evaluacion ganglionar en el ca mamario · 2019. 2. 9. · ganglio centinela •la técnica...
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EVALUACION GANGLIONAREN EL CA MAMARIO
Dra. Nadia A. Millán Sánchez
Grupo C.T. Scanner
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INTRODUCCIÓN
• La presencia de metástasis ganglionar es un
factor pronóstico adverso en pacientes con Ca
de mama invasor.
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• La linfadenectomía axilar asociada con lacorrelación histológica permanece como elestándar de referencia para el estadiajeganglionar.
Pinheiro D, Axillary lymp nodes in breast cancer patients: sonographicevaluation. Radiol Bras. 2014;47 (4):240-244
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GANGLIO CENTINELA
• La técnica quirúrgica del ganglio centinela
introducida en los 90´s, representó un avance
en el tratamiento de pacientes con axila
clínicamente negativa.
• Disección ganglionar es negativa en 80-85% de
pacientes con Cáncer T1.
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GANGLIO CENTINELA
• Es el primer ganglio(s) que recibe el drenajelinfático directo del tumor primario.
Surg Oncol 1993;2:335-9.
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GANGLIO CENTINELA
• Estadificación de Ca temprano (EC I y II), con axila
clínicamente negativa.
• Predice diseminación a ganglios linfáticos
regionales.
• Resultado intraoperatorio negativo, evita
disección ganglionar completa.
• Reduce la morbilidad hasta en un 75%. (linfedema,
dolor, neuropatía, rango de movilidad reducida).
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GANGLIO CENTINELA
PERIAREOLAR-PERITUMORAL-INTRATUMORAL-INTRADERMICA
Scoggins CR, Chagpar AB, Martin RCG, et al. Should Sentinel Lymph-Node Biopsy Be UsedRoutinely for Staging Melanoma and Breast Cancers?. Clin Pract Oncol. 2005;2(9):448-455.
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HISTOLOGÍA
• 1)Macrometástasis: > 2.0 mm de células tumorales ganglionares.
• 2) Micrometástasis: > 0.2 mm y < 2 mm de células tumorales
• En ambas situaciones = ALND completa
• 3) Células tumorales aisladas (ITC): < 0,2 mm de celstumorales
• Controvertida indicación de ALND
• 6 - 9% tendrán metástasis adicionales en ganglios axilares
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BIOPSIA DE GANGLIO CENTINELA
Micrometástasis (> 0.2 mm, ≤ 2.0 mm) Foco metastásico < 0.2 mm (céls. aisladas)
Bassett LW, et al. Breast Imaging. 1st ed. Saunders/ Elsevier Inc. Philadelphia, PA. 2011. Chapter 32; Specimen Processing in Pathology; pp 623
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CLASIFICACIÓN TNM
ESTADO GANGLIONAR
DEFINICIÓN
N0 No hay metástasis en ganglios regionales
N1 Metástasis en Ganglios Axilares (Móviles)
N2a Metástasis en Ganglios Axilares (Fijos)
N2b Metástasis en Ganglios de la mamaria interna sin involucro axilar
N3a Metástasis en Ganglios axilares e infraclaviculares
N3b Metástasis en Ganglios axilares y de la mamaria interna
N3c Metástasis en Ganglios supraclaviculares
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ESTUDIOS DE IMAGEN
• Ultrasonido
• Resonancia Magnética
• Tomografía Computada (TC) y por emisión de positrones (PET/CT)
• Mastografía por emisión de positrones (PEM)
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ULTRASONIDO
• Modalidad inicial utilizada para la evaluaciónganglionar.
• Alteraciones no evidentes en la exploraciónfísica.
• Permite realizar biopsia guiada para confirmarel diagnóstico.
• Sensibilidad 49-87%
• Especificidad 55-97%
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ULTRASONIDO
• GL normal
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ULTRASONIDO
MORFOLOGICAS > TAMAÑO
• Engrosamiento cortical (2.5–3.0 mm).
• Engrosamiento focal de la cortical.
• PÉRDIDA DEL HILIO GRASO (específico).
• Forma redonda.
• Flujo sanguíneo periférico.
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Clasificación de Bedi
Bedi DG, et al. Cortical morphologic features of axillary lymph nodes as a predictor of metastasis of breast cancer. AJR. 2008;191:646-52.
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• Crecimiento extranodal hacia la grasa.
• Calcificaciones.
• Finalmente el ganglio es reemplazado por una masa irregular.
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FEM 43 AÑOS.
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ULTRASONIDO
• Moore y cols. Demostraron alta probabilidad de
involucro axilar mayor a 4 GL, en presencia de
cambios morfológicos (ausencia de hilio y/o extensión
extracapsular).
Pinheiro D, Axillary lymp nodes in breast cancer patients: sonographicevaluation. Radiol Bras. 2014;47 (4):240-244
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FEM 38 aNódulo palpable durante el embarazo.Lactancia suspendida 1 sem previa
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ULTRASONIDO
• BAAF vs BAG
• SENSIBILIDAD
• US + BAAF 72%
• US + BAG 88%
• ESPECIFICIDAD cerca 100%
• VPN 81/91%
• VPP 100%
Rautiainen S, et al. Axillary Lymph Node Biopsy in newly diagnosed invasivebreast cancer: Comparative Accuracy of FNAB vs CNB.Radiology2013:269;1:54-60.
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ULTRASONIDO
• BAAF menos invasiva, citopatólogo.
• BAG mayor costo.
• Resultado negativo no excluye la biopsia quirúrgica de ganglio centinela.
• Falsos negativos (micrometástasis).
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ALGORITMO DE EVALUACIÓN GANGLIONAR
Ecanow J, et al. Axillary Staging of Breast Cancer: What the Radiologist Should Know. Radiographics 2013;33:1589-1612
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Abe H, et al. US-guided Core Needle Biopsy of Axillary Lymph Nodes in Patients
with Breast Cancer: Why and How to Do It. RadioGraphics 2007; 27:S91–S99
BAG DISPOSITIVOS SEMIAUTOMATICOS
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RESONANCIA MAGNÉTICA
• Ganglios menos accesibles a la ecografía,niveles II y III, cadena mamaria interna.
• Artificios secundarios al pulso cardiaco.
• Evidencia limitada.
• Criterios morfológicos.
• Sensibilidad 88%.
• Especificidad 82%.
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Ecanow J, et al. Axillary Staging of Breast Cancer: What the Radiologist Should Know. Radiographics 2013;33:1589-1612
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RESONANCIA MAGNÉTICA
• Baltzer y cols. Estudio de 56 pacientes, con uncampo de visión extendido.
• Ganglios cortical delgada y aparienciasimétrica en ambas axilas .
• Alto valor predictivo negativo para descartarmetástasis.
Ecanow J, et al. Axillary Staging of Breast Cancer: What the Radiologist Should Know. Radiographics 2013;33:1589-1612
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• Edema perinodal
• Reforzamiento periférico
• VPP 100% para detección de metástasis
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FEM 60 AÑOSDETECCION
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BAG: CA MAMARIO CON FENOTIPO SOBRE-EXPRESOR DE HER 2 METASTASICO, RE Y RP (-)
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T1 + G
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TOMOGRAFÍA COMPUTADA
• Indicada en enfermedad avanzada.
• Sensibilidad 50 -60%.
Nivel I y II Nivel II, mamaria interna, paratraqueal
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PET - CT• Extensión Locorregional y a distancia.
• Evaluación axilar 61 % sensibilidad y 80%especificidad.
• 62% VPP
• 79% VPN
• No es de utilidad clínica en estadiostempranos.
• EC IIIA (T3, N1,M0)
Rosen EL, et al. FDG PET, PET/CT, and Breast Cancer Imaging; RadioGraphics 2007; 27:S215–S229.
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FEM 66 AÑOSG:2 P:2 AUMENTO DE VOLUMEN Y ENDURECIMIENTO MAMA IZQ.
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CA LOBULILLAR INFILTRANTE, PATRON CLASICO
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PET-CT
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PET-CT
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PEM
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PEM• Evidencia Limitada
• 99% especificidad
• Podría tener un rol crucial en la valoraciónprequirúrgica de la axila en pacientes en estadiostempranos.
• Se están desarrollando métodos para mejorar ladetección.
High Resolution Breast PET Imaging (BPI) and Lesion Visibility in Evaluating AxillaryLymph Nodes: Initial Clinical Experience; CMR- Naviscan.com
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PEM
Phantom: 5mm MASTOGRAFIA PEM
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FEM 43 AÑOSG:0 NODULO PALPABLE DER
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MAMA DER: CA DUCTAL INVASOR, POCO DIFERENCIADOTRIPLE NEGATIVO
MAMA IZQ: CAMBIOS DE CELULAS COLUMNARES SIN ATIPIAS, FIBROADENOMATOSIS
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PEM
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PET
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ESTADO ACTUAL DE LA ESTADIFICACIÓN AXILAR
• ACOSOG Z0011 Trial
• Febrero 2011, Guliano y cols, publican resultados.
• Pacientes con cáncer T1 o T2
• GC positivo (SLNB 1 o 2)
• Decide realizar o no disección axilar (ALND).
• Lumpectomia + Radioterapia.
Ecanow J, et al. Axillary Staging of Breast Cancer: What the Radiologist Should Know. Radiographics 2013;33:1589-1612
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ESTADO ACTUAL DE LA ESTADIFICACIÓN AXILAR
• ACOSOG Z0011 Trial
• Supervivencia a 5 años
• 91.8% en el grupo con ALND
• 92.5% en el grupo con solo SLNB
• Recurrencia Local
• 3.1% en el grupo con ALND
• 1.6% en el grupo con solo SLNB
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• ¿CUAL ES EL BENEFICIO DE UNA DISECCIÓNGANGLIONAR DE AXILA ANTE GC POSITIVO?
• Micrometástasis.
• Células tumorales aisladas.
• Estudios controversiales
• Ha incrementado el interés en la determinaciónprequirúrgica del estado ganglionar.
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Gentilini O, et al. Abandoning setinel Lymph node in early breast cancer? A new trial in progress at the European Institute of Oncology of Milan, SOUND. Breast 2012;21:678-81.
INSTITUTO EUROPEO DE ONCOLOGÍA DE MILAN
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CONCLUSIÓN
• No existe un método de imagen que tenga suficiente
valor predictivo negativo para evitar el análisis
quirúrgico en los casos donde no ha sido detectado
involucro ganglionar.
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• La identificación de nuevos marcadores
pronósticos, el desarrollo tecnológico de los
métodos de imagen y mejor conocimiento de
la naturaleza tumoral, brindarán en un futuro
información valiosa para la estadificación
axilar.
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GRACIAS. . .
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