evoluciÓn post-trasplante de pacientes con sÍndrome hepatorrenal tratados con terlipresina dácil...

EVOLUCIÓN POST-TRASPLANTE DE PACIENTES

CON SÍNDROME HEPATORRENAL TRATADOS

CON TERLIPRESINA

Dácil Díaz Bethencourt, Pilar Borque Barrera, Fernando Aparicio Merchán, Santiago Otero López-Cubero, Antonio

González Rodríguez, Juan Aviles Ruiz

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universiario Nuestra Señora de Candelaria

INTRODUCCIÓN• El trasplante hepático en pacientes con síndrome

hepatorrenal (SHR) supone un gran desafío.

• Recientemente, existe evidencia médica de que el tratamiento del síndrome hepatorrenal con fármacos vasoconstrictores es capaz de revertir el mismo y mejorar la supervivencia en los pacientes respondedores.

• Existe poca evidencia del resultado del trasplante hepático en pacientes con síndrome hepatorrenal que han sido tratados previamente con terlipresina (J Hepatology 2004). Aún así, en una reciente conferencia de consenso sobre tratamiento de la ascitis se recomienda el tratamiento con vasocronstrictores en pacientes con SHR tipo I antes del trasplante.

MATERIAL Y MÉTODO• Revisión retrospectiva de las historias de protocolo de

pacientes trasplantados en nuestra unidad desde enero 2000 hasta noviembre de 2005 (166).

• Se identificaron 5 pacientes trasplantados con diagnostico de Síndrome Hepatorrenal

– 4 con Síndrome Hepatorrenal Tipo I– 1 con Síndrome Hepatorrenal Tipo II

• 4 pacientes trasplantados en nuestro centro y 1 en otro centro de referencia con donante vivo

• Sólo 4 recibieron tratamiento con Terlipresina

CRITERIOS DIAGNÓSTICO DE SHR

CRITERIOS MAYORES:

1. Creatinina sérica >1.5 mg/dl y/o CrCl <40 ml/min: 5/5

2. Ausencia de infección, shock, deshidratación o administración de fármacos nefrotóxicos: 5/5

3. Ausencia de mejoría de la función renal tras la suspensión de diuréticos y expansión del volumen plasmático: 4/5

4. Proteinuria < 500 mg/día: 5/5

5. Ecografía renal normal: 5/5

CRITERIOS DIAGNÓSTICO DE SHR

CRITERIOS MENORES:

1. Natriuresis <10 mmol/L: 2/5

2. Hematíes en orina < 50/campo: 5/5

3. Natremia <130 mEq/L: 4/5

PACIENTESPaciente

1Paciente

2Paciente

3Paciente

4Paciente

5

Sexo Mujer Varón Varón Varón Varón

Edad 62 52 59 46 23

Etiología Cirrosis

Criptoge-

nética

Alcohol+

VHCVHC VHC

Fibrosis congénita

Grado Funcional

Child B9 Child C10 Child C12 Child C10 Child C12

MELD Pre-Tx

19 32 34 41 35

FACTORES PREDICTIVOS DE FRACASO RENAL POST-THO

Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4

DM No No No No

HTA No No No No

Tipo Inmuno- supesión

Esteroides / Tacrólimus / MMF

Daclizumab / Esteroides /

Tacrólimus / MMF

Daclizumab / Esteroides /

Tacrólimus / MMF

Esteroides / Tacrólimus

Tipo CirugíaTHO con LHD de

donante vivoHepatectomía

clásicaHepatectomía

clásicaHepatectomía

clásica

Consumo Hemoderivados

6 [H] + 3800 ml plama + 9 Plaq +

15 crioprecipitados

19 [H] + 25 PFC + 16 Plaq y

crioprecipitados

12 [H] + 19 PFC + 1 crioprecipitado + 1 aféresis plaq + 1g fibrinógeno

11 [H] + 15 PFC + 2 Plaq

Estancia en UVI ? 2 días 3 días 2 días

Técnicas de depuración renal

No No No No

Fecha Trasplante 2 / 4 / 2001 30 / 1 / 2002 2 / 6 / 2002 27 / 1 / 2004

TRATAMIENTO CON TERLIPRESINAPaciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4

Duración Tratamiento

4 / 4 días 8 / 35 días 6 días (2+4) 3 días

Dosis de Terlipresina

0,5 mg / 4h 0,5-1 mg / 4h 0,5 mg / 4h 0,5 mg / 4h

Tipo de Respuesta

Parcial / Completa

Completa / Completa

Parcial Completa

Creatinina (Pre-Tto / Pre-Tx)

2,20 1,3 4,3 2,7 1,6 5,8 1,63 3,21 1,21

Complicaciones No No NoDolor

Torácico

Tiempo entre final Tto. y Tx

0 días 40 días 0 días 0 días

TRATAMIENTO CON TERLIPRESINAPaciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4

Duración Tratamiento

4 / 4 días 8 / 35 días 6 días (2+4) 3 días

Dosis de Terlipresina

0,5 mg / 4h 0,5-1 mg / 4h 0,5 mg / 4h 0,5 mg / 4h

Tipo de Respuesta

Parcial / Completa

Completa / Completa

Parcial Completa

Creatinina (Pre-Tto / Pre-Tx)

2,20 1,3 4,3 2,7 1,6 5,8 1,63 3,21 1,21

Complicaciones No No NoDolor

Torácico

Tiempo entre final Tto. y Tx

0 días 40 días 0 días 0 días

TRATAMIENTO CON TERLIPRESINAPaciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4

Duración Tratamiento

4 / 4 días 8 / 35 días 6 días (2+4) 3 días

Dosis de Terlipresina

0,5 mg / 4h 0,5-1 mg / 4h 0,5 mg / 4h 0,5 mg / 4h

Tipo de Respuesta

Parcial / Completa

Completa / Completa

Parcial Completa

Creatinina (Pre-Tto / Pre-Tx)

2,20 1,3 4,3 2,7 1,6 5,8 1,63 3,21 1,21

Complicaciones No No NoDolor

Torácico

Tiempo entre final Tto. y Tx

0 días 40 días 0 días 0 días

TRATAMIENTO CON TERLIPRESINAPaciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4

Duración Tratamiento

4 / 4 días 8 / 35 días 6 días (2+4) 3 días

Dosis de Terlipresina

0,5 mg / 4h 0,5-1 mg / 4h 0,5 mg / 4h 0,5 mg / 4h

Tipo de Respuesta

Parcial / Completa

Completa / Completa

Parcial Completa

Creatinina (Pre-Tto / Pre-Tx)

2,20 1,3 4,3 2,7 1,6 5,8 1,63 3,21 1,21

Complicaciones No No NoDolor

Torácico

Tiempo entre final Tto. y Tx

0 días 40 días 0 días 0 días

RESULTADOS DE LA TERLIPRESINA

Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Media

Pre-TtoPre-Tx

Pre-TtoPre-Tx

Pre-Tto Pre-TxPre-Tto

Pre-Tx Pre-Tto Pre-Tx

Bilirrubina 2,58 2 7,85 6,33 27,82 29,20 27,30 33 53 15,79 27,53

Albúmina 4,21 3,9 3,3 4,05 5,5 - - 4,11 - 3,92 4,7

TP 60% 62% 50% 33% 46% 47% 39% 22% 19% 42% 41%

Child B9 B8 C10 C10 C12 C12 C12 C10 C12 C10 C11

Ascitis 3 3 2 2 3 2 3 1 2 2 3

Urea 319 66 238 140 126 159 61 102 85 192 85

Na Plasma 128 116 118 125 130 129 138 123 131 125 129

RESULTADOS DE LA TERLIPRESINA

Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Media

Pre-TtoPre-Tx

Pre-TtoPre-Tx

Pre-Tto Pre-TxPre-Tto

Pre-Tx Pre-Tto Pre-Tx

Bilirrubina 2,58 2 7,85 6,33 27,82 29,20 27,30 33 53 15,79 27,53

Albúmina 4,21 3,9 3,3 4,05 5,5 - - 4,11 - 3,92 4,7

TP 60% 62% 50% 33% 46% 47% 39% 22% 19% 42% 41%

Child B9 B8 C10 C10 C12 C12 C12 C10 C12 C10 C11

Ascitis 3 3 2 2 3 2 3 1 2 2 3

Urea 319 66 238 140 126 159 61 102 85 192 85

Na Plasma 128 116 118 125 130 129 138 123 131 125 129

COMPLICACIONES POST-THO

• INFECCIONES SEVERAS:– Pacientes: 2/4– Episodios: 8-1– Tipos:

• Biliares: Colangitis aguda ascendente

• RECHAZO CELULAR AGUDO (RAC):– Pacientes: Ninguno

COMPLICACIONES POST-THO

• ALTERACIONES METABÓLICAS:– DM:

• Pacientes: 2/4

– HTA:• Pacientes: Ninguno

• OTRAS:– Fuga biliar (2/4), Descompensación

hidrópica (2/4)

COMPLICACIONES POST-THO

• DISFUNCIÓN DEL INJERTO:– Pacientes: 3/4, todos ellos por recidiva

viral C

Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4

Biopsia hepáticaF0

(8m)

F1

(1año+3m)

F2

(1año+3m)

TratamientoPeginterferón + Ribavirina

Peginterferón + Ribavirina

Peginterferón + Ribavirina

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

1ª semana 1º mes 3º mes 6º mes 1º año

Paciente 1Paciente 2Paciente 3Paciente 4

EVOLUCIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL POST-THO

- Creatinina mg/dL -

0

2

4

6

8

10

12

14

1ª semana 1º mes 3º mes 6º mes 1º año

Paciente 1Paciente 2Paciente 3Paciente 4

EVOLUCIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL POST-THO

- Tacrólimus ng/mL -

CONCLUSIÓN

Nuestra experiencia apoya la recomendación de tratamiento con

vasoconstrictores a los pacientes con síndrome hepatorrenal antes del

trasplante