estimaciÓn de la adherencia al tratamiento...validez: el cuestionario mide lo que pretende medir....

ESTIMACIÓN DE LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

Olatz Ibarra

H. Urduliz- OSI Uribe

Estimación de la adherencia

Registros de dispensación

Cuestionarios

Experiencias en la vida real

¿Porque es importante medir la adherencia?

Objetivo de AF- Uso correcto de los medicamentos Consecuancias en salud de la “falta de adherencia” Resultado “negativo” de salud Necesitamos conocer el dato de adherencia Seguimiento- monitorización continuada de la adherencia Detección de situaciones de riesgo y poder intervenir

¿Cómo medimos la adherencia?

MÉTODOS DIRECTOS

• Monitorización de concentraciones plasmáticas

• Evolución clínica y datos analíticos

MÉTODOS INDIRECTOS

Valoración profesional sanitario

Recuento de medicación sobrante

Registros de dispensación Farmacia

Dispositivos electrónicos

Cuestionarios

Otras clasificaciones:

• Método prospectivo (a tiempo real)

• Método retrospectivo

• Necesario colaboración del paciente: traer la medicación

• Requiere tiempo

• Sobreestimación

Medicación “AUTO- REPORTADA” por el paciente

I. Recuento de medicación

II. REGISTROS

Registros de PRESCRIPCIÓN:

Prescription claims

Registros de DISPENSACION:

Pharmacy record

Registros de ADMINISTRACIÓN

- Apps

Registros de dispensación de farmacia (RDF)

• Método sencillo, el más utilizado en nuestro medio.

• Dispensación centralizada y mensual

• Fórmula

“Tasa de posesión de medicación” (TPM)

• Buena correlación con resultados virológicos. Aceptable especificidad y sensibilidad (Grossberg 2004,

Fairley 2005)

• Intervalo monitorización de adherencia: 3- 6 meses (McMahon 2011)

• Limitación: no compartir medicación, ni recogida en distintos hospitales, acumular medicación

• de Boer: utilizar información de medicación sobrante

nº unidades totales dispensadas / nº unidades totales

teóricas * 100

Dispositivos electrónicos

Gráficas de MEMS

Dispositivos de administración de fármacos + medida adh “Real time medication monitoring”

III. Cuestionarios:“Adherencia autoreferida”

• Muchos cuestionarios y pocos validados. Baratos y fáciles de aplicar.

• Tipos de cuestionarios:

o Tipo Morisky- Green (variable dicotómica, cualitativa)

o Tipo dosis omitidas (cuantitativos)

o Tipo mixto (inf cuali y cuantitativa)

•Limitaciones:

Sesgo de memoria: maximo 4 semanas; frecuencia de aplicación

Sesgo de respuesta

Propiedades de medición de los cuestionarios

Validez: el cuestionario mide lo que pretende medir. Se miden mediante estudios de validación.

Fiabilidad: la consistencia y repetición de los resultados en circunstancias parecidas.

Sensibilidad al cambio: el instrumento es capaz de detectar los cambios.

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD Para identificar no- A

S= % pacientes no-A detectados (del total de no-A) (“cuántos se me escapan”)

E= % pacientes A detectados (del total de A)

VALIDADO

TIPO “MORISKY-GREEN”

ADH como un concepto multidimensional

Aplican una escala con varios items investigan esas

dimensiones

Las preguntas son cualitativas (SI/NO), y la suma de unas

u otras respuestas permite una cierta

categorización

1.-¿Se le olvida alguna vez tomar sus medicinas?

2.-¿Es Ud. cuidadoso con las horas de tomarlas?

3.-Cuando se encuentra bien, ¿deja alguna vez de tomar la medicación?

4.-Si alguna vez la medicación le sienta mal, ¿deja de tomarla?

S 81%, E 44% (Morisky et al-Med Care 1986)

Morisky medication adherence scale- MMAS

Cuestionario SMAQ (“Simplified medication adherence

questionnaire”) Validado en población VIH, española.

Knobel H. et al. GEEMA Study Group. AIDS 16:605-13, 2002

1. Alguna vez ¿OLVIDA tomar la medicación? Si No 2. ¿Toma siempre los fármacos a la HORA indicada? Si No 3. Alguna vez ¿Deja de tomar los fármacos si se SIENTE MAL? Si No 4. ¿Olvidó tomar la medicación durante el FIN DE SEMANA? Si No 5. En la última semana ¿cuántas veces no tomó alguna dosis? A: ninguna B: 1 - 2 C: 3 - 5 D: 6 - 10 E: más de 10 6. Desde la última visita ¿Cuántos días completos no tomó la medicación? Días: ….

Escala analógica visual

100 el mejor estado y con un 0 el peor Paciente indica en la escala lo bueno o malo que es su adherencia en un intervalo de tiempo.

Método VENTAJAS

LIMITACIONES

RECUENTO de

medicación sobrante

Bajo coste

Correlación moderada con resultados

virológicos

Mucho tiempo

Sobreestimación

Necesidad de colaboración del paciente (traer la medicación)

Asume que no almacena medicación y dispensación en único centro

REGISTROS de

Dispensación de

farmacia

Datos fáciles de obtener en organizaciones

cerradas con dispensación

CENTRALIZADA

Correlación moderada con resultados

Mide adherencia longitudinal

Sobreestimación

No mide adherencia horaria, ni diferencia tipos de adherencia (olvidos puntuales,

interrupciones, etc.)

SESGO DE INFORMACIÓN Asume que la recogida de medicación equivale a

adherencia. No útil si la dispensación se realiza automáticamente o para períodos

de tiempo largos o si se comparte medicación

MEMS Buena correlación con resultados

Calcula adherencia al horario y patrón de

adherencia en el tiempo

Muy caro, no disponible en la mayoría de centros, “ensayos clínicos”

Infraestimación- ayuda de un diario

Vulnerable a fallos tecnológicos

CUESTIONARIOS Bajo coste, Fácil de implementar

Correlación moderada con resultados

Permite investigar MOTIVOS de no

adherencia y

Adherencia al horario

Muchos cuestionarios, poco estandarizado

Sobreestimación de la adherencia- Sensibilidad baja

SESGO DE MEMORIA Información de adherencia reciente (según cuestionario,

4 días, 30 días, etc.). No mide adherencia longitudinal

SESGO DE RESPUESTA

Recomendaciones para un adecuada medida de la adherencia

•Ningún método es exacto: CoMBINAR varios métodos. No “Gold estándar”. Y Seguimiento de

resultados clínicos

•Utilizar herramientas VALIDADAS en población española y patología a estudio

•Variable CONTINUA mejor que dicotómica Si/ No

ENTREVISTA CLÍNICA

Elegir el método en función de lo que queramos medir:

En ttos crónicos medir adherencia en el tiempo ----- RDF, recuento de medicación, mems

Si queremos medir “perfil de adherencia” o investigar motivos de no adherencia----- CuestionarioS

ADHERENCIA en la VIDA REAL

¿CÓMO MEDIMOS LA ADHERENCIA EN EL ENTORNO

HOSPITALARIO? Recuento de medicación sobrante Registros de Farmacia Cuestionarios Evolución clínica y datos analíticos ¿CÓMO NOTIFICAMOS LA ADHERENCIA? Evolutivos en historia clínica (Osabide global)

Se puede medir la TPM- adherencia de las tratamientos en pacientes externos (VIH, esclerosis múltiple, hepatitis C crónica, eritropoyetinas…)

Criterios de búsqueda:

• Medicamento

• Orden médica

• Indicación

24.08.2010 12:32 www.questback.com CUESTIONARIO DE LA SITUACIÓN BASAL 19

GRUPO 2020 4.4 En el 100% de los hospitales, el farmacéutico proporcionará atención farmacéutica

continuada a los pacientes externos a los que se dispensa medicación en los servicios de farmacia

Seguimiento continuado: monitorizando la

adherencia y los PRM

36% 63%

6% 4% 13% 12%

3% 7% 7%

11% 11%

4%

6% 8%

9% 8%

12%

10% 12%

14% 3%

61% 44% 51% 29%

19%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Validación y adecuación poreficacia y seguridad

Sólo al inicio Inicio + cambios Seguimiento continuado,adherencia y PRM

Seguimiento continuado completo

<10% 25% 50% 75% >75%

11% 10% 12% 9% 8% 9% 6% 9%

11% 6% 9% 9%

51% 51% 32%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Sólo al inicio Inicio + cambios Seguimiento continuado, adherencia yPRM

NOTIFICACIÓN DE LA ADHERENCIA

LA ADHERENCIA SE INFORMA EN LA HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE

ADHERENCIA CON EL RESTO DE LA MEDICACION- % TPM

FORMULARIO DE ADHERENCIA en HISTORIA CLINICA

:

Haynes- Sackett

10,8% dificultades

Morisky- Green

Adh perfecta 56%

EVA

87% buena, >80%

Adh selectiva 11%

MG

23% olvidos

11% adh horaria

14% no-adh cuando bien

19% no- adh tolerancia

2013: 725 ENCUESTAS

El paciente no es un mero cumplidor de las prescripciones: “toma decisiones autónomas”

EJ. Adherencia selectiva

¡ES DIFICIL!, PERO LO HAGO BIEN… AUNQUE NO PERFECTO

¡TU MEDICACIÓN. TU SALUD. TU VIDA!

25

Grupo ADHEFAR

OLVIDOS DÍPTICOS POSTER PASTILLEROS CUESTIONARIO VIDEO

• 2.587 pacientes encuestados: 50,3% (1301) hombres; mediana de edad: 57 años (IQR: 45-70). • Complejidad tratamiento: 45,8% 2-3 fármacos; 24,5% de 4-6; 22,2% > 6; 19% un fármaco • Pacientes que consideran DIFICIL la toma de medicación: 19- 20% (2014- 2015) • Pacientes que OLVIDAN alguna vez la medicación: 39,5- 40,4% (2014- 2015)

OPINION SOBRE HERRAMIENTAS DE AYUDA: 63,9% consideró útil una explicación del

tratamiento + esquema horario 52,6% consideró positiva la ayuda de un

pastillero semanal 46,5% de un calendario o diario 40,6% alarma en el móvil, apps 49,3% simplificación menos pastillas

Resultados Dia Adh 2014- 2015: OPINIÓN DE LOS PACIENTES

CONCLUSIONES

Los pacientes consideraron útil principalmente una mejor explicación y la facilitación del esquema horario

Más de la mitad de los pacientes refirieron utilizar una ayuda para recordar la toma de medicación El pastillero fue el método de ayuda utilizado mayoritariamente, seguido de alarmas.

HERRAMIENTAS DE AYUDA UTILIZADAS POR LOS PACIENTES:

761 pacientes refirió utilizar alguna ayuda para recordar la toma de los medicamentos.

• 42,3% pastilleros (+edad) • 23,1% recordatorios alarmas, apps (más jóvenes) • 18,1% diarios, calendarios • 17,5% apoyo familiar o supervisión (+edad) • 10,8% asociar a hábitos o rutinas diarias

¡La adherencia SÍ HAY QUE MEDIRLA!

Olatz Ibarra mariaolatz.ibarrabarrueta@osakidetza.net OSI Uribe- Hospital Urduliz- Alfredo Espinosa