factores pronósticos y predictivos
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FACTORES PRONOSTICOS Y PREDICTIVOS DEL CANCER
FACTORES PRONOSTICOS Y PREDICTIVOS DEL CANCER
Cátedra de Anatomía Patológica
Facultad de Medicina - UNT
Dra. Marcela Ortiz Mayor
ObjetivosObjetivos
• Definir factores pronósticos del cáncer y factores predictivos de terapéutica
• Analizar los factores dependientes de la anatomía patológica.
• Considerar el abordaje interdisciplinario.
Factores pronósticosFactores pronósticos
• Son los elementos anatomo-clínicos que ayudan a determinar el comportamiento biológico de una neoplasia maligna en un paciente dado
• Se pronostica: sobrevida y recidiva• Ayudan a adecuar el arsenal terapéutico
Factores pronósticos y predictivosFactores pronósticos y predictivos
Dependientes del paciente
• Edad• Sexo• Estado clínico• Estado
inmunológico
Dependientes del Tumor
• Marcadores tradicionales– Tipo y subtipo
– Grado de diferenciación tumoral
– Estadio
• Marcadores predictivos de terapéutica
Neoplasias MalignasNeoplasias Malignas
Marcadores Tradicionales de pronóstico:
Siempre
Marcadores predictivos:
En determinados casos y en general integrados a la clínica y a la histología
Marcadores tradicionales de pronóstico
Marcadores tradicionales de pronóstico
Tipo y subtipo
Marcadores Tradicionales de PronósticoTipo y Subtipo
Marcadores Tradicionales de PronósticoTipo y Subtipo
• Guía la búsqueda de los otros factores pronósticos y predictivos.
• Siempre se debe consignar el tipo
• El subtipo es importante en determinadas neoplasias. Ej.:, Piel, Tiroides, Neoplasias hemolinfoides (linfomas y Leucemias) Mama, Pulmón, Tumores testiculares y ováricos
• En estos casos la tipificación de la neoplasia es la base de cualquier conducta terapéutica
Marcadores Tradicionales de PronósticoTipo y Subtipo
Marcadores Tradicionales de PronósticoTipo y Subtipo
• En estos casos la tipificación de la neoplasia es la base de cualquier conducta terapéutica
Cáncer de piel no melanomaCáncer de piel no melanoma
• Carcinoma de células basales• El más frecuente de todos los cánceres, en
àreas expuestas • Localmente agresivos – no dan metástasis• Su agresividad también varía de acuerdo a la
localización : más agresivo vecino a orificios• Subtipos: superficial, multicéntrico, nodular,
esclerodermiforme
Carcinoma de células basales
Carcinoma de células basales
Cáncer de piel no melanomaCáncer de piel no melanoma
• Carcinoma de células escamosas: en piel y mucosas, la variante clásica generalmente da metástasis linfática
• Subtipos: clásico, verrucoso(sobre todo en planta de pie, boca y genitales externos), de células afusadas, etc.
• Se origina muchas veces a partir de condiciones y lesiones precursoras: actínicas, inflamaciones crónicas, lesiones virales.
Carcinoma de células escamosas
Carcinoma de células escamosas
Carcinoma de células escamosasVariante Clásica (Subtipo)
Carcinoma de células escamosas
Variante Clásica (Subtipo)
Carcinoma Verrucoso (Subtipo)
CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES
Caracteres Clínico-Biológicos
•Edad: Mujeres jóvenes y niños
•Antecedentes de radiación cervical previa
•Diseminación linfática locorregional
•4-7% metástasis fuera del cuello
•Sobrevida del 90% a los 20 años
•Oncogenes: ret y trk
Cátedra de Anatomía Patológica – Facultad de Medicina - UNT
Carcinoma Papilar
Carcinoma Folicular Invasión Difusa
Carcinoma Anaplásico
Caracteres Clínico-Biológicos•Alta agresividad: máxima sobrevida de 6 meses
•Ley de la triple D: disnea, disfagia, disfonía
•Zona de endemia: asociado a bocio coloide
•Mujeres mayores de 60 años
•Oncogen: p53
CARCINOMA ANAPLÁSICO DE TIROIDES
Cátedra de Anatomía Patológica – Facultad de Medicina - UNT
CARCINOMA FOLICULAR DE TIROIDES
Caracteres Clínico-Biológicos
•Endémico, áreas yodo-deprimidas
•Ambos sexos, edad media
•Nódulo único
•Diseminación por vía sanguínea
•Metástasis: hueso, pulmón, cerebro, hígado
•Sobrevida: en invasión mínima es alta
•Oncogen: rasCátedra de Anatomía Patológica – Facultad de Medicina - UNT
NEOPLASIAS TIROIDEAS MALIGNAS
FACTORES PRONÓSTICOS
•Edad
•Sexo
•Tipo y subtipo histológico
•Tamaño tumoral
•Extensión
Cátedra de Anatomía Patológica – Facultad de Medicina - UNT
Tipo y subtipo histológicoTipo y subtipo histológico
• Un ejemplo de neoplasia maligna donde el tipo histológico marca directamente su conducta biológica son los Linfomas
LinfomasLinfomas
• Neoplasias malignas del tejido Linfoide que se presentan clínicamente como masa tumoral
• Pueden ser nodales o extranodales
• Se clasifican en Linfomas de Hodgkin y Linfomas No Hodgkin
DIAGNÓSTICO: MORFOLOGÍA
CD 30
CD 15
Linfoma MALT Extranodal Baja Agresividad
• Varón, 62 años• Nódulo axilar de crecimiento rápido
Diagnóstico: Linfoma Difuso de Célula Grande B
PCR
CD 20
INDOLENTES AGRESIVOSALTAMENTE AGRESIVOS
PROTOTIPOSL. Folicular
L. Linfocítico cél. peq.
Extranodal: MALT
L. Dif. cél. grande B
L. cél. perif. T
Burkitt
L. Linfoblástico
EDAD Adultos Mayores Cualquier edad Niños y jóvenes
ÍNDICE DE CRECIMIENTO
Lento Rápido Muy rápido
AGRESIVIDAD BIOLÓGICA
Cogliatti SB, Schmid. Swiss Med Wkly. 2002 Dec 14;132(43-44): 607-17
INDOLENTES AGRESIVOSALTAMENTE AGRESIVOS
ESTADÍO A LA PRESENTACIÓN
Avanzado Variable Variable
EVOLUCIÓN NATURAL
Varios años 1-2 años Semanas a meses
SOBREVIDA CON TRATAMIENTO
10-15 años70-80% remisión
completa70% remisión completa
(c/Tto. agresivo)
AGRESIVIDAD BIOLÓGICA
Cogliatti SB, Schmid. Swiss Med Wkly. 2002 Dec 14;132(43-44): 607-17
Marcadores tradicionales de Pronóstico
Marcadores tradicionales de Pronóstico
Grado de diferenciación tumoral
Grado de diferenciación tumoralGrado de diferenciación tumoral
• Grado en que una neoplasia maligna se asemeja al tejido que le dio origen, cuanto más parecido más diferenciado.
• Tiene en general implicancias pronósticas y terapéuticas .
• Sobre todo en : • Mama • Tumores del sistema nervioso: Gliomas,
meningiomas• Sarcomas
Grado de diferenciación tumoralGrado de diferenciación tumoral
• Diferentes sistemas de gradación de acuerdo al órgano o tejido
• Carcinomas: La mayoría se basa en: criterios nucleares y tisulares
• Excepción:• Adenocarcinoma de Colon: sólo
arquitectural (% de glándulas)• Adenocarcinoma de Próstata:
arquitectural(Score de Gleason)• Carcinoma renal: sólo nuclear(Grados de
Fuhrman)
Grado de diferenciación tumoralGrado de diferenciación tumoral
• Carcinomas • Diferenciación histológica• Pleomorfismo nuclear• Índice mitótico
Grado de diferenciación tumoralGrado de diferenciación tumoral
• Grado histológico:• Adenocarcinomas: % de glándulas• Carcinomas de células escamosas:% de
queratinización • Carcinomas transicionales: % de disposición
papilar y mantenimiento de la polaridad
Adenocarcinoma bien diferenciado
Adenocarcinoma moderadamente diferenciado
Adenocarcinoma poco diferenciado
GRADO NUCLEARGRADO NUCLEAR
• Criterios cuantitativos:Tamaño nuclear – A veces se tiene en cuenta el tamaño nucleolar (carcinoma renal)
• Criterios cualitativos:Pleomorfismo nuclear (anisocariosis – poiquilocariosis)
Grado Nuclear I
Grado Nuclear I
Grado Nuclear II
Grado Nuclear III
Grado Nuclear III
Indice MitóticoIndice Mitótico
• Para el contaje se tiene en cuenta las figuras mitóticas normales y anormales.
• Se tiene en cuenta el número de mitosis por campo de gran aumento (en 10 campos: carcinomas – en 50 campos: sarcomas)
Indice Mitótico alto
Grados de diferenciación tumoral en los sarcomas
Grados de diferenciación tumoral en los sarcomas
• Diferenciación celular (cuánto se asemeja a una determinada célula: muscular, nerviosa , adiposa, etc.)
• Índice mitótico: se deben contar 50 campos de gran aumento
• Porcentaje de Necrosis
• Es fundamental establecer el grado, salvo en aquellos cuyo nombre conlleva ya el grado de agresividad (Liposarcoma pleomorfico)
Grados de diferenciación tumoral en los sarcomas
Grados de diferenciación tumoral en los sarcomas
• Es fundamental establecer el grado, salvo en aquellos cuyo nombre conlleva ya el grado de agresividad (Liposarcoma pleomórfico)
Liposarcoma pleomórfico, de alta gresividad
Tumor maligno de la vaina nerviosa periférica: variable agresividad. Se debe consignar grado
Marcadores tradicionales de pronóstico
Marcadores tradicionales de pronóstico
Estadificación
Estadificación OncológicaEstadificación Oncológica
• Establecer el estadio en una neoplasia maligna es determinar el grado de invasión local y a distancia de la misma.
Estadificación OncológicaEstadificación Oncológica
• Criterios clínicos• Criterios quirúrgicos• Criterios anatomopatológicos• Criterios analíticos• Criterios imagenológicos• Criterios endoscópicos
EstadificaciónEstadificación
Sistema TNM (UICC):
sistema universal para la descripción de la extensión anatómica de la enfermedad
neoplásica
• T: Tumor primario –Tamaño y/o extensión• N: Ausencia o presencia de metástasis en los
ganglios linfáticos regionales• M: Ausencia o presencia de metástasis a
distancia
EstadificaciónEstadificación
• Fundamental en todas las neoplasias, más importante que cualquier otro factor en:
• Cuello uterino• Colon• Melanoma• También mama, pulmón, endometrio,
linfomas.• Se toman decisiones terapéuticas en base a la
estadificación (prequirúrgica o intraquirúrgica)
Carcinoma de cuello uterino. Propagación
Melanoma extensivo superficial
Melanoma nodular
Melanoma - EstadificaciónMelanoma - Estadificación
ESTUDIO DEL GANGLIO
CENTINELA
Carcinoma Folicular Invasión Vascular
ESTADIFICACIÓN
La biopsia de Medula osea es de rigor en todo linfoma antes de establecer el tratamiento
Ann Arbor. TNM Atlas. UICC-AJCC 2002
Marcadores tradicionales de pronóstico
Marcadores tradicionales de pronóstico
• Se establecen por consenso en base a investigaciones clínicas, generalmente estudios multicéntricos.
• De ellos surgen los protocolos para cada órgano o tumor específico con todos los elementos que el patólogo debe consignar , estableciendo de acuerdo al caso el tipo, subtipo, grado de diferenciación y muy particularmente el estadío
Marcadores tradicionales de pronóstico
Marcadores tradicionales de pronóstico
• Para establecerlos es fundamental • La correlación anatomo-clínica( a veces en
quirófano)• Una detallada descripción
macroscópica :observar- medir• Una selección apropiada de tacos• Conocimiento de los parámetros histológicos a
consignar con técnicas de rutina (H y E)• A veces técnicas especiales : inmunohistoquímica
– citometría de flujo- técnicas citogenéticas y moleculares
Marcadores tradicionales de pronóstico
Marcadores tradicionales de pronóstico
• Para establecerlos es fundamental • Conocimiento de los parámetros
histológicos a consignar con técnicas de rutina (H y E)
• A veces técnicas especiales :• inmunohistoquímica: en cáncer oculto y
tipificación en general. También para grado (Ki-67)
• citometría de flujo: fenotipo de leucemias• técnicas citogenéticas y moleculares:
cromosoma filadelfia
Factores pronósticos y predictivosFactores pronósticos y predictivos
Dependientes del paciente
• Edad• Sexo• Estado
inmunológico
Dependientes del Tumor
• Marcadores tradicionales– Tipo y subtipo
– Grado de diferenciación tumoral
– Estadio
• Marcadores predictivos de terapéutica
Factores Predictivos Factores Predictivos
• Permiten la estratificación de los pacientes para su tratamiento
• Basados en la detección de características moleculares y/o alteraciones genéticas que no son advertidas morfológicamente
• Algunos son también marcadores de pronóstico
Cambios moleculares básicos que determinan el fenotipo neoplásicoCambios moleculares básicos que determinan el fenotipo neoplásico
• Autosuficiencia en las señales de crecimiento
• Falta de sensibilidad a las señales inhibidoras de crecimiento
• Evasión de la apoptosis• Defectos en la reparación del ADN• Potencial replicativo ilimitado• Angiogénesis mantenida• Capacidad de invadir y metastatizar
Factores predictivos del Cáncer
Resistencia a la
Apoptosis
Proliferación
InvasiónAngiogénesis
D. Page, 2004 - Modificado
Factores PredictivosFactores Predictivos
Heterogeneidad Genotípica
Los cambios moleculares no siempre se asocian a cambios fenotípicos (morfológicos)
Factores PredictivosFactores Predictivos
• “Los nuevos marcadores pueden dar lugar a una terapia neoadyuvante dirigida a la lesión molecular específica de cada tumor.
H. Battifora
• Hoy diríamos las lesiones moleculares específicas de cada tumor.
Factores PredictivosFactores Predictivos
• Receptores Hormonales (RE-RP): – cáncer de mama y endometrio– Su positividad determina una terapia hormonal.
Son también factores pronósticos.
• Productos de oncogenes amplificados: Her2-neu:– cáncer de mama– Su positividad determina quimioterapia dirigida y
terapia monoclonal
Inmunomarcación.
Receptores estrogénicos
Score 2+
Factores PredictivosFactores Predictivos
• Presencia o ausencia de alteraciones genéticas: – Oligodendroglioma: la perdida de 1p y 19q
Su presencia significa mejor respuesta al tratamiento y mayor sobrevida.
– Cáncer de colon : la ausencia de una mutación en el gen K- ras implica buena respuesta a terapia monoclonal (contra EGF-R)
Factores PredictivosFactores Predictivos
• Marcadores de proliferación (Ki67):Se los utiliza como complemento para establecer velocidad de crecimiento.
• Genes supresores (p53):– La presencia del gen mutado se asocia a mal
pronóstico en general en muchas neoplasias. No es factor independiente. Predice mala respuesta a la quimio y radioterapia
Inmunomarcación.
Ki-67
Factores predictivos -Conclusiones Factores predictivos -Conclusiones
• No reemplazan actualmente a los marcadores tradicionales de pronóstico y para su utilización deben integrarse a los mismos.
• Van surgiendo en relación a los avances en el conocimento de la carcinogénesis
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