estimulaciÓn magnÉtica transcraneal: usos actuales en neuropsiquiatrÍa

ESTIMULACIÓN MAGNÉTICA

TRANSCRANEAL:

USOS ACTUALES EN NEUROPSIQUIATRÍA

Dra. Roxana Galeno

Instituto Neurociencias

MendozaFundopsi - 2010

Breve historia

Michael Faraday, 1831Inducción electromágnetica

Gran Bretaña

Bickford y Fremming, 1965 Estímulo magnético no invasor de nervios faciales

Polson, 1982 Registró potenciales motores evocados a partir de la estimulación del nervio mediano

Sheffield, 1985 La técnica del estímulo magnético alcanzó el estímulo de la corteza motora humana

Progreso rápido…

d’Arsonval, 1896 “El estímulo directo sobre la retina produjo fosfenos “

En varios campos de investigación en medicina

Mejoría en la confiabilidad del equipo

Avances en el diseño de la bobina

Otros progresos han incluido los trenes de pulsos rápidos

Oct. 8, 2008 FDA OKs TMS Depression Device Brain-Stimulating Device Cleared for Depression

Treatment After 1 Drug Failure

Principios

Número de estímulos

Cantidad pulsos/sesión (1200-3000)Trenes de pulsos pos sesión (20-60)Cantidad de pulsos por tren(10-40)

Brain Stimulation Journal

Scientific Programme-89 Symposias -Stimulation Methods Symposia Area with 4

Symposia2 Symposia TMS15 scientific works of rTMS vs 1 scientific work of ECT

Society of Biological Psychiatry 65th Annual Meeting

May 20-22, 2010 New Orleans, Louisiana

• Course of TMSr• 34 Cientific works of TMSr

PLASTICIDAD NEURONAL

EMT promueve plasticidad neuronal

incluyendo:

• neurogénesis

• sinaptogénesis

• maduración neuronal

Banasr M, Biological Psychiatry, 2006

PLASTICIDAD NEURONAL

PLASTICIDAD NEURONAL

Frecuencia del estímulo (Hz): la EMTr rápida y la lenta ejercen un efecto modulador distinto sobre la exitabilidad cortical.

• Lenta (1 Hz) Inhibitorio

• Rápida (mayor de 5 Hz) Excitatorio¿umbral para el efecto antidepresivo?

EMT aplicada a alta frecuencia para depresión es más eficaz

(Sachdev,2002)Distancia y espacio del curso del

tratamiento• Entre 15 a 30 estimulaciones en 3 a 6

semanas

Aproximaciones a la EMT

=<==

USOS

• Depresión Resistente o en pacientes con

intolerancia a los psicofármacos

• Depresión Bipolar

• Depresión en las embarazadas y puerperio

• Trastornos de Ansiedad como TOC y TEPT

• Esquizofrenia, especialmente alucinatoria

• Trastornos del Sueño

=<==USOS

•Déficit Atencional c/s hiperactividad

•Colabora en la recuperación de las lesiones

producidas por ACV, motoras y del habla

•Migrañas

•Dolor crónico neuropático y fibromialgias

•Enfermedades motoras como Enf. Parkinson

•Esclerosis Múltiple como coadyuvante

=<==

EN INVESTIGACIÓN

• Tinitus

• Ezquizofrenia

• Anorexia y Trastornos Alimentarios

• Obesidad

• Adicciones

• Esclerosis Lateral Amiotrófica

Dra. Roxana Galeno

HIPERACTIVIDAD

FRONTAL der

HIPOMETABOLISM

O

FRONTAL izq

AGITACIÓN PSICOMOTORARUMIACIÓN DE IDEAS

FALLA INICIATIVAAPATÍAENLENTECIMIENTO PSICOMOTORTRAST. COGNITIVOS

Cza. PREFRONTAL HIPOCAMPO

ESTRIADO AMÍGDALAN.PARAVENTRIC

(Hipotálamo)

HIPÓFISIS ANT.

Cz.ADRENALTÁLAMO MEDIAL

CORTISOL

Marek&Dumand, Neural Curcuity and Signaling in Depression,`06

APATÍAPSICOMOTRICIDAD LENTADEF. COGNITIVO Y EN FUNCIONES EJECUTIVAS

SUEÑOAPETITOLÍBIDOTRAST. ENDOCRINOS

INTERACCIÓN ENTRE RESPUESTAS DEL HUMOR, COGNOCITIVAS, SOMÁTICAS Y CIRCADIANAS

George et al. 1999; Mayberg 2003; Mayberg et al. 2005; Nobler et al. 2001; Pezawas et al. 2005; Talbot and Cooper 2006.

SPECT

PET en Depresión Mayor

PET NORMAL

Lóbulo frontal CPFDLLóbulo frontal CPFDLIntegración de la esfera temporalMemoria de trabajo (corto plazo)Planeación de la acciónRazonamiento lógicoLenguaje (Area de Broca) Déficit de atención

Alteración funciones ejecutivas

Perseveración en la conducta

Pérdida flexibilidad mentalDificultad para razonar

No reconoce errores

Lóbulo frontal Orbito frontalLóbulo frontal Orbito frontal

Evaluar conductas de riesgoInhibir comportamientos inadecuados

Déficit de atenciónImpulsividad

Falta de empatíaIrritabilidad

HipersexualidadNo reconoce normas

Lóbulo frontal Cíngulo AnteriorLóbulo frontal Cíngulo Anterior

Mediador del control motor, la cognición, el afecto y la vigilia

Apatía y desmotivación

Mutismo acinéticoCatatonia

George et al. 1999; Mayberg 2003; Mayberg et al. 2005; Nobler et al. 2001; Pezawas et al. 2005; Talbot and Cooper 2006.

PeligroDispositivos metálicos implantados

Riesgo de convulsiones Historia de convulsiones (también

familiares)Enfermedad neurológica asociadaMedicación concomitanteCondiciones secundariasUmbral motor no cuantificable

Intensidad del estímuloIntensidad (según umbral motor %)

80-120%A mayor % mayor eficacia (Rossini,2005)

Sitio de estimulaciónDisminución de la

actividad prefrontral izquierda en sujetos

deprimido (George,1994)

EMTr aplicada en Prefrontal izquierdo

para depresión es más eficaz (Pascual

Leone, 1996)

Aproximaciones a la EMT en Depresión

“Podría insertarse en los protocolos de tratamiento

de la depresión resistente en un paso previo a TEC,

incluso de forma coadyuvante a un tercer ensayo

farmacológico adecuado. A tal efecto también puede

ser interesante la identificación de áreas a estimular

o inhibir mediante la utilización de técnicas

diagnósticas de neuroimágenes.” (López-Ibor, 2009)

Imágenes del funcionamiento cerebral

Asociación entre respuesta clínica a la

alta frecuencia con hipometabolismo en el

lóbulo frontal izquierdo. (Kimbrell, 1999)

Respondedores tienen niveles menores de

flujo cerebral de sangre en el lóbulo

frontal izquierdo, comparado con el

derecho. (Mottaghy, 2002)

Edad

Menos respuesta en pacientes de edad

avanzada.

(Fiegel, 1998)

Hormonas -Menopausia

Responderían menos las mujeres postmenopáusica.

(Huang el al, 2008)

Síntomas clínicos

Predictores clínicos de menor respuesta a EMT

-Retardo psicomotriz (Brakemeier, 2007)

-Depresión severa (Lisanby, 2009)

-Disturbios en el sueño (Brakemeier, 2007)

-Comorbilidad con ansiedad (Brakemeier, 2007)

-Depresión psicótica (Grunhaus,2000)

-Episodios agitados (Brakemeier, 2007)

(Lisanby et al, 2009)

A mayor duración de la enfermedad menor reducción de los scores(Holtzheimer, 2004)

A mayor duración del episodio actual, menor respuesta (Lisanby et al 2009)

A mayor cantidad de tratamientos fallados

previos en el episodio actual, menor respuesta. (Lisanby et al 2009)

Resistencia al tratamiento

Factores genéticos

Respondedores tienen una asociación conpolimorfismo de la región promotora del

receptor 5HT1a (Zanardi, 2007)

Se asoció la respuesta a un polimorfismo de

la región promotora del transportador de serotonina y del gen BDNF (Bocchio, 2008)

301 pacientesLibres de medicaciónDiagnóstico: trastorno depresivo mayor recurrente. Episodio agudo. Depresión resistente. 5 sesiones por semana durante 6 semanasSe evaluó RESPUESTA y REMISIÓNBuena tolerabilidad, bajo dropout por eventos adversos (4,5%)

O’Reardon, 2007

Janicak, 2008, J Clin Psychiatry; 69(2) 222-232

Eventos adversos

importantesEn fase de

tratamiento agudo

PlaceboN= 158N(%)

Activo N=165N(%)

En el sito de la aplicación:-Dolor cuero cabelludo-Dolor facial-Quemaduras grado 1

 000

1(0,6%)1(0,6%)2(1,2%)

Conductas:-lesiones autoprovocadas-Ideación suicida

1(0,6%)3(1,9%)

01(0,6%)

SeguridadNo efectos sistémicos

No efectos adversos en cognición

Los eventos más comunes fueron cefaleas transitorias que calmaron con

AINES.

También es común evidenciar contracciones musculares involuntarias en ojo,

cara y nariz durante la estimulación

Menos del 5 % de los pacientes discontinuaron por eventos adversos que

consideraron molestos.

Janicak, 2008, J Clin Psychiatry; 69(2) 222-232

CONCLUSIONES

Efecto claramente antidepresivo de la EMT

Técnica segura

Perfil terapéutico ideal:

-Depresión resistente

-Mas útil luego de un fallo terapéutico

-Útil en intolerancia al uso de antidepresivos

CONCLUSIONES

-Depresiones moderadas

-Tratamiento alternativo y/o coadyuvante

-Tratamiento de mantenimiento en

prevención de recaídas

Está siendo aún establecida su óptima eficacia

según parámetros de estimulación y efecto

placebo

RMN en paciente con Afasia Post Stroke

Muchas Gracias…

Miembros Programa Estimulación Magnética Transcraneal

Instituto NeurocienciasMendoza, Argentina

Dra. Roxana GalenoDra. Eliana GrisDr. Germán BerardoDr. Pedro RossiLic. Rosana RodríguezLic. Fernanda Ulloa

EL HOMBRE VE PARA CREER,

EL CEREBRO CREA PARA VER