exploracion funcional de los ejes suprarrenal y gonadal

EXPLORACION FUNCIONAL DE LOS EJES SUPRARRENAL Y GONADAL

G. Fernandez Vázquez Servicio de Endocrinología y Nutrición

HOSPITAL CARLOS III

Madrid, 19 de octubre de 2004

Eje Glucocorticoide

ACTH Cortisol

CRH

ACTH Cortisol

CRH

ACTH Cortisol

CRH

ACTH Cortisol

CRH

ACTH Cortisol

CRH

NORMAL SINDROME DE CUSHING

ENFERMEDAD NEOPLASIA SUPRARRENAL

ACTH ECTOPICA

EXCESO CRH:

•ESTRÉS•DEPRESION •ETOH•ANOREXIA

ACTH Cortisol

CRH

ACTH Cortisol

CRH

ACTH Cortisol

CRH

ACTH Cortisol

CRH

SINDROME DE CUSHING

ENFERMEDAD NEOPLASIA SUPRARRENAL

ACTH ECTOPICA

EXCESO CRH:

•ESTRÉS•DEPRESION •ETOH•ANOREXIA

Hipersecreción Autónoma de Cortisol

Cushing:Hipersecreción Autónoma de Cortisol

HIPERSECRECION DE CORTISOL: Cortisoluria libre en orina de 24 h (N: 50-90 mcg)

en 2-3 días.

Diagnóstico diferencial: Obesidad. ¿Cómo?:

Test de supresión con 1 mg de Dexametasona a las 11 PM día anterior y medir Cortisol sérico a las 8 AM día siguiente:

•Obesos: Cortisol < 5 mcg/dl

HIPERSECRECION AUTONOMA : Se confirma con el test standard de supresión con

Dexa (0.5 mg/6h x 8 dosis)

Cortisoluria libre en orina de 24 h del 2º día > 10 mcg yCortisol sérico a las 8 AM, 5 h tras la última dosis de Dexa > 5 mcg/dl:

Confirman Cushing y PseudoCushing por exceso de CRH

ETIOLOGIA DEL CUSHING

ACTH Cortisol

CRH

ACTH Cortisol

CRH

ACTH Cortisol

CRH

ACTH Cortisol

CRH

SINDROME DE CUSHING

ENFERMEDAD NEOPLASIA SUPRARRENAL

ACTH ECTOPICA

EXCESO CRH:

•ESTRÉS•DEPRESION •ETOH•ANOREXIA

ACTH < 5 pg/ml (IRMA)

TAC/RMN suprarrenales

Supresión con dosis

alta Dexa (2mg/6h, 8 dosis)

Cateterización de senos

petrosos inferiores para grad ACTH central/periférica tras CRH 2 -3

RMN silla turca

NO Supresión con dosis

alta Dexa (2mg/6h, 8 dosis)

Algunos carcinoides bronquiales

suprimen

RMN/TAC toraco-abdominal

Gammagrafía 111In-Octreotido

HIPOKALIEMIA

±

HTA

HTA TRATADA CON DIURÉTICOS

SUSP. DIURÉTICOS ( 3-6 SEM )( Pasar a CARDURAN NEO 4-8 mg/día en 1 toma )

+REPLECIÓN DE K ( 80 mEq /día )

+DIETA CON SAL ( ~9 gr /día de CI Na 5 días )

HTA NO TRATADA OSIN DIURÉTICOS

SUSPENDER IECA/ARA2 X 3-4 DÍAS

Na, ALDO, CORTISOL

Kuria ORINA 24h.Creatinina

ARPALDOSTERONACORTISOL ORTOSTATISMO 4h.18-OH CORTICOSTERONA

2-3 semanas

KALIEMIA

NORMAL HIPOKALIEMIA

HIPERALDO

IMPROBABLE

SOSPECHA POSITIVA SI > 1 CRITERIO

• HIPOKALIEMIA ESPONTÁNEA + KURIA > 30 mEq /24 h•ARP < 3 ng

•ALDO ( ng/dl) / ARP ( ng /ml/h)> 25•ALDOSTERONURIA > 14 µg/24 h. ( o 10-14 µg/d ía con Nauria de > 250 mmol /día )

>1 cmADENOMA

CIRUGÍA UNILAT.

ALTERMORFOLOGÍAUNILATERAL

< 1 cm O NORMAL O DUDOSA

ESTUDIO POSTURALB 4h

ARP ARP

ALDO ALDO ( 60% ) : Hiperplasia

TACO

RM

HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO

PROTOCOLO DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA CRONICA

DIAGNOSTICO ( Al menos 1 semana sin Astonín y 24 h sin Hidrocortisona)

Basal:

•Na, K, Cr, glucemia y calcemia

•ACTH >100 pg/ml

•Cortisol sérico (9 AM):

•< 3 mcg/dl (patológico)

•> 19 mcg/dl (normal)

•Renina (ARP) > 10 ng/ml/h, con dieta normosódica

•Aldosterona sérica con dieta normosódica < 7.7 ng/dl

Test dinámico de ACTH corto (antes 10 AM): 250 mcg ACTH1-24 IV con cortisol basal, 30 y 60´

•Normal: cortisol basal y pico de > 20 mcg/dl en algún tiempo

•Patológico: cortisol basal y pico < 20 mcg/dl

PROTOCOLO DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL SECUNDARIA

DIAGNOSTICO :

Basal:Cortisol sérico 3-18 mcg/dl ( 9 AM en ausencia de tratamiento estrogénico).

Confirmación :

1.-HIPOGLUCEMIA INSULINICA (con 0.1 U/Kg IV). Contraindicada en enfermos coronarios o epilépticos y ancianos:

Patológico: pico de cortisolemia < 18 mcg/dl con glucemia < 40 mg/dl

2.-TEST DE METYRAPONA CORTO ( Metopirona- 30 mg/Kg; 2000 mg con algo de comida a media noche

Normal: 11-deoxicortisol a las 8 AM 7 mcg/dl con cortisol < 8 mcg/dl y ACTH >150

3.-TEST DE ACTH1-24 DE DOSIS BAJA (1 mcg IV):

Patológico: pico de cortisolemia < 18 mcg/dl

4.-TEST DE ACTH1-24 (250 mcg IV antes de las 10 AM)

Patológico: pico de cortisolemia < 18 mcg/dl. Si 13-17 mcg/dl, repetir

PROTOCOLO DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA CRONICA

TRATAMIENTO

Sustitución glucocorticoide: Hidrocortisona (Hidroaltesona)

•Mínima dosis que cure síntomas:

•Inicial: 15-20 mg 9 AM; 10 mg 9 PM

•Reducir a 10-15 mg AM; 5 mg PM

•Ajuste dosis según:

•Síntomas (astenia, fatiga, pérdida de peso, anorexia, baja forma) (Vigilar osteoporosis y ganancia peso)

•Glucemia

•Cortisoluria/24 h

•MEDALLA/TARJETA DE IDENTIFICACION

•DISPONER DE GLUCOCORTICOIDES I.M. O SUPOSITORIOS

•Duplicar o triplicar dosis de hidroaltesona si fiebre o accidente

Sustitución mineralocorticoide: Fludrocortisona (Astonin): 50-200 mcg/día en 1 dosis a las 9 AM

•Ajuste según TA, K y ARP:•ARP <1 ng/ml/h, TA alta o K bajo: bajar sal en la dieta o Astonin•ARP > 10 ng/ml/h, TA baja o K alto: subir ingesta sal y Astonin

EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISO-TESTICULAR

TT22FSFS II AA

TESTICULO

HIPÓFISIS

HIPOTÁLAMO

FSHFSHLHLH

GnRH

EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISO-OVARICO

FSHFSHLHLH

inhibiciónestimulación

FSFS II AA

HIPÓFISIS

OVARIO

HIPOTÁLAMO

PPEE22

GnRH

3 5 18 24Day

EVALUACION HORMONAL DEL HIPERANDROGENISMO

•Testosterona (T2) (suprarrenal/ovárica)

•DHEA-S (suprarrenal)

•Androstendiona (suprarrenal/ovárica) (día 3-5 ciclo)

•17-OHProgesterona (día 3-5 ciclo, suprarrenal)

•T2 TOTAL 60/90-200 ng/dl: Hiperandrogenismo no tumoral (SOP, otros)

•T2 TOTAL >200 ng/dl: Sospecha de neoplasia ovárica o suprarrenal:

•SUPRESION CON DEXA (0.5 mg/6h, 4 días):

•T2 total < 50% : Probable origen suprarrenal

•T2 total > 50%: Probable origen ovárico

•Cortisol <5 mcg/dl: toma medicación

•DHEA-S 400-600 mcg/dl: Hiperandrogenismo no tumoral (SOP, otros)

•DHEA-S >600 ng/dl: Sospecha de neoplasia suprarrenal

•SUPRESION CON DEXA (0.5 mg/6h, 4 días):

•> 50%: Tumor suprarrenal

•17-OHP en día 3-5 ciclo:

•basal >2 ng/dl: sospecha de déficit parcial de 21-hidroxilasa. >5 ng/dl: diagnóstico

•Pico de >10 a los 30 o 60´ de ACTH1-24 (250 mcg IV): Diagnóstico

UTILIDAD DE LA PROGESTERONA SERICA (día 18-24 ciclo):

•>6 ng/ml: luteinización adecuada y diagnóstica de ciclo ovulatorio

•> 2 ng/ml: sugiere ovulación, pero luteinización puede ser inadecuada

UTILIDAD DE: ESTRADIOL, GONADOTROPINAS Y PROLACTINA

•Nula en ciclos menstruales normales (regulares de 24-35 días)

•En amenorrea primaria y oligo-amenorrea de no embarazada:

•Fallo ovárico primario: E2 <20 pg/ml, FSH > 25-35mUI/ml en 3 análisis

•Fallo hipotálamo-hipofisario: E2 bajo con gonadotropinas bajas/normales,

con PRL normal o elevada

Período fértil Perimenopausia (2-8 a.)(Irreg-12 m. Postmenopausia) (45-51 a.) MEDIA: 3.8 a.

Estrógenos variables (,, )

inconsistente FSH

Prevalencia de anovulación

Irregularidad menstrual

Sangrado vaginal profuso

>Dismenorrea

Hipersensibilidad mamaria

Inestabilidad emocional

Síntomas vasomotores cíclicos

Postmenopausia51 a.-

“No existe ningún parámetro clínico ni prueba de laboratorio que permita confirmar/descartar perimenopausia. Debe diagnosticarse en base a la historia menstrual y edad” (Bastian LA et al JAMA 2003; 289: 895-902)