exploracion de la conciencia
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EXAMEN MENTAL L.T.F. César Alberto Malvaez Sanchez Instituto Nordico Mayo 2016
COMPONENTES DEL EXAMEN MENTAL
ESTADO MENTAL
Nivel de conciencia
Grado de atención
Orientación
Conducta
FUNCIONES CORTICALES No localizadas Memoria Funciones frontales ejecutivas Razonamiento abstracto
Localizadas H. Dominante
Lenguaje Cálculo Praxias
H. no dominante Tareas visuoperceptivas Gnosias Tareas constructivas Negligencia
Componentes del Examen Mental
Este parámetro se refiere al compromiso cuantitativo de conciencia (o nivel de alerta) y la capacidad de ubicarse u orientarse (capacidad de identificarse a sí mismo, orientación en el tiempo, respecto al lugar en dónde está, reconocimiento de personas).
NIVEL DE CONCIENCIA.
Tabla 6-1. Alteraciones de la concienciaTipo de alteraciones SignosCualitativas (del contenido de la conciencia)Confusión El enfermo parece estar en plena vigilia, pero su pensamiento
y acciones son desordenados y caóticos
Delirio Los signos de confusión van acompañados de alteraciones vegetativas (aumento de la frecuencia cardíaca, temblor, sudoración, dilatación de las pupilas). Aparecen alucinaciones e ilusiones que pueden desencadenar ansiedad y agitación psicomotora
Cuantitativas (del nivel de la conciencia)Somnolencia (obnubilación) Reacción a estímulos verbales: el enfermo se despierta, da
una respuesta verbal, realiza movimientos voluntarios
Estupor El enfermo se despierta al aplicar un estímulo doloroso intenso, no obedece órdenes verbales o su respuesta es mínima. Los movimientos propositivos de defensa están conservados
Coma superficial Movimientos de defensa caóticos en respuesta a estímulos dolorosos intensos
Coma profundo No hay reacción, incluso con estímulos dolorosos intensos
Escala de coma de Glasgow
El abordaje de cabeza a pies es una estrategia probada.
Incluye una evaluación de la escala de coma de Glasgow, nivel de alerta, pares craneales, fuerza, reflejos, funciones cerebelares con énfasis en la pronación, dedo-nariz, talón-tibia, diadococinesia y prueba de Romberg, cuando el estado de alerta lo permita.
Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed 2009Chapter 14 – Depressed Consciousness and Coma
Escala de coma de Glasgow
Un cambio de dos o más puntos en mediciones seriadas de la ECG representa un cambio significativo en el nivel de conciencia del paciente.
Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed 2009Chapter 14 – Depressed Consciousness and Coma
Interpretación Puntuación máxima y normal 15 puntos. Puntuación mínima 3 puntos.
Se califica el traumatismo craneoencefálico (o la condición neurológica de base) como: Leve si presenta un Glasgow de 15 a 13 puntos . Moderado, si se obtiene una calificación de 12 a 9. Grave si es menor o igual a 8. Los componentes
evaluados registran y cuantifican las respuestas tanto de la corteza cerebral como del tronco cerebral y el Sistema Reticular Activador Ascendente, sustratos anatómicos del estado de vigilia. No incluye la respuesta pupilar ni los movimientos oculares.
Atención y ConcentraciónAtención: Orientación y fijación de la conciencia
del hombre sobre unos u otros objetos y fenómenos del medio externo e interno.
Concentración Concentración: se asocia con la
realización y el rendimiento en tareas de larga duración.
Atención y Concentración
Alteraciones de la Atención y Concentración
• Fluctuación constante de la atención.
• Pequeña, moderada o intensa.
Distracción
• Dificultad para concentrarse en determinadas cosas u objetos.
Inatención selectiva
• Dificultad para concentrarse en asuntos externos, solo internos.
Ensimismamiento
Alteraciones de la Atención y Concentración
Capacidad de orientarse: Orientación respecto a sí mismo: ¿Cómo se llama? ¿qué
edad tiene? ¿en qué trabaja? ¿con quién vive?... Orientación en el tiempo: ¿En qué fecha estamos? ¿En qué
mes? ¿En qué año? ¿Qué día de la semana es hoy?... Orientación en el espacio: ¿Dónde se encuentra usted? ¿Está
en un hospital? ¿En su casa? ¿Qué hospital es?... Orientación respecto a personas: ¿Quién soy yo? ¿Qué labor
desarrollo? Si está presente un familiar: ¿Quién es esa persona?
El saber el nombre o aspectos muy personales de sí mismo, es de las últimas cosas que se pierden. En todo caso, este conjunto de preguntas permiten formarse una idea de lo lúcido o desorientado que pueda estar el paciente.
Orientación
MEMORIA Se define como la facultad del cerebro que
permite registrar experiencias nuevas y recordar otras pasadas.
Es la capacidad de incorporar, almacenar y evocar en forma clara y efectiva.
Interviene lóbulo temporal, cuerpos mamilares, y núcleo medio dorsal del tálamo.
Fases de la memoriaAPRENDIZAJE: Recepción y registro de la información.
ALMACENAMIENTO: Computa su codificación cerebral.
RECUERDO: Evocación y reconocimiento.
Memoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre cumpleaños, fechas nacionales memorables, respecto a la familia, dónde estudió, dónde trabajó, etc. Las personas que están desarrollando una demencia, como se ve en la enfermedad de Alzheimer, tienden a recordar mejor los hechos remotos que los recientes.
Memoria de hechos recientes. Se pregunta por acontecimientos ocurridos en el día (ratificar para descartar confabulación -inventar hechos para compensar defectos de la memoria-).
Capacidad para aprender cosas nuevas o memoria inmediata. Se le mencionan al paciente tres objetos (por ejemplo, lápiz, auto, reloj), y se le repite hasta que lo memorice. Después de conversar un rato de otros temas, se le pide a la persona que vuelva a mencionar los tres objetos.
Trastornos de la memoria La demencia más común es la enfermedad de
Alzheimer, luego procesos de origen vascular y la enfermedad por cuerpos de Lewy.
Trastornos que pueden interferir con el funcionamiento de la memoria: Depresión Trastornos de la atención Afasia Defectos sensoriales (visuales,
auditivos)
LenguajeEvaluación del lenguaje.
Se conversa con el paciente y se evalúa cómo es la comunicación que se logra.
Si se aprecia un trastorno, podría ser necesario ir a un nivel más básico, con preguntas u órdenes simples, como: “Saque la lengua”, “Levante las manos”, “Cierre los ojos”, etc.
Si el paciente responde en forma adecuada, significa que es capaz de comprender la orden y entregar una respuesta atingente, aspectos que no siempre van de la mano.
Una afasia es una pérdida o alteración del lenguaje y sus características dependerán de la ubicación del daño cerebral. Puede ser: Afasia global: pérdida casi completa de la comprensión y
emisión del lenguaje Afasia motora o de Broca: la persona comprende lo que
se le dice o se le muestra, pero no logra emitir las palabras para comunicarse. El paciente tiene además una hemiplejía derecha.
Afasia sensorial o de Wernicke: en este caso la persona no comprende lo que se le dice, aunque es capaz de emitir palabras, pero de todas formas no se le lograr entender ya que intercala parafasias (sustitución de una palabra por otra, con distinto significado, aunque tengan algún parecido en la fonética), y termina siendo una jerigonza. Con frecuencia, el paciente no presenta hemiplejía.
No se debe confundir con una disartria, que es una dificultad en la articulación de las palabras, ni con una disfonía, que se relaciona con cambios del tono de la voz.
Una alexia es una incapacidad para comprender un texto escrito y una agrafia es una incapacidad para escribir.
Memoria Es la capacidad de recordar (acontecimientos recientes o más
antiguos) y de retener nueva información.
Memoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre cumpleaños, fechas nacionales memorables, respecto a la familia, dónde estudió, dónde trabajó, etc. Las personas que están desarrollando una demencia, como se ve en la enfermedad de Alzheimer, tienden a recordar mejor los hechos remotos que los recientes.
Memoria de hechos recientes. Se pregunta por acontecimientos ocurridos en el día (ratificar para descartar confabulación -inventar hechos para compensar defectos de la memoria-).
Capacidad para aprender cosas nuevas o memoria inmediata. Se le mencionan al paciente tres objetos (por ejemplo, lápiz, auto, reloj), y se le repite hasta que lo memorice. Después de conversar un rato de otros temas, se le pide a la persona que vuelva a mencionar los tres objetos.
Funciones Cognitivas Superiores
Pensamiento abstracto. Se altera en situaciones en que la conciencia y la concentración están comprometidas. Para evaluar este aspecto, se pregunta sobre: - semejanzas (ej.: ¿en qué se parece un avión a un barco? ¿una manzana a una pera?). - diferencias (ej.: ¿en qué se diferencia un enano de un niño? ¿un río de una laguna?). - sentido de un proverbio (ej.: ¡No por mucho madrugar amanece más temprano!).
Cálculo aritmético y series invertidas. - operaciones matemáticas simples (ej.: sumas, restas, etc.: 4 + 8 – 7...). - inversión de series (ej.: contar desde 20, saltándose de 2 en 2, o desde 100, saltándose 7 números cada vez,... 100, 93, 86, etc.).- deletrear palabras (ej.: la palabra MUNDO, al revés... o, d, n, etc.).
Capacidad para reproducir un dibujo. La calidad de los dibujos que el paciente efectúa puede servir para seguir la
evolución de encefalopatías metabólicas como ocurre en cirróticos descompensados.
Estructuración del Pensamiento y Percepciones
La alteración principal del examen mental en algunos pacientes está en la estructuración del pensamiento, en su contenido y en una falla en la percepción o interpretación que hacen del medio ambiente.
Esto lleva a distintas alteraciones de tipo cualitativo de la conciencia, como son los estados confusionales, los delirios y las psicosis.
Confusión. En este estado, el paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situación y presenta desorientación en el tiempo y en el espacio, es incapaz de reconocer personas y objetos que le debieran ser familiares, no se concentra y su memoria falla.
Delirio. El paciente impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes. Presenta cambios agudos y fluctuantes en su estado mental en comparación a su estado basal y dificultades para concentrarse o seguir una conversación. A esto se suma un pensamiento desorganizado, con un flujo de ideas ilógico, y algún grado de compromiso de conciencia (desde somnoliento a estar hiperalerta).
Puede presentar ilusiones, que sería una interpretación errónea de estímulos externos reales (por ejemplo, un ruido lo interpreta como un mensaje) o alucinaciones, que sería la percepción de estímulos externos sensoriales que no existen (por ejemplo, siente que le están hablando o ve objetos que en la realidad no existen).
Psicosis. La persona presenta una desorganización profunda del juicio crítico y de su relación con la realidad. Esto se asocia a trastornos de la personalidad y del pensamiento. La persona puede tener ideas delirantes y alucinaciones (por ejemplo, sentir voces que le ordenan efectuar determinadas misiones).
Evaluación inicial
El nivel de conciencia se determina por la capacidad del paciente de hablar frases completas y coherentes y responder apropiadamente al examinador.
La evaluación neurológica permite determinar si el paciente padece de un déficit motor focal significativo.
Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed 2009Chapter 14 – Depressed Consciousness and Coma
Aliento
La presencia de un olor distintivo en el aliento, puede ayudar a sospechar la presencia de alcohol, cetonas (cetoacidosis diabética/alcohólica), o en el aliento a almendras agrias (toxicidad por cianuro).
Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed 2009Chapter 14 – Depressed Consciousness and Coma
Exposición
El paciente debe ser desvestido completamente para permitir la evaluación de signos de trauma o lesiones dérmicas que sugieran infección sobreagregada.
Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed 2009Chapter 14 – Depressed Consciousness and Coma
Signos vitales
Son el abordaje inicial en la evaluación de todo paciente.
La hipotensión significativa con estado de conciencia deprimido, sugiere estado de choque; ambas causas deben ser investigadas y tratadas inmediatamente.
Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed 2009Chapter 14 – Depressed Consciousness and Coma
Signos vitales
En etapas finales, la elevación severa de la presión intracraneal puede causar bradicardia e hipertensión.
La taquicardia y la hipotensión pueden resultar inicialmente de causas cardiacas, infecciosas, toxicas y/o metabólicas.
Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed 2009Chapter 14 – Depressed Consciousness and Coma
Temperatura
Tanto la hipotermia como la hipertermia pueden alterar el estado mental por causas infecciosas, estructurales, toxicas y/o metabólicas.
Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed 2009Chapter 14 – Depressed Consciousness and Coma
Respiración
La hiperventilación, la respiración de Kussmaul o Cheyne-Stokes, la respiración agónica, la apnea y otras alteraciones en los patrones respiratorios pueden sugerir anormalidades primarias del SNC o afecciones toxicas y/o metabólicas.
Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed 2009Chapter 14 – Depressed Consciousness and Coma
Inmediatamente después de evaluar los signos vitales del paciente, se debe realizar una exploración desde la cabeza a la punta de los dedos de los pies.
Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed 2009Chapter 14 – Depressed Consciousness and Coma
Cabeza
Se realiza una exploración metódica, con énfasis en los reflejos pupilares y movimientos oculares, así como cualquier indicio de trauma craneal (hemotimpano, hematoma de cuero cabelludo).
Las membranas mucosas pueden sugerir sindromes tóxicos específicos.
Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed 2009Chapter 14 – Depressed Consciousness and Coma
Cuello
El examen físico debe enfocarse en evidencia de infección (rigidez de nuca, linfadenopatias o fluctuación).
La columna cervical debe ser inmovilizada si existen signos de trauma cervical, como rigidez del cuello o evidencia de trauma externo avulsivo.
El estridor laríngeo indica dificultad respiratoria, desde infección, edema o aspiración de cuerpo extraño.
Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed 2009Chapter 14 – Depressed Consciousness and Coma
Tórax y abdomen
La exanimación del tórax se enfoca en la función pulmonar, infecciones, gasto cardiaco y la presencia de alguna lesión.
Hallazgos abdominales potencialmente útiles incluyen ascitis, hepato-esplenomegalia, equimosis o estrías.
Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed 2009Chapter 14 – Depressed Consciousness and Coma
Cavidades
Sangrado evidente, drenaje purulento o cuerpos extraños retenidos deben ser buscados en la exploración rectal y genitourinaria.
Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed 2009Chapter 14 – Depressed Consciousness and Coma
Piel
En ausencia o presencia de signos de trauma, lesiones dérmicas como erupciones, signos de uso de drogas intravenosas (punciones por aguja o parches de medicamentos), o fenómenos embolicos pueden ser causas diferenciales.
Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed 2009Chapter 14 – Depressed Consciousness and Coma
Ojos
Una evaluación neurológica sistemática, con particular atención a los ojos, es la herramienta más útil para diferenciar entre una etiología estructural de una sistémica o metabólica, cuando existe depresión del estado de alerta o coma.
Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed 2009Chapter 14 – Depressed Consciousness and Coma
Déficit neurológico
El descubrir un déficit neurológico focal sugiere etiología estructural.
Durante una evaluación ocular adecuada se puede obtener una cantidad útil de información.
Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed 2009Chapter 14 – Depressed Consciousness and Coma
Pupilas
La dilatación unilateral de una pupila y la pérdida de la reactividad, en un paciente comatoso, son signos importantes de herniación uncal, requiriendo una evaluación neuroquirurgica inmediata así como su intervención.
Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed 2009Chapter 14 – Depressed Consciousness and Coma
Fondo de ojo
El edema de papila en presencia de una presión intracraneal elevada o hemorragia retineal asociada con trauma puede encontrarse en la exploración del fondo del ojo.
Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed 2009Chapter 14 – Depressed Consciousness and Coma
Movimientos oculares
El examen ocular puede también incluir la evaluación de los movimientos oculares, coordinados por los fascículos longitudinales mediales, localizados en tallo cerebral y centros oculares localizados en corteza cerebral occipital.
Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed 2009Chapter 14 – Depressed Consciousness and Coma
Pares craneales
Los pares craneales III, IV y VI, son responsables del control de los músculos extraoculares.
La parálisis del tercer par craneal ocasiona un ojo en abducción permanente, mientras que un ojo en aducción permanente es causado por una parálisis del VI par craneal.
Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed 2009Chapter 14 – Depressed Consciousness and Coma
Tercer par
En la presencia de un trauma, una parálisis unilateral del tercer par craneal sugiere una lesión ipsilateral compresiva como las vistas en un hematoma epidural.
Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed 2009Chapter 14 – Depressed Consciousness and Coma
Sexto par
Las parálisis del VI par craneal no indican localización de la lesión, debido al curso intracraneal largo; fuerzas compresivas de efectos de masa intracraneales (tumor, hematoma traumático, aumento de la presión intracraneal, etc.) pueden comprometer la función del nervio craneal en cualquier parte de su trayecto.
Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed 2009Chapter 14 – Depressed Consciousness and Coma
Mirada conjugada
La perdida de la mirada conjugada horizontal, es un hallazgo importante y es comúnmente visto en pacientes que están sedados, somnolientos o intoxicados.
La perdida de la mirada conjugada vertical, es usualmente más seria y sugiere disfunción cerebelosa o pontina.
Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed 2009Chapter 14 – Depressed Consciousness and Coma
Reflejos oculocefalicos
El examen de los reflejos oculocefalicos (ojos de muñeca) y de los reflejos oculovestibulares, es útil para evaluar la integridad del tallo cerebral.
Si son negativos, hacen que las lesiones estructurales en el tallo cerebral, sean muy improbables como la fuente del estado mental alterado en el paciente.
Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed 2009Chapter 14 – Depressed Consciousness and Coma
Examen oculocefalico
Si no existen contraindicaciones, como sospecha de lesión de columna cervical, el examen oculocefalico se realiza observando los movimientos oculares del paciente, al momento en que su cabeza es girada de lado a lado.
Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed 2009Chapter 14 – Depressed Consciousness and Coma
Ojos de muñeca
Los nistagmos persistentes hacia el lado de la dirección inicial del giro (reflejo de ojos de muñeca), usualmente no indican coma mediado por lesión de tallo cerebral.
Si los ojos permanecen en una posición fija dentro de su órbita, girando al mismo tiempo que la cabeza, se sugiere la presencia de disfunción del tallo cerebral.
Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed 2009Chapter 14 – Depressed Consciousness and Coma
Marx: Rosen's Emergency Medicine,
7th ed 2009 Chapter 14 – Depressed Consciousness and
Coma
Ejemplo de examen
Aspecto General y Conducta
Funciones Sensoriales
Características del Lenguaje
Contenido del Pensamiento
Cognición y Juicio
Estado de Ánimo y Afecto
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