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Evaluación de la obstrucción nasal:Evaluación de la obstrucción nasal:RinometríaRinometría acústica.acústica.

Murcia, 10 de marzo de 2011

RinometríaRinometría acústica.acústica.

Unidad de AlergiaUnidad de AlergiaServicio de Neumología y Alergia Respiratoria. Hospital ClínicServicio de Neumología y Alergia Respiratoria. Hospital Clínic

ImmunalergiaImmunalergia RespiratRespiratoria oria ClClínica ínica Experimental. IDIBAPSExperimental. IDIBAPS

Antonio Valero SantiagoAntonio Valero Santiago

Obstrucción nasal Obstrucción nasal -- DefiniciónDefinición

•• Malestar o disconfort generado por un flujo Malestar o disconfort generado por un flujo

aéreo nasal insuficiente, o bienaéreo nasal insuficiente, o bien

• Sensación que se produce al incrementarse • Sensación que se produce al incrementarse

la resistencia al paso del aire por las fosas la resistencia al paso del aire por las fosas

nasalesnasales

Obstrucción nasal Obstrucción nasal -- DefiniciónDefinición

�� Restricción objetiva de flujo en la cavidad Restricción objetiva de flujo en la cavidad

nasal debida a una alteración en la mucosa nasal debida a una alteración en la mucosa

y/o un incremento de secreción, excluyendo y/o un incremento de secreción, excluyendo

variantes anatómicas.variantes anatómicas.variantes anatómicas.variantes anatómicas.

van Spronsen et al. Allergy 2008; 63: 820-833

Fisiopatología

�� Fenómeno vascularFenómeno vascular (aguda).(aguda).

�� Extravasación de plasmaExtravasación de plasma�� Extravasación de plasmaExtravasación de plasma

�� Infiltración celular inflamatoriaInfiltración celular inflamatoria

Fisiopatología

Obstrucción nasalObstrucción nasal-- CausasCausas

�� Desviación septalDesviación septal

�� Hipertrofia de cornetesHipertrofia de cornetes

�� Rinitis alérgica y no alérgicaRinitis alérgica y no alérgica

�� Poliposis nasalPoliposis nasal

�� TumoracionesTumoraciones

Localización

Obstrución nasal Obstrución nasal -- ValoraciónValoración

Subjetiva

Anamnesis

Exploración

Objetivos

Métodos directos “geometría”

Métodos indirectos “permeabilidad”

Utilidad de las técnicasUtilidad de las técnicas

En función de la fiabilidad y reproducibilidad

“Método útil cuando el registro que se obtiene “Método útil cuando el registro que se obtiene refleje y se corresponda con la cavidad nasal del paciente (fiabilidad) y este registro se pueda conseguir cada vez que realicemos la medición en las mismas circunstancias (reproducibilidad) ”

AnamnesisAnamnesis

•• Puntuación de síntomas (RASP)Puntuación de síntomas (RASP)

•• Escala visual analógica (EVA Escala visual analógica (EVA -- VAS)VAS)

Obstrucción Nasal:Obstrucción Nasal:valoración subjetivavaloración subjetiva

•• Escala visual analógica (EVA Escala visual analógica (EVA -- VAS)VAS)

ExploraciónExploración

•• Espejo de GlatzelEspejo de Glatzel

•• Rinoscopia anterior y/o posteriorRinoscopia anterior y/o posterior

•• Endoscopia nasalEndoscopia nasal

Valoración objetiva: Métodos directos

• Tomografía axial computerizada

• Resonancia magnética

• Volumetría

• Rinoestereometría

• RINOMETRIA ACUSTICA

Rinomanometría

• Activa anterior

• Activa posterior

Valoración objetiva: Métodos indirectosValoración objetiva: Métodos indirectos

• Pasiva anterior

Flujo máximo nasal

• Inspiratorio

• Espiratorio

Rinomanometría

Anterior Posterior

Rinomanometría anterior activaRinomanometría anterior activa

• Valoración de permeabilidad• Técnica rinomanométrica más fisiológica, practica y

sencillasencilla• Medición del flujo nasal a diferentes presiones (75,

100, 150, 300 Pa)• Resistencia: Presión / flujo• Mascarilla facial, nasal y olivas nasales

Rinomanometría anterior activaRinomanometría anterior activa

Rinomanometría anterior activaRinomanometría anterior activa

Rhinospir PRO

Rinomanometría anterior activaRinomanometría anterior activa

Registro

Dr Fabra Llopis

Valores referencia normales Presión de 150 Pa

flujo 700 cm 3/seg��������

flujo 630 cm 3/seg ����

resist 0.45 Pa/ cm 3

resist tot 0.22 Pa/ cm 3

Bachmann y Vogt

Criterios de obstrucciónCriterios de obstrucciónflujo 150 Paflujo 150 Pa

0 0 -- 500 cm500 cm 33/seg /seg altoalto

500500--700 cm700 cm 33/seg /seg leveleve

> 700 cm> 700 cm 33/seg /seg NormalNormal

rinitis alérgicarinitis alérgica

Rinomanometría anterior activaRinomanometría anterior activa

poliposis nasalpoliposis nasalnormalnormal

Rinometría acústica

Ensayos clínicos

Uzzaman A, Metcalfe DD, Komarow HD. Acoustic rhinomet ry in the practice of allergy. Ann Allergy Asthma Immunol. 20 06;97:745-51.

Clement PA, Gordts F; Standardisation Committee on Objective Assessment of the Nasal Airway, IRS, and ERS. Conse nsus report on acoustic rhinometry and rhinomanometry. Rhinolog y. 2005;43:169-79.

Djupesland P, Pedersen OF. Acoustic rhinometry in i nfants and children. Rhinol Suppl. 2000;16:52-8.

André RF, Vuyk HD, Ahmed A, Graamans K, Nolst Treni té GJ. Correlation between subjective and objective evalua tion of the nasal airway. A systematic review of the highest le vel of evidence. Clin Otolaryngol. 2009;34:518-25.

van Spronsen E, Ingels KJ, Jansen AH, Graamans K, F okkens WJ. Evidence-based recommendations regarding the differ ential diagnosis and assessment of nasal congestion: using the new GRADE system. Allergy. 2008;63:820-33.

Rinometría acústica: fundamento

• Valora la geometría nasal de ambas fosas nasales por separado.

• Valora las áreas y los volúmenes • de las fosas nasales.• El impulso acústico se refleja en las diferentes

estructuras de la fosa nasal.estructuras de la fosa nasal.

Rinometría acústica

Maniobra de mediciónManiobra de medición

Adaptadores nasales

Rinometría acústica

*

*

Parámetros de valoración

Área transversa mínima ( ATM )Área transversa mínima ( ATM )

Volumen nasal (a -b)

Parámetros de valoración

Area transversa mínimaArea transversa mínima( ATM ):

3 cm desde la narina(1.4cm2)

Volúmen 4-8cm

Parámetros de valoración

Rinometría acústica: fiabilidad

• Estudios de validación con TAC, la fiabilidad decrece proporcionalmente a medida que nos alejamos del orificio nasal, se puede considerar alejamos del orificio nasal, se puede considerar fiable hasta los primeros 5-7 cm.

• El registro de segmentos posteriores a una gran obstrucción están infravalorados ( < 0.3cm2)

• Interfase entre el adaptador y la narina. Si hay fugas se produce una aumento en la valoración de las áreas.

Rinometría acústica: reproducibilidad

• La narina a tensión , con ala nasal muy elevada es difícil conseguir aun buen acoplamiento.

• Variabilidad 5% (15% RNA)

Criterios de normalidad: España

Márquez, 1996 100 casos

Edad: 37.9 Talla: 167Edad: 37.9 Talla: 167

ATM 0.68 (0.13) ATM -VC 0.78 (0.15)

(0.44-1.17) (15%)

Vol 0-7 9.55 (1.98) Vol -VC 12.84 (2.59)

(5.61-15.93) (34%)

Orús 2004 102 casos

Edad: 34.5 Talla: 172

���� ATM 0.56 (0.44-0.68)

Vol 0-7 8.35 (6.51-10.19)

Criterios de normalidad: España

Vol 0-7 8.35 (6.51-10.19)

Vol 0-5 5.17 (4.12-6.22)

����ATM 0.47 (0.38-0.56)

Vol 0-7 7.42 (5.99-8.85)

Vol 0-5 4.35 (3.53-5.17)

Criterios de normalidad

Edad: 34-38 años Talla: 167- 172 cm

ATM 0.6 (0.5-0.7) � ATM 0.6 (0.5-0.7)

�ATM 0.5 (0.4-0.6)

ATM + VC 10-15%

Edad: 34-38 años Talla: 167- 172 cm

� Vol 0-7 8.5 (7-10)

Criterios de normalidad

� Vol 0-7 7.5 (6-9)

Volumen + VC 25-35%

Rinometría acústica: criterios patológicosRinometría acústica: criterios patológicos

ObstrucciónObstrucción

ATM < 0.50 posibilidad sensación obstrucciónATM < 0.50 posibilidad sensación obstrucción

ATM > 0.35 obstrucción nasalATM > 0.35 obstrucción nasal

ATM VC ATM VC ↑↑ 0.2 mm (Valor predictivo de O.N.)0.2 mm (Valor predictivo de O.N.)ATM VC ATM VC ↑↑ 0.2 mm (Valor predictivo de O.N.)0.2 mm (Valor predictivo de O.N.)

Hipertrofia cornetes Hipertrofia cornetes (+ 100%)(+ 100%)

ATM descongestión < 10ATM descongestión < 10--15 % (Normal)15 % (Normal)

Volumen + VC Volumen + VC 2525--35% (Normal)35% (Normal)

Rinometría acústica: Rinometría acústica: aplicaciones clínicasaplicaciones clínicas

•• Estudios de provocación nasalEstudios de provocación nasal

•• Patología septal y turbinalPatología septal y turbinal

•• Poliposis nasoPoliposis naso--sinusalsinusal

•• Estudio del cavumEstudio del cavum

hipertrofia corneteshipertrofia cornetes pólipos nasalespólipos nasalesdismorfia septal Ddismorfia septal D

Rinometría acústicaRinometría acústica

desviación septal Ddesviación septal D tras septoplastiatras septoplastia

Rinometría acústicaRinometría acústica

poliposis nasalpoliposis nasal poliposis + VCpoliposis + VC

Rinometría acústicaRinometría acústica

poliposis nasalpoliposis nasal( 2 sem CO )( 2 sem CO )

rinitis alérgicarinitis alérgica( provocación alergeno )( provocación alergeno )

Rinometría acústicaRinometría acústica

•• Manejo: la RA es más rápida y fácil de realizarManejo: la RA es más rápida y fácil de realizar

•• Información: Información:

Rinomanometría anterior vs Rinomanometría anterior vs Rinometría acústicaRinometría acústica

-- la RMN: información funcional y dinámica la RMN: información funcional y dinámica

(da sensación de respirar) (da sensación de respirar)

-- la RA: información geométrica y estáticala RA: información geométrica y estática

•• Aplicaciones clínicas: similares, complementariasAplicaciones clínicas: similares, complementarias

•• Coste: Coste: -- la RA cuesta el doblela RA cuesta el doble

-- el coste de mantenimiento similarel coste de mantenimiento similar

•• Limitaciones: Limitaciones:

Rinomanometría anterior vs Rinomanometría anterior vs Rinometría acústicaRinometría acústica

•• Limitaciones: Limitaciones:

-- la RA: poco valor en las mediciones la RA: poco valor en las mediciones

posteriores (cavum) posteriores (cavum)

-- La RM: gran dificultad en una obstrucción La RM: gran dificultad en una obstrucción nasal importantenasal importante

-- Ambas: no en perforación septalAmbas: no en perforación septal

Flujo máximo nasal Flujo máximo nasal

Flujo máximo nasalFlujo máximo nasal

•• InspiratorioInspiratorio y espiratorioy espiratorio•• Métodos sencillo, barato, y de fácil Métodos sencillo, barato, y de fácil

realización por parte del pacienterealización por parte del paciente•• No se puede hacer en 6% de individuos No se puede hacer en 6% de individuos •• No se puede hacer en 6% de individuos No se puede hacer en 6% de individuos

normales por mala coordinación.normales por mala coordinación.•• En 1En 1--2% por colapso alar2% por colapso alar•• En 20% de los pacientes por obstrucción En 20% de los pacientes por obstrucción

severa.severa.

•• Reproducibilidad de sus valores muy Reproducibilidad de sus valores muy dependiente del esfuerzodependiente del esfuerzo

•• Correlación moderada con la rinomanometría Correlación moderada con la rinomanometría

Flujo máximo nasalFlujo máximo nasal

•• Correlación moderada con la rinomanometría Correlación moderada con la rinomanometría y la rinometría acústicay la rinometría acústica

•• En algunos casos se debe valorar la En algunos casos se debe valorar la influencia bronquial (presión negativa)influencia bronquial (presión negativa)

•• Índice de obstrucción: oralÍndice de obstrucción: oral--nasal/oral o nasal/oral o nasal/oral.nasal/oral.

•• Monitorización de la obstrucción nasal Monitorización de la obstrucción nasal en respuestas nasales a fármacosen respuestas nasales a fármacos

•• Valoración de la respuesta en Valoración de la respuesta en

Flujo máximo nasalFlujo máximo nasal

•• Valoración de la respuesta en Valoración de la respuesta en provocaciones nasalesprovocaciones nasales

•• Criterio de positividad: descensos del Criterio de positividad: descensos del 2525--40%.40%.

Recomendaciones según sistema GRADERecomendaciones según sistema GRADE

Utilidad en la valoración de la obstrucción nasalUtilidad en la valoración de la obstrucción nasal

Muchas gracias