evaluacion inicial paciente critico

Evaluación inicial del paciente crítico

Dra. Mónica Emmerich.Jefe Terapia IntensivaSanatorio Güemes

Caso Clínico

•Paciente de sexo masculino, de 35 años, quien hace un año presentó episodios recurrentes de diarrea y dolor periumbilical.

•Diez días atrás el dolor se exacerbó y se hizo continuo, con irradiación a FID y fiebre de

•38 °-39°C. •Seis horas antes de la internación, el

dolor se generalizó a todo el abdomen.

•Examen físico: piel fría y sudorosa, •TA 90/50.•FC: 120, FR: 28.•Abdomen distendido, doloroso•con aumento de la tensión parietal.•Dolor generalizado a la descompresión y

escasos RHA.

Dolor abdominal difuso

Aumento de tensión paredDolor a la

descompresión

Peritonitis

Solicitar complementarios

Consulta cirugía

Reanimación. Restaurar equilibrio medio interno

Buscar mas datos de la HC

•Familiares cuentan que hace 6 meses presenta fiebre recurrente, hasta 38,5°, astenia, pérdida de peso y nódulos dolorosos en ambas piernas.

•Laboratorio: Hto: 31%, Hb 9,8, GB:23800, neutrófilos 91%, con granulaciones tóxicas,

•Urea: 98. Acido láctico: 2,9.•pH:

Preguntas……

•Hay suficientes elementos de juicio para indicar una cirugía?

•Indicaría alguna medida terapéutica antes de la misma?.

•Solicitaría otro método de diagnóstico para mejor interpretación del cuadro?

•Tratamiento: expansión enérgica con cristaloides, 2000 ml, y solución de Ringer, control TAM y diuresis horaria.

•Toma de muestras para cultivo. Inicia tratamiento ATB empírico:

•Cirugía: peritonitis purulenta, ruptura de absceso yuxtaileal, enfermedad de Crohn.

Concepto de paciente crítico

Consumo de O2

SIRS•Conferencia de consenso de la Society of Critical

Care Medicine (SCCM) y el American College of Chest Physicians (ACCP) de 1992.

• Conferencia Internacional para las Definiciones de Sepsis ( 2001) revisado por última vez.

•Avalado por otras sociedades norteamericanas y europeas aparte de las previamente citadas (European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), American Thoracic Society (ATS) y la Surgical Infection Society (SIS)).

Iniciativa global en 2004.

^ Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. (January 2008). "Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008". Intensive Care Med 34 (1): 17–60. doi:10.1007/s00134-007-0934-2. PMC 2249616. PMID 18058085

• La respuesta sistémica de tipo inflamatorio ante un daño o lesión, representa un mecanismo innato, inespecífico y reparador, que intenta brindar al organismo las condiciones de adaptación y permitir la curación.

Intensidad lesión

Intensidad respuesta

Adecuadas

Exagerada

Deficitaria

Respuestas a lesión

Lesión RespuestaMediadores

Adecuada

Curación

Inadecuada

Disfunción orgánica

Focos secundarios

Muerte

Estado Hipermetab

ólico.Diversos órganos.Genera mayor

oferta de sustrato: O2

Lesión: dificultad en la génesis de energía, desencadena reacciones en órganos y sistemas. Macro y microendócrino.Coagulación, complemento, cardiovascular, respiratorio.

Adaptaciones frente a la lesión

Fases en la adaptación

EBB FLUJO

Catabolismo

Anabolismo

RECUPERACION

Equilibrio metabólico

Disfunción multiorgánica

Lesión Muerte

1-3 días

4-10 días > 10 días

Cuthberson, 1941

Lesión: aumento de requerimientos energéticos, estado hipermetabólico.

Respuestas adaptativas

Evidentes

Taquicardia.Hiperdinamia.Taquipnea.Hipertermia.Postración.Excitación

No Evidentes

Cambios macro y microhormonales.Cambios microcirculatorios.Modificaciones humorales.

Adecuadas: curación.

Inadecuadas: FOM, Muerte

Estado posterior a la lesión

Modificaciones sistémicas Modificaciones regionales

Taquicardia.TaquipneaRetención de H2O y Na.Aumento del volumen intravascular y retorno venoso.Aumento del gasto cardíaco.Aumento oferta de O2

Centralización circulatoria.Derivación del flujo a cerebro y corazón.Hipoperfusión esplácnica.Traslocación, permeación, disfunción.Alteraciones microcirculatorias

Influencia de los factores genéticos

Genética: determina características de evolución de enfermedad aguda

Asociación entre variantes genéticas y pronóstico

Terapias individualizadas? Medicina genómica, farmacogenética…

Definiciones

•SIRS: cuadro sugestivo de infección, sin foco.

•2 o mas criterios.•Sepsis: SIRS con infección.•Sepsis grave: sepsis mas al menos una

disfunción orgánica.•Shock séptico: sepsis grave con

hipotensión y signos de hipoperfusión tisular.

Infección SIRS

SEPSIS

Virus, hongos, bacterias

Pancreatitis, quemados, trauma, etc

El gran desafío: diferenciar el origen infeccioso.Biomarcadores: Procalcitonina, PCR , ESD????

Variable ValorTemperatura >38 ó < 36 ° CFrecuencia cardíaca

> 90

Frecuencia respiratoria

> 20 ó PaCO2 < 32

Leucocitos > 12000 ó < 4000.

Criterios de SIRS

No SIRS SIRS 2 SIRS 3 SIRS 402468

1012141618

Mortalidad

SIRS: MORTALIDAD

Delta SIRS y mortalidad

6%

15%

20%

Primeras 48 hs.

• Actitud ante el paciente.• Esencia de la atención en UCI.• Con o sin instrumentos.• Actitud pro activa - decisiones

oportunas.• La instrumentación enriquece

la observación, no la suple.• El monitoreo nunca es

terapéutico.

Monitoreo

Balance diario. Hidratación.Gasometría.Medio Interno.Función renal, hepática.RX Tórax.

Swan-Ganz, monitoreo hemodinámico.

.

ECG, Presiones invasivas y no invasivas, saturometría.

ARM. Monitoreo

Tipos de Monitoreo

EVALUACION A TODO PACIENTE

• Nivel de conciencia.• Frecuencia Cardíaca.• Temperatura • Llenado capilar.• Pulsos.• Presión arterial.• Oximetría de pulso.• Gasto Urinario.

Presión Arterial • Medición indirecta:

• Medición directa: TAM

Varia según edad, realizar con buena técnica

Inestabilidad hemodinámica.Uso de catecolaminas.Control gasométrico frecuente.

Curva de TAM

Incisura dicrota, cierre válvula aórtica

Tipo I: 3 hombros, mayor gasto cardíaco, menor FC, mayor VS.

Tipo II: 2 hombros, FC, GC, VS normales

Tipo III: gasto bajo,VS bajo

Cuando aumenta el segundo hombro: aumento de resistencia periférica, tipos B

Evaluar el estado de oxigenación (no mide PaO2, PaCO2, pH. )Técnica útil por su sencillez, rapidez, fiabilidad e inocuidad. Estima la SpO2 con un 2% de confiabilidad

La medida de la SpO2 se lleva a cabo ópticamente mediante un haz de luz que es enviado desde una fuente de luz infrarroja, y es recogida por un detector fotosensible, colocado habitualmente en el dedo de la mano

Saturometría de O2

Capnografía

Es la representación “gráfica” de la onda de CO2 durante el ciclo respiratorio en función del tiempo real , es decir, se refiere a la medida y visualización de los parámetros básicos del CO2, que incluye la CO2 al final de la espiración (ETCO2), el CO2 inspirado

Frecuencia cardíaca: Taquicardia > 100. Bradicardia < 60.Cambios bruscos: ver repercusión hemodinámica.

Diuresis: marcador de perfusión periférica.Oliguria < 0,5 ml/kg/hora.Prerrenal, renal, postrenal.Fórmulas para Clearence.Excreción fraccional de Na.

Temperatura.36-37°Fiebre > 38° 3

Presión Venosa Central

• PVC: mide la presión de llenado del corazón derecho y permite evaluar el volumen intravascular y función ventricular derecha.

• Valor entre 2-4 cm de agua • Por si solo no es un indicador de hipovolemia, pudiendo estar

normal o incluso elevada en pacientes con una mala función ventricular izquierda.

• El CVC permite aportar volumen, administrar drogas irritantes, inotrópicos, NPT, hemodiálisis, marcapasos.

Factores que incrementan la PVC

•Disminución del GC•Incremento del volumen sanguíneo•Constricción venosa•Cambios posturales•Dilatación arterial •Esfuerzo espiratorio. •Contracción muscular.

Monitoreo Hemodinámico Invasivo.

Gasto Cardiaco: volumen sistólico x frecuencia cardíaca.GC: VS x FC.

Volumen sistólico: cantidad eyectada en cada latido.Depende de pre y postcarga y de la contractilidad..

Catéter de Swan-Ganz

Informa acerca del patrón de shock en función de las presiones de llenado, gasto cardíaco y resistencias vasculares.

Shock cardiogénico.ICC. Miocarditis.CRM. Trasplante.Pacientes critícos en los que se requiera optimización de la volemia.SDRA. Diagnóstico diferencial del edema de pulmón.

Curvas

Parámetros Hemodinámicos de Performance

Cardiovascular • Variables directas:• Medidas que se obtienen

directamente del paciente:▫ Frecuencia cardiaca▫ Presiones sanguíneas: Gasto Cardiaco

(CAP) PAS-PAM-PAD PAP m,d,s PCWP PVC PAD aurícula PVD ventrículo

• Variables indirectas:• Se obtienen a partir de

las medidas directas y valoran el funcionamiento cardiaco.▫ Índice cardiaco▫ Volumen sistólico / IVS▫ Resistencia vascular

Resistencia vascular sistémica / IRVS

Resistencia vascular pulmonar / IRVP

▫ Índice de trabajo sistólico Índice de trabajo

ventricular izquierdo y derecho

Patrones Hemodinámicos de Forrester

Termodilución transpulmonar: Experimental. Utiliza colorante y liquido, mejor indicador de precarga.

PiCCO: pulse induced contour cardiac output.

Sistema de monitoreo continuo, utiliza la termodilución con líquido y el análisis de la onda de pulso.Acceso venoso central y arterial, con sensores de temperatura.

VIGI-LEO: monitoreo mínimamente invasivo

Ecocardiografia

• Permite evaluar anatómica y funcionalmente al corazón.

• Da información instantánea de contractilidad, cortocircuitos o flujo sanguíneo de problemas extracardíacas.

• Muy importante en la evaluación post operatoria cardíaca.

Ecocardiografía: modos.

Modo 2D (Bidimensional). Aporta imágenes en dos dimensiones, cavidades, grosor paredes.

Doppler: velocidad y dirección del flujo.Doppler pulsado: flujo en un punto determinado.Doppler continuo: barrido de flujos en una dirección, flujo máximo.Doppler color: rojo se acerca y azul se aleja del transductor.Calcula gasto cardíaco y presión arteria pulmonar

• Inestabilidad hemodinámica.• IAM• TEP, Taponamiento cardíaco.• Patología aorta torácica: disección,

aneurisma.• Insuficiencia respiratoria.• Descartar focos embolígenos.

Indicaciones

ETE:• Situaciones en las cuales la

calidad de imagen es vital:Disección aórtica, endocarditis, trombos intracavitarios.• Visualización de estructuras

que no pueden verse correctamente por Ecocardio convencional:

Obesos, enfisema, ARM, prótesis valvulares, .• Monitoreo perioperatorio.

Gracias