoria sino que son bien conocidos los efectos
deleteacutereos que este factor ejerce sobre el pronoacutestico de los pacientes trasfundidos382383
Los pacientes trasfundidos y especialmente los politransfundidos ven alterados la
dinaacutemica de inmunidad celular incluyendo el proceso de procesamiento de antiacutegenos la
actividad de los macroacutefagos funcioacuten de linfocitos T neutroacutefilos y monocitos Algunos
estudios han relacionado la trasfusioacuten sanguiacutenea con una mayor incidencia de
complicaciones infecciosas postopeoratorias Por lo tanto la reduccioacuten de las
necesidades transfusionales durante el acto operatorio podriacutea tener un impacto no
solamente en el pronoacutestico sino tambieacuten en la tasa de complicaciones postoperatorias
En este sentido la mejora de los cuidados preoperatorios puede tener un impacto en el
postoperatorio
La DURACIOacuteN DEL PROCEDIMIENTO QUIRUacuteRGICO se ha relacionado
con la aparicioacuten de complicaciones en el postoperatorio tras cirugiacutea radical y HIPEC La
duracioacuten de los procedimientos quiruacutergicos comunicados en la literatura a partir de los
cuales se concreta un aumento del riesgo postoperatorio es variable dependiendo de la
experiencia del equipo quiruacutergico del tipo de pacientes tratados y de la patologiacutea que
origina la CP Roviello et al295
en CP ovaacuterica tratada con citorreduccioacuten e HIPEC
comunicoacute un ascenso en la tasa de complicaciones en las pacientes con intervenciones
superiores a las 8 horas frente a las pacientes con 7 horas en la mediana de tiempo
quiruacutergico Eliacuteas et al348
asocioacute un tiempo quiruacutergico superior a 450 minutos con un PCI
mayor de 20 como combinacioacuten predictiva de aplasia medular postoperatoria Saxena et
al353
encontroacute un tiempo operatorio superior a las 10 horas como factor independiente
para la aparicioacuten de complicaciones grado IV y mortalidad postoperaetoria y en otra
publicacioacuten del mismo autor375
un tiempo operatorio mayor de 9 horas como factor
determinante de trasfusioacuten postoperatoria Younan et al361
relacionoacute un tiempo
operatorio superior a las 87 horas con la presencia de un riesgo aumentado de
complicaciones digestivas postoperatorias (perforacioacuten fiacutestula y dehiscencia
anastomoacutetica) En nuestra experiencia tiempo quiruacutergicos superiores a 360 minutos se
han asociado a la aparicioacuten de complicaciones en el postoperatorio
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 212
Respecto a la TOXICIDAD SISTEacuteMICA observada tras la administracioacuten de
HIPEC y excluyendo la anemia que se relacionoacute fundamentalmente con la agresioacuten
quiruacutergica eacutestas han sido comunicadas con una incidencia del 4 al 27 y se presentan
preferentemente entre las publicaciones que incluyen derivados del platino como
faacutermaco utilizado durante la fase de HIPEC En el estudio de Raspagliesi et al282
un
17 de las 40 pacientes incluidas en el estudio desarrollaron toxicidad sisteacutemica a
expensas de toxicidad hematoloacutegica grado II (3 pacientes) toxicidad renal (2 pacientes)
y toxicidad gastrointestinal (2 pacientes) El trabajo de Bae et al285
puso de manifiesto la
presencia de trombocitopenia hasta en 12 de los 45 pacientes del grupo HIPEC-
carboplatino complicacioacuten que se resolviacutea espontaacuteneamente en las primeras 2 semanas
del postoperatorio En este estudio y en el mismo trabajo se resalta la ausencia de
complicaciones hematoloacutegicas en el grupo de 22 pacientes tratados con paclitaxel
Tambieacuten en el estudio de Roviello et al295
la presencia de complicaciones
hematoloacutegicas fue descrita como el efecto adverso maacutes frecuente con tasas del 32
aunque leves (grado II) En nuestra serie solamente hemos detectado un caso de
neutropenia severa en una de las 4 pacientes tratadas con Cisplatino Esta complicacioacuten
se manifestoacute al final de la segunda semana del postoperatorio y se resolvioacute sin
consecuencias con la administracioacuten subcutaacutenea de anaacutelogos de los factores
estimulantes de colonias de granulocitos-monocitos (Neupogenreg) Ninguna otra
alteracioacuten relacionada con toxicidad derivada del uso de paclitaxel ha sido detectada en
las 91 pacientes de nuestra serie
_______________________________________________________________________________________________DISCUSIOacuteN
________________________________________________________________213
52 REFERENTE A LA SUPERVIVENCIA LIBRE DE ENFERMEDAD
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 214
_______________________________________________________________________________________________DISCUSIOacuteN
________________________________________________________________215
En el carcinoma de ovario avanzado la viacutea intraperitonteal de forma adyuvante
ha demostrado su utilidad en 3 extensos estudios prospectivos y randomizados
conducidos por el GOG256-258
Sin embargo esta modalidad de aplicacioacuten
intraperitoneal de quimioterapia ha sido criticada por varios motivos Entre ellos el
GOG104256
a pesar de estar disentildeado con los mismos esquemas de quimioterapia para
ambos brazos no es aplicable en la actualidad por estar el esquema intravenoso
compuesto por una combinacioacuten en primera liacutenea obsoleta (cisplatino y ciclofosfamida)
El estudio GOG 114257
utiliza las mismas drogas pero con diferentes dosis de platino en
cada brazo y el estudio GOG 172258
incluye diferencias no solamente en las dosis de
platino sino tambieacuten en las dosis de paclitaxel en cada brazo Ademaacutes en este uacuteltimo
que motivoacute una alerta cliacutenica por parte del NCI solamente un 42 de las pacientes
pudieron concluir con eacutexito el esquema de tratamiento intraperitoneal por problemas
relacionados con el cateacuteter de quimioterapia la mala adhesioacuten al tratamiento por dolor
abdominal e iacuteleo mayor toxicidad sisteacutemica y una peor calidad de vida asociada al
tratamiento intraperitoneal
Desde la descripcioacuten por parte de Sugarbaker69
del tratamiento quiruacutergico con
intencioacuten curativa de la CP mediante la realizacioacuten de citorreducciones extensas y
utilizacioacuten de HIPEC el manejo terapeacuteutico en pacientes seleccionados con CP del
CCR pseudomixoma peritoneal y mesotelioma peritoneal ha sufrido un giro de 180
grados384
En 2003 Verwaal et al76385
publicoacute el uacutenico estudio prospectivo y
randomizado concluido que existe en la actualidad sobre el tratamiento de la CP de
origen CCR mediante procedimientos de peritonectomiacutea y administracioacuten de HIPEC
objetivaacutendose una mejora en la supervivencia tanto libre de enfermedad como global a
favor de las pacientes con CP tratadas bajo este esquema en comparacioacuten con el grupo
convencional al que se le administraba exclusivamente quimioterapia sisteacutemica Otro
estudio prospectivo y randomizado llevado a cabo por Eliacuteas et al84
no pudo ser
concluido ya que los pacientes seleccionados se negaban ante la posibilidad de formar
parte del grupo de tratamiento convencional por el azar que no incluiacutea la HIPEC lo que
llevoacute a suspender el estudio tras el reclutamiento de 35 pacientes A pesar de ello este
estudio sirvioacute para poner de manifiesto la superioridad del tratamiento con
quimioterapia intraperitoneal frente a cualquier tratamiento hasta ahora conocido
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 216
A priori la utilizacioacuten de HIPEC tiene un objetivo bien definido el tratamiento de
la enfermedad tumoral microscoacutepica en el mismo momento de la intervencioacuten
quiruacutergica antes de la formacioacuten de adherencias mediante medidas fiacutesicas (calor) y
quiacutemicas (citostaacuteticos)262
Sin embargo no existe en la actualidad ninguacuten estudio
prospectivo y randomizado que demuestre que usar HIPEC tras una citorreduccioacuten
oacuteptima es superior al no hacerlo en la CP del carcinoma de ovario primario o recurrente
y los trabajos publicados ofrecen una gran heterogeneidad en cuanto a los esquemas
utilizados durante la HIPEC263
Si consideramos los estudios publicados podemos
apreciar que existen grandes diferencias en varios aspectos cruciales sobre la indicacioacuten
y el tratamiento de la carcinomatosis peritoneal ovaacuterica mediante cirugiacutea radical con
procedimientos de peritonectomiacutea e HIPEC263
como son el escenario cliacutenico en el que
se indica la HIPEC (cirugiacutea primaria de intervalo rescate recurrencia pacientes
quimiorresistentes etc) el concepto de cirugiacutea oacuteptima (desde 0 hasta 2 centiacutemetros de
residuo tumoral tras la cirugiacutea) el citostaacutetico utilizado (paclitaxel cisplatino
carboplatino oxaliplatino doxorrubicina mitomicina C interferoacuten-α y en
combinaciones) las dosis del mismo (por ejemplo el cisplatino se ha utilizado a dosis
variables entre 20 y 250 mgrm2) la temperatura de perfusioacuten (desde 37 hasta 46 ordmC) o
el tiempo de perfusioacuten (desde 30 hasta 120 minutos)
No obstante los grupos que consideramos la utilizacioacuten de HIPEC en
carcinomatosis ovaacuterica nos apoyamos en los excelentes resultados comunicados265274-
302386 con supervivencias de hasta el 71 a los 5 antildeos cuando el tumor pudo ser
erradicado completamente durante una primera cirugiacutea en pacientes con estadio III de la
enfermedad y del 42 a los 5 antildeos en cirugiacutea de las recurrencias
Es evidente la necesidad de realizar ensayos cliacutenicos aleatorizados prospectivos
y bien disentildeados para poder considerar este procedimiento como una opcioacuten
consolidada263
Sin embargo existen evidencias indirectas que nos permiten observar el
impacto positivo sobre la supervivencia que la HIPEC tiene al ser asociada a la cirugiacutea
de maacuteximo esfuerzo en la carcinomatosis peritoneal ovaacuterica Ryu et al280
demostroacute que
la utilizacioacuten de HIPEC habiacutea sido un factor independiente asociado a una mejor tasa de
supervivencia a los 5 antildeos (63 vs 52 en pacientes sin HIPEC) tambieacuten
especiacuteficamente en pacientes con estadios III en una serie de de 117 pacientes con
caacutencer de ovario en estadios IC-III 60 de los cuales habiacutean sido tratados con HIPEC
_______________________________________________________________________________________________DISCUSIOacuteN
________________________________________________________________217
basado en carboplatino e interferoacuten α Bae et al285
sobre pacientes con tratamiento
quiruacutergico de rescate o consolidacioacuten comproboacute coacutemo la supervivencia en pacientes
con estadios III de la enfermedad era mejor con diferencias estadiacutesticamente
significativas en el grupo de pacientes sometidos a HIPEC especialmente con taxanos
La supervivencia libre de enfermedad a los 3 antildeos fue del 563 en el grupo de HIPEC
y del 167 en el grupo control sin HIPEC con una supervivencia a 5 antildeos del 846
en el grupo de Paclitaxel del 63 en el grupo de cisplatino y del 328 en el grupo
control sin HIPEC Muntildeoz-Casares et al303
en su estudio con 26 pacientes con cirugiacutea
del caacutencer de ovario recurrente 12 sin HIPEC y 14 con HIPEC utilizando Paclitaxel
demostroacute que la asociacioacuten de quimioterapia intraperitoneal hiperteacutermica tras
citorreduccioacuten quiruacutergica se asociaba una mayor supervivencia con tasas globales de
supervivencia a los 5 antildeos del 58 y el 11 a favor del grupo de HIPEC
En nuestro estudio tras el anaacutelisis univariante (Tablas 26 27 y 28 paacuteginas 182
188 y 195 respectivamente) el estadio IV de la FIGO al diagnoacutestico de la enfermedad
(plt001) la administracioacuten de quimioterapia preoperatoria (plt005) la alta carga
tumoral al inicio de cirugiacutea con PCIgt12 (plt005) la necesidad de citorreducciones
sobre el diafragma (plt005) la imposibilidad de alcanzar una CC-0 (plt005) el tiempo
quiruacutergico prolongado gt360 minutos (plt005) el grado de diferenciacioacuten tumoral
(plt0001) y la presencia de adenopatiacuteas positivas tras el estudio histoloacutegico (plt001)
fueron los factores que se relacionaron con una pobre supervivencia libre de enfermedad
mediada por la aparicioacuten de recurrencias en el seguimiento El anaacutelisis multivariante de
estos factores (Tabla 29 paacutegina 198) puso de relieve que el grado de citorreduccioacuten
alcanzada al final de la cirugiacutea (OR=5397 IC95 1298-22435 plt005) y la
presencia de ganglios linfaacuteticos patoloacutegicos (OR=4151 IC95 1119-15394 plt005)
fueron los 2 factores que se relacionaron de forma independiente con la aparicioacuten de
recidiva de la enfermedad durante el seguimiento
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 218
El GRADO DE CITORREDUCCIOacuteN alcanzada al final de la intervencioacuten es
el factor maacutes potente referido en la literatura relacionado con la supervivencia de las
pacientes sometidas a cirugiacutea del caacutencer de ovario avanzado primario y recurrente En
nuestro estudio la supervivencia libre de enfermedad y por tanto la tasa de recidiva en el
seguimiento de las pacientes incluidas fue significativamente maacutes prolongado en
pacientes con cirugiacuteas completas sin residuo tumoral objetivable al final de la cirugiacutea
(Tabla 27 paacutegina 172)
Griffiths150
en la deacutecada de los 70 demostroacute que existiacutea una estrecha relacioacuten
entre la supervivencia y el volumen tumoral residual al final de la cirugiacutea Hoskins et
al151
ademaacutes comunicoacute que el volumen tumoral al inicio de la cirugiacutea era de por siacute un
factor pronoacutestico aunque se pudiera obtener una cirugiacutea completa R-0 Ademaacutes en un
exhaustivo meta-anaacutelisis sobre un total de 81 artiacuteculos incluyendo casi 7000 pacientes
tratados durante la era de la quimioterapia basada en platino Bristow et al343
demostroacute
que por cada elevacioacuten de un 10 en la tasa de citorreducciones maacuteximas la
supervivencia global se incrementaba un 55
La cirugiacutea exereacutetica peacutelvica aun siendo correcta localmente no ofrece mayores
tasas de supervivencia si no es posible hacer un tratamiento radical e integral de toda la
cavidad abdominal especialmente el compartimento supramesocoacutelico387
Asiacute un
cambio de paradigma quiruacutergico fue propuesto por el grupo de Chi et al388
a partir del
antildeo 2001 con citorreducciones maacutes agresivas que incluiacutean cirugiacuteas sobre el
compartimento supramesocoacutelico y procedimientos de peritonectomiacutea En el grupo de
210 pacientes con procedimientos de cirugiacutea citorreductora maacutes agresivo en
comparacioacuten con 168 pacientes del grupo control intervenidas previamente la
supervivencia global fue significativamente mejor a expensas de una mayor tasas de
citorreduccioacuten oacuteptima (del 80 versus 46 en fechas anteriores)
El fundamento oncoloacutegico de la maacutexima citorreduccioacuten quiruacutergica seriacutea el de
eliminar la mayor masa tumoral reduciendo a su vez aacutereas tumorales mal
vascularizadas y por tanto con mal acceso de la quimioterapia sisteacutemica ademaacutes de la
erradicacioacuten de clones resistente a la misma262
La determinacioacuten del volumen
criacutetico final tras la cirugiacutea ha sido motivo de estudio exhaustivo La mayoriacutea de los
grupos auspiciados por el Grupo Oncoloacutegico Ginecoloacutegico (GOG) consideran ―oacuteptimo
_______________________________________________________________________________________________DISCUSIOacuteN
________________________________________________________________219
un residuo tumoral inferior a 1 centiacutemetro Los grupos que realizan procedimientos de
peritonectomiacutea e HIPEC en carcinomatosis peritoneal consideran una cirugiacutea oacuteptima
cuando el residuo tumoral es menor de 025 centiacutemetros69
No obstante los mejores
resultados en relacioacuten a la supervivencia en estas pacientes se han conseguido en
pacientes sin masa residual macroscoacutepica apreciable al final de la misma (R-0 o Cc-0)
Este objetivo deberiacutea ser el ―end point quiruacutergico de los estudios realizados al
respecto284
En nuestra serie existieron diferencias significativas entre las pacientes en
las que se pudo realizar una cirugiacutea completa Cc-0 frente a las que se objetivoacute un
residuo tumoral al final de la cirugiacutea inferior a 25 mm aunque ambas situaciones
pudieran ser consideradas como ―oacuteptimas Otros estudios sobre caacutencer de ovario
avanzado han llegado a las mismas conclusiones respecto a la citorreduccioacuten completa
Cc-0279287293301
La EXTENSIOacuteN DE LA ENFERMEDAD determina el grado de agresividad y
duracioacuten del procedimiento quiruacutergico389
mayores tasas de cirugiacuteas del compartimento
supramesocoacutelico especialmente del diafragma y mayores peacuterdidas sanguiacuteneas En
nuestras pacientes la carga tumoral al inicio de la cirugiacutea objetivada mediante el PCI
fue un factor que se relacionoacute con la supervivencia libre de enfermedad en el anaacutelisis
univariante aunque no el multivariante Diferentes estudios han objetivado resultados
similares275279284291295
La AFECTACIOacuteN DEL DIAFRAGMA es el segundo obstaacuteculo maacutes
importante tras la afectacioacuten del territorio portal para poder conseguir una
citorreduccioacuten oacuteptima163-167
La afectacioacuten del diafragma se presenta en el 42 de
casos en los que la enfermedad estaacute limitada en la pelvis y hasta en un 71 de los casos
en los que hay enfermedad fuera de la pelvis163-165389
Diferentes estrategias quiruacutergicas
se han descrito para la citorreduccioacuten de la enfermedad diafragmaacutetica en el caacutencer de
ovario Eacutestas incluyen desde la electrofulguracioacuten de pequentildeos (lt1mm) o dudosos
implantes en el diafragma el ―stripping del peritoneo diafragmaacutetico (peritonectomiacutea
diafragmaacutetica propiamente dicha) y la reseccioacuten de parches completos de diafragma
cuando la enfermedad infiltra el muacutesculo diafragmaacutetico389390
En nuestra serie en todas
las pacientes con afectacioacuten del diafragma por afectacioacuten de este fue precisa una
peritonectomiacutea diafragmaacutetica Aunque el anaacutelisis univariante se relacionoacute con una
menor tasa de supervivencia libre de enfermedad eacuteste no fue un factor independiente
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 220
predictivo de recidiva en el anaacutelisis multivariante Nuestros datos apoyan que las
pacientes no deben excluirse para la cirugiacutea si eacutesta se puede realizar con eacutexito y con
bajos niveles de morbimortalidad atendiendo al grado de extensioacuten de la enfermedad y
la afectacioacuten diafragmaacutetica
La biologiacutea tumoral agresiva es responsable de un pobre pronoacutestico de las
pacientes afectas por carcinoma de ovario Esta circunstancia ha sido evaluada en
nuestro trabajo mediante 2 variables histoloacutegicas de las piezas de reseccioacuten el grado de
diferenciacioacuten tumoral y la presencia de adenopatiacuteas patoloacutegicas positivas no solamente
en las viacuteas habituales de diseminacioacuten del caacutencer de ovario (adenopatiacuteas inguinales
peacutelvicas y retroperitoneales en los territorios interaortocavos) El GRADO DE
DIFERENCIACIOacuteN TUMORAL ha sido descrito por Ceelen et al293
en su trabajo
con 42 pacientes con recurrencias de pacientes con caacutencer de ovario estadios III tratadas
durante esta recurrencia con HIPEC basado en cisplatino u oxaliplatino Solamente 5 de
las pacientes presentaban tumores indiferenciados por lo que las conclusiones referentes
al grado de diferenciacioacuten tumoral en este artiacuteculo deben ser apreciadas con cautela
Otros trabajos como el de Cotte et al284
en 81 pacientes con escenarios cliacutenicos
heterogeacuteneos no encontroacute esta asociacioacuten estadiacutesticamente significativa En nuestro
trabajo existe una tendencia desfavorable en las pacientes con tumores indiferenciados
(38 pacientes) frente a las pacientes con tumores bien o moderadamente diferenciados
pero no ha alcanzado potencia suficiente como para llegar a ser un factor independiente
en el anaacutelisis multivariante
La influencia relativa de la biologiacutea del tumor y el impacto real de la maacutexima
citorreduccioacuten ha sido estudiada por Adams et al391
en una serie de 134 pacientes con
carcinoma de ovarios avanzados o con histologiacuteas pobremente diferenciadas En este
trabajo se evaluaron como factores de agresividad bioloacutegica tumoral tanto el grado de
infiltracioacuten tumoral por linfocitos como la actividad mitoacutetica (mediante Ki67) Los
pacientes con tumores agresivos con baja infiltracioacuten tumoral por linfocitos T CD8+
tasas elevadas de Ki67 teniacutean unas probabilidades mayores de beneficiarse de una
citorreduccioacuten agresiva Por otro lado las tasas de supervivencia fueron similares a los
pacientes con teoacutericamente tumores menos agresivos El estudio representa la primera
_______________________________________________________________________________________________DISCUSIOacuteN
________________________________________________________________221
evidencia bioloacutegica de que la citorreduccioacuten oacuteptima no es consecuencia directa
consecuencia de una biologiacutea favorable y que la cirugiacutea se justifica aun en una
enfermedad maacutes agresiva
Hemos demostrado en nuestro estudio que la AFECTACIOacuteN GANGLIONAR
es un factor independiente predictivo de recidivas y por lo tanto de un menor intervalo
libre de enfermedad Desde 1988 el GOG392
propuso la afectacioacuten ganglionar como un
factor importantiacutesimo que modificaba y empeoraba el pronoacutestico de las pacientes con
caacutencer de ovario Creo entonces un subestadio el IIIC para incluir a este tipo de
pacientes Sin embargo este subestadio no estaacute exento de criacuteticas pues incluye
indistintamente a pacientes con enfermedad peritoneal voluminosa con afectacioacuten
ganglionar o ambas
El modo de enfocar la afectacioacuten ganglionar en el caacutencer de ovario es
controvertido No existe actualmente ninguacuten meacutetodo preoperatorio para determinar la
verdadera localizacioacuten de ganglios afectos cuando estos son menores de un centiacutemetro
En el campo operatorio el tamantildeo de las adenopatiacuteas detectadas por palpacioacuten no se
ha correlacionado con el grado de afectacioacuten de las mismas aunque en el trabajo de
Zanetta et al393
se obtuvieron buenos resultados con esta metodologiacutea Es evidente que
la realizacioacuten de linfadenectomiacuteas sistemaacuteticas es la mejor forma de conseguir conocer
el verdadero grado de extensioacuten de la enfermedad en el territorio linfaacutetico Sin embargo
el papel que representa la linfadenectomiacutea peacutelvica y paraaoacutertica de manera sistemaacutetica
en la cirugiacutea del carcinoma de ovario avanzado es actualmente un punto de controversia
Dos ensayos aleatorios han evaluado esta cuestioacuten y no mostraron una ventaja de
supervivencia estadiacutesticamente significativa con la linfadenectomiacutea169170
En el estudio
de Panicci et al169
que asignoacute aleatoriamente a 427 mujeres con estadio IIIB-IV C y
EOC a someterse a una linfadenectomiacutea peacutelvica y paraaoacutertica sistemaacutetica o a la
reseccioacuten de adenopatiacuteas voluminosas las tasas de supervivencia a cinco antildeos no fueron
significativamente diferentes para los dos grupos (484 frente a 47) Sin embargo la
linfadenectomiacutea sistemaacutetica se asocioacute con un aumento entre 5-7 meses en la
supervivencia libre de progresioacuten El estudio de Maggioni et al170
asignoacute aleatoriamente
la realizacioacuten de linfadenectomiacuteas sistemaacuteticas en un grupo de 268 mujeres con
carcinoma de ovario en estadios I o II sin encontrar diferencias significativas entre
ambos grupos en la supervivencia a cinco antildeos (84 frente a 81 en los controles sin
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 222
linfadenectomiacutea) o supervivencia lilbre de enfermedad (78 frente a 71 en los
controles) con conclusiones similares al estudio de Panicci En ambos estudios el
grupo que incluiacutea la linfadenectomiacutea sistemaacutetica presentaba mayores tiempos
postoperatorios peacuterdidas sanguiacuteneas y mayores tasas de transfusioacuten de hemoderivados
Ninguno de los 2 estudios incluyoacute cuestionarios de evaluacioacuten de la calidad de vida
relatada por las pacientes
Nosotros hemos reservado la linfadenectomiacutea peacutelvica y paraaoacutertica para aquellas
pacientes con enfermedad ganglionar macroscoacutepica sospechosa en el TAC
preoperatorio o en aquellas pacientes en las que se confirmoacute por biopsia intraoperatoria
mediante cortes por congelacioacuten la presencia de ganglios afectos macroscoacutepicamente
sospechosos En el estudio de Di Giorgio et al287
se practicoacute linfadenectomiacuteas
sistemaacuteticas previas a la aplicacioacuten de HIPEC no encontrando diferencias significativas
en la supervivencia de las pacientes con adenopatiacuteas positivas frente a las pacientes sin
afectacioacuten ganglionar
Diferentes grupos que tratan el caacutencer de ovario con procedimientos de
peritonectomiacutea e HIPEC han demostrado que la presencia de adenopatiacuteas positivas es un
factor de mal pronoacutestico en este tipo de pacientes El estudio de Piso et al279
en
solamente 19 pacientes establecioacute que la presencia de adenopatiacuteas positivas tuvo una
influencia negativa en la supervivencia pero sin significacioacuten estadiacutestica Ceelen et al293
en su estudio de 42 pacientes con enfermedad recurrente objetiva un peor pronoacutestico en
pacientes con enfermedad ganglionar Rufiaacuten et al301
en su estudio de 33 pacientes con
enfermedad primaria y recurrente encuentra fuertemente relacionada la presencia de
adenopatiacuteas con un peor pronoacutestico En su estudio las pacientes con citorreduccioacuten
oacuteptima y sin adenopatiacuteas positivas presentaron una supervivencia a 5 antildeos del 63 y
71 en pacientes con enfermedad primaria y recurrente respectivamente Al considerar
los paciente con citorreducciones completas sin ganglios linfaacuteticos positivos y en los
que se realizoacute una pelviperitonectomiacutea la supervivencia fue superior al 80 a los 5
antildeos
Estos datos apoyan que a diferencia del grado de citorreduccioacuten alcanzada tras
en procedimiento que estaacute en iacutentima relacioacuten con la experiencia del equipo quiruacutergico
la afectacioacuten ganglionar en las pacientes con caacutencer de ovario depende maacutes de la
_______________________________________________________________________________________________DISCUSIOacuteN
________________________________________________________________223
biologiacutea del tumor asiacute como del tiempo de evolucioacuten desde el diagnoacutestico de la
enfermedad hasta la realizacioacuten de una cirugiacutea oacuteptima Ademaacutes el hecho de que los
pacientes presenten ganglios linfaacuteticos positivos es uno de los factores que iriacutean en
contra de una eficacia del tratamiento locorregional maacutes encaminado a la erradicacioacuten
de la enfermedad peritoneal microscoacutepica en contacto con el citostaacutetico no asiacute las
ceacutelulas tumorales acantonadas en los territorios ganglionares
La ADMINISTRACIOacuteN DE QUIMIOTERAPIA PREOPERATORIA ha
demostrado ser un factor en el anaacutelisis univariante pero no en el multivariante
relacionado con tasas superiores de recidiva en el seguimiento En nuestro grupo las
pacientes sometidas a citorreduccioacuten quiruacutergica y HIPEC que han sido tratadas con
quimioterapia previa son pacientes en las que la aenfermedad es considerada como
irresecable en el momento del diagnoacutestico o bien paciente con estadio inicial IV de la
FIGO en los casos de enfermedad primaria Por tanto pacientes ―a priori de peor
pronoacutestico por la extensioacuten de la enfermedad Estas circunstancias desfavorables fueron
el motivo de la principal criacutetica mostrada al metanaacutelisis de Bristow y Chi181
en el que
desaconsejaban el uso de neoadyuvancia dado los resultados inferiores respecto a las
pacientes en las que se realizaba una correcta cirugiacutea de entrada El uso de
quimioterapia sistemaacutetica preoperatoria es defendido por algunos grupos295
bajo la
premisa de favorecer una tasa mayor de citorreduccioacuten oacuteptima182
con tasas menores de
morbilidad postoperatorias relacionadas con una menor necesidad de resecciones
viscerales y menores peacuterdidas hemaacuteticas asiacute como una estancia postoperatoria menor
El estudio prospectivo y randomizado de Vergote et al183
mostroacute la ausencia de
diferencias significativas entre el grupo de pacientes con neoadyuvancia frente al grupo
de cirugiacutea primaria La conclusioacuten del estudio fue que la quimioterapia neoadyuvante
seguida de cirugiacutea de intervalo debulking no podiacutea considerarse inferior a la cirugiacutea
reductora primaria seguida de quimioterapia adyuvante como opcioacuten terapeacuteutica Sin
embargo hemos de tomar con cautela estos resultados pues solamente en un 41 de las
pacientes que formaron parte del grupo de cirugiacutea primaria se pudo alcanzar una
citorreduccioacuten oacuteptima Asiacute pues este aspecto sigue sin respuesta y debe ser evaluado
con maacutes estudios prospectivos bien disentildeados
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 224
La ESTANCIA POSTOPERATORIA prolongada tambieacuten se ha relacionado
con un peor pronoacutestico de la enfermedad Helm et al333
comandando la publicacioacuten del
HYPER-O Registry estudioacute diversos factores relacionados con la supervivencia en las
141 pacientes que se incluyeron en una base de datos ―on line Respecto a la estancia
postoperatoria la presencia de una hospitalizacioacuten superior a los 10 diacuteas tras la cirugiacutea
resultoacute ser un factor independiente relacionado con la supervivencia de las mismas
Uno de los objetivos de los programas de Fast track es la disminucioacuten de la
estancia postoperatoria Nuestro grupo304
publicoacute en 2011 el primer estudio en la
literatura que estableciacutea un protocolo de Fast Track en pacientes con carcinomatosis
peritoneal ovaacuterica que cumpliacutean unos requisitos baacutesicos citorreduccioacuten oacuteptima y una o
ninguna anastomosis establecieacutendose una estancia postoperatoria 694 plusmn 156 diacuteas con
un rango de 3-11 diacuteas Podriacuteamos pensar que este protocolo podriacutea establecer una viacutea de
mejora en los resultados al controlar este factor relatado por Helm et al333
Al analizar
los resultados en funcioacuten de la estancia postoperatoria no pudimos establecer una
relacioacuten entre los pacientes con maacutes o menos de 7 diacuteas y la supervivencia libre de
enfermedad Sin embargo a tenor de los resultados pensamos que es factible plantear un
estudio prospectivo y randomizado en el que se dilucide el verdadero papel que tiene
sobre la supervivencia en pacientes con carcinomatosis peritoneal ovaacuterica tratada con
HIPEC y maacutexima citorreduccioacuten un protocolo de Fast Track como el que nuestro grupo
describioacute
En resumen la realizacioacuten de procedimientos de peritonectomiacutea e HIPEC en CP
de origen ovaacuterico se puede realizar con tasas aceptables de morbilidad postoperatoria y
con cifras de mortalidad del 0 La carga tumoral al inicio de la cirugiacutea objetivada
mediante la cuantificacioacuten del PCI se ha relacionado con la aparicioacuten de complicaciones
globales y de complicaciones graves en el postoperatorio La realizacioacuten de anastomosis
digestivas se relacionoacute con la aparicioacuten de complicaciones graves Sin embargo estos
factores no se relacionaron con el pronoacutestico de las pacientes El pronoacutestico de las
pacientes evaluado aquiacute con el estudio de las recidivas detectadas en el seguimiento se
relacionoacute con el resultado de la citorreduccioacuten alcanzada al final de la cirugiacutea y con la
presencia o no de adenopatiacuteas patoloacutegicas El subgrupo maacutes favorable lo constituyoacute
aquel en el que fue posible una reseccioacuten completa de la enferemedad y no presentaban
adenopatiacuteas patoloacutegicas El verdadero papel de la HIPEC en el caacutencer de ovario debe
_______________________________________________________________________________________________DISCUSIOacuteN
________________________________________________________________225
pasar indefectiblemente por el desarrollo de estudios prospectivos y randomizados que
comparen la aplicacioacuten o no de HIPEC tras citorreduccioacuten de maacuteximo esfuerzo
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 226
__________________________________________________________________________________________CONCLUSIONES
________________________________________________________________227
6 CONCLUSIONES
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 228
__________________________________________________________________________________________CONCLUSIONES
________________________________________________________________229
1 La aplicacioacuten de HIPEC tras citorreduccioacuten de maacuteximo esfuerzo con
procedimientos de peritonectomiacutea en pacientes con carcinoma de ovario avanzado
primario y recurrente es segura y puede realizarse con tasas de mortalidad
postoperatoria del 0
2 La carga tumoral objetivada durante la laparotomiacutea mediante el PCI es un factor
independiente predictivo de complicaciones postoperatorias La realizacioacuten de una
anastomosis digestiva tambieacuten fue un factor independiente asociado a la morbilidad
aunque solamente de complicaciones graves grado III-IV
3 La aplicacioacuten de HIPEC tras citorreduccioacuten de maacuteximo esfuerzo con
procedimientos de peritonectomiacutea ha condicionado una disminucioacuten de las recidivas y
un incremento de los periodos libres de enfermedad
4 La realizacioacuten de una citorreduccioacuten completa se ha relacionado con mayores
tasas de supervivencias libres de enfermedad La presencia de adenopatiacuteas metastaacutesicas
es sin embargo un factor deleteacutereo que acorta el intervalo libre de enfermedad
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 230
_________________________________________________________________________________PERSPECTIVAS FUTURAS
________________________________________________________________231
7 PERSPECTIVAS FUTURAS
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 232
_________________________________________________________________________________PERSPECTIVAS FUTURAS
________________________________________________________________233
Numerosas son las criacuteticas que ha suscitado la aplicacioacuten de HIPEC tras la
citorreduccioacuten quiruacutergica de maacuteximo esfuerzo en pacientes con diseminacioacuten peritoneal
por cancer de ovario La criacutetica maacutes frecuente es la de la ausencia de un suficiente nivel
de evidencia cientiacutefica para recomendar la terapia HIPEC en este tipo de pacientes Es
pues uno de los caminos a seguir el disentildeo y la realizacioacuten de esstudios fase III
prospectivos y randomizados que determinen el verdadero valor de la HIPEC en estos
escenarios
Nuestro grupo comanda en la actualidad un ensayo cliacutenico multiceacutentrico a nivel
nacional prospectivo y randomizado que intenta demostrar si existe o no una mejora en
los resultados obtenidos tras el tratamiento del carcinoma de ovario primario o
recurrente tras cirugiacuteas extensas con procedimientos de peritonectomiacutea en asociacioacuten o
no a la terapia HIPEC (EudraCT 2011-001715-31) Nuestro estudio tiene previsto
una fecha final para el reclutamiento de las pacientes en el primer semestre de 2014
estando listos los resultados definitivos a finales del antildeo 2017 En el mismo se incluiraacuten
pacientes con enfermedad primaria y pacientes con una primera recurrencia sensible al
platino realizaacutendose una randominzacioacuten por estratos para homogeneizar los grupos Se
utilizaraacute como citostaacutetico durante la fase de HIPEC el Cisplatino a dosis de 75 mgm2
de superficie corporal siendo el ―end point principal del estudio la supervivencia libre
de enfermedad Ademaacutes tenemos previsto hacer un anaacutelisis de la morbimortalidad
asociada al procedimiento y un anaacutelisis de la calidad de vida en las pacientes incluidas
en el mismo
El disentildeo de ensayos cliacutenicos en fase III debe atender a una serie de cuestiones
por esclarecer el escenario cliacutenico donde la HIPEC presenta un beneficio real (cirugiacutea
primaria de intervalo tras quimioterapia neoadyuvante o en recurrencias de la
enfermedad) la pauta de HIPEC maacutes adecuada en relacioacuten al faacutermaco utilizado la
dosis del mismo la temperatura el ―carrier utilizado etc
_______________CITORREDUCCIOacuteN E HIPEC EN CARCINOMATOSIS PERITONEAL OVAacuteRICA_______________
___________________________________________________________________ 234
Existen ya en la actualidad ensayos disentildeados para contestar estas cuestiones
Entre los estudios maacutes significativos que actualmente se llevan a cabo se encuentran
1 El estudio HIPEC ROC I (NCT01387399) comandado por Zivanovic
utiliza Cisplatino a diferentes dosis (60 80100 mgm2) para evaluar la
maacutexima dosis tolerada en teacuterminos de seguridad y realizar un estudio
farmacocineacutetico en pacientes con una primera recidiva del cancer de
ovario sensible al platino Tiene este estudio previsto un primer anaacutelisis
de los datos en Julio de 2013
2 El estudio HORSE (NCT01539785) dirugido por Giovanni Scambia es
un estudio que evaluacutea el papel de la HIPEC tras citorreduccioacuten frente a
la citorreduccioacuten aislada en pacientes con una primera recaida del caacutencer
de ovario sensible al platino En el estudio se utiliza Cisplatino a dosis de
75 mgm2 en cada 2Lm2 de solucioacuten salina El estudio ha comenzado en
Febrero de 2012 y tiene previsto el reclutamiento durante un periodo de 3
antildeos El objetivo principal es el intervalo libre de enfermedad y valoraacute
tambieacuten las tasas de morbimortalidad y calidad de vida en las pacientes
incluidas en el mismo (n=158)
3 El estudio fase III CHIPOR (NCT01376752) es un estudio multiceacutentrico
franceacutes en pacientes con carcinoma de ovario recurrente sensibles al
platino utilizando como faacutermaco HIPEC el Cisplatino a dosis de
75mgm2 Estaacute previsto finalizar en Diciembre de 2018 y tiene como
―end point principal la supervivencia global no el intervalo libre de
enfermedad El nuacutemero de pacientes a reclutar es sin duda ambicioso
(444)
4 El estudio planteado por The Netherlands Cancer Institute
(NCT00426257) es un estudio fase III que tiene por objetivo el estudio
_________________________________________________________________________________PERSPECTIVAS FUTURAS
________________________________________________________________235
del valor de HIPEC en pacientes con carcinoma de ovario estadio III
sometidos a cirugiacutea primaria de intervalo o rescate de la misma Se
incluyen aquiacute pacientes con carcinoma endometrioide y tambieacuten
pacientes con caacutencer de ovario mucinoso Estaacute previsto un reclutamiento
de 280 pacientes Lleva en marcha desde el 2007 y tiene previsto la
finalizacioacuten de la fase de reclutamientno en diciembre de 2013 Incluye
anaacutelisis de morbimortalidad y calidad de vida No especifica el tipo de
HIPEC a utilizar
Otro punto muy importante a desarrollar es el del establecimiento de centros de
referencia para el tratamiento de procedimientos complejos como el que nos ocupa
Algunos paiacuteses han centralizado ya la atencioacuten de los pacientes con enfermedad maligna
peritoneal para su tratamiento mediante citorreducciones extensas y aplicacioacuten de
HIPEC en centros de referencia autorizados y auditados Asiacute en el Reino Unido la
National Specialist Commissioning Advisory Group (NSCAG) centralizoacute todos los
procedimientos para el tratamiento del pseudomixoma peritoneal en el North Hampshire
Hospital de Basingstoke inicialmente autorizando posteriormente al Chirstie Hospital
de Manchester el tratamiento de esta patologiacutea En Australia el Medical Services
Advisory Committee (MSAC) ha focalizado los procedimientos en el St George
Hospital de Sidney En Espantildea solamente la comunidad autoacutenoma de Cataluntildea ha
centralizado el programa para el tratamiento de la enfermedad maligna peritoneal
siendo el Dr Barrios el responsable del mismo Inicialmente se instauroacute el programa en
el Hospital de la Santa Creu y Sant Pau (Barcelona) desarrollaacutendose en la actualidad a
cabo dicho programa en el Hospital de Sant Joan Despiacute Moisegraves Broggi (Sant Joan
Despiacute)
Pensamos que este modelo es el que debe tener como referencia la sanidad
espantildeola en viacuteas de optimizar los recursos que son limitados aumentando la relacioacuten
coste-beneficio que se traduce en una mejora de la supervivencia de forma eficiente
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___________________________________________________________________ 236
___________________________________________________________________________________________BIBLIOGRAFIacuteA
________________________________________________________________237
8 BIBLIOGRAFIacuteA
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