expo cetoacidosis
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PRESENTACION DE CASO CLINICO DE PACIENTE CON CETOACIDOSIS
DIABETICA
INTEGRANTES DE GRUPO:
SITUACIÓN PROBLEMÁTICA:
• Paciente de sexo femenino que ingresa a la Unidad de Cuidados intensivos procedente de emergencia, paciente ingresó en compañía de un familiar con un Glasgow de 13, desorientada , refiere el familiar que ha estado mal hace tres días que se quejaba de dolor abdominal, no ingería alimentos solo tomaba un poco de agua.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS:• Diabetes miellitus.
• Según refiere familiar se estaba tratando de una “Infección en la pierna”
PATRON DATOS
PATRON INTERCAMBIO Neurológico: paciente somnoliento, Glasgow de 10 puntosRespiratorio: con Frecuencia respiratoria de 35 por minuto, con aliento a manzanas, a la auscultación murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares, con Saturación de oxígeno de 98% con oxígeno por CBN a 3 litros por minuto.Hemodinámico: paciente con PA : 90/60 mmHg , FC: 100 por minuto, llenado capilar de 3 segundos, piel tibia, no ingurgitación yugular, ruidos cardiacos normales , EKG normal, pulsos débiles. Presencia de catéter periférico nro 18Eliminación: micciona a través de sonda Foley, la orina es colúrica, en un promedio de 30 ml/h en las últimas tres horas desde su ingresoAbdomen: Doloroso a la palpación.
VALORACION POR PATRONES DE RESPUESTA HUMANA
PATRON DATOS
PATRON COMUNICACION Balbucea algunas palabras.
PATRON SENTIMIENTOS Presenta dolor a la palpación abdominal.
PATRON MOVIMIENTO moviliza las cuatro extremidades pero limitada por su estado de conciencia
PATRON VALORES: Religión católica
VALORACION POR PATRONES DE RESPUESTA HUMANA
PATRON DATOS
PATRON RELACIONLa hija refiere que la paciente que últimamente ha estado muy preocupada y que se encontraba muy estresada por su estado de salud pero que tenía miedo de ir al hospital porque decía que se iba a morir.La hija de la paciente está muy preocupada, se pone a llorar y dice por favor, salven a mi mamá
VALORACION POR PATRONES DE RESPUESTA HUMANA
DIAGNÓSTICO MÉDICO:
• Cetoacidosis diabética
BIOQUIMICA AGA HEMOGRAMA
Glucosa: 482 mg/dlSodio: 130Potasio: 1.4Cloro: 96Creatinina: 2Urea: 40Glucosuria: ++++Cuerpos cetónicos: ++++Osmoralidad plasmática: 303 Mosm/KgANION GAP= (NA) – (Cl + HCO3) VN = 8 a 16 MMOL/L
PH: 7,11PO2: 98PCO2: 30HCO2: 15
Leucocitosis, resto normal
EXAMENES AUXILIARES
TRATAMIENTO MÉDICO
• Infusión de insulina a 3UI/hora por bomba infusora, así como hidratación.
1.Riesgo de glucemia inestable relacionado con un inadecuado mecanismo de regulación de la glucosa evidenciado por valores de glucosa en sangre de 482 mg/dl2.Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con el desequilibrio ventilación perfusión, manifestado por gasometría arterial anormal3.Riesgo de déficit de volumen de líquidos relacionado con factores que influyen en la necesidad de líquidos: hiperglucemia4.Dolor agudo relacionado con agentes lesivos biológicos evidenciado por informe verbal de dolor5.Riesgo de confusión aguda relacionado con anormalidades metabólicas6.Riesgo de infección relacionado con enfermedades crónicas y alteración de ;las defensas primarias y procedimientos invasivos evidenciado por alteración del recuento leucocitario.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERIA
OBJETIVOS INTERVENCIONES
Riesgo de glicemia inestable en relación con inadecuado mecanismo de regulación de glucosa
1. Control adecuado de glucosa sanguínea
2. Descripción de la prevención de la hiperglucemia
1. Administrar insulina según prescripción
2. Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia o hipoglucemia
3. Vigilar los niveles de glucemia4. Realizar balance hídrico5. Comprobar los niveles de gases en
sangre arterial, electrolitos6. Vigilar funciones vitales 7. Mantener una vía EV.8. Vigilar la presencia de cuerpos
cetónicos en orina9. Instruir al paciente y familia en la
prevención sobre la hiperglucemia10. Fomentar el autocontrol de los
niveles de glucosa en sangre11. Ayudar al paciente a interpretar los
niveles de glucosa en sangre
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERIA
OBJETIVOS INTERVENCIONES
Dolor agudo relacionado con agente biológico evidenciado por dolor a la palpación abdominal.
Control del dolor.1605•Reconoce los factores causales.
•Reconoce comienzo del
dolor.
•Utiliza los signos de
alerta para pedir ayuda.
•Utiliza medidas de alivio
no analgésicas.
•Refiere síntomas al
profesional sanitario.
•Reconoce los síntomas
del dolor.
•Refiere dolor controlado.
Manejo del dolor.
•Realizar una evaluación exhaustiva del dolor
que incluya la localización, características,
aparición/duración, frecuencia, calidad
intensidad o severidad del dolor y factores
desencadenantes.
•Observar claves no verbales de molestias
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERIA
OBJETIVOS INTERVENCIONES
Dolor agudo relacionado con agente biológico evidenciado por dolor a la palpación abdominal.
Nivel del dolor. 2102
•Identificación del
dolor, porcentaje
corporal afectado,
frecuencia, duración,
expresión facial del
dolor, inquietud,
cambio en frecuencia
respiratoria y cardiaca,
PA, pérdida del apetito.
Utilizar un método de valoración adecuado que permita el seguimiento de los cambios en el dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERIA
OBJETIVOS INTERVENCIONES
Dolor agudo relacionado con agente biológico evidenciado por dolor a la palpación abdominal.
Dolor efectos
nocivos.2101
•Mejora del estado de
ánimo alterado.
Nivel de
comodidad.2100
•Manifiesta bienestar
físico y psicológico
referido.
Determinar el impacto de la
experiencia del dolor sobre la
calidad de vida (sueño, apetito,
actividad función cognoscitiva,
humor y relaciones).
Proporcionar información al
paciente acerca del dolor tales
como causa, el tiempo que durara y
las comodidades después del
procedimiento de analgesia.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERIA
OBJETIVOS INTERVENCIONES
Dolor agudo relacionado con agente biológico evidenciado por dolor a la palpación abdominal.
Satisfacción expresada con el control del dolor.
•Controlar los factores ambientales que
puedan influir en la respuesta del
paciente a las molestias de dolor
(temperatura de la habitación,
iluminación y ruidos).
•Evaluar la eficacia de los alivios del
dolor a través de una evaluación
continua de la experiencia dolorosa.
•Monitorizar el grado de satisfacción del
paciente con el control del dolor con
intervalos especificados.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERIA
OBJETIVOS INTERVENCIONES
Deterioro de intercambio gaseoso relacionado con desequilibrio ventilación perfusión manifestado por gasometría arterial anormal.
1.-Estado Respiratorio Intercambio Gaseoso(0402).Escala:(Extremadamente comprometido, no comprometido).Indicadores:-Estado Mental.-Facilidad de la Respiración.-Ausencia de disnea al reposo.-Ausencia de Inquietud.-Ausencia de cianosis.-Ausencia de somnolencia.-P a O 2 DLN.-P a CO2 DLN.-PH Arterial.-Saturación de O2.-Equilibrio entre ventilación y perfusión.
Manejo de las vías aéreas-Abrir la vía aérea.-Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.-Auscultar sonidos respiratorios--Administrar aire o oxigeno humidificado si procede.-Colocar al paciente en posición tal que se alivie la disnea.-Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación si procede.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERIA
OBJETIVOS INTERVENCIONES
Deterioro de intercambio gaseoso relacionado con desequilibrio ventilación perfusion manifestado por gasometría arterial anormal.
1.-Estado Respiratorio Intercambio Gaseoso(0402).Escala:(Extremadamente comprometido, no comprometido).Indicadores:-Estado Mental.-Facilidad de la Respiración.-Ausencia de disnea al reposo.-Ausencia de Inquietud.-Ausencia de cianosis.-Ausencia de somnolencia.-P a O 2 DLN.-P a CO2 DLN.-PH Arterial.-Saturación de O2.-Equilibrio entre ventilación y perfusión.
Monitorización respiratoria.-Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.-Observar si se producen respiraciones ruidosas.-Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.-Anotar los cambios de la SAO2, CO2 los cambios en los valores de gases en sangre arterial si procede. -Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran y empeoran.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERIA
OBJETIVOS INTERVENCIONES
Deterioro de intercambio gaseoso relacionado con desequilibrio ventilación perfusion manifestado por gasometría arterial anormal.
2.-Equilibrio Hidro-Electrolítico Acido Base(0600).Escala: (extremadamente comprometida a no comprometida).Indicadores:-Frecuencia Cardiaca.-Ritmo Cardiaco.-Frecuencia Respiratoria.-Sodio Serico.-Potasio Serico.-Cloruro Serico.-Creatinina Serica.-Alerta Mental.-Orientación Cognitiva.-Fuerza Muscular.
Monitorización Acido Base.-Tomar muestras de gases en sangre arterial, asegurando una circulación adecuada en la extremidad antes y después de la extracción de sangre.-Colocar en hielo, si procede y enviar a laboratorio.-Observar si el nivel de Paco2 muestra acidosis respiratoria.-Observar si el nivel de HCO2,muestra acidosis metabólica, alcalosis metabólica o es normal.-Examinar el nivel del ph junto a los niveles de PaCO2 y HCO2, para determinar si la acidosis y alcalosis esta compensado o descompensado.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERIA
OBJETIVOS INTERVENCIONES
Deterioro de intercambio gaseoso relacionado con desequilibrio ventilación perfusion manifestado por gasometría arterial anormal.
2.-Equilibrio Hidro-Electrolítico Acido Base(0600).Escala: (extremadamente comprometida a no comprometida).Indicadores:-Frecuencia Cardiaca.-Ritmo Cardiaco.-Frecuencia Respiratoria.-Sodio Serico.-Potasio Serico.-Cloruro Serico.-Creatinina Serica.-Alerta Mental.-Orientación Cognitiva.-Fuerza Muscular.
-Observar si hay signos y síntomas de déficit de HCO3 y acidosis metabólica-Administrar oral o parenteralmente agentes HCO2,si es preciso.-Administrar insulina y potasio prescritos para el tratamiento de la cetoacidosis diabética si procede.-Administrar agentes farmacológicos para reemplazar al cloro, si esta indicado.-Facilitar la ventilación y favorecer la apertura de las vías aéreas en presencia de acidosis respiratoria y nivel PaCO2 en aumento si procede.Administrar oxigenoterapia si procede.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERIA
OBJETIVOS INTERVENCIONES
Deterioro de intercambio gaseoso relacionado con desequilibrio ventilación perfusión manifestado por gasometría arterial anormal.
Estado neurológico: conciencia (0912).Dominio: salud fisiológica (II) Clase: neurocognitiva (I)Escala: extremadamente comprometida a no comprometida) Indicadores:091201 Abre los ojos a estímulos externos091202 Orientación cognitiva091203 Comunicación apropiada a la situación 091204 Obedece ordenes091205 Respuestas motoras a estímulos nocivos091206 Atiende a los estímulos ambientales
Administración de medicación :Mantener una vías EV permeablesAdministrar los medicamentos alcalinos prescritos (bicarbonato sódico )
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERIA
OBJETIVOS INTERVENCIONES
Riesgo de confusión aguda relacionada a anomalías metabólicas: (deshidratación, desequilibrio hidroelectrolítico ) evidenciado por somnolencia, Glasgow 10, desorientación
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERIA
OBJETIVOS INTERVENCIONES
Riesgo de confusión aguda relacionada a anomalías metabólicas: (deshidratación, desequilibrio hidroelectrolítico ) evidenciado por somnolencia, Glasgow 10, desorientación
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
EXAMENES AUXILIARES
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