expediente clÍnico

DRA AYDETH RUBI MIRANDA ESCANDON

DR. GERARDO MARBAN HUICOCHEA.

Cualquier situación similar con algún hospital….. ….. es mera coincidencia !!

El Expediente Clínico“Lo conocido por todos, pero

aplicado por muy pocos” ARCHIVO

CLÍNICO ?

EXITO

EQUIPOEQUIDADLEALTAD

COMUNICACIÓNTRABAJOORDEN

HONESTIDADCALIDADCALIDEZ

MISIÒN

VISIÒN

H M M M XO B J E T I V O S G E N E R A L E S

NORMATIVIDADEXPEDIENTE CLINICOPAPELERÌAFLUJOGRAMA Y GIOAS CLINICASINTERACCIONESVARIOS

NORMATIVIDAD

NORMA Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998

Del expediente clínico

2. Campo de aplicación

La presente Norma Oficial Mexicana es de observancia general en el territorio nacional y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios, en los términos previstos en la misma.

NORMATIVIDAD

5. Generalidades5.1. Los prestadores de servicios médicos de carácter público, social y privado estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico en los términos previstos en la presente Norma; los establecimientos, serán solidariamente responsables, respecto del cumplimiento de esta obligación por cuanto hace al personal que preste sus servicios en los mismos, independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal.

Desconocimiento de la

NOM 168

Extravío de Expediente

Notas de enfermería sin registro de constantes vitales y sin registros de

cambios de turno

Notas de Evolucióny

Notas de Egresosin firma

Ausencia del consentimiento

Informado

Falta de calidad u omisión de los registros

de enfermería

Letra ilegible, tachaduras y

Enmendaduras, abreviaturas

Expediente Clínico Incompleto y desordenado

Puntos Críticos de la NOM-168

1 2 3

6

4

8

5

7

¿PPARA Q

UE SIRVE

EL EXPEDIENTE

CLINICO?

Y ESTO QUE ?

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD ¡¡¡¡

EXPEDIENTE CLINICO

1. DE URGENCIAS

2. DE HOSPITALIZACION

3. DE CONSULTA EXTERNA

NOTAS MEDICAS5.9. Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora, nombre completo así como la firma de quien elabora.

7. De las notas médicas en urgencias.

7.1. Inicial

Deberá elaborarla el médico y deberá contener lo siguiente:Fecha y hora en que se otorgó el servicio; Signos vitales; Motivo de la consulta; Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental en su caso; Diagnósticos o problemas clínicos; Resultados de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento; Tratamiento y Pronóstico

NOTAS MEDICAS6.2. Nota de evolución.

Deberá elaborarla el médico cada vez que proporcione atención al paciente ambulatorio de acuerdo con el estado clínico del paciente. Describirá lo siguiente: Evolución y actualización del cuadro clínico; Signos vitales; Resultados de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento; Diagnósticos y Tratamiento e indicaciones médicas en el caso de medicamentos, señalando como mínimo dosis, vía y periodicidad.

NOTAS MEDICASNOTA: En el caso de control de embarazadas, niños sanos, diabéticos, hipertensos, entre otros, las notas deberán integrarse conforme a lo establecido en las Normas Oficiales Mexicanas respectivas.

7.2.1. En los casos en los que el paciente requiera interconsulta por médico especialista, deberá quedar por escrito tanto la solicitud, la cual realizará el médico solicitante, como la nota de interconsulta que deberá realizar el médico especialista.

NOTAS MEDICAS6.3. Notas de interconsulta.

La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se requiera y quedará asentada en el expediente clínico.La elabora el médico consultado y deberá contar con: Criterios diagnósticos; Plan de estudios; Sugerencias diagnósticas y tratamiento y Demás que marca el numeral 7.1

NOTAS MEDICAS

8.8. Notas de egreso.

Deberá elaborarla el médico y deberá contener como mínimo: Fecha de ingreso/egreso; Motivo del egreso; Diagnósticos finales; Resumen de la evolución y el estado actual; Manejo durante la estancia hospitalaria; Problemas clínicos pendientes; Plan de manejo y tratamiento; Recomendaciones para vigilancia ambulatoria; Atención de factores de riesgo; Pronóstico y En caso de defunción, las causas de la muerte, acorde al certificado de defunción y si se solicitó y obtuvo estudio de necropsia hospitalaria.

EXPEDIENTE URGENCIAS1. Hoja de Consulta de Urgencias

2. Nota de EgresoMejoría; Alta voluntaria; Traslado a otra unidad; Defunciòn

3. Hoja (s) de Evolución

Se ordenaràn en orden regresivo; diagnósticos, tratamiento e indicaciones médicas en la misma nota

4. Solicitud de Interconsulta Médica

Hora y fecha de solicitud; mèdico que acepta firmarà de recibido con fecha y hora; en caso de no ser aceptada anotar fecha, hora y causa de rechazo y se realizarà nota en el expediente.

EXPEDIENTE URGENCIAS5. Resultados de Laboratorio y Gabinete

6. Hoja de Referencia y Contrareferencia

Llenada por mèdico que egresa, anotando al reverso de ambas hojas (blanca y rosa) procedimientos realizados, estado actual, diagnòstico de ingreso y egreso e indicaciones mèdicas; se entregarà al paciente la hoja blanca y la rosa anexar a expediente.

NOTA: Si el mèdico decide nueva referencia a otro nivel o servicio o interconsultar en otra unidad deberá llenar un nuevo formato de referencia y contrareferencia, no se enviarà en el mismo formato con el que llega.

EXPEDIENTE URGENCIAS7. Hoja (s) de Enfermería

Se ordenaràn regresivamente.8. Documentos varios

Hojas de Violencia y/o lesiòn9. Hoja de Consentimiento informado

EXPEDIENTE HOSPITALIZACION

1. Hoja Frontal

2. Hoja de Hospitalizaciòn (con copia)

Llenada por mèdico que ingresa y firma sobre la línea de mèdico responsable; al egreso, el mèdico que egresa completarà llenado y firma debajo de la línea de mèdico responsable.

3. Estudio Socioeconòmico

4. Historia Clìnica General

5. *Hoja de Consulta de Urgencias

6. Nota de Egreso

7. Hoja (s) de Evolución

EXPEDIENTE HOSPITALIZACION

8. Solicitud de Interconsulta Médica

9. Hoja de Referencia y Contrareferencia

10. Hoja (s) de Enfermerìa

11. Hoja de Intervenciòn Quirùrgica

12. Hoja de Anestesia

13. Partograma

14. Resultados de Laboratorio y Gabinete

15. Documentos varios

16. Hoja de Consentimiento informado

EXPEDIENTE CONSULTA EXTERNA

1. Historia Clínica

2. Notas de Evolución

3. Solicitud de Interconsulta

4. Hoja de Referencia/ Contrareferencia

5. Resultados de Laboratorio

6. Resultados de Gabinete

7. Otros Documentos