estenosis carotidea

¿ FÁ R M A C O S , S T E N T O E N D A RT E R E C T O M Í A ?

ENFERMEDAD CAROTÍDEA

Sebastián Quinteros PalomeraInternado Cirugía

Medicina VIIUV-SF 2013

INTRODUCCION

• El Accidente Cerebro-Vascular (ACV) es una de las principales causas de muerte de países industrializados y corresponde al 10% de las muertes de Chile.• Esta en el 5° lugar de los AVISA• Incidencia 168,4 casos por 100.000 hab.• 63% sobrevivientes a 6 meses serán

dependientesLavados P.M., Sacks C., Prina L., Escobar A., Tossi C., Araya F., Feuerhake

W., (...), Alvarez G. Incidence, case-fatality rate, and prognosis of ischaemic stroke subtypes in a

predominantly Hispanic-Mestizo population in Iquique, Chile (PISCIS project): a community-based incidence study 

(2007)  Lancet Neurology,  6  (2) , pp. 140-148.

INTRODUCCIÓN

• El 20% de los pacientes con estenosis >50%, tienen algún evento de stroke a estudios Doppler Transcraneano.

• La bifurcación carotidea (bulbo) es la zona de mayor producción de ateromas.

• ECV extra craneal:• Placa aterosclerótica 90%• Displasia fibro muscular y arteritis 10%

• 3 mecanismos de stroke:• Oclusión Trombótica• Embolización Aterosclerótica• Hipo perfusión cerebral Sposato L., Klein F.

Revisión: Enfermedad carotídea aterosclerótica extracraneal. Neurol. Arg. 2011;3(1):26-53

Lavados P.M., Sacks C., Prina L., Escobar A., Tossi C., Araya F., Feuerhake W., (...), Alvarez G. 

Incidence, case-fatality rate, and prognosis of ischaemic stroke subtypes in a predominantly Hispanic-Mestizo population in Iquique, Chile (PISCIS project): a

community-based incidence study (2007)  Lancet Neurology,  6  (2) , pp. 140-148.

CLÍNICA

1. TIA (transient ischemic attack)

2. Amaurosis Fugax

3. RIND (reversible ischemic neurologic deficit)

4. Stroke**Soplo carotideo puede ser no audible ante estenosis muy severas.

POCIONES CAROTIDA INTERNA

• C1= Cervical• C2= Petroso• C3= Lacerum• C4= Cavernoso• C5= Clinoideo• C6= Oftálmico• C7= Comunicante

Sposato L., Klein F. Revisión: Enfermedad carotídea aterosclerótica

extracraneal. Neurol. Arg. 2011;3(1):26-53

METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA

1. Angiografía Cerebral

2. Ecografía Doppler Carotideo

3. Angiografía Tomografica Computarizada

4. Angiografía por Resonancia Magnética

ANGIOGRAFÍA CEREBRAL

• Gold Standar• Angio DSA ha ido desplazando a la tradicional• S=96% E=100%• Riesgo de 4% stroke durante procedimiento• Útil ante sospecha de arteritis/displasia fibromuscular u otros

no invasivos negativos con sospecha alta.

Ventajas Angio DSA Desventajas Angio DSA

Corto Invasivo

Menos alergias Costoso

Preciso, sensible y específico Riesgo morbi-mortalidad

Estima composición de la placa Aumento riesgos embólicos por proced

ANGIOGRAFÍA CEREBRAL

ANGIOGRAFÍA CEREBRAL

ECO DOPPLER CAROTIDEO

• Incrementos en flujo local• Valores: Índex CI/CC, veloc fin diástole y peak sistólico• S=89% E=84% (en estenosis severas)• Índice kappa bajo• Debiese ser usado sólo para

• Composición de Placa• Hematoma o hemorragia intraplaca

• Index CI/CC>4 = Estenosis carotidea severa• Sobreestima el grado de estenosisCarroll BA. Carotid sonography. Radiology 1991; 178:303.

Wardlaw JM, Chappell FM, Best JJ, et al. Non-invasive imaging compared with intra-arterial angiography in the

diagnosis of symptomatic carotid stenosis: a meta-analysis. Lancet 2006; 367:1503.

Sposato L., Klein F. Revisión: Enfermedad carotídea aterosclerótica

extracraneal. Neurol. Arg. 2011;3(1):26-53

Hematoma Intraplaca

DOPPLER TRANS CRANEANO

• Base de Cráneo y órbita• Evalúa la carótida interna y el polígono de Willis• No logra desplazar a otros exámenes• Ideal el uso en conjunto con doppler carotideo

Wilterdink JL, Furie KL, Benavides J, et al. Combined transcranial and carotid Duplex ultrasound optimizes screening for carotid

artery stenosis. Can J Neurol Sci 1993; 20:S205.

ANGIO RESONANCIA

• Tradicional utilizado es el MRA TOF (time of flight)

• Imágenes 3D con alta sensibilidad para estenosis severas• El uso de AngioRM contrastado (CEMRA) aumenta la S y E de

estenosis severas solamente.• S=91-99% E=88-99%• Hasta el 17% pacientes no puede realizarse el estudio.• Riesgoso en pacientes con insuficiencia renal (contraste)• Uso en estudio placa en paciente asintomático• Tiende a sobreestimar la obstrucción entre más severa es esta

Debrey SM, Yu H, Lynch JK, et al. Diagnostic accuracy of magnetic resonance angiography for

internal carotid artery disease: a systematic review and meta-analysis. Stroke 2008; 39:2237.

ANGIOTAC CAROTIDEO

• Útil ante no poder realizar Ecografía Carotidea:• Acodamientos severos• Calcificaciones severas• Cuello corto• Bifurcación alta

• S=77% E=95% general (S=97% E=99% grado severo)• Uso de contraste

Koelemay MJ, Nederkoorn PJ, Reitsma JB, Majoie CB. Systematic review of computed tomographic angiography for

assessment of carotid artery disease. Stroke 2004; 35:2306.

ANGIOTAC CAROTIDEO

ANGIOTAC CAROTIDEO

MEDICIÓN DE LA ESTENOSIS

A. NASCET (The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial)

B. ESCT (The European Carotid Surgery Trial)

C. CC (The common carotid)

Grados de obstrucción CI:

• Leve= 0-29%• Moderada= 30-69%• Severa= 70-99%

ESTUDIO PACIENTE SINTOMÁTICO

Eco

Control anual

Angio RM

Angio TC

Angiografía se realiza cuando paciente no tolera ARM, riesgo al contraste, enfermedad no aterosclerótica

sospechada (vasculitis, disección, etc.), etc.Hankey GJ, Warlow CP. Symptomatic carotid ischaemic events: safest

and most cost effective way of selecting patients for angiography, before carotid endarterectomy. BMJ 1990; 300:1485.

ENDARTERECTOMÍA

• North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) evaluó 2885 estenosis sintomáticas entre 30-99%

• Randomización: terapia medica vs endarterectomía• Disminución de 26-9% stroke ipsilateral a 2 años en estenosis

severas• Stroke fatal ipsilateral a 2 años:• Terapia médica= 13,1%• Terapia quirúrgica=2,5%

• Estenosis moderadas el riesgo de stroke 5 años:• Terapia medica= 22,2%• Terapia quirúrgica= 15,7% Sposato L., Klein F.

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ENDARTERECTOMÍA

• The European Carotid Surgery Trial (ECST) incluyó 3024 pacientes con estenosis carotídeas severas (>70%) sintomáticas y observo outcomes a 5 años:• Médica= 19%• Quirúrgica= 10,5%

Sposato L., Klein F. Revisión: Enfermedad carotídea aterosclerótica

extracraneal. Neurol. Arg. 2011;3(1):26-53

ENDARTERECTOMÍA

• The Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS) randomizó asintomáticos con estenosis 60-99%• Stroke o muerte a 5 años de terapia• Medica= 11%• Quirúrgica= 5,1%

• Riesgo peri operatorio 2,8% (50% casos por contraste)

Sposato L., Klein F. Revisión: Enfermedad carotídea aterosclerótica

extracraneal. Neurol. Arg. 2011;3(1):26-53

ENDARTERECTOMÍA

• Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) randomizó 3120 pcts a endarterectomía y a terapia médica.• Nivel obstrucción 60-99%• Riesgo stroke a 5 años:• Terapia medica=11,8%• Terapia quirúrgica=5,4%

• Complicaciones peri operatorias 3,1%Sposato L., Klein F.

Revisión: Enfermedad carotídea aterosclerótica extracraneal. Neurol. Arg. 2011;3(1):26-53

ENDARTERECTOMÍA

D. S. Moneley, A. Dueck, K. W. Johnston. CAROTID ARTERY STENTING: TO BE OR NOT TO BE? Surgeon 6; 1: 14-18. 2008

ENDARTERECTOMÍA

ENDARTERECTOMÍA

ENDARTERECTOMÍA

POST OPERATORIO

A. Hipotensión/Hipertensión: 140/100 mmHg

B. Stroke

C. Hematoma herida operatoria

D. Cefalea

E. Daño PC (laríngeo superior, recurrente e hipogloso)

F. Síndrome de hiper perfusión (edema cerebral y hemo)

POST OPERATORIO

STENT

• En pacientes con indicación de endarterectomía y alto riesgo para la cirugía.• Presenta un mayor riesgo de stroke o muerte a 30

días que endarterectomía (7,8% vs 4%)• The Stenting and Angioplasty with Protection in

Patients at High Risk for Endarterectomy (SAPPHIRE) trial, mostró que los riesgos disminuían cercanos a la endarterectomía al utilizar metodos de protección.

D. S. Moneley, A. Dueck, K. W. Johnston. CAROTID ARTERY STENTING: TO BE OR NOT TO BE? Surgeon 6; 1: 14-18. 2008

STENT• Carotid Revascularization Endarterectomy vs. Stent Trial

(CREST) mostró en 2502 sintomáticos/asintomáticos:• Riesgo Stroke a 30 días sigue siendo superior en Stent (4,1% vs

2,3%)• Riesgo de IAM a 30 días es menor en Angioplastía + Stent (1,1%

vs 2,3%)• A 2,5 años de seguimientos no hubieron diferencias significativas

entre ambos procedimientos en la cantidad de strokes.Alto Riesgo Anatómico Alto Riesgo Fisiológico

Reestenosis de Endarterectomía

Angina clase III-IV

Cuello congelado, Radiacion previa

Insuf Cardiaca Congestiva

Lesiones altas o bajas (C2 o clavic)

EPOC Severo

Lesiones contralaterales ACI Enfermedad cardiaca

D. S. Moneley, A. Dueck, K. W. Johnston. CAROTID ARTERY STENTING: TO BE OR NOT TO BE? Surgeon 6; 1: 14-18. 2008

STENT

D. S. Moneley, A. Dueck, K. W. Johnston. CAROTID ARTERY STENTING: TO BE OR NOT TO BE? Surgeon 6; 1: 14-18. 2008

STENT

STENT

STENT

RESUMEN

• La endarterectomía parece tener los mejores resultados en pacientes sintomáticos y asintomáticos con obstrucciones de CI mayores al 60%.

• Es discutible la endarterectomía en pacientes asintomáticos ya que se obtiene un NNT=50 (considerar posibles complic)

• El Stent con método de protección embolica debiese reservarse para pacientes con factores de riesgo.

• El estudio inicial de la enfermedad carotídea debiese ser la ecografía doppler, llegando en última instancia a la angiografía cerebral pre-operatorio (gold estándar)

¿ FÁ R M A C O S , S T E N T O E N D A RT E R E C T O M Í A ?

ENFERMEDAD CAROTÍDEA

Sebastián Quinteros PalomeraInternado Cirugía

Medicina VIIUV-SF 2013