experiencia clínica con inhibidores de la...

Experiencia clínica con Inhibidores de la

Integrasa

Hospital de la Santa Creu i Sant PauBarcelona

M. Gutiérrez, I. Mur, G. Mateo, N. Corbacho, J. Muñoz, G. Ballarin

Introducción• Los inhibidores de la integrasa (INSTI) son una familia de fármacos

antirretrovirales habitualmente muy bien tolerada.

• Actualmente son fármacos de elección en la primera línea de tratamiento antirretroviral.

• Dolutegravir (DTG) es considerado como uno de los INSTI más eficaces y mejor tolerados, junto con un buen perfil de interacciones farmacológicas.

• Recientemente se ha documentado una tasa inesperadamente alta de discontinuación de DTG por efectos adversos (EA) en varias cohortes de pacientes en la vida real, principalmente en la esfera neuropsiquiátrica.

• Presentamos la experiencia con INSTI en toda nuestra población de pacientes infectados por VIH.

Material y métodos• Estudio observacional retrospectivo de pacientes infectados por VIH en un

hospital terciario de Barcelona.

• Inclusión: Todos los pacientes que iniciaron una pauta TAR basada en INSTI hasta 1 de marzo de 2017.

• Exclusión: los pacientes que no tenían al menos una visita de seguimiento tras el inicio del INSTI.

• Extracción de datos de una base de datos electrónica (características demográficas, datos inmuno virológicos, líneas de tratamiento, motivos de discontinuación o cambio del TAR).

• No se consideró discontinuación de pauta TAR el paso de TDF/FTC/EVG/c a TAF/FTC/EVG/c cuando el motivo de cambio fue evitar toxicidad renal/ósea futura.

Inhibidores de la Integrasa

Dolutegravir(N =343)

23%

77%

CAMBIO (N=266) INICIO (N=77)

34%

66%

CAMBIO (N=157) INICIO (N=80)

15%

85%

CAMBIO (N=287) INICIO (N=51)

Elvitegravir(N =237)

Raltegravir(N =338)

RAL (N = 338) DTG (N = 343) EVG (N = 237)

Edad, años * 47 (40 - 53) 47 (36 - 54) 44 (35 - 52)

Sexo, varones, N (%) 261 (71%) 280 (81%) 202 (85%)

Vía transmisión, N (%) HMSXHTRSXUDVP

139 (41%)91 (27%)100 (29%)

207 (60%)82 (23%)49 (14%)

158 (67%)53 (22%)23 (9%)

Duración VIH, años * 14 (8 - 20) 9 (4 - 15) 8 (3 - 15)

Estadío C, N (%) 131 (38%) 83 (24%) 37 (15%)

Coinfección VHC, N (%) 132 (39%) 72 (21%) 53 (22%)

CD4 nadir, cel/mm3 * 189 (76 - 354) 241 (86 - 374) 314 (185 - 444)

CV VIH cenit, log * 5.17 (4.56 - 5.64) 5.09 (4.73 - 5.56) 4.94 (4.43 – 5.40)

Ensayo clínico, N (%) 30 (9%) 51 (14%) 17 (7%)

Pacientes con INSTICaracterísticas basales

* mediana (IQR)

27%

73%

TDF/FTC TAF/FTC

Pautas de inicio en pacientesnaive con INSTI

Fármacos acompañantes

Dolutegravir(N = 77)

7%

93%

TDF/FTC ABC/3TC

49%

27%

24%

TDF/FTC ABC/3TC IP/r

Elvitegravir(N = 80)

Raltegravir(N = 51)

2%

38%

4%

56%

TDF/FTC TDF/FTC + DRV

TAF/FTC TAF/FTC + DRV

Cambio a INSTIFármacos acompañantes

Dolutegravir(N = 266)

9%

1% 2%1%

87%

TDF/FTC ABC/3TC3TC AN + IP/r Otras

1%

37%8%

6%

10%

27%

6%5%

2AN AN + IP/rNN + IP/r AN + NNIP/r NNAN + IP/r + otro Otras

Elvitegravir(N = 157)

Raltegravir(N = 287)

Cambio a INSTIMotivo de cambio a INSTI

Dolutegravir(N = 266)

4% 3%

37%

27%

5%

17%

7%

Elvitegravir(N = 157)

Raltegravir(N = 287)

3% 1%

39%3%

14%

13%

27%

5%

33%

5%

11%3%

43%

MK 518-18/23, Zeral, Integral, Spiral, Etral Osteodolu, Neat 22 Strategy-NNRTI, GS 1823 y 1826

Cambio a INSTIpor Toxicidad

DolutegravirN=104 (39%)

4%*

31%

5%8% 8%

1%

5%

15%

11%

6%

6%

ElvitegravirN=51 (33%)

RaltegravirN=105 (37%)

1%1%

18%

14%

28%

20%

18%

2%2%

13%2%

6%

24%51%

* Nódulos T20, IAM ABC, mialgias DTG

573

600

673

445

525

390

744

427

534

401

663

630

350

400

450

500

550

600

650

700

750

800

basal Mes 1 Mes 6 Mes 12

RAL DTG EVG

Inicio de INSTIen pacientes naiveAumento recuento CD4

78%

92%

53%

93% 94%

66%

84%

45%

91%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Mes 1 Mes 6 Mes 12

RAL DTG EVG

Inicio de INSTIen pacientes naive

% Pacientes con CV VIH < 50 cop/ml

508

738

461

500

459

691713

665

667

643

734724

350

400

450

500

550

600

650

700

750

800

Basal Mes 1 Mes 6 Mes 12

RAL DTG EVG

Cambio a INSTIAumento recuento CD4

88%

72%

86%

55%

94%

89%

93%87%

90%

84%

95%94%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Basal Mes 1 Mes 6 Mes 12

RAL DTG EVG

Cambio a INSTI% Pacientes con CV VIH < 50 cop/ml

Motivos discontinuación INSTI

DolutegravirN = 27 (8%)

6%

62%

2%5%

8%

6%

6%

ElvitegravirN = 24 (10%)

RaltegravirN = 175 (52%)

7%11%

4%

11%

4%

44%15%

12%

17%63%

8%

4%

RALN = 8 (2,3%)

DTGN = 12 (3,4%)

EVGN = 15 (6,3%)

Pancreatitis aguda (n=2)Mialgias (n=1)Astenia (n=1)Prúrito (n=1)↓ Líbido (n=1)Tinnitus (n=1)Diarrea por IP/r (n=1)

Insomnio (n=3)Sdme depresivo (n=2)Astenia (n=2)Toxicidad GI (n=2)Tox cutánea (n=2)Mialgias (n=1)

Toxicidad GI (n=9)Insomnio (n=1)Cefalea (n=1)Mialgias (n=1)Tox cutánea (n=1)Renal (n=1)Ósea (n=1)

Discontinuación INSTIpor Toxicidad

0% 1.5% 0.8%

Toxicidad neuropsiquiátrica

Conclusiones• RAL se usa en una población infectada por VIH más avanzada: hacía más tiempo que estaban

infectados por VIH, con recuento CD4 nadir más bajo, mayor porcentaje de estadio SIDA y mayor coinfección VHC.

• Los motivos más frecuentes de cambio a RAL fueron la toxicidad y el fracaso virológico (FV) mientras que los de DTG y EVG fueron la simplificación y la toxicidad.

• Los motivos más frecuentes de cambio por toxicidad a INSTI fueron la lipodistrofia para RAL, la dislipemia para DTG y la toxicidad de SNC para EVG.

• Pacientes que cambian a DTG y EVG presentan una mejor recuperación inmuno-virológica y menor discontinuación del fármaco.

• Discontinuaron el INSTI la mitad de los pacientes que iniciaron una pauta con RAL (principalmente por simplificación) y sólo una décima parte de los pacientes que iniciaron con DTG y EVG.

• Las tasas de discontinuación por EA con cualquiera de los tres INSTI analizados fue baja (2.3% con RAL, 3.4% con DTG y 6.3% con EVG).

• La discontinuación del INSTI por EA en la esfera neuropsiquiátrica fue nula para RAL y muy baja para DTG y EVG (1.5% y 0.8% respectivamente).