estenosis uretral

ESTENOSIS URETRAL

DR. MARIO ALBERTO MARTÍNEZ ROMERO.

ANTECEDENTES. Las lesiones de la uretra se dividen en

anterior y posterior. Las lesiones de la uretra posterior

ocurren por fractura de la pelvis, frecuentemente como resultado de un accidente de vehículo de motor.

HOMBRES: del 4-19% por fractura de pelvis.

MUJERES: del 0-6% por fractura de pelvis.

ANATOMÍA

ANATOMÍA

ESTENOSIS DE URETRA:

Es frecuente en hombres, rara en mujeres.

Congénitas y adquiridas. La mayoría se deben a infección o

trauma. Infección por N. gonorrhoeae. Uso prolongado de sondas. Sondas isquemia trauma

interno. Caída en horcajadas, estenosis de

uretra bulbar.

HISTOLÓGICO

Estrechez, fibrótica, compuesta de tejido colágeno denso, y fibroblastos.

Usualmente extiende dentro del cuerpo esponjoso causando espongiofribrosis.

FISIOPATOLOGÍA La estrechez uretral disminución del

flujo urinario Dilatación de la uretra proximal y de

conductos prostáticos. Prostatitis. Hipertrofia del músculo detrusor. Orina residual Severa y prolongada obstrucción reflujo

hidronefrosis IRC. Infección, fístulas, abscesos periuretral.

SIGNOS Y SINTOMAS

Chorro urinario bifurcado. Chorro urinario delgado, sin fuerza. Micción a gotas. Retención urinaria. Datos relacionados a infección por mal

vaciamiento vesical.

La induración del área de estenosis puede ser palpable.

Larga masa en la uretra, representa usualmente absceso periuretral.

Fístula uretrocutánea. Globo vesical. Imposibilidad de paso de filiforme.

LABORATORIO

Biometría hemática. Química sanguínea. Examen general de orina. Urocultivo. Electrolitos séricos.

IMAGEN.

Uretrograma y cistograma de vaciamiento.

Sonografía se ha utilizado para ver la estrechez. McAninch, Laing and Jefrey 1988.

Uretroscopía.

TRATAMIENTO Radica en la propia estenosis. En la localización, edad, etiología, longitud e historia

clínica

Dilataciones uretrales. Uretrotomía. Uretroplastía; excisión, anastomosis

primaria. Injertos libre o pediculados. Técnicas en dos tiempos: Johanson,

perineostomía, Dennis Browne. Stent.

CONDICIONES.

Es una parte del trabajo cotidiano del Urólogo.

Conflicto cuando no se esta habituado a su manejo y complicaciones.

Si la técnica ha sido adecuada y correcta. El cirujano debe estar familiarizado con

varias técnicas. “No hay mejor sustituto de la uretra

que la propia uretra”.

MEATO Y FOSA NAVICULAR. Simple corte ventral, la estética juega

papel secundario. Estenosis de origen isquémico (sondas

prolongadas, instrumentación). Paciente joven, piel sana bien

vascularizada, colgajo pediculado tipo Jordán.

Pacientes de mayor edad la meatoplastía tipo Blandy.

Liquen escleroso mucosa bucal. Meatotomía dorsal tipo Malon.

URETRA PENEANA.

Depende de la etiología, estado de los tejidos, piel, dartos, tejido esponjoso y placa uretral.

Restablecer micción, estética, función sexual.

URETROTOMIA INTERNA. Sigue siendo válido como tratamiento inicial. Facilitar programa de dilataciones. Estenosis única. No mayor de 1 cm. Situada en uretra bulbar, sin

espongiofibrosis. Pacientes jóvenes de “origen congénito”. Después de uretroplastía mediante injerto o

colgajo independientemente de la técnica. Anillo estenótico, proximal o distal 9%.

LASER

RECIDIVAS.

Estenosis de 0.5 cm. 20% Estenosis de 1.5 cm 42% Riesgo relativo 22% Mal resultado: Espongioifibrosis, calibre

inferior a 15 ch. Estenosis múltiple, iterativa.

TÉCNICAS EN UN TIEMPO:

Pene aspecto normal, piel, dartos, tejido esponjoso y placa uretral bien vascularizados, sin cicatrices residuales.

DE ORIGEN: Isquémico, (sondas, endoscopias), sin cirugías previas.

Colgajos pediculados descritos Orandi y Quartey.

Orandy, liberar la uretra y rotarla 180°, la uretrotomía se realiza en la cara dorsal y se fija colgajo secundario.

INJERTO DE MUCOSA ORAL

En 1993 McAninch, colgajo circular peneano fasciocutáneo, similar al colgajo pediculado de Duckaett.

Utilizando la fascia de Buck como único soporte del pedículo vascular.

Hari Asopa; Injerto libre, incisión dorsal en la placa hasta la albugínea, de los cuerpos cavernosos, movilizando sus bordes y suturándolo a ellos.

En general los injertos libres no encuentran su mejor indicación en la uretra peneana.

TÉCNICAS EN DOS O MÁS TIEMPOS.

INDICACIONES: Uretras con hipospadias. Múltiples cirugías, retracciones y

fístulas uretrocutáneas. Cuerda que provoca incurvación. Liquen escleroso. Severa alteración de la mucosa.

URETROTOMÍA EXTERNA POR LONGITUD DE LA ESTENOSIS

Suturando los bordes de la mucosa a la piel peneana ( Johanson ).

5-6 meses 2do, tiempo. Cierra la uretra piel circundante (Duplay ).

Bracka injerto libre de mucosa bucal o piel.

Se sitúa encima de los cuerpos cavernosos 5-6 meses después neouretra.

URETRA BULBAR.

Uretrotomía Interna.

Estenosis de 2cm, término-terminal.

Para estenosis de 2 a 4 cm. Uretroplastía anastomótica aumentada Webester 1998, término- terminal ventral injerto dorsal. ( C. cavernosos ).

Estenosis mayores de 6 cm. Uretroplastía en 2 ó más tiempos.

Uretrostomía perineal. JM Gil Vernet Colgajo escrotal biaxial.

URETRA POSTERIOR Las lesiones pueden ser parciales o

completas y en los niños la lesión puede ser semejante a la de los adultos.

LESIONES IATROGÉNICAS. Lo más frecuentes es por

instrumentación y son de localización y severidad variable.

A menudo requieren de diferentes estrategias de tratamiento.

URETRA POSTERIOR.

Colgajos de mucosa oral.

Colgajos libres de piel.

Término-terminal con pubectomía.

FUTURO.

Utilización de nuevos materiales, adhesivos tisulares, fibrina aplicada sobre la anastomosis en uretra peneana Hick y Morey.

Adhesivos de fibrina para fijar los injertos dorsales Ribeiro-Filho.

Matrices acelulares de uretra de cadáver mediante injerto tisular.

CONCLUSIONES.

Me he referido a las técnicas mas frecuentes, hay muchas más.

Sería imposible tratar en esta plática todas. En muchas se necesita experiencia,

hospitales de concentración. No existe una sola técnica para resolver

todas las situaciones. No debemos de comprometer la función

sexual cuidar la estética.

PRÓXIMO CONGRESO DEL 9-14 DE ABRIL DEL 2013 CANCÚN.

LOS ESPERAMOS!