evaluacion y manejo del paciente con enfermedad renal

EVALUACION Y MANEJO DEL PACIENTE CON

• La Enfermedad Renal Crónica (ERC) es un problemade Salud Pública a nivel mundial.

• Se estima que 1 de cada 9 personas presentan algúngrado de ERC (11 – 13 % de la población).

3

1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010

Nu

mb

er o

f p

ati

en

ts (in

th

ou

san

ds)

0

100

200

300

400

500

600

700

Incidence

R2=99.8%

Point prevalence

R2=99.7%

Projection

Number of patients

95% Confidence interval

326,217

372,407

661,330

86,82598,953

172,667

Fuente: Fresenius Medical Care

• En EE.UU., el gasto de la T.R.R el año 2010 fue de28.000 millones de dólares.

– PPPY de CKD: 19,752 (2008)

– PPPY de CKD + DM2: 25,332

– PPPY de CKD + CHF: 35,000

• En Europa, la diálisis supone alrededor del 2% delpresupuesto sanitario destinado a una poblaciónmenor al 1%.

• EsSalud 2010: 7,472 pacientes con ERC5D en todo elPerú.

• 1,110 (14.86%) pacientes en Diálisis Peritoneal y6,362 (85.14%) en Hemodiálisis.

• Se cree que en el Perú hay 600 pmh con ERC5(17,400).

• Costo de HD:

– Essalud 2010: 68’000000 (9100 dolares/paciente)

– MINSA : 12,852 USD.

• El restringir la atención a los pacientes en diálisisdiscrimina a la mayoría de los pacientes con ERC.

• La evolución de la ERC es silente.

• La mayoría de recursos se enfocan en la TerapiaRenal Sustitutiva.

ERC y Mortalidad por Cualquier Causa ERC y Mortalidad Cardiovascular

• Diabetes Mellitus.

• Hipertensión arterial.

• Antecedente de enfermedad cardiovascular.

• Mayores de 60 años.

• Enfermedades inmunológicas.

• UPO.

• Obesidad.

• Infecciones crónicas.

• Uso de nefrotóxicos.

• Historia familiar de ERC.

• Ciertas neoplasias, etc.

Son 2 pruebas las necesarias para el diagnósticoprecoz de la ERC (NKF – KDOQI):

Cálculo de la TFG con las fórmulas del MDRD-4 o deC&G.

Albuminuria.

Comparación de Despistaje para ERC con otras Dolencias

Costo efectividad entre HTA y DM

• Alteración estructural o funcional del riñón por másde 3 meses manifestado por:

1. Daño renal con o sin disminución de la TFGdefinido por:

– Alteración histológica.

– Marcador de daño renal (proteinuria, alteraciónde imagen y trasplante renal).

2. Disminución TFG < 60 ml/min > de 3 meses.

• Hay un aumento de la prevalencia de NDF.

• NHANES III, 2.8% (95% CI, 2.4%-3.1%) en NHANES 1999-2004, y3.3% (95% CI, 2.8%-3.7%) en NHANES 2005-2008

• Mas frecuencia de pacientes con baja TFG que microalbuminuria

• PA < 130/80 mmHg o < 125/75 mmHg si proteinuriaes > 1 gramo en 24 horas.

• IECA y/o ARA-2 para HTA y/o proteinuria.

• HbA1c < 6,5% en diabéticos.

• Col. T. <200 mg/dl, Trig. <150 mg/dl, LDL <100 mg/dl.

• Evitar fumar.

• Dieta hipoproteica e hiposódica.

• Ejercicio.

• Control de la Presión Arterial

• Control de la proteinuria

• Control metabólico de la Diabetes

• Dieta

• La HTA es factor de progresión de ERC y de riesgo Cardiovascular

• Clásicamente se recomienda:

PA < 130/80 y si hay proteinuria < 125/75

AJKD: VOL 43, NO 5, SUPPL 1, MAY 2004

• En pacientes diabéticos PAS < 120 mmhg, no reduce eventos CV ms que PAS < 140 mmhg.

• Se produce un aumento de efectos adversos (p < 0.001)

• La evidencia no soporta que los pacientes con ERC tengan mejores resultados con PA< 130/80 v.s < 140/90

• En pacientes con proteinuria: requiere mas estudios

• El riesgo de ER se duplica por cada duplicacion de proteinuria HR:2.04; 95% IC 1.87 a2.22; P < 0.001

• Por cada disminución de proteinuria del 50% se disminuye el riesgo de ER 50% HR 0.44; 95% IC 0.40 a 0.49; P < 0.001

• Irbersartan: 36% de nefrorpotección al año

• En los pacientes de alto riesgo cardiovascular: telmisartán en las complicaciones renales es similar a Ramipril.

• La combinación de empeora la evolución de la función renal, pese a su mayor capacidad para reducir la proteinuria

• Se reconoce la importancia del control metabólico de la diabetes

• Discusión sobre el valor de la HBA1C en los pacientes con ERC

• Criticas al objetivo de HBA1C < 6.5% en pacientes con alto riesgo cardiovascular

• El incremento de mortalidad es cuando la HBA1C es > 8.5% y < de 6.5%.

• El riesgo fue mayor en ERC3 que en ERC4

Guia 2: Manejo de la Hiperglicemia y cuidadosgenerales de la diabetes en ERC

• 2.1 Nosotros recomendamos un objetivo de HbA1c ~7.0%para prevenir o retrazar la progresion de complicacionesmicrovasculares de la diabetes incluida la NFD (1A)

• 2.2 Nosotros recomendamos no tratar un paciente hasta unaHbA1c <7.0% si hay riesgo de hipoglicemia(1B)

• 2.3 Nosotros sugerimos un objetivo HbA1c >7.0% enpacientes con muchas coomorbilidades o expectativa de vidalimitada (2C)

• Efectos de la restricción proteica

• Efectos de la restricción de sodio

• El resultado de la restricción proteica en el seguimiento a los 3 años es no concluyente

• Proteínas entre 0.55 g/kg/dia vs 0.8 g/kg/d

• A pesar de que no hubo malnutrición no se evidencia mejora

• Losartan reduce proteinuria en un 30%.

• Losartan mas sodio bajo 50%

• Losartan + sodio bajo + HCT: 56% (p: 0.04)

• Guías 1.3

(2) En pacientes con TFG < 15 se puede considerar cuando

haya síntomas de uremia, imposibilidad de control del estad de hidratación, presión arterial o deterior del estado

nutricional (1 A)

(4) En pacientes asintomáticos pueden beneficiarse con

retrasar el inicio de diálisis para la preparación y planificación de la misma y del acceso vascular

• Encefalopatía Urémica.

• Gastropatía Urémica.

• Pericarditis Urémica.

• Edema Agudo de Pulmón.

• Acidosis metabólica refractaria a manejo médico.

• Hiperpotasemia refractaria a manejo médico.

• Diátesis hemorrágica urémica.

- 89% De la discusión secentra en los análisis.

- 62 % solo incluyo 02frases sobre ERC

- Los medios de mas de10 años de egresadosson los que menoshablaban sobre ERC.

• 19/29 desconocían el nombre de la enfermedad

• 25/29 no supieron las características de su enfermedad

• 15/29 respondieron de manera inadecuada con relación al pronóstico y 20/29 no supieron la razón de su hospitalización.

• 25/29 pacientes desconocían su tratamiento