estandares cliente asistencial (2)

GRUPO DE ESTÁNDARES DEL PROCESO DE

ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL

DERECHOS DE LOS PACIENTES

Estándar 1. Código: (AsDP1)La organización cuenta con una declaración de los

derechos y deberes de los pacientes incorporada en el

plan de direccionamiento estratégico de la organización,

que aplica al proceso de atención al cliente. El personal

ha sido entrenado en el contenido de la declaración de los

pacientes y cuenta con herramientas para evaluar que

estos comprenden y siguen sus directrices. Los pacientes

que van a ser atendidos conocen y comprenden el

contenido de la declaración de sus derechos y deberes.Criterios:

• Los derechos de los pacientes les son informados y, si

las condiciones de los pacientes no permiten la

comprensión de su contenido (infantes, limitaciones

mentales, etc), la organización debe garantizar que estos

sean informados y entendidos por un acompañante con

capacidad de comprension (incluye version en idiomas

extranjeros o o dialectos que utilice el usuario cuando

aplique)• La organización garantiza que el proceso de atención a

los pacientes se provee atendiendo al respeto que

merece la condición de paciente e independiente de sexo,

edad, valores, creencias, religion, grupo etnico,

preferencias sexuales o condicion medica.• La organización garantiza estrategias que permitan la

participación activa del paciente y familia en el proceso de

atención.

• El comité de ética hospitalaria tiene entre sus funciones

la promoción, la divulgación y la apropiación de los

deberes y los derechos y estudia casos en que los

mismos sean vulnerados.

AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN

GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO

CALIDAD

ESTANDARES DE DERECHOS DE LOS PACIENTES

ESTÁNDAR INTERPRETACIÓN / APLICACIÓN

Declaracion de deberes y derechos

alianeada al direccionamiento

estrategico para los usuarios teniendo

encuenta su ciclo vital y condición de

vida. personal y usurios entrenados

e informados en su contenido,

estrategias para su comprension en

condiciones especiales ( Niños,

limitaciones ), La vivencia de la

Declaracion garantiza el respeto

durante el proceso de atención de

condiciones especificas como sexo,

color, grupo poblacional etc. implica

las condiciones para participar en

investigaciones.

• La participación de los usuarios en investigaciones debe

contar con su aceptación escrita y explícita. Previamente

a esta aceptación, se le informara verbalmente y por

escrito al usuario de dicha solicitud, explicandole los

alcances y riesgos de su participacion.

• Toda investigación amerita la reunión de un comité de

ética de la investigación; debe garantizarse que este se

reunió y dio su aprobación formalmente mediante acta.

• La negativa por parte del usuario no puede ser barrera

para una atención médica acorde con su patología.

• La organización respeta la voluntad y autonomía del

usuario.

Estándar 2. Código: (AsDP2).

La institución que realiza proyectos de investigación

con sus usuarios garantiza:

Criterios:

• El respeto al derecho del usuario de participar o

rehusarse a hacerlo.

• La información relacionada con el proyecto, su objetivo,

beneficios y riesgos.

• Un comité que analice y avale los proyectos de

investigación en los que participa la institución.

• El análisis de los eventos adversos derivados de los

estudios de investigación.

• Las competencias técnicas del personal que hace parte

del equipo de investigación.

• Los principios éticos y parámetros internacionales y

nacionales para la participación de usuarios o personal en

investigaciones clínicas.

Estándar 3. Código: (AsDP3)

La organización cuenta con un código de ética y un

código de buen gobierno articulados con el

direccionamiento estrategico. Se evalua el

complimiento y se actualiza cuando es necesario.

Criterios:

Declaracion de deberes y derechos

alianeada al direccionamiento

estrategico para los usuarios teniendo

encuenta su ciclo vital y condición de

vida. personal y usurios entrenados

e informados en su contenido,

estrategias para su comprension en

condiciones especiales ( Niños,

limitaciones ), La vivencia de la

Declaracion garantiza el respeto

durante el proceso de atención de

condiciones especificas como sexo,

color, grupo poblacional etc. implica

las condiciones para participar en

investigaciones.

La capacidad del comité de etica en

investigación de garantizar la

regulación de todos los procesos de

investigación, con la aplicación de la

metodología válida para la Institución.

La E.S.E. debe desarrollar los

Códigos de ëtica y de Buen Gobierno,

dando alcance en el primero, a la

regulación del comportamiento

cotidiano de los colaboradores, en

aplicación de los principios, valores y

políticas Institucionales. Por otra parte

el segundo código, es la

intencionalidad de transparencia y

probidad del equipo directivo, aplicado

al manejo de los recursos y a la

claridad en la gestión de la Institución.

• El código de ética contempla el respeto por los derechos

y los deberes de los usuarios.

• El código de buen gobierno incluye mecanismos para

presentar posibles conflictos de intereses.

• Los Comités de Ética evaluan situaciones especiales de

la atención etica de los pacientes (transplantes, muerte

cerebral, estado terminal, entre otros).

Estándar 4. Código: (AsDP4)

La organización asegura que para todos los usuarios

que atiende, independientemente de la modalidad de

venta o contratación de los servicios, se cumplen de

igual manera los estándares de acreditación que

apliquen a los servicios prestados.

Criterios:

• Si la organización presta servicios mediante la venta de

servicios parciales como hotelería, salas de cirugía u

otros, cuenta con mecanismos para asegurar que la

atención extrainstitucional ambulatoria o intrainstitucional

prestada por terceros se presta cumpliendo con los

estándares de acreditación en relación con el servicio o

servicios prestados.

• Si la organización tiene responsabilidades en la atención

de grupos poblacionales o contrata servicios con terceros,

cuenta con mecanismos para asegurar que el ciclo de

atención del usuario del cual es responsable se realiza

cumpliendo con los estándares de acreditación.

LIDER GRUPO DE ESTÁNDARES: Luis Gerardo Cano Villate/ Subgerente Cientifico

La E.SE. Asegura la inclusión de

terceros relacionados con la

prestación de servicios, en el ciclo de

autoevaluación y mejoramiento del

SUA; para esto debe gestionar su

participacion activa, evaluación y

retroalimentación de resultados.

La E.S.E. debe desarrollar los

Códigos de ëtica y de Buen Gobierno,

dando alcance en el primero, a la

regulación del comportamiento

cotidiano de los colaboradores, en

aplicación de los principios, valores y

políticas Institucionales. Por otra parte

el segundo código, es la

intencionalidad de transparencia y

probidad del equipo directivo, aplicado

al manejo de los recursos y a la

claridad en la gestión de la Institución.

CALIDAD

LINEA BASE 2014 FORTALEZAS

Se encuentra en el codigo de Etica y

Buen gobierno GGD-DO-100-001 V1 el

continen los deberes y derechos de los

usuarios al igual que para la población

en condición especial ( Niños, Salud

Mental y usuarios en situacion de

discapacidad).

Se despliega los deberes y derechos a

traves de varias estrategias, Agenda

Institucional al 100% de los

colaboradores , Carteleras en cada uno

de los servcios, intranet, Inducción y

reinducción, plegables distribuidos.

En el año 2013 fueron informados

27,153 usuarios sobre sus deberes y

derechos por parte de la Oficina de

Atenciòn al Usuario y su Familia..

El hospital cuenta con los Deberes y

Derechos de los usuarios actualizados y

validados con los lideres que incluyen el

ciclo vital y condicion de salud, los cuales

se han desplegado al interior de la

organización y a los usuarios a traves de

las trabajadores sociales, orientadoras e

información Grupal ( Enfoque )

Se encuentra en el codigo de Etica y

Buen gobierno GGD-DO-100-001 V1 el

continen los deberes y derechos de los

usuarios al igual que para la población

en condición especial ( Niños, Salud

Mental y usuarios en situacion de

discapacidad).

Se despliega los deberes y derechos a

traves de varias estrategias, Agenda

Institucional al 100% de los

colaboradores , Carteleras en cada uno

de los servcios, intranet, Inducción y

reinducción, plegables distribuidos.

En el año 2013 fueron informados

27,153 usuarios sobre sus deberes y

derechos por parte de la Oficina de

Atenciòn al Usuario y su Familia..

El hospital cuenta con los Deberes y

Derechos de los usuarios actualizados y

validados con los lideres que incluyen el

ciclo vital y condicion de salud, los cuales

se han desplegado al interior de la

organización y a los usuarios a traves de

las trabajadores sociales, orientadoras e

información Grupal ( Enfoque )

El hospital Simon Bolivar reformo su

comité de Investigación, estableciendo

dentro del programa Docencia -Servicio

( GCF-PG-002) la linea de intervención

relacionada con investigacion la cual

tiene acciones especificas que

contemplan los criterios del estandar,

al igual que un comité de etica de la

investigación. Se estableció una

referente permanenete.

El hospital Simon Bolivar cuenta con

codigo de Etica y Buen gobierno (GGD-

DO-100-001 V1) Actualizado en

concordancia con el direccionamiento

estrategico y acorde a los criterios del

estandar.

En el 2013 se realizó Capacitaciones y

despliegue ( Inducciones,

reinducciones, capacitaciones

grupales) de los pricipios y valores,

deberes y derechos, a los

colaboradores de la Institución y los

terceros e igualmente se entragron al

100% de los colaboradores a traves de

la Agenda Institucional.

Se cuenta con el comite de Bioetica

asistencial que evalua situaciones

especiales de la atención etica de los

pacientes cuenta con plan de accion y

cronogarama el se cumplio en un

El hospital Simon Bolivar cuenta con el

procedimiento guia de la gestion de la

mejora continua aplicada al ciclo de

autoevaluacion y mejoramiento SUA (

GMC-DO001 el cual estipula la

participacion en los equipos de trabajo

a los terceros.

Se realiza despliegue de la plataforma

estrategica y de los deberes y

derechos al personal colaborador

tercerizado.

codigo de Etica y Buen gobierno (GGD-

DO-100-001 V1) Actualizado en

concordancia con el direccionamiento

estrategico y acorde a los criterios del

estandar.

En el 2013 se realizó Capacitaciones y

despliegue ( Inducciones,

reinducciones, capacitaciones

grupales) de los pricipios y valores,

deberes y derechos, a los

colaboradores de la Institución y los

terceros e igualmente se entragron al

100% de los colaboradores a traves de

la Agenda Institucional.

Se cuenta con el comite de Bioetica

asistencial que evalua situaciones

especiales de la atención etica de los

pacientes cuenta con plan de accion y

cronogarama el se cumplio en un

FECHA DE AUTOEVALUACIÓN:

Sistematicidad

y Amplitud

CALIDAD

EVIDENCIA DE LA FORTALEZA OPORTUNIDADES DE MEJORA

ENFOQUE

Lo de deberes y derechos estan

incluidos en el codigo de Etica y

Buen gobierno GGD-DO-100-001

V1, Medios de informacion, Actas

de información grupal y personas

informadas.

1. Estructurar la metodología de

actualización, validación y mecanismos

de despliegue y monitorización de la

declaración de derchos y deberes de la

institución.

2. Desplegar y aplicar el Instructivo

GGD-IN-100-001 abordaje del primer

encuentro con el usuario, en aplicación

a la declaración de derechos y deberes

vigentes, con el cliente interno y el

paciente y su familia.

3. Entrenar los colaboradores en los

deberes y derechos de los usuarios

evaluando su conocimiento.

4. Entrenar los usuarios en los

deberes y derechos evaluando su

conocimiento.

Lo de deberes y derechos estan

incluidos en el codigo de Etica y

Buen gobierno GGD-DO-100-001

V1, Medios de informacion, Actas

de información grupal y personas

informadas.

1. Estructurar la metodología de

actualización, validación y mecanismos

de despliegue y monitorización de la

declaración de derchos y deberes de la

institución.

2. Desplegar y aplicar el Instructivo

GGD-IN-100-001 abordaje del primer

encuentro con el usuario, en aplicación

a la declaración de derechos y deberes

vigentes, con el cliente interno y el

paciente y su familia.

3. Entrenar los colaboradores en los

deberes y derechos de los usuarios

evaluando su conocimiento.

4. Entrenar los usuarios en los

deberes y derechos evaluando su

conocimiento.

1. Desplegar la metodología y hacer

busqueda activa de proyectos en curso.

2. Aplicar la metodología de

aprobación y ejecución de proyectos de

investigación en la E.S.E.

3. Hacer seguimiento a la aplicación de

la metodología de aprobación y

ejecución de proyectos de investigación

en la E.S.E..

4, realizar seguimiento al cumplimiento

de las acciones de la linea de

intrevencion de investigacion del

programa Docencia - Servcio.

Codigo de Etica y Buen gobierno

(GGD-DO-100-001 V1)

Soportes de capacitaciones.

Comite de Bioetica asistencial

1. Divulgar el código de ëtica con los

colaboradores, y usuarios midiendo la

adherecia de conocimiento.

2, Realizar seguimiento al plan de

accion del comite de bioetica.

TOTAL OPORTUNIDADES 12

procedimiento guia de la gestion

de la mejora continua aplicada al

ciclo de autoevaluacion y

mejoramiento SUA GMC-DO001

Soporte de capacitaciones.

Codigo de Etica y Buen gobierno

(GGD-DO-100-001 V1)

Soportes de capacitaciones.

Comite de Bioetica asistencial

1. Divulgar el código de ëtica con los

colaboradores, y usuarios midiendo la

adherecia de conocimiento.

2, Realizar seguimiento al plan de

accion del comite de bioetica.

1. Aplicar la metodología de inclusión

de terceros en el proceso de

autoevaluacion y mejoramiento en el

2. Evaluar la participación y

cumplimiento de acciones por parte de

los terceros de estandares superiores

de calidad en el ciclo atención.

PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES

Proactividad

Ciclo de

Evaluación y

mejoramiento

del enfoque

Despliegue en

la institución

Despliegue al

cliente interno

y/o externo

Pertinencia Consistencia

Febrero de 2014

AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓNCódigo: GMC-FO-160-033

CALIDAD Versión: 2

ENFOQUE IMPLEMENTACIÓN RESULTADOS

3 3 2 2

2 23 3 2 2

3 2.75 2 2 2 2

23.1 3.9 2 2 2

COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES: Andrea Pardo Cubides / Jefe Atención al usuario

Avance de la

mediciónTendencia Comparación

Código: GMC-FO-160-033

Versión: 2

RESULTADOS

2 2.26

2 2 2 2.26

1 1 1 2.13

1 1 1 1.95

3.8571429

1 1 1 2.13

COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES: Andrea Pardo Cubides / Jefe Atención al usuario

SEGURIDAD DEL PACIENTE

Estándar 5. Código: (AsSP1)

La organización tiene formulada implementada y

evaluada la política de Seguridad de pacientes y

garantiza su despliegue en toda la organización

mediante:

Criterios:

• Una estructura funcional para la seguridad del

paciente.

• La implementación de estrategias para el

fortalecimiento de la cultura justa de la seguridad que

incentiva el reporte voluntario de eventos, la

identificacion de riesgos asistenciales y la definición

de barreras de seguridad orientadas a su mitigación.

• Monitorización de eventos adversos.

• Evidencias de tendencias hacia la mejora y el

desempeño superior.

Estándar 6. Código: (AsSP2)La política de seguridad de pacientes se

despliega en la generación y la medición de la

cultura de seguridad (que incluye la medición del

clima de seguridad), la implementación de un

programa de Seguridad (que defina las

herramientas) y la conformación del comité de

seguridad de pacientes. Incluye:Criterios:

CALIDAD

ESTANDARES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

ESTÁNDARINTERPRETACIÓN /

APLICACIÓN

La E.S.E cuenta con política,

desplegada y en operación,

que abarque como mínimo

gestión del EA,

Fortalecimeinto de la cultura y

se evidencia una estructura

funcional y operativa que lo

La Política de Seguridad de

pacientes, evidencia

fortalecimiento de la cultura y

administrativamente se

articula con el Comité para

asegurar avances y

afianzamiento de resultados.

• La estandarización de un sistema de búsqueda de

factores de riesgos, fallas y eventos adversos.• La investigación, el análisis, la gestión y la toma de

decisiones que evite los eventos adversos

prevenibles y, en caso de presentarse, mitigar sus

consecuencias.

• La organización identifica si la actual atención es

consecuencia de un evento adverso,

independientemente de donde se haya prestado la

atencion precedente.

Estándar 7. Código: (AsSP3)

La organización implementa la totalidad de las

recomendaciones que le sean aplicables de la

Guía técnica de buenas prácticas en seguridad

del paciente en la atención en salud: procesos

institucionales seguros, procesos asistenciales

seguros, prácticas que mejoren la actuación de

los profesionales, e involucrar los pacientes y

sus allegados en su seguridad.

La Política de Seguridad de

pacientes, evidencia

fortalecimiento de la cultura y

administrativamente se

articula con el Comité para

asegurar avances y

afianzamiento de resultados.

Articular y asegurar la

implementación de los

paquetes instruccionales

pertinentes a la E.S.E.

CALIDAD

LINEA BASE 2014 FORTALEZAS

El hospital Simon Bolivar cuenta con la

politica de seguridad de paciente

alineada a la mision y vision institucional,

para la operativización de esta se creo el

programa de seguridad de paciente (

GCF-PG-001) con 4 lineas de

intervencion con acciones en

cronograma, a las cuales se le realizó

seguimiento semaforizado, para el año

2013, el cumplimiento estuvo en un

87,8%, Se cuenta con matriz de

monitorizacion de eventos adversos los

cuales son presentan en Comite de

Comite cada mes al igual que la gestion

e indicadores de Farnacovigilancia,

Tecnovigilancia, Hemovigilancia,

laboratorio seguro e infecciones.

Cuenta con una lider del programa que

lo articula con los referentes, la

busqueda activa de incidentes y eventos.

Contar con un programa de

seguridad de paciente que

operativiza la politica, avalado y

desplegado en la Institucion.

La politica de seguridad de paciente se

operativiza en un programa que se

desplego a traves de: Intranet,

capacitaciones a areas y servicios

asistenciales, se realiza busqueda activa

de incidentes y eventos adversos en

forma diaria, encontrando para el año

2013 eventos: 1451 Incidentes: 232

Eventos adversos graves o centinelas: 4

Se realizaron analisis bajo protocolo de

londres, se ralizaron 7 comites

cumpliendo el plan de acción en un 50 %

el balance de los indicadres de

proporción de vigilancia de eventos

adversos año 2013: 99.75 el cual fue

socializado en el comites de comites.

La politica de seguridad de paciente se

operativiza en un programa que se

desplego a traves de: Intranet,

capacitaciones a areas y servicios

asistenciales, se realiza busqueda activa

de incidentes y eventos adversos en

forma diaria, encontrando para el año

2013 eventos: 1451 Incidentes: 232

Eventos adversos graves o centinelas: 4

Se realizaron analisis bajo protocolo de

londres, se ralizaron 7 comites

cumpliendo el plan de acción en un 50 %

el balance de los indicadres de

proporción de vigilancia de eventos

adversos año 2013: 99.75 el cual fue

socializado en el comites de comites.

De la Guía técnica de buenas prácticas

en seguridad del paciente para el año

2013 se aplico: 1. Lista de chequeo de

Cx segura, Formato de valoración

integral del riesgo ( FO ENF -019) se

construllo la lista de chequeo de

Trasfusiones, Folleto de autocuidado (

GMC-DO-201-002) realizacion de los

procedimeinto de prevencion y reaccion

inmediata a caidas y ulceras por presion

los caules se encuantran en validación.

Sistematicida

d y Amplitud

CALIDAD

EVIDENCIA DE LA FORTALEZA OPORTUNIDADES DE MEJORA

ENFOQUE

Programa de seguridad de paciente (

GCF-PG-001)

Indicadores, actas de comités e

informes de gestión de los comités.

Política de seguridad

1. Establecer y monitorear planes de

mejora generados de incidentes y

eventos adversos identificados con

mayor recurrencia, de manera que

disminuya su frecuencia.

2. Evaluar el impacto del desarrollo

de las líneas de intervención del

programa.

Programa de Seguridad de paciente.

Soportes de Capacitacion .

Registros de busqueda activa.

Actas de Comites.

Fichas de Indicadores

programa.

2. Articular acciones del Programa

de Seguridad del Paciente, a gestión

del riesgo, gestión del talento

humano y gerencia del ambiente

físico.

3. Medir la adherencia de los

colaboradores frente al programa de

seguiridad del paciente mediante

aplicacion de listas de chequeo.

4. Retroalimentar en el comite los

resultados de la aplicacion de listas

de chequeo.

TOTAL OPORTUNIDADES 7

Programa de Seguridad de paciente.

Soportes de Capacitacion .

Registros de busqueda activa.

Actas de Comites.

Fichas de Indicadores

programa.

2. Articular acciones del Programa

de Seguridad del Paciente, a gestión

del riesgo, gestión del talento

humano y gerencia del ambiente

físico.

3. Medir la adherencia de los

colaboradores frente al programa de

seguiridad del paciente mediante

aplicacion de listas de chequeo.

4. Retroalimentar en el comite los

resultados de la aplicacion de listas

de chequeo.

Listas de Chequo

Folleto de autocuidado ( GMC-DO-201-

valoración integral del riesgo ( FO ENF -

1. Identificar cuantas de las

recomendaciones de la guia tecnica

de buenas practicas en seguridad de

paciente se pueden aplicar al

hsopital simon Bolivar, incluyendolas

paulatinamente en el programa de

seguridad de paciente.

Proactividad

Ciclo de

Evaluación y

mejoramiento

del enfoque

Desplieg

ue en la

institució

Despliegue

al cliente

interno y/o

externo

Febrero de 2014

CALIDAD Versión: 2

4 3 3 3

3 2 2 2 2 2

COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES: Magda Viviana Meneses / Seguridad de Paciente

22 22 2 2

Avance de la

Versión: 2

RESULTADOS

2 2 2 2.3

COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES: Magda Viviana Meneses / Seguridad de Paciente

GRUPO DE ESTÁNDARES DEL PROCESO

DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL

ACCESO

Estándar 8. Código: (AsAC1)

La organización garantiza el acceso de los

usuarios, según las diferentes

particularidades y características de los

usuarios. Se evalúan las barreras del

acceso y se desarrollan acciones de

mejoramiento.

Criterios:

• Desde el acceso, se definen mecanismos de

identificación redundante.

• Desde el acceso, se hace identificación de

riesgos de la atención de acuerdo con el tipo

de usuario.

• Se hace un análisis de barreras de acceso a

la organización (autorizaciones,

administrativas, geográficas, entre otras) y

también dentro de la organización hacia los

diferentes servicios.

• Se hacen mediciones de demanda

insatisfecha y se toman acciones que

demuestran su reducción

CALIDAD

ESTANDARES DE ACCESO

APLICACIÓN

Extensión de la identificación y

gestión de barreras de acceso a la

Clínica Fray Bartolome de las

Casas.

Identificación, gestión y mejora

para las barreras de acceso.

En caso de organizaciones integradas en red,

se identifica un rango de proveedores o

puntos de atención en salud y de rutas de

acceso. Se evalúan las barreras del acceso y

se desarrollan acciones de mejoramiento.

Está estandarizado el ciclo de atención del

usuario desde que llega a la organización

hasta su egreso, en sus diferentes momentos

de contacto administrativo y asistencial; es

conocido por todo el personal asistencial y

administrativo de la organización; se verifica el

conocimiento y se implementan acciones

frente a las desviaciones.

Cuando un usuario solicita citas, la

organización garantiza el derecho del usuario

a solicitar la atención con el profesional de la

salud de su preferencia que se encuentre

entre las opciones ofertadas por la institución

prestadora. Cuenta con un sistema que

permite verificar la disponibilidad de dicho

profesional y la oportunidad de su atención.

Criterios:

• En su defecto, le ofrecerá al solicitante otras

opciones de profesionales disponibles,

acordes con las necesidades del usuario.

Extensión de la identificación y

gestión de barreras de acceso a la

Clínica Fray Bartolome de las

Casas.

Identificaciòn de todos los

momentos de contacto del usuario

con la instituciòn

Existencia de procesos

estandarizados y una metodología

clara para la definición de los

diferentes tiempos de atención, en

torno a las necesidades del

usuario

Consiste en darle las diferentes

alternativas al usuario y en el caso

de una opcion única explicar

claramente al ususario que es el

profesional pertinente para sus

necesidades

La organización programa la atención de

acuerdo con los tiempos de los profesionales

y, para respetar el tiempo de los usuarios,

realiza la programación teniendo en cuenta el

tiempo que se requiera para la realización de

cada uno de los procesos de atención; esto lo

hace teniendo en cuenta la capacidad

instalada, el análisis de demanda por servicios

y los procesos de atención; esta programación

se evalúa periódicamente para verificar su

cumplimiento en el marco de criterios de

calidad. Se toman correctivos frente a las

desviaciones encontradas.

La organización define los indicadores y

estándares de oportunidad para los servicios

ambulatorios y de respuesta hospitalaria con

los que cuenta y se encuentran dentro de o

supera los umbrales definidos en el Sistema

de Información para la Calidad.

Criterios: En caso de no atención a los

usuarios, por cualquier motivo, la organización

cuenta con un sistema de investigación,

análisis e información sobre las causas de

desatención.

• Oportunidad para los determinados servicios

ambulatorios con los que cuenta.

• Tiempos de espera en los diferentes

momentos del acceso a los servicios

administrativos y asistenciales, incluida la

toma de muestras de laboratorio y la

realización de exámenes de apoyo (laboratorio

e imagenología).

• Tiempos para la realización de

interconsultas.

• Listas de espera para las patologías que lo

ameritan.

Existencia de procesos

estandarizados y una metodología

clara para la definición de los

diferentes tiempos de atención, en

torno a las necesidades del

usuario

Se enlaza con los estandares 1 y 2

de acceso, dando continuidad

entre la garantia de acceso y

oportunidad, solicitando la gestión

para el mejoramiento de los

tiempos de solicitud y de

prestación en los servicios

• Demanda insatisfecha.

• Se toman correctivos frente a las

La organización garantiza la información al

usuario sobre los servicios que presta. En los

casos en los cuales el usuario no tiene

derecho, la información debe ser explícita en

relación con la forma para acceder a la

prestación de tales servicios no cubiertos.

Se tiene estandarizada la asignación de citas y

autorización de las mismas a los usuarios que

requieran de sus servicios.

Criterios:

• El sistema de asignación de citas podrá estar

basado en diversas modalidades conocidas en

el sistema de salud (call centers, servicios

telefónicos o presenciales propios en la

respectiva sede, internet, etc.). La

organización realiza mediciones para la

mejora de la efectividad de estos medios.

• El sistema cuenta con las bases de datos

actualizadas de los usuarios con derecho a

recibir servicios en la (las) entidad(es)

prestadora(s), cuando apliquen.

Se enlaza con los estandares 1 y 2

de acceso, dando continuidad

entre la garantia de acceso y

oportunidad, solicitando la gestión

para el mejoramiento de los

tiempos de solicitud y de

prestación en los servicios

El proceso de asignación de citas

incluye el control y estandarización

de las diferentes modalidades de

asignación de las mismas, con

énfasis en la calidad de la

información que se provee al

usuario, los mecanismos para su

registro y recordación, así como la

determinación y gestión de

factores de inasistencia.

Garantizar la información a los

usuarios sobre los servicios

prestados, tippo de contratción,

servicios habilitados, entre otros.

• Quien asigna la cita conoce la información

de: disponibilidad de servicios, horarios de

atención, profesionales, especialidades y

localización geográfica de los prestadores en

los cuales los solicitantes tienen derecho de

atención.

• Al momento de asignar la cita al usuario, se

le informa fecha, hora, dirección y profesional

asignado, así como la forma para cancelarla.

Se deja constancia de esta información en el

sitio donde se asigna la cita.

• La organización tiene implementada una

estrategia para disminuir el riesgo de

inasistencia.

• La organización garantiza que se entrega

con anterioridad a la atención al usuario la

información requerida para su atención.

• La organización tiene estandarizado el flujo

de información que indique el procedimiento a

seguir a los usuarios con solicitud de

exámenes de laboratorio clínico e imágenes

diagnósticas o de aquellos servicios que no

requieran cita previa para su realización.

El proceso de asignación de citas

incluye el control y estandarización

de las diferentes modalidades de

asignación de las mismas, con

énfasis en la calidad de la

información que se provee al

usuario, los mecanismos para su

registro y recordación, así como la

determinación y gestión de

factores de inasistencia.

CALIDAD

LINEA BASE 2014 FORTALEZASEVIDENCIA DE LA

FORTALEZA

Se cuenta con un colaborador de atencion

al usuario que identifica las barreras de

acceso en esta sede. Trabajadora social,

y en la ruta saludable lo realiza la auxiliar

de enfermería. De la ruta saludable s e

genera un informe para la Secretarìa

Distrital de Salud Con las barreras

identificadas.

instructivo Diligenciamiento del Formato

de Barreras de Acceso (SIDBA)GUF-FO-

La instituciòn utiliza los comprobadores de

derechos y bases de Datos

Se cuenta con un colaborador de atencion

al usuario que identifica las barreras de

acceso en esta sede. Trabajadora social,

y en la ruta saludable lo realiza la auxiliar

de enfermería. De la ruta saludable s e

genera un informe para la Secretarìa

Distrital de Salud Con las barreras

identificadas.

Procedimiento atención hospitalaria HSP-

PR-010 Vo de enero de 2012,

igualemente se realizo taller en donde se

unifico los ciclos del servicio

Se cuenta con un modelo de atencion en

salud GCF-DO-003

SEGUIMIENTO A LA OPORTUNIDAD E

INASISTENCIA CEX -IN.- 001

CEX-PR-002 APERTURA DE AGENDAS

se encuentra establecido los tiempos

estandarizados. Se cuenta con un

indicador de reprogramacion el cual mide

cuanto de dejo de cumplir la agenda para

el 2013 se encontro en el 2,3%

El Hospital Simon Bolivar cuenta con el

Procedimiento CEX-PR-004 de 2011

Modulo gráfico en

asisgnación de citas el

cual permite porder

informar al usuario los

especialistas disponibles

Documentos de

Asignaciòn de citas

SEGUIMIENTO A LA OPORTUNIDAD E

INASISTENCIA CEX -IN.- 001

CEX-PR-002 APERTURA DE AGENDAS

se encuentra establecido los tiempos

estandarizados. Se cuenta con un

indicador de reprogramacion el cual mide

cuanto de dejo de cumplir la agenda para

el 2013 se encontro en el 2,3%

El Hospital Simon Bolivar cuenta con los

siguientes documentos PR-311-106

RESPUESTAS DE INTERCONSULTA,

ADT-MA-333-001 TOMA, TRANSPORTE

MANEJO Y CONSERVACION DE

MUESTRAS PARA EXAMENES DE

LABORATORIO en donde se encuentran

los tiempos estipulados.Se cuentan con

hoja de vida de oportunidad de consulta

externa, laboratorio con analisis.

El Hospital Simon Bolivar cuenta con los

siguientes documentos PR-311-106

RESPUESTAS DE INTERCONSULTA,

MUESTRAS PARA EXAMENES DE

LABORATORIO en donde se encuentran

los tiempos estipulados.Se cuentan con

hoja de vida de oportunidad de consulta

externa, laboratorio con analisis.

Se cuenta con un procedimiento de

asiganción de citas CEX PR-004

ASIGNACION DE CITAS

PRESENCIALES. cex-pr-005

ASIGNACION DE CITAS TELEFONICAS,

modulo gráfico que contiene toda la

informacion correspondiente a

profesionales , horarios, y servicios. se

dispone de base de datos, para la

verificación de los pacientes y en el

aplicativo, se cuenta con los campos para

registrar la información del paciente. SE

lleva como gestión los datos de

productividad de asiganacion presencial y

telefonica la cual se socializa en reuniones

del area con los colaboradores.

La institución cuenta con portafolio de

servcios en cual se encuentra en la pagina

WEB. Cuenta con CEX-PR-003

ORIENTACION, INFORMACION Y

ENTREGA DE TURNO. cuenta con

personal de atención al usuario encargado

para brindar información de los servicios

que presta, y derechos de los mismos,

en el área de farmacia se orienta acerca

de los medicamentos a los que tiene

derecho POS o NO POS.

Desde el área de comercial de la

institución periodicamente se envia vía

correo interno información actualizada de

los contratos actuales con los cuales se

cuentan.

1 TOTAL OPORTUNIDADES

Se cuenta con un procedimiento de

asiganción de citas CEX PR-004

ASIGNACION DE CITAS

PRESENCIALES. cex-pr-005

ASIGNACION DE CITAS TELEFONICAS,

modulo gráfico que contiene toda la

informacion correspondiente a

profesionales , horarios, y servicios. se

dispone de base de datos, para la

verificación de los pacientes y en el

aplicativo, se cuenta con los campos para

registrar la información del paciente. SE

lleva como gestión los datos de

productividad de asiganacion presencial y

telefonica la cual se socializa en reuniones

del area con los colaboradores.

Sistematicida

d y AmplitudProactividad

Ciclo de

Evaluación y

mejoramiento

del enfoque

CALIDAD

OPORTUNIDADES DE MEJORA

ENFOQUE

Febrero de 2014

1. Documentar la metodologia para

identificar, gestionar y evaluar la mejora

derivada de las barreras de acceso aplicado

a todos los servicios.

2. Evaluar la metodologia implementada

para para identificar, gestionar y evaluar la

mejora derivada de las barreras de acceso

aplicado a todos los servicios.

2.25 2.5 2.2

1. Estandarizar ciclos de atención integral al

usuario y su familia desde que llega a la

organización hasta su egreso, en los

diferentes momentos de contacto

administrativo y asistencial, para los

procesos de atención definidos en el

modelo de Prestación de Servicios.

2. Implementar los ciclos de atención

integral al usuario y su familia, desde que

llega a la organización hasta su egreso, en

sus diferentes momentos de contacto

administrativo y asistencial.

3. Evaluar la aplicación de los ciclos de

atención integral al usuario y su familia

desde que llega a la organización hasta su

egreso, en sus diferentes momentos de

contacto administrativo y asistencial.

1.9 2 1

1. Documentar el procedimiento de

programacion de Agendas con los criterios

técnicos para la definición de los tiempos de

atención en los diferentes servicios

(consultas, procedimientos e intervenciones)

2. Desplegar el procedimiento de

1. Actualizar los mecanismos de verificación

de de la aplicación del procedimiento para

la asignación de citas, desde la perspectiva

del usuario.

2. Implementar los mecanismos de

verificación de la aplicación del

procedimiento para la asignación de citas,

desde la perspectiva del usuario.

3. Establecer el impacto de los

mecanismos de verificación de la aplicación

del procedimiento para la asignación de

citas, desde la perspectiva del usuario.

2.7 2 2

1. Documentar el procedimiento de

2. Desplegar el procedimiento de

1. Definir el sistema de para investigar,

analizar e informar las causas de

desatención por los diversos motivos en

todos los servicios.

2. Implementar el sistema de investigar,

3. Evaluar el impacto del sistema para

investigar, analizar e informar las causas de

1. Definir el sistema de para investigar,

2. Implementar el sistema de investigar,

3. Evaluar el impacto del sistema para

investigar, analizar e informar las causas de

1. Medir las adherencia al procedimiento de

asignacion de citas telefonicas y

presenciales realizando los ajustes

pertinentes.

1. Capacitar y entrenar al cliente interno, con

énfasis en línea de frente al usuario, los

servicios prestados por la E.S.E., en

relación con los contratos vigentes por cada

uno de los Pagadores, portafolio de

servicios.

2. Monitorizar las manifestaciones del

paciente y su familia, relacionadas con la

calidad de la información de los servicios

que presta la E.S.E.

1. Medir las adherencia al procedimiento de

asignacion de citas telefonicas y

presenciales realizando los ajustes

pertinentes.

COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES: Gladys Milagritos Alvan/ Auditoria Medica

Despliegue

institución

Despliegue al

cliente

interno y/o

externo

Pertinencia ConsistenciaAvance de la

mediciónTendencia

CALIDAD Versión: 2

IMPLEMENTACIÓN RESULTADOS

Febrero de 2014

1.3 1.8 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

2 2 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2

2 2 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2

Comparación

RESULTADOS

formula

1 1.19

REGISTRO E INGRESO

Estándar 16. Código: (AsREG1)

Está estandarizado el proceso de asignación de citas,

registro, admisión y preparación del usuario, mediante el

que se le orienta sobre qué debe hacer durante la

atención. Se evalúa su cumplimiento y se desarrollan

acciones de mejora cuando es necesario.

Criterios:

• Incluye información al usuario acerca de los aspectos

concernientes a su registro, estancia, atención y cuidado,

así como aspectos administrativos tales como tarifas,

copagos o cuotas moderadoras y documentación

requerida para su ingreso y egreso.

• Incluye el uso de controles de identificación redundante.

CALIDAD

ESTANDARES DE REGISTRO E INGRESO

APLICACIÓN

Relación asistencial /

administrativo aplicado a los

ciclos del servicio

Tener en cuenta todos los

prerequisitos para su

atención

• Los miembros del equipo de salud coordinan al ingreso

del paciente las siguientes actividades:

* Identificación del personal de la organización que va a

estar a cargo del usuario.

*Mecanismos redundantes de identificación del usuario.

*Definición de riesgos de acuerdo con condición al

ingreso.

*Los pacientes son identificados antes de cualquier

procedimiento por el equipo de salud.

*Priorización de los pacientes que deben atenderse en

*Priorización de las cirugías de urgencia según el riesgo

que la condición representa sobre la vida del paciente.

*Identificación de los pacientes en la urgencia.

• Se tiene estandarizada la preparación previa que el

usuario debe cumplir con el fin de que le sean realizados

los procedimientos

ordenados por el equipo de salud y se verifica que se

cumpla con dicha preparación. El personal de recepción

deberá informar al usuario

que no esté adecuadamente preparado sobre los pasos a

seguir para el cumplimiento de dicho requisito. En todo

caso, se apoyará por

los profesionales y técnicos de la organización, en caso de

presentarse alguna duda.

• La orientación incluye la recepción de documentos e

indicaciones para la espera de llamados o avisos

especiales para su atención.

• La organización cuenta con un proceso de asesoría para

la resolución de inconvenientes, en los casos en los cuales

los usuarios carezcan de algún soporte, o no cumplan con

todos los trámites administrativos pertinentes.

• La organización monitoriza y hace gestión específica en

relación con los tiempos para el ingreso asistencial a los

• Se establecen listas de chequeo para la verificación del

cumplimiento de criterios de acuerdo con las prioridades y

los riesgos detectados por la Institucion.

• Se toman correctivos frente a las desviaciones

encontradas.

Se tiene estandarizada la información a entregar en el

momento de ingreso al servicio del usuario y su familia.

Relación asistencial /

administrativo aplicado a los

ciclos del servicio

Tener en cuenta todos los

prerequisitos para su

atención

La institución garantiza la

información, educación,

resolución de inquietudes y

demás al ingreso del paciente

Criterios:

• La organización garantiza un proceso para proveer

información al usuario y su familia en los siguientes

aspectos: *Personal

clave que puede contactar en caso de necesidades de su

atención o preocupación por los niveles de calidad

provistos.

*Rutinas referentes a horarios y restricciones de visitas y

horarios de alimentación.

*Medidas de seguridad, incluidos uso de alarmas, timbres

de llamado y conducta ante una posible evacuación.

*La secuencia de eventos e indicaciones acerca del sitio y

del profesional o profesionales que realizarán el

tratamiento.

*Derechos, servicios cubiertos y no cubiertos de acuerdo

con el Plan Obligatorio de Salud, planes complementarios

y medicamentos.

*Ubicación en la habitación y en el entorno.

*Causas de retraso y el tiempo máximo que debe seguir

esperando.

*Medidas para involucrar al usuario y su familia en los

procesos de seguridad de la atención: información, reporte

de situaciones anormales, ejemplos de situaciones de

riesgo, etc.

• Se establecen listas de chequeo para la verificación del

cumplimiento de criterios de acuerdo con las prioridades y

los riesgos detectados por la Institucion.

• Se toman correctivos frente a las desviaciones

encontradas.

En los servicios asistenciales se cuenta con las guías y los

protocolos, con criterios explícitos, en los que se

establecen las necesidades de preparación previa del

paciente para la realización de cualquier intervención.

Estas guías o protocolos:

Criterios:

• Se encuentran y usan en los respectivos sitios

administrativos y asistenciales que los requieran para la

información oportuna de los usuarios.

La institución garantiza la

información, educación,

resolución de inquietudes y

demás al ingreso del paciente

Garantizar la inclusión de las

condiciones de preparación

del paciente como parte

integral de las guías y

protocolos de atención. Es

asegurarse que el paciente

llegue bien preparado y que

dicha preparacuión es parte

integral de la educación en

salud requerida.

• Se revisan y ajustan periódicamente. Cada actualización

es enviada al sitio o servicio que corresponda y se realiza

seguimiento de su adherencia.

• Se garantiza que se deja constancia (física o en el

sistema de información) sobre las recomendaciones dadas

al paciente para su preparación.

• Se socializan y se generan acciones de mejora en caso

de no cumplimiento.

Garantizar la inclusión de las

condiciones de preparación

del paciente como parte

integral de las guías y

protocolos de atención. Es

asegurarse que el paciente

llegue bien preparado y que

dicha preparacuión es parte

integral de la educación en

salud requerida.

CALIDAD

LINEA BASE 2014 FORTALEZAS EVIDENCIA DE LA FORTALEZA

El Hospital ha estandarizado a

traves de el procedimiento

asigancion de citas presenciales

y telefonicas CEX - PR 004 y

005, cuenta con procedimiento

de admisión y egreso al servicio

de urgencias GSF PR 440-001-

V2 de oct 2012 e ingreso y

egreso de paciente ambulatorio

a CX programada GSF-PR-440-

017 V2 de octubre 2012 y

para preparacion de examenes

el documento GCF-DO-004.

El Hospital ha estandarizado a

traves de el procedimiento

asigancion de citas presenciales

y telefonicas CEX - PR 004 y

005, cuenta con procedimiento

de admisión y egreso al servicio

de urgencias GSF PR 440-001-

V2 de oct 2012 e ingreso y

egreso de paciente ambulatorio

a CX programada GSF-PR-440-

017 V2 de octubre 2012 y

para preparacion de examenes

el documento GCF-DO-004.

En algunas servicios se cuenta

con informaciòn y abordaje en

fila, laboratorio, urgencias-

neonatos. Folleto de autocuidao

En algunas servicios se cuenta

con informaciòn y abordaje en

fila, laboratorio, urgencias-

neonatos. Folleto de autocuidao

La instituciòn cuenta con

documento preparacion de

examenes el documento GCF-

DO-004.

En servicios de cirugìa y

laboratorio se realiza

seguimiento a pacientes

devueltos por mala preparacón,

en el laboratorio clinico el 13,8%

de los pacientes ingresadfos al

laboratorio clinico fueron

devueltos por mala preparacion.

La instituciòn cuenta con

documento preparacion de

examenes el documento GCF-

DO-004.

En servicios de cirugìa y

laboratorio se realiza

seguimiento a pacientes

devueltos por mala preparacón,

en el laboratorio clinico el 13,8%

de los pacientes ingresadfos al

laboratorio clinico fueron

devueltos por mala preparacion.

Sistematicidad y

AmplitudProactividad

Ciclo de

Evaluación y

mejoramiento

del enfoque

Febrero de 2014

CALIDAD

ENFOQUE

2.5 1.9 1

1,. Capacitar y entrenar al cliente

Interno para brindar educación al

paciente en relación con la

preparación antes de

procedimientos clínicos, articulado

con todos los ciclos del servicio.

2. Desplegar con los pacientes y

sus familias la información y

educación requeridas para la

adecuada preparación antes de

3. Evaluar la educación al paciente

en relación con la preparación

antes de procedimientos clínicos,

articulado con todos los ciclos del

servicio

2.5 1.9 1

1,. Capacitar y entrenar al cliente

Interno para brindar educación al

paciente en relación con la

preparación antes de

2. Desplegar con los pacientes y

sus familias la información y

educación requeridas para la

adecuada preparación antes de

3. Evaluar la educación al paciente

en relación con la preparación

antes de procedimientos clínicos,

articulado con todos los ciclos del

servicio

1. Estructurar el proceso de

información y educación al usuario

y su familia desde el ingreso a la

istitución aplicado a todos los

ciclos del servicio

2. Desplegar el proceso de

ciclos del servicio

3. Evaluar el proceso de

ciclos del servicio

4. Proporcionar a los usuarios y su

familia herramioentas

audiovisuales en las salas de

espera

5. Personal de orientaciòn a los

usuarios. 1 1 1

1. Estructurar el proceso de

ciclos del servicio

2. Desplegar el proceso de

ciclos del servicio

3. Evaluar el proceso de

ciclos del servicio

4. Proporcionar a los usuarios y su

familia herramioentas

audiovisuales en las salas de

espera

5. Personal de orientaciòn a los

usuarios. 1 1 1

1. Realizar la revisión de la

inclusión de los criterios de

preparación en las guías y

protocolos vigentes en la institución

( de la calidad y claridad de estos

criterios).

2. Incluir estos criterios en las

guías y protocolos vigentes.

3. Socializar estos criterios con

todos los equipos de salud e

incluirlos en las evaluaciones de

conocimiento de las guías y

protocolos.

4. Evaluar la aplicación los criterios

de preparación ajustados, en los

2.8 3.1 2

1. Realizar la revisión de la

inclusión de los criterios de

preparación en las guías y

protocolos vigentes en la institución

( de la calidad y claridad de estos

criterios).

2. Incluir estos criterios en las

guías y protocolos vigentes.

3. Socializar estos criterios con

todos los equipos de salud e

incluirlos en las evaluaciones de

conocimiento de las guías y

protocolos.

4. Evaluar la aplicación los criterios

de preparación ajustados, en los

2.8 3.1 2

Despliegue en

la institución

Despliegue al

cliente interno

y/o externo

mediciónTendencia

Febrero de 2014

CALIDAD Versión: 2

1 1 1 1

1 1 1 11 1

1 1 1 1 1 1

2 2 12 22

Comparación

RESULTADOS

1 1.24

EVALUACION DE NECESIDADES AL INGRESO

Estándar 19. Código: (AsEV1)

La organización identifica, evalúa y da respuesta a las

necesidades educativas de los usuarios.

Criterios:

• El equipo de salud está preparado y conoce cómo

realizar una atención culturalmente congruente con la

población objeto.

• Se tienen en cuenta las necesidades de información.

• La evaluación del conocimiento, las expectativas y las

necesidades de información y educación del paciente y la

familia frente a su enfermedad están plenamente

identificadas en colaboración con él, e incluye:

*Conocimiento del paciente acerca de su patología.

*Forma de tratamiento de su enfermedad.

*Expectativas del usuario acerca del resultado de su

tratamiento.

• Existe evidencia de que la evaluación de necesidades es

realizada por un equipo de salud y coordinada por el

médico tratante responsable.

ESTÁNDAR

La organización, de acuerdo con el tipo de servicios que

presta, garantiza que el equipo de salud cuenta con

programas de promoción y prevención en los cuales se

identifican y evalúan sistemáticamente las necesidades

relacionadas con la prevención de enfermedades y la

promoción de la salud, y se da respuesta teniendo en

cuenta la participación de los usuarios.

Criterios:

• Se aseguran directrices y / o procedimientos para evaluar

la necesidad de la prevención de enfermedades y

promoción de la salud para todos los usuarios

independientemente del diagnóstico, incluida la prevención

de infecciones.

*Se evalúa para cada usuario la necesidad de la

prevención de enfermedades y la promoción de la salud,

en especial si es la primera vez que el usuario entra en

contacto con la organización o con el sistema de salud.

• La necesidad es revisada de conformidad con los

cambios en el estado del paciente o por solicitud del

mismo.

*La identificación de la necesidad de la prevención de

enfermedades y la promoción de la salud se realiza

atendiendo las condiciones

sociales del usuario y sus antecedentes culturales.

• El equipo de salud responsable de la atención del

usuario conoce las necesidades del usuario para la

prevención de enfermedades y la

promoción de la salud.

*Se desarrollan estrategias de atención integral que

incluyen los programas de promoción y prevención y las

acciones resolutivas. Se

evalúa el cumplimiento de los programas de promoción y

prevención de acuerdo con la normatividad vigente y se

miden la adherencia

de los usuarios y los resultados en salud.

*Se evalúa la adherencia de los colaboradores a las guías.

*Se toman acciones frente a las desviaciones de los

resultados obtenidos.

La organización garantiza que está en capacidad de

identificar, desde el momento mismo del ingreso, si el

paciente requiere técnicas especiales de aislamiento de

acuerdo con su patología.

Criterios:

• Este aislamiento debe mantener la dignidad del paciente

y no puede ser obstáculo para un proceso de atención de

acuerdo con lo necesario para su enfermedad.

• La organización, una vez identificada la necesidad del

aislamiento, diseña el plan de tratamiento, ejecuta el

tratamiento y evalúa su resultado de acuerdo con la

decisión adoptada.

• La organización prevé mecanismos para prevenir riesgos

de diseminación de infecciones.

• La organización realiza monitoreo permanente de la

adherencia a las técnicas especiales de aislamiento por

parte de los colaboradores, difunde sus resultados y

estimula el mejoramiento continuo.

• Existen técnicas e instrucciones para que familiares y

visitantes cumplan con las técnicas de aislamiento.

• Todas las personas que tengan contacto directo con

pacientes en condiciones de aislamiento deben recibir

capacitación y /o entrenamiento para minimizar los riesgos

a los usuarios: Estos incluyen equipo de salud, personal

en practica formativa, docentes e investigadores, entre

otros.

CALIDAD

ESTANDARES DE EVALUACIÓN DE NECESIDADES AL INGRESO

INTERPRETACIÓN / APLICACIÓN

Capacidad de la institución para a través de un equipo de

salud liderado por un médico tratante (especialidad tratante)

para identificar evaluar , gestionar y dar respuesta efectiva a

las necesidades educativas de los usuarios de tal forma que

conlleven al entendimiento de su estado de salud y proceso

de su tratamiento y se haga coparticipe del mismo.

Atencion integral en promoción y prevención a los usuarios

acorde a la identificación de necesidades y evaluar

sistematicamente.

Atencion integral en promoción y prevención a los usuarios

acorde a la identificación de necesidades y evaluar

sistematicamente.

Capacidad de la institución en garantizar la identificación y

mantenimiento de las condiciones de aislamiento del usuario

desde de su ingreso, y durante su proceso de atención

Capacidad de la institución en garantizar la identificación y

mantenimiento de las condiciones de aislamiento del usuario

desde de su ingreso, y durante su proceso de atención

CALIDAD

LINEA BASE 2014 FORTALEZASEVIDENCIA DE

LA FORTALEZA

El Hospital Simon Bolivar cuenta con

Consentimiento informado GCF-FO-010 que

indica que el medico explica los beneficios y

riesgos, Se cuenta con el formato ENF-FO-

001 registro de enfermeria atencion de

pacientes de menos de 24 Horas que cuenta

con un ites para la identificacion de

necesidades de educacion frente a su

patologia.

Se desarrollan en la E.S.E., programas

bandera: VIH, y otros programas como:

Atención a Gestantes, Vacunación y TBC, en

armonía con la articulación en Red de las

E.S.E. s del Distrito capital.

Consolidado de actividades reportadas a

SDS por grupos etáreos de gestantes.

Se desarrollan en la E.S.E., programas

bandera: VIH, y otros programas como:

Atención a Gestantes, Vacunación y TBC, en

armonía con la articulación en Red de las

E.S.E. s del Distrito capital.

Consolidado de actividades reportadas a

SDS por grupos etáreos de gestantes.

Se cuenta con el formato ENF-FO-001

registro de enfermeria atencion de pacientes

de menos de 24 Horas que cuenta con un

ites para la identificacion de necesidades de

aislamiento, igualmente con el Instructivo

GCF -IN-315- 003 aislamiento y traslado

intrahospitalario de pacientes, GCF-DO-001

plan de contingencia ante la temporada

invernal. Se evalua cada tres meses por

medio de listas de chequeo los aislamientos

en tres meses

Se cuenta con el formato ENF-FO-001

registro de enfermeria atencion de pacientes

de menos de 24 Horas que cuenta con un

ites para la identificacion de necesidades de

aislamiento, igualmente con el Instructivo

GCF -IN-315- 003 aislamiento y traslado

intrahospitalario de pacientes, GCF-DO-001

plan de contingencia ante la temporada

invernal. Se evalua cada tres meses por

medio de listas de chequeo los aislamientos

en tres meses

Sistematicida

Ciclo de

Evaluación y

mejoramiento

del enfoque

CALIDAD

ENFOQUE

1. Estructurar una metodologia, para

identificar, gestionar y evaluar la respuesta a

las necesidades educativas del paciente,

aplicable a todos los ciclos del servicio.

2. Realizar despliegue de la una metodologia,

para identificar, gestionar y evaluar la

respuesta a las necesidades educativas del

paciente, aplicable a todos los ciclos del

servicio.

3. Evaluar la aplicación de la metodologia,

para identificar, gestionar y evaluar la

respuesta a las necesidades educativas del

paciente, aplicable a todos los ciclos del

servicio y de las habilidades comunicativas del

equipo de salud.

1. Aplicar la metodologia, para identificar,

gestionar y evaluar la respuesta a las

necesidades educativas del paciente en PyD.

2. Capacitar al equipo de salud en los

conceptos de Promoción y Prevención y

articulación de las fases del proceso de

atención con los ciclos integrales de atención

definidos, en aplicación del Modelo de

Prestación de Servicios de Salud.

3. Desplegar los programas de Promoción y

Prevención

4. Evaluar la ejecución de los programas de

Promoción y Prevención

1. Aplicar la metodologia, para identificar,

gestionar y evaluar la respuesta a las

necesidades educativas del paciente en PyD.

2. Capacitar al equipo de salud en los

conceptos de Promoción y Prevención y

articulación de las fases del proceso de

atención con los ciclos integrales de atención

definidos, en aplicación del Modelo de

Prestación de Servicios de Salud.

3. Desplegar los programas de Promoción y

Prevención

4. Evaluar la ejecución de los programas de

Promoción y Prevención

1. Fortalecer las capacitaciones al personal en

entrenamiento en los criterios de aislamiento y

medidas a tomar, una vez se identifica la

necesidad de aislamiento

para un paciente.

2. Resocializar la metodologia y las tecnicas

especiales en aislamiento al equipo de salud

3. Evaluar conocimiento y aplicación de la

metodología y tecnicas especiales de

aislamiento en el equipo de salud en forma

sistematica con muestreo representativo.

aislamiento, por parte de los pacientes y sus

familias.

5. Asegurar los recursos logísticos necesarios

para garantizar las condiciones de aislamiento

del usuario, que lo requiera.

1. Fortalecer las capacitaciones al personal en

entrenamiento en los criterios de aislamiento y

medidas a tomar, una vez se identifica la

necesidad de aislamiento

para un paciente.

2. Resocializar la metodologia y las tecnicas

especiales en aislamiento al equipo de salud

aislamiento en el equipo de salud en forma

sistematica con muestreo representativo.

aislamiento, por parte de los pacientes y sus

familias.

5. Asegurar los recursos logísticos necesarios

para garantizar las condiciones de aislamiento

del usuario, que lo requiera.

COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES: Dra Liliana Vargas, Dra Anyela Camargo e Ing. Paola Rico

Desplieg

ue en la

institució

Despliegue

al cliente

interno y/o

externo

mediciónTendencia

Comparació

febrero de 2014

CALIDAD Versión: 2

1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

2 1 1 12 22

GRUPO DE ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL

CLIENTE ASISTENCIAL

PLANEACION DE LA ATENCION

Estándar 22. Código: (AsPL1)

Si la organización tiene responsabilidades en grupos

poblacionales específicos, tiene procesos de evaluación y

gerencia de riesgos en salud de la población bajo su

responsabilidad y establece mecanismos para educar en

autocuidado y corresponsabilidad.

Criterios:

• Se define el enfoque de riesgo.

• Se priorizan los riesgos críticos.

• Se mide el impacto.

• Se gestionan y evalúan los resultados

ESTÁNDAR

Existe un proceso de planeación de la atención, el cuidado y el

tratamiento para cada paciente, el cual incluye

implementación, desarrollo y seguimiento del plan de

tratamiento de acuerdo con el tipo de servicio que presta.

En cualquier tipo de organización, esta planeación incluye:

Criterios:

• Los procesos inherentes al cuidado y tratamiento están planeados

teniendo en cuenta las guías de práctica clínica basadas en la

evidencia

que la organización ha desarrollado, adoptado o adaptado. Los

protocolos y los procedimientos definidos por el laboratorio clínico,

servicios de imagenología y demás servicios de apoyo, se articulan

con los procesos de cuidado y tratamiento de la atención en salud.

• En cualquiera de las opciones mencionadas anteriormente, las

guías deben ser explícitas en contener:

• Cuáles son los objetivos de la guía.

• Identificación, clasificación e interpretación de la evidencia.

• Definición de mecanismos de consenso.

• Registro de los conflictos de interés de los miembros del grupo de

desarrollo.

• Formulación explíicita de recomendaciones.

• Cada cuánto se hará la actualización.

• Aplicabilidad.

• Cada cuánto y cómo se monitorizará la adherencia a la guía,

incluido el análisis de pares si es pertinente y necesario.

• Estos procesos son parte integral de la capacitación, inducción y

reinducción, de cada trabajador; hay evidencia del conocimiento de

estos procesos por parte de los empleados.

• La organización cuenta con guías de reacción inmediata y manejo

de eventos adversos, que potencialmente sean producto de los

procesos de atencion.

En las organizaciones que prestan servicios odontológicos se

cuenta con mecanismos que permitan involucrar al usuario como

corresponsable de su cuidado oral y que contribuya al éxito del

tratamiento odontológico.

En las organizaciones que prestan servicios odontológicos se

aseguran los mecanismos que permitan corroborar el historial

médico del paciente y las atenciones y los medicamentos que está

recibiendo, para establecer de manera conjunta o concertada con

el equipo de salud un plan de tratamiento seguro.

El proceso de planeación de la atención y cuidado para cada

paciente en imagenología incluye implementación, práctica y

seguimiento de los exámenes y los procedimientos para la

consecución de los resultados a los usuarios y/o a los clínicos.

Criterios:

• Se garantizan mecanismos para la comunicación oportuna de los

resultados.

• Existen mecanismos para garantizar la correlación entre los

resultados de exámenes y procedimientos y las decisiones de

carácter clínico.

• Existen mecanismos de alarma para resultados críticos.

El proceso de planeación de la atención y cuidado para cada

paciente en laboratorio clínico incluye implementación,

práctica y seguimiento de los exámenes y los procedimientos

para la consecución de los resultados a los usuarios y/o a los

clínicos.

Criterios:

• En laboratorio clínico, se garantiza que los procesos para la toma

de muestras están basados en evidencia y son revisados y

ajustados periódicamente.

• Se garantizan mecanismos para la comunicación oportuna de los

resultados.

• Existen mecanismos para garantizar la correlación entre los

resultados de exámenes y los procedimientos y las decisiones

clínicas.

• Existen mecanismos de alarma para resultados críticos.

La organización tiene estandarizados los puntos clave del

cuidado y el tratamiento para procesos de atención

específicos, los cuales apoyan la oportunidad y la efectividad

de las intervenciones.

Criterios:

• Se identifican el lugar y servicios necesarios para lograr los

objetivos con el paciente.

• Planeación de partos de emergencia y cuidados del recién nacido

(criterio específico para servicios materno- infantiles).

• Planeación de cuidados especiales, tales como cesáreas, partos

inducidos y partos instrumentados (criterio específico para servicios

materno-infantiles).

• Consejería en casos de abortos espontáneos, trabajo de parto pre

término, mortinatos, óbitos fetales, procedimientos de resucitación

en recién nacidos (criterio especifico para servicios materno-

infantiles).

• Coordinación de la atención entre servicios para identificar e

intervenir oportunamente a maternas de alto riesgo y su hijo.

• Apoyo emocional al usuario y su familia relacionado con el

impacto de la experiencia de la cirugía, aspectos éticos como

muerte cerebral, retiro de los sistemas de soporte vital, decisiones

de no tratamiento y no reanimación. Este criterio aplica solo cuando

las circunstancias anteriormente mencionadas ya están presentes o

instauradas (criterio específico para el servicio de cirugía o

unidades de cuidado crítico).

• Rehabilitación según necesidades físicas, ocupacionales, de

recreación y de comunicación (lenguaje y audición), si aplica.

• Valoración nutricional al paciente hospitalizado y registro de la

dieta ordenada.

• Soporte nutricional especial.

• Se analizan gustos y preferencias del usuario respecto de la dieta

y se ofrecen alternativas.

• Criterios de ingreso y egreso a Unidad de Cuidado Intensivo.

• Abordaje interdisciplinario de casos complejos.

• Criterios para respuesta oportuna y efectiva a interconsultas.

• Se proveen actividades lúdicas para infantes y adolescentes y

actividades especiales para usuarios de tercera edad.

• Consejería y apoyo emocional al usuario y su familia, de acuerdo

con la evolución y respuesta del paciente al tratamiento, la

preparación para las consecuencias físicas, sociales y emocionales

de la enfermedad, incluidas la muerte y la donación de órganos,

cuando aplique.

• Apoyo espiritual o religioso.

• En caso de que el paciente vaya a ser sometido a una

intervención quirúrgica, se realiza una valoración anestésica

prequirúrgica, brindándole toda la información pertinente y

suficiente sobre riesgos, preparación, consecuencias, trámites, etc.

• Si la organización presta servicios durante horarios nocturnos, se

deben especificar claramente los servicios que pueden prestar y

aquellos que no. En todo caso, se cuenta con un sistema de

referencia de pacientes para remitir lo que esté explícitamente

definido como fuera de su alcance de resolución en estos horarios.

• Se garantiza el personal necesario para brindar atención oportuna

con el nivel de calidad esperado tanto en el horario diurno como

nocturno, fines de semana y festivos.

• Existe un proceso para informar al personal asistencial implicado

en el tratamiento el papel que debe desempeñar.

• Se estimula la incorporación del paciente y su familia en los

programas de promoción y prevención que les apliquen.

• La organización demuestra la oportunidad y la efectividad en las

atenciones descritas en el presente estándar.

• Se verifica la comprensión por parte del usuario de la información

brindada en este estándar.

• Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.

La organización planea, despliega y evalúa programas de

promoción de la salud y prevención de la enfermedad, acordes

con los problemas más significativos de salud pública de la

población que atiende. Los resultados del seguimiento

evidencian impacto en la población usuaria. Los programas

incluyen, cuando apliquen, mas no se restringen a:

Criterios:

• Salud sexual y reproductiva.

• Crecimiento y desarrollo.

• Programas nutricionales y alimentarios.

• Salud visual.

• Salud oral.

• Enfermedades crónicas y degenerativas.

• Salud mental.

• Enfermedades de transmisión por vectores.

• Prevención de enfermedades infecciosas (enfermedad diarreica

aguda e infecciones respiratorias, entre otras).

La organización garantiza que el paciente y su familia son

informados acerca de las condiciones relacionadas con su

enfermedad o estado de salud y es entrenado para desarrollar

competencias en el autocuidado de su salud durante el

proceso de atención.

Criterios:

• Sobre la base de una evaluación de las necesidades para la

prevención de enfermedades y la promoción de la salud, se informa

al paciente acerca de los esfuerzos conjuntos para el manejo de su

enfermedad y, junto con el usuario, se presenta un plan para las

actividades correspondientes.

• La organización asegura que las intervenciones de información y

desarrollo de competencias son documentadas, ejecutadas y

evaluadas, incluida la evaluación de los resultados obtenidos en

relación con los resultados esperados.• La organización asegura que los datos sobre las necesidades y el

plan sobre promoción de la salud y prevención de las

enfermedades se transmiten a todas las organizaciones

encargadas de la salud del usuario y, cuando sea pertinente, a las

entidades de carácter nacional o territorial del Estado para la

conformación de las bases de datos clínicos de calidad o

epidemiológicos.

• La organización asegura que en los registros clínicos del paciente

se consigna la información del usuario sobre la prevención de

enfermedades y promoción de la salud.

• La organización asegura que los usuarios, los familiares, el

personal y los visitantes tienen acceso a la información sobre

estrategias de prevención de enfermedades y actividades de

promoción de la salud.

• Existe un registro de acciones extramurales que dan respuesta a

los criterios del estándar.

La organización tiene claramente definido el proceso de

consecución y verificación del entendimiento del

consentimiento informado.

Al momento de solicitar el consentimiento, se le provee al

paciente la información acerca de los riesgos y los beneficios

de los procedimientos planeados y los riesgos del no

tratamiento, de manera que puedan tomar decisiones

informadas.

Criterios:

• Se obtiene un consentimiento especial del paciente si este va a

hacer parte o se le solicita participar en un proyecto de

investigación, en el que se le explican el objetivo, los beneficios y

los inconvenientes del mismo. La negativa por parte del paciente no

puede ser barrera para una atención médica acorde con su

patología, aunque debe primar la autonomía del paciente.

• Se obtiene un registro firmado por el paciente cuando decide

conscientemente no someterse al procedimiento sugerido por el

equipo o profesional tratante.

• El consentimiento informado debe incluir, como mínimo, los

beneficios, los riesgos y las alternativas, de acuerdo con el

procedimiento específico.

• Los profesionales responsables del consentimiento informado

reciben capacitación y entrenamiento y son evaluados respecto a:

• Suficiencia del contenido de la información.

• Habilidades de comunicación y diálogo.

• En los casos de reintervenciones, se actualiza el consentimiento

informado.

• Se evalúa el diligenciamiento adecuado, oportuno y veraz del

consentimiento informado.

• Se capacita a los profesionales tratantes acerca de su

responsabilidad de comunicación adecuada en el consentimiento

informado y de la verificación de la comprensión por parte del

paciente.

En el proceso de planeación de la atención, la organización

debe tener una política de atención humanizada como

elemento fundamental de respeto hacia el usuario, su

privacidad y dignidad:

Criterios:

• Los usuarios son examinados y tienen la oportunidad de

preguntar sus inquietudes en condiciones de privacidad.

• La privacidad es respetada mientras el usuario se baña, se

desnuda o mientras es atendido por un profesional o técnico.

(Incluye personal en formación).

• La privacidad debe ser visual y auditiva.

• Se estudia, previene e interviene toda forma de discriminación.

• La organización asegura que existe una política de

confidencialidad frente a la información del usuario y que su

presencia en la organización no será divulgada sin su

consentimiento.

• En los servicios de apoyo diagnóstico y complementación

terapéutica, se debe garantizar que se mantiene la privacidad del

paciente durante la toma de muestras, realización del examen y

entrega de resultados. A los usuarios se les provee, en los casos

que así ameriten, los elementos físicos (vestidos, batas, frascos,

tubos etc.) que garanticen la privacidad y dignidad durante la toma

de muestras o exámenes.

• Procedimientos para la definición de horarios de visita que

consulten las necesidades de los usuarios y sus preferencias, con

prelación a niños, adultos mayores, obstétricas y pacientes en

condiciones críticas.

• Consideraciones en gustos y preferencias de los pacientes en su

dieta, forma de presentación de los alimentos, horarios, etc.

• Consideraciones especiales de acompañamiento al paciente

moribundo y apoyo para el bien morir.

• Desarrollo, a todo el personal, de habilidades para la

comunicación y el diálogo, incluida la consideración al transmitir

información dolorosa para el paciente y sus familiares.

• Procedimientos para el manejo respetuoso y considerado de la

información entregada a medios de comunicación sobre los

pacientes.

• Humanización en los procesos de prescripción y administración de

medicamentos, realización de procedimientos y toma de muestras:

horarios articulados con el reposo de los pacientes, vías de

administración que consideren comodidad y nivel del dolor.

• Abordaje integral del manejo del dolor.

• Respeto a condiciones especiales de comunidades vulnerables.

• Respeto del cadáver y apoyo emocional a familiares.

• Políticas para reducir la contaminación visual y auditiva. Promover

condiciones de silencio.

• Inclusión de elementos de humanización en el ambiente físico de

la atención (comodidades, señalización, información, etc.).

• El abordaje respetuoso de tradiciones, creencias y valores de los

usuarios.

• Condiciones locativas y tecnológicas que promuevan atención

oportuna, reducción de esperas y filas, etc.

• Desarrollo de estrategias para promover la atención cortés y

respetuosa a usuarios y familiares.

• Desarrollo de estrategias de cuidado con orientación lúdica,

especialmente en el caso de niños, adulto mayor y de contribución

para el uso adecuado del tiempo en hospitalizaciones prolongadas

(lectura, manualidades, etc.).

• El desarrollo de las actividades de este estándar se despliega a

todo el personal de la organización, incluidos terceros contratados.

• Gestión de riesgos relacionados con la falta de humanización en

el servicio.

La organización garantiza que el plan de tratamiento

contempla las necesidades de cuidados y asesoría

farmacológica para cada paciente; incluye:

Criterios:

• Diseño del plan farmacológico de tratamiento.

• Aplicación de la política de uso racional de antibiótico.

• Participación del equipo interdisciplinario para la definición de

antibiótico si la situación lo requiere.

• Participación del servicio farmacéutico.

• Participación de infectología si la complejidad lo requiere.

• Reconciliación de medicamentos al ingreso.

• Fármacovigilancia.

• Señales de alarma y mecanismos para la separación de

medicamentos de aspecto o nombre similar, para evitar errores de

administración.

• Revisión de todas las órdenes en esa dependencia antes de la

entrega de los medicamentos.

• Mecanismos para comunicar oportunamente al equipo de salud

las necesidades específicas de medicamentos del paciente (este

criterio

no aplica para los servicios ambulatorios). Estos medicamentos

hacen referencia a aquellos que el paciente normalmente consume

según un esquema terapéutico por patologías o condiciones

diferentes al motivo actual de atención. El equipo de salud debe

tener especial cuidado en incorporar estos medicamentos en el

plan de tratamiento y consignarlos en su historia clínica.

• Mecanismos para proveer información al usuario o su familia

sobre los medicamentos que se van a utilizar. Se presta especial

atención durante la utilización de aquellos medicamentos cuyos

efectos colaterales o secundarios sean peligrosos o severos, para

identificar signos y síntomas tempranos de estos efectos.

• Mecanismo para estudiar, justificar, solicitar y dispensar

medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud.

La organización tiene definida una metodología para la

investigación diagnóstica que busque optimizar el tratamiento;

lo anterior se acompaña de análisis y valoraciones

diagnósticas que sirvan como líneas de base para observar la

respuesta del paciente a los tratamientos prescritos, si su

patología o condición clínica lo ameritan.

Criterios:

• La información de la planeación y la investigación diagnóstica se

discute entre los miembros del equipo de salud y se comunica

oportunamente al usuario y su familia. La constancia de la

información brindada debe quedar escrita en la historia clínica.

• Hay un proceso definido para referencia de las órdenes de

necesidades diagnósticas, bien sea dentro de la organización u otra

diferente, e incluye:

• Una serie de reglas que condicionan cómo son solicitados los

exámenes de diagnóstico, cómo son tomadas, identificadas,

almacenadas, transportadas las muestras y cómo se notifican los

resultados.

• Las órdenes de exámenes de diagnóstico van acompañadas de

información clínica relevante.

• Se instruye al usuario sobre la preparación para la toma de los

exámenes.

• Con el fin de garantizar la seguridad en la atención, los resultados

están acompañados de una interpretación, en letra legible, con

firma, sello, código del responsable y fecha de resultados.

• Se provee información a los usuarios y familiares sobre los

resultados de los exámenes o procedimientos diagnósticos. Se

presta especial atención sobre la información brindada a los

familiares cuando se trate de pacientes menores de edad,

discapacitados o en estado de inconciencia.

• La organización garantiza un proceso en el que se identifica y

designa el personal autorizado para la solicitud de exámenes de

diagnóstico.

El laboratorio clínico, cuando la organización realice la toma

de muestras para ser referidas a un laboratorio

intrainstitucional o interinstitucional, debe contar con

procesos basados en buenas prácticas, que garanticen la

seguridad, la conservación, la calidad, la confiabilidad y la

confidencialidad de las mismas, de acuerdo con la condición

clínica del usuario.

Criterios:

• El personal que realiza la toma o que transporta las muestras está

capacitado y es sujeto de seguimiento de la adherencia a los

procedimientos establecidos.

• La organización tiene estandarizados y controla los tiempos y

condiciones de traslado.

La organización garantiza que en el laboratorio clínico,

patología e imagenología se asignan y conocen los

responsables de los procesos y se cuenta con protocolos que

definen criterios explícitos para:

Criterios:

• Competencias del personal responsable de la atención y

mecanismos para su evaluación.

• Marcación de elementos.

• Información clínica mínima que deben contener las solicitudes de

exámenes (inclusive aquellos que son de urgencias o se hacen en

horario nocturno) y los reportes.

• Registro de las órdenes que no cumplen con el criterio anterior;

esta información es compartida y analizada con los profesionales

que remiten o solicitan los exámenes, incluye un sistema de

asesoría para el correcto diligenciamiento de las órdenes.

• Verificación de la identidad del usuario que se coteja frente a la

orden médica y a la marcación de los insumos utilizados en los

procedimientos.

• Control de tiempos de traslado de muestras.

• Medición de la oportunidad de los reportes.

• Aceptación o rechazo de muestras o imágenes. Si se aceptan

muestras comprometidas o imágenes dudosas, el reporte final debe

indicar la naturaleza del problema y precaución al interpretar el

resultado. Incluye: *Análisis para identificar las causas que

motivaron el daño de la muestra o imagen.

*Información al usuario para la retoma de la muestra o imagen.

• Esta información debe formar parte del programa de Seguridad

del Paciente.

La organización cuenta con mecanismos estandarizados de

reporte y entrega de resultados de ayudas diagnósticas

(laboratorio clínico, patología, imágenes) que garanticen la

confiabilidad y la confidencialidad en el manejo de la

información. Incluye:

Criterios:

• Tiempos de duración del procesamiento y entrega de resultados.

Si por alguna razón los resultados se van a demorar más de lo

previsto, se tiene un sistema para avisar al profesional y/o al

usuario de dicha demora. La explicación deberá estar acompañada

de información precisa de cuándo estará el resultado.

Adicionalmente, se analizarán las causas que ocasionaron la

demora y se tomarán medidas al respecto.• Para estos casos, generará un proceso de clasificación y

ordenamiento de los exámenes y los procedimientos solicitados,

basados en criterios de priorización, con el fin de evacuarlos por

orden de prioridad.

• La entrega de todos los resultados de exámenes y procedimientos

de manera escrita. En los casos excepcionales, cuando la entrega

se haga telefónicamente al equipo de salud, se lleva un registro de

quien dicta y quien recibe. En ningún caso, el resultado puede ser

entregado de manera verbal al usuario.• Proceso de almacenamiento y conservación del reporte original,

aun cuando los resultados escritos sean una trascripción o

grabación y esta no sea realizada por quien efectuó el análisis de

los exámenes.• Proceso sistemático y periódico de auditoría para identificar la

consistencia y la trazabilidad entre los diferentes registros.• Se garantiza la entrega de todos los reportes al usuario o al

médico tratante según lo definido en el proceso, con pautas

específicas para la entrega de aquellos resultados que puedan

influir en la integridad de las personas (ej.: cáncer, VIH, abuso de

cualquier tipo, procedimientos parte de un proceso legal, etc.).

• Un proceso para evaluar la correlación entre la clínica y los

resultados de los exámenes realizados.

• La asesoría permanente a los profesionales que lo requieran para

la correcta interpretación de los resultados.

• Procedimientos para identificar y evaluar errores en la entrega de

resultados. En estos casos, se deberá generar una respuesta

inmediata a los interesados dejando constancia de dicha anomalía.

• El análisis de errores en cualquiera de las fases de la entrega de

resultados para tomar acciones correctivas.

• Esta información debe formar parte del programa de seguridad

del paciente.

El laboratorio cuenta con un programa de control de calidad

interno y externo reconocido y probado.

Criterios:• Se lleva registro de las acciones de control de calidad y de las

acciones correctivas establecidas por la organización, las cuales

son conocidas y analizadas.

• Se lleva un registro actualizado de las calibraciones que se hacen

para cada prueba cuantitativa en el laboratorio, indicando fecha y

resultados de los controles obtenidos.

• El laboratorio tiene un sistema para comparar los resultados del

control de calidad externo de las pruebas de proficiencia contra

estándares válidos de desempeño, para todas las pruebas que

realiza en el laboratorio.

• El laboratorio debe verificar periódicamente la validez del intervalo

de análisis de los métodos usados.

• Debe llevar un registro de las fechas y los resultados obtenidos.

• En la sección de Microbiología, el laboratorio debe llevar registros

del control de los medios de cultivo, coloraciones y antibiogramas

mediante organismos ATCC

• En la sección de hematología, el laboratorio debe procesar

mínimo tres niveles de controles de calidad, de manera diaria, y

debe llevar un registro correspondiente. En la sección de

coagulaciones, el número de niveles de control debe ser mínimo

dos.• Se deben llevar los registros contemplados en los criterios

señalados.• En la sección de Inmunología, el laboratorio debe realizar

verificaciones del procedimiento mediante el procesamiento de

controles (positivos y negativos) cada vez que se realicen las

pruebas.• El laboratorio debe llevar un registro de las acciones tomadas

cuando los resultados del control de calidad externo no cumplan

con los límites aceptables. Química, dos niveles; inmunoensayos,

mínimo tres niveles.

La organización cuenta con procesos estandarizado que

garantizan la prevención y el control de las infecciones

durante el proceso de atención del usuario. Los procesos son

basados en guías o protocolos que incluyen:

Criterios:

• Admisión y transporte intra e interinstitucional de los pacientes

con infección.

• Estandarización, implementación y seguimiento a la adherencia

de técnicas de aislamiento.

• Garantía del uso de técnicas asépticas para la preparación de

medicamentos intravenosos, quimioterapia o nutrición parenteral.

• Profilaxis antibiótica.

• Uso racional de antibióticos.

• Uso de perfil de resistencia antibacteriana.

• Protocolos de desinfección.

• Reportes de cultivos de superficie.

• Acciones del comité de vigilancia epidemiológica.

• Acciones en el caso de brotes infecciosos.

• Ajuste de guías de práctica clínica con base en perfil de

resistencia bacteriana.

• Proceso de recolección, tabulación, análisis y reporte de las

infecciones nosocomiales y enfermedades transmisibles e

infecciosas:

*Definición de infecciones asociadas al cuidado de la salud.

*Definición de mecanismos de reportes y protocolos de

investigación en casos de infección intrahospitalaria.

*Implementación, medición y gestión de indicadores de infección de

acuerdo con la complejidad y por servicio. Como mínimo, los

indicadores de acreditación de referencia, ejemplo: infección

asociada a catéter central, infección de sitio operatorio,

endometritis postparto, neumonía asociada a ventilador, infección

asociada a sonda vesical.

• Reporte de los resultados a la gerencia u otros grupos relevantes

de la organización.

• El plan de prevención y control de infecciones está incorporado en

el plan de direccionamiento estratégico de la organización.

• El plan de prevención y control de infecciones cuenta con metas

precisas que son medidas en el tiempo.

• Están identificadas las responsabilidades para la prevención de

infecciones.

• El personal de la organización recibe inducción, reinducción y

entrenamiento en la prevención y el control de infecciones.

• Sistema de ventilación para contaminantes, si aplica.

• Esterilización acorde con las necesidades de los servicios.

CALIDAD

ESTANDARES DE PLANEACIÓN DE LA ATENCIÓN

INTERPRETACIÓN / APLICACIÓN LINEA BASE 2014

El hospital Simon Bolivar Cuenta con un

procedimeinto HSP- PR-010 Atencion

Hospitalaria. Se mide adherencia a guias

en los servicios de Pediatria, Medicina

interna, unidad de recien nacidos y por

parte de Auditoria Medica.

Analisis de los riesgos de los grupos

poblacionales específicos, abordaje

de planeación , en cuanto al proceso

de enfermedad y tratmiento de las

patologia específicas, de acuerdo al

nivel de atención.

Se han determinado como Grupos

Poblacionales específicos: VIH, Hemofilia,

Gestantes, Salud Mental, TBC,.

Dentro del mapa de enlaces estartegicos,

se contempla la atención dirigida a estos

grupos poblacionales, dirigida a los logros

en el primer objetivop estratégico y en

relación con la transición al IV Nivel de

complejidad.

Planeación, tratamiento evaluacion

para cada paciente por equipo

multidisplinario.

El hospital Simon Bolivar Cuenta con un

procedimeinto HSP- PR-010 Atencion

Hospitalaria. Se mide adherencia a guias

en los servicios de Pediatria, Medicina

interna, unidad de recien nacidos y por

parte de Auditoria Medica.

Desarrollo de mecanismos para

orientar, informar y educar al

Usuario, de tal forma que se hagan

participes del proceso de atención y

por lo tanto se les pueda asignar

responsabilidad en el exiro del

tratameinto, como una forma de

propiciar la corresponsabilidad.

Se realiza una educación a cada uno de

los pacientes que son atendidos en el

servcios de odontologia especializada(

cirugia maxilofacial, endodoncia,

periodoncia, odontopediatría y

estomatología), realizando indicaciones

según su patologia de base, se cuenta con

indicador de tratamientos terminados

iniciando en el 2014

Planeación, tratamiento evaluacion

para cada paciente por equipo

multidisplinario.

Desarrollo de mecanismos para

orientar, informar y educar al

Usuario, de tal forma que se hagan

participes del proceso de atención y

por lo tanto se les pueda asignar

responsabilidad en el exiro del

tratameinto, como una forma de

propiciar la corresponsabilidad.

Se realiza una educación a cada uno de

los pacientes que son atendidos en el

servcios de odontologia especializada(

cirugia maxilofacial, endodoncia,

periodoncia, odontopediatría y

estomatología), realizando indicaciones

según su patologia de base, se cuenta con

indicador de tratamientos terminados

iniciando en el 2014

La institucion cuenta con un prestador de

servicios de Imagenologia IDIME. Se

estandarizo que se entrega para Urgencias

Hospitalizacion y Ambulatorio los

resultados en 6 Horas y 16 horas para las

imagenes se toman en la noche. Si es

urgente se debe escribir en la orden.

Se realiza seguimiento a la oportunidad

semanalmente entregando informes a la

Subgerencia Cientifica.

No se cuenta con la tecnologia requerida

para el nivel del Hospital no se cuenta c on

resonador y la disponibilidad de un medico

radilogo que leea TAC. En la noche no se

toman tac contrastados, ecografias.

Se establecio como mecanismos para la

correlacion de imagenes VS cuadros clinico

la preserntacion no conformidad, a la fecha

se presento una.

El Hospital Simon Bolivar cuenta con una

historia clínica unificada en la cual se

encuentra los registro clinicos- HCL

odontologica- de medicamentos de l

usuario, el cual es corroborado por el

odontologo en el momento de la tencón.

Apoyo en el proceso de atención

La institucion cuenta con un prestador de

servicios de Imagenologia IDIME. Se

estandarizo que se entrega para Urgencias

Hospitalizacion y Ambulatorio los

resultados en 6 Horas y 16 horas para las

imagenes se toman en la noche. Si es

urgente se debe escribir en la orden.

Se realiza seguimiento a la oportunidad

semanalmente entregando informes a la

No se cuenta con la tecnologia requerida

para el nivel del Hospital no se cuenta c on

resonador y la disponibilidad de un medico

radilogo que leea TAC. En la noche no se

toman tac contrastados, ecografias.

Se establecio como mecanismos para la

correlacion de imagenes VS cuadros clinico

la preserntacion no conformidad, a la fecha

se presento una.

El Hospital Simon Bolivar Cuenta con un

Manual ADT-MA-333-001 Toma, Trasporte

Manejo y conservacion de muestras para

examenes de laboratorio V5 el cual fue

revisado en septiembre de 2013,

desplegado al interior del laboratorio y a los

colaboradores de los servicios cuenta con

Se documenta la variacion de los historicos

del paciente. . Igualmente cuentan con

Instructivo ADT-IN-333-016 Revision

periodica de los procedimeintos del

alboratorio Clinico. Del proceso de toma de

muestras, se identifican productos /

servicios no conformes, relacionadas con

las ordenes.

Se realiza un informe periodico donde se

reporta el número de muestras rechazadas

y devueltas.

Se cuenta con un aplicativo para el reporte

de resultados del laboratorio clínico, el cual

puede ser consultado en los servicios, en

tiempo real, de los examenes basicos.

Tenidendo encuenta el analisis de los

indicadores se tomaron estrategias de

correccion que mejoraron los indicadores.

Apoyo en el proceso de atención

Puntos claves de atención

maternoinfantil, consejería,

armonización con el programa de

humanización, soporte nutricional,

acompañamiento interdisciplinario,

intervenciones quirúrgicas.

El hospital Simon Bolivar cuenta para los

servicios materno perinatales con guias

adoptadas desde septiembre de 2012 ( 12

para materno y 53 en recien nacidos) con

una adherencias que se encuentran por

encinma del 90%

En el area de rehabilitacion se encuentran

con veinte guias, 12 procedimientos, un

instructivo, un manual, un plan y 6

documentos realcionados con la atencion

de los pacientes en rehabilitación.

En el area de nutrición se cuenta con el

Procedimeinto ADT-PR-331-001I

INTERVENCIÓN CLÍNICA POR

NUTRICIÓN y ADT-PR-331-002

INTERVENCION EN EL SUMINISTRO DE

DIETAS A PACIENTES

HOSPITALIZADOS, al igual que 8

Instructivos y una guia.

Se cuentan con criterios para el ingreso

HSP-GU-321-001 CRITERIO DE INGRESO

A LA UNIDAD DE QUEMADOS

GU-313-015 GUIAS PARA LA ADMISIÓN,

EGRESO Y TRIAGE A LA UNIDAD DE

CUIDADO INTENSIVO

HSP-FO-322-019 JUNTA QUIRURGICA

PR-311-106 RESPUESTAS DE

INTERCONSULTA

Se cuenanta con convenio con la

Secretaria de Educación para impartir

educacion escolar a los niños que se

encuentran hospitalizados.

GUF-IN-002 APOYO ESPIRITUAL con

sacerdote y grupos de oracion.

HSP-PR-001 VISITA A PACIENTES E

INFORMACIÓN A FAMILIARES

HSP-IN-380D-001 DONACIÓN DE

ÓRGANOS Y TEJIDOS, HSP-DO-380D-

001 , LINEAMIENTOS DEL PROGRAMA

DONACIÓN Y TRASPLANTES,

DOCUMENTOS EXTERNOS,

SDS Manual de Bolsillo - Manejo de

Donantes Potenciales de la Red de

Donación y Trasplantes

PR-324 -012 SOLICITUD, REALIZACION Y

SEGUIMIENTO DE PROCEDIMIENTOS

QUIRURGICOS EN SALAS DE CIRUGIA

FO-324-001 VALORACIÒN

PREANESTESICA

GCF-FO-010 CONSENTIMIENTO O

DISENTIMIENTO INFORMADO

GCF-PR-220-001 CENTRAL ÚNICA DE

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

encinma del 90%

DIETAS A PACIENTES

CUIDADO INTENSIVO

INTERCONSULTA

PREANESTESICA

El hospital Simon Bolivar por ser Nivel III

realiza acciones de PyD efocadas a este

nivel como lo es PAI, Gestantes, TBC,

salud oral, Pico ERA, y VIH. se cuenta

con: CEX-GU-323-039 ACTIVIDADES DE

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN EN SALUD

ORAL, Programa de Gestantes desde el

2007 interconsulta con nutrición, Guia de

Pico Respiratoria ( se entregan formatos

informativos para ERA y EDA.

Se mide la adherencia a la programa de

Control prenatal 96% Curso de preparacion

para la maternidad, indicador de

vacunacion de cobertura de BCG y ciclos,

Indicadores de TBC.

encinma del 90%

DIETAS A PACIENTES

CUIDADO INTENSIVO

INTERCONSULTA

PREANESTESICA

El paciente y su familia esten

informados y conozcan el estado de

su salud para así generar una

corresponsabildad. Asegurar el

emtendimeinto por parte de paciente

y/o su familiar, del estado de salud

actual, condiciones sobreagregadas,

riesgos y la secuencia del

tratamiento.

El Hospital Simon Bolivar cuenta con plan

de egreso el cual incluye las indicaciones,

signos de alarma, actividades a realizar

HSP-FO-260-010 PLANEACION DEL

EGRESO HSP-DO-260-002

RECOMENDACIONES PARA EL

CUIDADO NEONATO QUE EGRESA DE

LA UNIDAD DE RECIÉN NACIDOS HSP-

FO-002 INDICACIONES DE SALIDA. Plan

de egreso de rehabilitacion RHB FO-016

INFORMACION A FAMILIARES

En las gestantes se realiza curso de

preparacion para la maternidad en donde

se da educacion y se deja costancia la

firma de asistencia del usuario. Los

medicos dejan consignado en las historias

clinicas en la evolución la educacion

ofrecida a los usuarios.

Se entrega informacion a los pacientes en

el area de Dermatologia y TBC la cual

El paciente y su familia esten

informados y conozcan el estado de

su salud para así generar una

corresponsabildad. Asegurar el

emtendimeinto por parte de paciente

y/o su familiar, del estado de salud

actual, condiciones sobreagregadas,

riesgos y la secuencia del

tratamiento.

El Hospital Simon Bolivar cuenta con plan

de egreso el cual incluye las indicaciones,

signos de alarma, actividades a realizar

HSP-FO-260-010 PLANEACION DEL

EGRESO HSP-DO-260-002

RECOMENDACIONES PARA EL

CUIDADO NEONATO QUE EGRESA DE

LA UNIDAD DE RECIÉN NACIDOS HSP-

FO-002 INDICACIONES DE SALIDA. Plan

de egreso de rehabilitacion RHB FO-016

INFORMACION A FAMILIARES

En las gestantes se realiza curso de

preparacion para la maternidad en donde

se da educacion y se deja costancia la

firma de asistencia del usuario. Los

medicos dejan consignado en las historias

clinicas en la evolución la educacion

ofrecida a los usuarios.

Se entrega informacion a los pacientes en

el area de Dermatologia y TBC la cual

La institución debe tener establecida

y garantizar la metodología de

aplicación del consentimiento

informado al usuario y su familia,

para lograr el adecuado

entendimiento.

El hospital Simon Bolivar cuenta con GCF-

FO-012 CONSENTIMIENTO INFORMADO

PARA REALIZAR LA PRUEBA

PRESUNTIVA O DIAGNOSTICA DE

ELISA y VIH, GCF-IN-004 ELABORACION

DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO,

DISENTIMIENTO INFORMADO el cual fue

desplegado a los servicios asistenciales, se

reliza Auditoria del dilegenciamiento del

consentimiento informado y la adhrencia de

la aplicación , los resultados son

presentados en comite de Historia Clinica.

Se cuenta con consentimiento informado

toma de ADT FO 333-065 esta socializado

y se realiza al 100% de los paciente.

En la Auditoria Interna de calidad se realizo

en la entrevista a los usuarios preguntas al

respecto.

La institución debe tener establecida

y garantizar la metodología de

aplicación del consentimiento

informado al usuario y su familia,

para lograr el adecuado

entendimiento.

El hospital Simon Bolivar cuenta con GCF-

FO-012 CONSENTIMIENTO INFORMADO

PARA REALIZAR LA PRUEBA

PRESUNTIVA O DIAGNOSTICA DE

ELISA y VIH, GCF-IN-004 ELABORACION

DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO,

DISENTIMIENTO INFORMADO el cual fue

desplegado a los servicios asistenciales, se

reliza Auditoria del dilegenciamiento del

consentimiento informado y la adhrencia de

la aplicación , los resultados son

presentados en comite de Historia Clinica.

Se cuenta con consentimiento informado

toma de ADT FO 333-065 esta socializado

y se realiza al 100% de los paciente.

En la Auditoria Interna de calidad se realizo

en la entrevista a los usuarios preguntas al

respecto.

Política y programa de

humanización aplicada al proceso de

atención , disponibilidad de recursos

e infraestructura.

El hospital Simón Bolívar cuenta con una

Política de humanización alineada al

direccionamiento estratégico, desplegada a

través de la intranet , Carteleras, inducción,

reinducción, y capacitaciones especificas al

al cliente interno y externo

GUF-FO-014

ADHERENCIA DERECHOS Y DEBERES

DE LOS USUARIOS

DO-GGD-101-002 CODIGO DE ETICA Y

BUEN GOBIERNO

GCF-DO-003 MODELO DE ATENCIÓN EN

ENF-IN-009

BAÑO EN LA CAMA

ADT-PR-370-008 FARMACOVIGILANCIA

GCF-DO-002 ASPECTOS BIOETICOS

PARA LA REORIENTACION DEL

ESFUERZO TERAPEUTICO

GGD-IN-100-001 ABORDAJE PRIMER

ENCUENTRO USUARIO

GMC-PG-002 PROGRAMA DE GESTION

AMBIENTAL

GTH-PR-280-029 SEÑALIZACIÓN

Se realiza encuestas diarias de trato

humanizado por parte de enfermeria la cual

es tabulada y genera resultado de un

indicador

e infraestructura.

GUF-FO-014

DE LOS USUARIOS

BUEN GOBIERNO

ENF-IN-009

BAÑO EN LA CAMA

ENCUENTRO USUARIO

AMBIENTAL

indicador

Asesoria al usuario y su familia, al

equipo de salud

El hospital simon bolivar cuenta con politica

de uso racional de antibioticos, se

promueve el manejo racional por parte del

comite de infecciones. En Comité de

Farmacia y terapeutica se decide si se

incluye o excluye medicamentos, en el

comite de farmacovigilancia se socializan

las alertas nacionales e internacionales

medicamentosas. En consulta externa se

realiza atención farmaceutica en pacientes

VIH y programas especiales.

El Hospital Cuenta con los siguientes

documentos: ENF-FO-005 PLAN DE

CUIDADO DE ENFERMERIA

ADT-DO-370-006 CAPACITACION EN

CONCEPTOS BASICOS DE

FARMACOVIGILANCIA

ADT-DO-370-008 RECOMENDACIONES

PARA EL USO CORRECTO DE

MEDICAMENTOS

ADT-DO-370-001 LINEAS DE ACCION

GESTION SEGURA DE MEDICAMENTO

ADT-DO-370-004 SEGUIMIENTO

FARMACOTERAPÉUTICO CON

PERFILES

ADT-DO-370-007 INFORMACION DE

MEDICAMENTOS

ADT-TA-370-003 LISTADO DE

MEDICAMENTOS CON NOMBRES

PARECIDOS

ADT-DO-370_005 USO DE

MEDICAMENTOS DE ALTOS RIESGOS.

los cuales se encuantran en la intranet de

la Institución.

Se cuenta con medicion de indicadores de

Eventos adversos, oportunidad de entrega,

Asesoria en VIH

e infraestructura.

GUF-FO-014

DE LOS USUARIOS

BUEN GOBIERNO

ENF-IN-009

BAÑO EN LA CAMA

ENCUENTRO USUARIO

AMBIENTAL

indicador

Asesoria al usuario y su familia, al

equipo de salud

El hospital simon bolivar cuenta con politica

de uso racional de antibioticos, se

promueve el manejo racional por parte del

comite de infecciones. En Comité de

Farmacia y terapeutica se decide si se

incluye o excluye medicamentos, en el

comite de farmacovigilancia se socializan

las alertas nacionales e internacionales

medicamentosas. En consulta externa se

realiza atención farmaceutica en pacientes

VIH y programas especiales.

El Hospital Cuenta con los siguientes

documentos: ENF-FO-005 PLAN DE

CUIDADO DE ENFERMERIA

ADT-DO-370-006 CAPACITACION EN

CONCEPTOS BASICOS DE

FARMACOVIGILANCIA

ADT-DO-370-008 RECOMENDACIONES

PARA EL USO CORRECTO DE

MEDICAMENTOS

ADT-DO-370-001 LINEAS DE ACCION

GESTION SEGURA DE MEDICAMENTO

ADT-DO-370-004 SEGUIMIENTO

FARMACOTERAPÉUTICO CON

PERFILES

ADT-DO-370-007 INFORMACION DE

MEDICAMENTOS

ADT-TA-370-003 LISTADO DE

MEDICAMENTOS CON NOMBRES

PARECIDOS

ADT-DO-370_005 USO DE

MEDICAMENTOS DE ALTOS RIESGOS.

los cuales se encuantran en la intranet de

la Institución.

Se cuenta con medicion de indicadores de

Eventos adversos, oportunidad de entrega,

Asesoria en VIH

Investigación diganóstica cuando el

paciente lo requiera

El Hospital Simon Bolivar cuenta dentro de

sus documentos desplegados con : GCF-

PG-003 PROGRAMA DE PRESTACION

DEL SERVICIO. HSP PR-010 ATENCION

HOSPITALARIA, GCI-MA-340-002

MANUAL DE HISTORIAS CLINICAS, GCF-

DO-004 PREPARACION DE PACIENTES

PARA PROCEDIMIENTOS CLINICOS,

GCF-FO-030 JUNTA DE DECISIONES

MEDICO QUIRURGICAS, GCF-FO-017

CONCEPTO COMITÉ BIOETICO

ASISTENCIAL

GCF-FO-015 CONSTANCIA DE ENTREGA

DE INFORMACIÓN, IDIME

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA

ESTUDIO RADIOLOGICO EN

EMBARAZADAS, ADT-MA-333-001 TOMA,

TRANSPORTE MANEJO Y

CONSERVACION DE MUESTRAS PARA

EXAMENES DE LABORATORIO, ADT-PR-

333A-004 TOMA Y ENVIO DE

MUESTRAS, socializadas.

anualmente se realiza socializacion en los

servcios y se mide la adherencia para el

año pasado fue del 84%.

Los resultados de laboratorio clinico se

entregan en medio fisico conb alerta de

desvio, en Imagenologia y Gatroenterologia

se entregan resultados.

Investigación diganóstica cuando el

paciente lo requiera

El Hospital Simon Bolivar cuenta dentro de

sus documentos desplegados con : GCF-

PG-003 PROGRAMA DE PRESTACION

DEL SERVICIO. HSP PR-010 ATENCION

HOSPITALARIA, GCI-MA-340-002

MANUAL DE HISTORIAS CLINICAS, GCF-

DO-004 PREPARACION DE PACIENTES

PARA PROCEDIMIENTOS CLINICOS,

GCF-FO-030 JUNTA DE DECISIONES

MEDICO QUIRURGICAS, GCF-FO-017

CONCEPTO COMITÉ BIOETICO

ASISTENCIAL

GCF-FO-015 CONSTANCIA DE ENTREGA

DE INFORMACIÓN, IDIME

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA

ESTUDIO RADIOLOGICO EN

EMBARAZADAS, ADT-MA-333-001 TOMA,

TRANSPORTE MANEJO Y

EXAMENES DE LABORATORIO, ADT-PR-

333A-004 TOMA Y ENVIO DE

MUESTRAS, socializadas.

anualmente se realiza socializacion en los

servcios y se mide la adherencia para el

año pasado fue del 84%.

Los resultados de laboratorio clinico se

entregan en medio fisico conb alerta de

desvio, en Imagenologia y Gatroenterologia

se entregan resultados.

Que el personal que desempeñe las

funciones determinadas sean las

idóneas

Se cuenta con indicadores de:

Oportunidad de entrega en consulta

externa que para el año 2013 se encontrón

en 2,26 horas, Oportunidad Servicio de

hospitalización

que para el año 2013 78,26 minutos,

Oportunidad Servicio de Urgencias

que para el año 2013 67,7 minutos.

Se inicio a medir las ordenes mal

diligencidas

*Fallas en el manejo terapéutico de los

pacientes derivados de fallas en los

resultados de laboratorio para el año 2013

fue de 0

*Perdida al derecho a la intimidad del

paciente por fallas en la privacidad de los

resultados y registros para el año 2013, fue

*Tiempo de espera para la atención en

Consulta Externa para el año 2013 = 63

minutos.

*Entrega o emisión de resultados de

paciente incorrecto = 0 pacientes.

*Resultados de exámenes remitidos que

llegaron inoportunamente

*Complicaciones en la toma de muestras =

*Oportunidad de Laboratorio centralizado

VIH 5 minutos.

GCF-PR-028 PRESTACION SERVICIO DE

IMAGENOLOGIA

GCF- PG - 001 PROGRAMA DE

Garantizar el adecuado manejo de

las muestras en la institución y las

que se procesan fuera de la

institución

El laboratorio clinico de la Institución cuenta

con la siguiente documentación: ADT-IN-

333-017 NDUCCIÓN Y REINDUCCIÓN

ESPECÍFICA AL SERVICIO, ADT-MA-333-

001 TOMA, TRANSPORTE MANEJO Y

EXAMENES DE LABORATORIO

ADT-PR-333A-004 TOMA Y ENVIO DE

MUESTRAS, FO -333- RELACION DE

PACIENTES Y ENVIO DE MUESTRAS DE

LABORATORIO CLINICO. ADT_FO-333-

058 CONTROL DE REMISION DE

MUESTRAS. socializadas.

Se tiene el indicador de muetras

rechazadas las cuales se encuentran

clasificadas, mensualmente se reporta para

retroalimentacion para el año 2013 estuvo

en 2,5%

Los laboratorios externos envian las

muestra que rechazan su

retroalimentacion, estableciendo medidas.

para el año 2013 0,9%

Se aplica lista de verificacion al proveedor

extreno de trasporte de muestras

extrainstitucionales obteniendo una

calificacion del 91%

Se realizo capacitación al 85% de los

camilleros que trasportan las muestras con

una adherencia del 87,2%

Que el personal que desempeñe las

funciones determinadas sean las

idóneas

Se cuenta con indicadores de:

Oportunidad de entrega en consulta

externa que para el año 2013 se encontrón

en 2,26 horas, Oportunidad Servicio de

hospitalización

que para el año 2013 78,26 minutos,

Oportunidad Servicio de Urgencias

que para el año 2013 67,7 minutos.

Se inicio a medir las ordenes mal

diligencidas

*Fallas en el manejo terapéutico de los

pacientes derivados de fallas en los

resultados de laboratorio para el año 2013

fue de 0

*Perdida al derecho a la intimidad del

paciente por fallas en la privacidad de los

resultados y registros para el año 2013, fue

*Tiempo de espera para la atención en

Consulta Externa para el año 2013 = 63

minutos.

*Entrega o emisión de resultados de

paciente incorrecto = 0 pacientes.

*Resultados de exámenes remitidos que

llegaron inoportunamente

*Complicaciones en la toma de muestras =

*Oportunidad de Laboratorio centralizado

VIH 5 minutos.

GCF-PR-028 PRESTACION SERVICIO DE

IMAGENOLOGIA

GCF- PG - 001 PROGRAMA DE

Capacidad de respuesta del

laboratorio y patología mediante la

entrega de resultados

oportunamente, por concertación de

tiempos de respuestas según

prioridad.

Capacidad de corroborar resultados

en casos de error de los mismos.

Calidad de los resultados

En el año 2013 se realizo socializacion a

las auxiliares del laboratorio sobre al

reorganizacion de priorizacion de

examenes de urgencias para disminuir ala

oportunidad. Midiendo la adherrencia

La entrega de resultados se realiza a traves

de sofware ATENEA, sin embargo todos

los resultados se reportan por escrto

Se establecio asignar el personal reubicado

(8) para el trasporte de muestras

mejorando la oportunidad de Entrega y

recoleccion de resultados.

Capacidad de respuesta del

laboratorio y patología mediante la

entrega de resultados

oportunamente, por concertación de

tiempos de respuestas según

prioridad.

Capacidad de corroborar resultados

en casos de error de los mismos.

Calidad de los resultados

En el año 2013 se realizo socializacion a

las auxiliares del laboratorio sobre al

reorganizacion de priorizacion de

examenes de urgencias para disminuir ala

oportunidad. Midiendo la adherrencia

La entrega de resultados se realiza a traves

de sofware ATENEA, sin embargo todos

los resultados se reportan por escrto

Se establecio asignar el personal reubicado

(8) para el trasporte de muestras

mejorando la oportunidad de Entrega y

recoleccion de resultados.

Como se garantiza la calidad técnico

- cientifica ante estos niveles, en los

resultados de los laboratorios

Control interno de calidad lo aporta la

casa comercial de cada equipo, se realiza

diariamiente cada 12 horas ( hematologia,

Quimica) y diaria,emte inmunocquimica,

microscopia y Microbiologia.

El control externo es mediante RIQAS

Se cuenta con medias de laboratorio,

medias poblacionales

Asesorias de las casas comerciales para

los errores aleatorios o sistemáticos

Diariamente se realizan acciones

correctivas

Se realizan reuniones bimensuales para el

análisis de los casos reportados, se lleva

una matríz con los errores internos. Se

ceuntra con los siguientes documentos:

ADT-FO-333-005 CONTROL DE CALIDAD

COLORACION DE GRAM

ADT-FO-333-015 ACCIONES

CORRECTIVAS CONTROL DE CALIDAD

INTERNO

ADT-FO-333A-008 CONTROL DE

CALIDAD INTERNO WESTERN BLOT

ADT-FO-333A-025 BITACORA DE

ACCIONES CORRECTIVAS DEL

CONTROL DE CALIDAD INTERNO

CALIDAD INTERNO CITOMETRIAS

CALIDAD INTERNO CARGA VIRAL

ADT-MA-333A-003 CONTROL DE

CALIDAD EN EL LABORATORIO

CENTRALIZADO DE VIH-SIDA

ADT-MA-333-003 MANUAL DE

PROCEDIMIENTOS PARA EL CONTROL

DE CALIDAD EN EL LABORATORIO

CLINICO

Como se garantiza la calidad técnico

- cientifica ante estos niveles, en los

resultados de los laboratorios

Control interno de calidad lo aporta la

casa comercial de cada equipo, se realiza

diariamiente cada 12 horas ( hematologia,

Quimica) y diaria,emte inmunocquimica,

microscopia y Microbiologia.

El control externo es mediante RIQAS

Se cuenta con medias de laboratorio,

medias poblacionales

Asesorias de las casas comerciales para

los errores aleatorios o sistemáticos

Diariamente se realizan acciones

correctivas

Se realizan reuniones bimensuales para el

análisis de los casos reportados, se lleva

una matríz con los errores internos. Se

ceuntra con los siguientes documentos:

ADT-FO-333-005 CONTROL DE CALIDAD

COLORACION DE GRAM

ADT-FO-333-015 ACCIONES

CORRECTIVAS CONTROL DE CALIDAD

INTERNO

CALIDAD INTERNO WESTERN BLOT

ADT-FO-333A-025 BITACORA DE

ACCIONES CORRECTIVAS DEL

CONTROL DE CALIDAD INTERNO

CALIDAD INTERNO CITOMETRIAS

CALIDAD INTERNO CARGA VIRAL

ADT-MA-333A-003 CONTROL DE

CALIDAD EN EL LABORATORIO

CENTRALIZADO DE VIH-SIDA

ADT-MA-333-003 MANUAL DE

PROCEDIMIENTOS PARA EL CONTROL

DE CALIDAD EN EL LABORATORIO

CLINICO

La institución Garantiza control y

prevención de infecciones durante

todo el proceso de infecciones

El Hospital Simon Bolivar Cuenta con Un

comite de Infecciones que cesiona

mensualmente , en donde de analizan los

indicadores, uso racional de antibióticos, y

aspectos claves que se estan trabajando

para disminución de infecciones

intrahospitalria.

La adhrencia de lavado de manos por

aplización de listas de chequeo se realizo

al 20% de colaboradores con una

adherencia del 90%, se aplico lista de

chequeo de tecnicas de aislamiento que

contiene evaluacion de conocimeintos e

insumos con un resultado del m60%, lista

de chequeo de limpieza y desinfección a

operarias y lista de chequeo de

esterilización ersultado el 60% y lista de

chequeo a lactario.

Se cuenta con los siguientes documentos:

Programa de Seguridad de paciente con

una lina de intervenció clara frente a

infecciones, GU-323-035

COMPLICACIONES QUIRURGICAS

INFECCIONES SDS Política de prevención,

control y vigilancia epidemiológica de

infecciones intrahospitalarias(IIH) para

Bogotá

Guía de infecciones intrahospitalarias

GCF-FO-315-023 BUSQUEDA ACTIVA

(BAI) DE INFECCIONES ASOCIADAS A

LA ATENCIÓN EN SALUD- HSP-DO-380A-

001 RECOMENDACIONES PARA EL

MANEJO DE LA INFECCION POR VIH EN

EL DISTRITO CAPITAL- GCF-IN-315-001

Lavado de manos, GCF-IN-315-003

AISLAMIENTO Y TRASLADO

INTRAHOSPITALARIO DE PACIENTES

GFT-MA-001 MANUAL DE

BIOSEGURIDAD

GCF-PR-315-002 TOMA DE CULTIVOS

AREA FISICA Y PERSONAL

ASISTENCIAL.

La institución Garantiza control y

prevención de infecciones durante

todo el proceso de infecciones

El Hospital Simon Bolivar Cuenta con Un

comite de Infecciones que cesiona

mensualmente , en donde de analizan los

indicadores, uso racional de antibióticos, y

aspectos claves que se estan trabajando

para disminución de infecciones

intrahospitalria.

La adhrencia de lavado de manos por

aplización de listas de chequeo se realizo

al 20% de colaboradores con una

adherencia del 90%, se aplico lista de

chequeo de tecnicas de aislamiento que

contiene evaluacion de conocimeintos e

insumos con un resultado del m60%, lista

de chequeo de limpieza y desinfección a

operarias y lista de chequeo de

esterilización ersultado el 60% y lista de

chequeo a lactario.

Se cuenta con los siguientes documentos:

Programa de Seguridad de paciente con

una lina de intervenció clara frente a

infecciones, GU-323-035

COMPLICACIONES QUIRURGICAS

INFECCIONES SDS Política de prevención,

control y vigilancia epidemiológica de

infecciones intrahospitalarias(IIH) para

Bogotá

Guía de infecciones intrahospitalarias

GCF-FO-315-023 BUSQUEDA ACTIVA

(BAI) DE INFECCIONES ASOCIADAS A

LA ATENCIÓN EN SALUD- HSP-DO-380A-

001 RECOMENDACIONES PARA EL

MANEJO DE LA INFECCION POR VIH EN

EL DISTRITO CAPITAL- GCF-IN-315-001

Lavado de manos, GCF-IN-315-003

AISLAMIENTO Y TRASLADO

INTRAHOSPITALARIO DE PACIENTES

GFT-MA-001 MANUAL DE

BIOSEGURIDAD

GCF-PR-315-002 TOMA DE CULTIVOS

AREA FISICA Y PERSONAL

ASISTENCIAL.

CALIDAD

FORTALEZASEVIDENCIA DE LA

FORTALEZA

El Hospital Simon Bolivar Cuenta

con un Manual ADT-MA-333-001

Toma, Trasporte Manejo y

conservacion de muestras para

examenes de laboratorio V5 el cual

fue revisado en septiembre de 2013,

desplegado al interior del laboratorio

y a los colaboradores de los

servicios en un 100%. Igualmente

cuentan con Instructivo ADT-IN-333-

016 Revision periodica de los

procedimeintos del alboratorio

Clinico.

Manual ADT-MA-333-

001 Toma, Trasporte

Manejo y conservacion

de muestras , Actas de

despliegue, ADT-IN-

333-016 Revision

periodica de los

procedimeintos del

alboratorio Clinico.

Informes a la

El hospital ha recivido durante 10

años diploma de participacion de

excelencia de control de Calidad

externo, lo que permite tranquilidad

en los reportes de laboratorios para

apoyar en tratamiento de los

usuarios.

El hospital ha recivido durante 10

años diploma de participacion de

excelencia de control de Calidad

externo, lo que permite tranquilidad

en los reportes de laboratorios para

apoyar en tratamiento de los

usuarios.

Sistematicida

Ciclo de

Evaluación y

mejoramiento

del enfoque

CALIDAD

ENFOQUE

1. Ajustar el Modelo de atencion dando

alcance a la articulacion interdisciplinaria para

la atención.

2, Ajustar el procedimiento incluyendo los

formatos de plan de atención , indicaciones de

salida.

3. Desplegar el el procedimiento incluyendo

los formatos de plan de atención , indicaciones

de salida.

4. Ajustar la plantilla de guias basadas en la

evidencia acorde a los requisitos de ministerio

y del estandar a partir de la fecha, incluyendo

la articulacion del equipo intredisciplinario.

5. Documentar las guías de atención

inmediata de los eventos mas frecuentes.

6. Realizar despliegue de las guías de

atención inmediada de eventos mas

frecuentes.

7. Monitorizar la aplicación de las guías de

atención inmediada mas frecuentes.

1. Educar a los prestadores en CIE 10 y CUPS

evaluacion de adherencia y retroalimentacion

insitu.

2. Priorizar los riesgos por grupos

poblacioanles.

1. Ajustar el Modelo de atencion dando

alcance a la articulacion interdisciplinaria para

la atención.

2, Ajustar el procedimiento incluyendo los

formatos de plan de atención , indicaciones de

salida.

3. Desplegar el el procedimiento incluyendo

los formatos de plan de atención , indicaciones

de salida.

4. Ajustar la plantilla de guias basadas en la

evidencia acorde a los requisitos de ministerio

y del estandar a partir de la fecha, incluyendo

la articulacion del equipo intredisciplinario.

5. Documentar las guías de atención

inmediata de los eventos mas frecuentes.

6. Realizar despliegue de las guías de

atención inmediada de eventos mas

frecuentes.

7. Monitorizar la aplicación de las guías de

atención inmediada mas frecuentes.

1. Complementar el soporte documental de

especialidades odontológicas, con las

acciones de información y educación en salud

específicas para el paciente y su familia.

2. Realizar desplegue de los documentos, con

todo el equipo de trabajo.

3. Realizar evaluación de la aplicación del

componente educativo en salud oral, como

parte de la evaluación integral de calidad de

registros clinicos.

4. Estructurar y realizar mecanismos de

seguimiento con el paciente y su familia: corto,

mediano y largo plazo.

1. Complementar el soporte documental de

especialidades odontológicas, con las

acciones de información y educación en salud

específicas para el paciente y su familia.

2. Realizar desplegue de los documentos, con

todo el equipo de trabajo.

3. Realizar evaluación de la aplicación del

componente educativo en salud oral, como

parte de la evaluación integral de calidad de

registros clinicos.

4. Estructurar y realizar mecanismos de

seguimiento con el paciente y su familia: corto,

mediano y largo plazo.

1. Documentar el proceso de Atención del

proveedor con nuestros pacientes.

2. Fortalecer el mecanismo de servicio o

producto no conforme para medir la

prestación y calidad de los servicios de

imagenología

3.Estructurar e implementar la estrategia para

la emisión de alarmas frente a resultados

críticos con enfasis en el seguimiento por

parte del equipo de salud

1. Establecer y documentar el ciclo de

atencion del servcio odontologico incluyendo

aspectos claves del estandar.

2, Evaluar periodica de los registros

consignados en al hsitoria clinica por el

servcio odontologico contengan el historial

médico del paciente , los medicamentos y

tratamientos que está recibiendo,

1. Documentar el proceso de Atención del

proveedor con nuestros pacientes.

2. Fortalecer el mecanismo de servicio o

producto no conforme para medir la

prestación y calidad de los servicios de

imagenología

3.Estructurar e implementar la estrategia para

la emisión de alarmas frente a resultados

críticos con enfasis en el seguimiento por

parte del equipo de salud

1. Evaluar la metodología para la emisión de

alarmas frente a resultados críticos con

enfasis en el seguimiento por parte del equipo

de salud

2. Establecer y aplicar mecanismos para

garantizar la correlación entre los resultados

de exámenes y los procedimientos y las

decisiones clínicas.

3. Analizar el procedimiento de mecanismo

entrega oportuna a usuarios.

3.2 3 3

1. Revisar y ajustar el procedimiento de

interconsultas y referencia contrareferencia

asiendolos funcionales de manera que mejore

la oportunidad.

2. Articular la aplicación de los puntos claves

del cuidado y tratamiento, descritos en el

estandar, en las lineas de intervención del

programa de humanización de la atención.

3. Documentar el proceso trasversal de

consejería en casos de abortos espontáneos,

trabajo de parto pre término, mortinatos,

óbitos fetales, procedimientos de resucitación

en recién nacidos (criterio especifico para

servicios materno-infantiles), •Apoyo

emocional al usuario y su familia relacionado

con el impacto de la experiencia de la cirugía,

aspectos éticos como muerte cerebral, retiro

de los sistemas de soporte vital, decisiones de

no tratamiento y no reanimación. Este criterio

aplica solo cuando las circunstancias

anteriormente mencionadas ya están

presentes o instauradas (criterio específico

para el servicio de cirugía o unidades de

cuidado crítico).

4. Incluir en la evaluación de paciente

trazador, los puntos claves en el cuidado y

tratamiento, aplicados a los ciclos del servicio.

la oportunidad.

cuidado crítico).

1. Estructurar el programa de Promoción y

Prevención con enfasis en promoción

secundaria y terciaria; articulado al modelo de

Prestación de servicios del HSB.

2. Desplegar el programa de Promoción y

3. Evaluar el programa de Promoción y

prestación de Servicios del HSB.

4. Realizar una reinducció a los colaboradores

asistenciales y de apoyo en cuanto a las

estrategías de Promoción y Prevención

2.5 3 2

la oportunidad.

cuidado crítico).

1. Estructurar las estrategias para garantizar

la información acerca de las condiciones

relacionadas con su enfermedad, alineadas

con la declaración de derechos y deberes, con

el modelo de Prestación de Servicios del HSB

y aplicados a cada ciclo integral de atención.

2. Desplegar las estrategias para garantizar

relacionadas con su enfermedad alineadas

3. Evaluar las estrategias para garantizar la

información acerca de las condiciones

1. Estructurar las estrategias para garantizar

relacionadas con su enfermedad, alineadas

2. Desplegar las estrategias para garantizar

3. Evaluar las estrategias para garantizar la

información acerca de las condiciones

1. Verificar el entendimiento del

consentimiento informado e informacion

acerca de los riesgos y los beneficios de los

procedimientos planeados en los usuarios a

traves de estrategias establecidas.

2.4 2.5 2

1. Verificar el entendimiento del

consentimiento informado e informacion

acerca de los riesgos y los beneficios de los

procedimientos planeados en los usuarios a

traves de estrategias establecidas.

2.4 2.5 2

1. Desrrolar el programa de humanización con

sus lineas de intervención con el cliente

interno y externo de manera que el proceso de

atencion desde el ingreso, hasta despues de

su salida se realiza con privacidad, dignidad.

2. Unificar en un solo documento guiado por

atencion al usuario todos los aspectos

relacionados en el estandar con sus

especificaciones por servcios.

3. Monitorear permanentemente por servicio

U los aspectos relacionados en el estandar

con sus especificaciones por servcios.

1. Estructurar la metodología para realizar

reconcilciación medicamentosa, con enfasis

en la atención hospitalaria.

2. Desplegar la metodología para realizar

en la atención hospitalaria.y hacer participes a

3. Aplicar la metodología para realizar

3. Hacer seguimiento y evaluación de la

metodología, para realizar reconcilciación

medicamentosa, con enfasis en la atención

hospitalaria, aplicado a la evaluación de

paceinte trazador .

1. Estructurar la metodología para realizar

2. Desplegar la metodología para realizar

en la atención hospitalaria.y hacer participes a

3. Aplicar la metodología para realizar

3. Hacer seguimiento y evaluación de la

metodología, para realizar reconcilciación

medicamentosa, con enfasis en la atención

hospitalaria, aplicado a la evaluación de

paceinte trazador .

1. Estructurar y documentar la metodología

Institucional de investigación diagnóstica que

busque optimizar el tratamiento y

comunicacion entre el medico, familia y

usuario, que involucre laboratorio, patologia,

gastroenterologia, medios diagniosticos. con

enfasis en pacientes con condiciones

especiales.

2. Desplegar la metodología Institucional de

investigación diagnóstica que busque

optimizar el tratamiento y comunicacion entre

el medico, familia y usuario, con enfasis en

pacientes con condiciones especiales.

3. Articular esta metodología a las Guías de

atención integral en salud basadas en

evidencia, en proceso de adopción o

adaptación.

1.Fortalecer la evaluación integral del proceso

de toma y transporte de muestras dando

alcance al criterio del estándar.

2. Realizar acciones de capacitación,

entrenamiento, reentrenamiento en toma y

transporte de muestras, para el personal

relacionado con el procedimiento.

3. Evaluar la adherencia al personal que

participa en el proceso (laboratorio,

enfermería, camilleros, administrativos, etc).

1. Estructurar y documentar la metodología

Institucional de investigación diagnóstica que

busque optimizar el tratamiento y

comunicacion entre el medico, familia y

usuario, que involucre laboratorio, patologia,

gastroenterologia, medios diagniosticos. con

enfasis en pacientes con condiciones

especiales.

2. Desplegar la metodología Institucional de

investigación diagnóstica que busque

optimizar el tratamiento y comunicacion entre

el medico, familia y usuario, con enfasis en

pacientes con condiciones especiales.

3. Articular esta metodología a las Guías de

atención integral en salud basadas en

evidencia, en proceso de adopción o

adaptación.

1. Diseñar la metodología para la evaluación

integral de los servicios de: laboratorio,

patología e imagenologìa dando alcance a los

criterios del estandar.

2. Aplicar la metodología para la evaluación

3. establecer el impacto de la metodología

para la evaluación integral de los servicios de:

laboratorio, patología e imagenologìa dando

alcance a los criterios del estandar

1. Diseñar la metodología para la evaluación

2. Aplicar la metodología para la evaluación

3. establecer el impacto de la metodología

para la evaluación integral de los servicios de:

laboratorio, patología e imagenologìa dando

alcance a los criterios del estandar

1.Realizar monitorización de tiempos desde

que se genera la orden hasta que vuelve el

resultado, para establecer el tiempo real del

apoyo diagnóstico.

2. Realizar estandarización de tiempos de

respuesta del apoyo diagnóstico, aplicados a

cada ciclo del servicio.

3. Realizar socialización y monitorización a

los colaboradores sobre el alcance de los

estudios ofertados en el laboratorio ( POS,

NO POS), si se reliza en la institución o se

deben remitir.

4. Incluir los tiempos de respueta del apoyo

diagnóstico en la evaluación de paciente

trazador.

1.Realizar monitorización de tiempos desde

que se genera la orden hasta que vuelve el

resultado, para establecer el tiempo real del

apoyo diagnóstico.

2. Realizar estandarización de tiempos de

respuesta del apoyo diagnóstico, aplicados a

cada ciclo del servicio.

3. Realizar socialización y monitorización a

los colaboradores sobre el alcance de los

estudios ofertados en el laboratorio ( POS,

NO POS), si se reliza en la institución o se

deben remitir.

4. Incluir los tiempos de respueta del apoyo

diagnóstico en la evaluación de paciente

trazador.

1. Complementar evaluación y análisis de

confiabilidad de resultados del laboratorio a

través de encuestas a los clínicos, y

evaluación de casos clinicos

1. Informes de uso de perfil de resistencia

antibacteriana. y control de antibioticos. .

2. Fortalecer la participación de la subgerencia

administrativa ene l comité de IACS para la

gestión de recursos.

1. Complementar evaluación y análisis de

confiabilidad de resultados del laboratorio a

través de encuestas a los clínicos, y

evaluación de casos clinicos

1. Informes de uso de perfil de resistencia

antibacteriana. y control de antibioticos. .

2. Fortalecer la participación de la subgerencia

administrativa ene l comité de IACS para la

gestión de recursos.

febrero de 2014

Despliegue

institución

Despliegue al

cliente interno

y/o externo

mediciónTendencia

AUTOEVALUACIÓN ESTANDARES SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN Código: GMC-FO-160-033

CALIDAD Versión: 2

1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2

2 2 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1

2.9 3 3 3 3.1 3

2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2

22 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 1 1

2 2 2 2 2 1

2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3

3 3 3 3

2 2 2 2 2

Comparación

RESULTADOS

1 2.82

2 2.15

1 1.99

GRUPO DE ESTÁNDARES DEL

PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE

ASISTENCIAL

EJECUCION DEL TRATAMIENTO

Estándar 40. Código: (AsEJ1)

Existe un plan de cuidado y tratamiento

que incorpore de manera integral el

análisis de riesgo y las necesidades del

paciente y su familia mediante la adecuada

articulación del equipo interdisciplinario

requerido para tal fin.

Criterios:

• La organización garantiza que el

tratamiento es ejecutado por un equipo

interdisciplinario de salud entrenado y con

capacidad técnica y científica para cumplir

con dicha función en un equipo de trabajo;

La organiza la suficiencia de personal para

ejecutar el tratamiento de acuerdo con la

complejidad ofrecida.

• Se realizan interconsultas en forma

oportuna y se evalúa la efectividad de las

mismas.

• La organización promueve y evalúa el

trabajo en equipo y la interacción de

responsables de tratamiento.

• Se realiza valoración nutricional.

• Se tienen en cuenta todos los riesgos

principales de los pacientes.

profesional tratante provee información

básica al usuario y su familia como

resultado de su atención.

ESTANDARES EJECUCIÓN DEL TRATAMIENTO

APLICACIÓN

Que al proceso de

ejecución del plan de

tratamioento se

incorporen las

necesidades de

educuación y

necesidades

específicas del estado

de salud del paciente

El paciente y su familia

recibe eduacción y que

implicación tiene en su

tratamiento

El usuario y su familia reciben la educación

e información pertinente durante la

ejecución del tratamiento, que incluye

como mínimo:

Criterios:

• El proceso natural de la enfermedad y el

estado actual de la misma: *Óptimo

entendimiento y aceptación por parte del

usuario del tratamiento y sus objetivos.

*El esquema terapéutico y los

medicamentos que se prescriben, horarios

e interacciones; se presta especial

atención durante la utilización de aquellos

medicamentos cuyos efectos colaterales o

secundarios sean peligrosos o severos,

para identificar signos y síntomas

tempranos de reacciones adversas • Información necesaria y suficiente de

resultados de los exámenes o los

procedimientos diagnósticos, garantizando

el adecuado entendimiento por parte del

usuario y/o su familia, especialmente

cuando se trate de pacientes menores de

edad, o con algún grado de discapacidad

física y/o mental.

• Acompañamiento y asesoría

especializada para información de

resultados en los casos de pacientes con

enfermedades catastróficas,

especialmente cáncer, ETS, VIH o SIDA:

*Cuidados que se han de brindar en el

momento de la hospitalización y

necesidades después del egreso (cuidados

en casa, si aplica).

*Promoción de la salud y prevención de la

enfermedad, incluyendo su participación en

la prevención de infecciones.

• Participación activa del usuario en

promover su propia seguridad.

• La organización evalúa el entendimiento

por parte de los usuarios de toda la

información y la educación recibidas

durante el proceso de atención.

El paciente y su familia

recibe eduacción y que

implicación tiene en su

tratamiento

El cuidado y tratamiento son consistentes

con los estándares de práctica basados en

la mejor evidencia disponible.

Criterios:

La organización cuenta con un sistema

periodico de evaluación intrena de una

muestra de historias clinicas, realizad por

pares para efecto de monitorizacion y

mejoramiento de los procesos de atención

o las guias de practicaclinica.

• La organización cuenta con mecanismos

que garantizan que los procesos de

atención o cuidados en salud a sus

pacientes (así como el manejo de sus

eventos adversos) están sujetos a las

guías de práctica clínica y/o guías de

realización de procedimientos

diagnósticos, previamente definidos.

• Se evalúan la disponibilidad, la facilidad

de consulta, la actualización y el uso de las

guías y la cobertura de las mismas.

• La atención al paciente se realiza en

forma multidisciplinaria, lo cual es acorde

con las guías de práctica clínica de la

organización.• La organización garantiza la prestación

de los servicios de apoyo (enfermería,

psicología y terapias) en forma oportuna y

efectiva.• Se evalúa la adherencia al plan de

cuidado y al tratamiento.

La organización tiene estandarizado un

proceso específico para identificación de

víctimas de maltrato infantil, abuso sexual

o violencia intrafamiliar. Define y adopta

criterios para su abordaje y manejo inicial,

notificación a los entes y/o autoridades

pertinentes, seguimiento y consejería

psicológica y espiritual (atendiendo sus

creencias religiosas).Criterios:

• La organización adopta la guía de cadena

de custodia establecida por la autoridad

competente, cuando aplique, incluyendo la

seguridad y conservación de pruebas

legales.

estandarizar un

proceso específico para

identificación de

víctimas de maltrato

infantil, abuso sexual o

violencia intrafamiliar.

Tratamientos basados

en la mejor practica

posible.

• La organización tiene documentadas las

estrategias para la detección e intervención

de estos casos de violencia y controla la

adherencia a su aplicación.

• La organización tiene un protocolo para la

notificación de este tipo de eventos,

incluida la constancia del reporte en la

historia clínica.

• Los profesionales han sido capacitados

para detectar los casos de maltrato infantil,

abuso sexual y violencia intrafamiliar.

La organización tiene procesos

estandarizados para garantizar que

durante la ejecución del tratamiento el

usuario tiene el derecho, si así lo solicita o

requiere, a una segunda opinión calificada

de su condición médica. Este derecho

debe ser informado a través de cualquier

mecanismo con que cuente la

organización, incluido el mismo profesional

tratante.Criterios:

• El profesional tratante debe estar

informado de este derecho.

• La organización debe respetar este

derecho y en ningún caso puede rechazar

o limitar el acceso al usuario si este decide

volver a consultar.

• La organización cuenta con mecanismos

para analizar en forma interdisciplinaria,

cuando la condición lo amerite, casos

complejos o complicados y ofrecer

alternativas de manejo.

• La ejecución del tratamiento aborda

estrategias de humanización de la

atención.Estándar 45. Código: (AsEJ6)

La organización cuenta con estrategias

estandarizadas de educación en salud a

los usuarios, las cuales responden a las

necesidades de la población objeto.

Criterios:

estandarizar un

proceso específico para

identificación de

víctimas de maltrato

infantil, abuso sexual o

violencia intrafamiliar.

TENER ESTRATEGIAS

PARA INFORMAR

EDUCACION EN

SALUD AL PACIENTE

Y SU FAMILIA

Paciente tiene derecho

a tener una segunda

opinion para poder

entender su situacion y

tomar una decision

• Los parámetros que se utilicen para

definir las necesidades de educación en

salud deben estar contempladas en el

contenido de las guías de atención.

• El proceso cuenta con metas y objetivos

claramente definidos, con un sistema de

evaluación (incluyendo indicadores de

satisfacción del usuario) y un sistema

proactivo de mercadeo o información a los

potenciales usuarios.

• Los programas se apoyan con materiales

educativos que faciliten el cumplimiento del

objetivo.

• Cuando existen grupos específicos de

educación diferentes al equipo de salud

tratante, debe existir un mecanismo

definido de retroalimentación al grupo

asistencial tratante. De todo lo anterior

debe quedar constancia en la historia

clínica del paciente.

• La educación al usuario incluye su

participación en la seguridad durante el

proceso de la atención.

TENER ESTRATEGIAS

PARA INFORMAR

EDUCACION EN

SALUD AL PACIENTE

Y SU FAMILIA

LINEA BASE 2014 FORTALEZASEVIDENCIA DE LA

FORTALEZA

El hopital Simon Bolivar Cuenta con los

siguientes documentos: HSP-PR -010

ATENCION HOSPITALARIA

GCF-FO-013 SOLICITUD Y RESPUESTA

DE INTERCONSULTA

Se cuenta con plan de cuidado ENF - IN -

005 Plan de cuidado de enfermeria.

Se cuenta con Instructivo ENF - IN- 071

valoracion integral de riesgo. ENF -FO-

019 valoración integral del riego

Se realiza tamizaje nutricional se aplica a

los pacientes que ingresan al hospital, se

realiza valoracion nutricional por

interconsulta. En el area de nutrición se

cuenta con el Procedimeinto ADT-PR-331-

001I INTERVENCIÓN CLÍNICA POR

INTERVENCION EN EL SUMINISTRO

DE DIETAS A PACIENTES

Se esta realizando en la unidad de

quemados estudio de Calorimetria

indirecta desde hace un mes.

El Hopital Simon Bolivar Cuenta con los

siguientes documentos: GCF-FO-010

CONSENTIMIENTO O DISENTIMIENTO

INFORMADO, GCF-DO-003 GCF-DO-004

PREPARACION DE PACIENTES PARA

PROCEDIMIENTOS CLINICOS, GCF-FO-

030 GCF-FO-015 CONSTANCIA DE

ENTREGA DE INFORMACIÓN, HSP-DO-

380A-001 RECOMENDACIONES PARA

EL MANEJO DE LA INFECCION POR

VIH, HSP-PR-010 ATENCION

HOSPITALARIA, HSP-FO-002

INDICACIONES DE SALIDA

En las unidades de Cuidados Intensivos y

unidad de quemados se tiene estipulado

la informacion del estado de salud a los

familiares diariamente.

Se cuenta con educaciòn nutricional en el

servcio de pediatria.

El Hopital Simon Bolivar Cuenta con los

siguientes documentos: GCF-FO-010

CONSENTIMIENTO O DISENTIMIENTO

INFORMADO, GCF-DO-003 GCF-DO-004

PREPARACION DE PACIENTES PARA

PROCEDIMIENTOS CLINICOS, GCF-FO-

030 GCF-FO-015 CONSTANCIA DE

ENTREGA DE INFORMACIÓN, HSP-DO-

380A-001 RECOMENDACIONES PARA

EL MANEJO DE LA INFECCION POR

VIH, HSP-PR-010 ATENCION

HOSPITALARIA, HSP-FO-002

INDICACIONES DE SALIDA

En las unidades de Cuidados Intensivos y

unidad de quemados se tiene estipulado

la informacion del estado de salud a los

familiares diariamente.

Se cuenta con educaciòn nutricional en el

servcio de pediatria.

El hospital simon bolivar cuenta con el

procedimeinto de MODELO ATENCION

INTEGRAL EN SALUD PARA VICTIMAS

DE VOLENCIA SEXUAL DEL MPS, Ficha

Violencia Intrafamiliar y Violencia Sexual,

GFC-PR-111-003 Proceso Criminalistico

Cadena de Custodia, GFC-PR-111-004

Proceso Hospitalario Cadena de

Custodia, GCF-PR-111-005 Manejo

Prehospitario de Cadena de Custodia.

Hasta el mes de agosto se realizó

medicion de adherencia a la ruta.

Capacitación de cadena de custodia en el

año 2013.

Se ha trabajado como punto de referencia

con Entes Extrenos en la guia primera

respondiente en caso de quemaduras con

quimicos.

El Hospital Simon Bolivar cuenta con

guias adoptadas de la SDS y con

guias registrada en el sistema de Calidad.

Se realiza monitreo de pares en los

servcios de URN y Quemados Y Medición

adherencia de Guias Materno Perinatales.

El hospital simon bolivar cuenta con el

procedimeinto de MODELO ATENCION

INTEGRAL EN SALUD PARA VICTIMAS

DE VOLENCIA SEXUAL DEL MPS, Ficha

Violencia Intrafamiliar y Violencia Sexual,

GFC-PR-111-003 Proceso Criminalistico

Cadena de Custodia, GFC-PR-111-004

Proceso Hospitalario Cadena de

Custodia, GCF-PR-111-005 Manejo

Prehospitario de Cadena de Custodia.

Hasta el mes de agosto se realizó

medicion de adherencia a la ruta.

Capacitación de cadena de custodia en el

año 2013.

Se ha trabajado como punto de referencia

con Entes Extrenos en la guia primera

respondiente en caso de quemaduras con

quimicos.

Los programas de PYD cuentan con

estrategias de educacion documentadas

y contenido de educacion.

CEX-PR-380C-001 "CURSO DE

PREPARACIÓN PARA LA MATERNIDAD

Y PATERNIDAD", EX-PR-380C-002 SUB

RED NORTE MATERNO PERINATAL,

CEX-DO-380C-001 "LACTANCIA

MATERNA Y ALIMENTACION ,

COMPLEMENTARIA", CEX-DO-380C-

002 EDUCACION AL CUIDADOR DEL

NIÑO, CEX-DO-380C-003 "SEMANA

MUNDIAL DE LACTANCIA MATERNA

2013, CEX-DO-380C-004 DIPLOMA DE

CURSO DE PREPARACION PARA LA

MATERNIDAD, CEX-DO-380C-005

PROGRAMA DE GESTANTES

En el Hospital Simon Bolivar se desplega

los deberes y derechos de los usuarios en

el que se informa el derecho que se tiene

a una segunda opinion calificada.

Cuando se requiere se cuenta con junta

medica en donde se da una opinion

conjunta frente a la patología y se

encuentra documentada.

TOTAL FORTALEZAS 0 TOTAL OPORTUNIDADES

Los programas de PYD cuentan con

estrategias de educacion documentadas

y contenido de educacion.

CEX-PR-380C-001 "CURSO DE

PREPARACIÓN PARA LA MATERNIDAD

Y PATERNIDAD", EX-PR-380C-002 SUB

RED NORTE MATERNO PERINATAL,

CEX-DO-380C-001 "LACTANCIA

MATERNA Y ALIMENTACION ,

COMPLEMENTARIA", CEX-DO-380C-

002 EDUCACION AL CUIDADOR DEL

NIÑO, CEX-DO-380C-003 "SEMANA

MUNDIAL DE LACTANCIA MATERNA

2013, CEX-DO-380C-004 DIPLOMA DE

CURSO DE PREPARACION PARA LA

MATERNIDAD, CEX-DO-380C-005

PROGRAMA DE GESTANTES

Sistematicidad

y AmplitudProactividad

Ciclo de

Evaluación y

mejoramiento

del enfoque

ENFOQUE

1. Estructurar un plan de cuidado y

tratamiento que incorpore de

manera integral el análisis de

riesgo y las necesidades del

paciente y que permita adecuada

articulación del equipo

interdisciplinario.

2. Desplegar el plan de cuidado y

paciente que permita adecuada

interdisciplinario.

3. Evaluar el plan de cuidado y

paciente que permita adecuada

interdisciplinario.

4, Evaluar la efectividad de las

interconsultas.

1. Fortalecer en la revisión y

adaptación de guías clinicas de

atención integral el componente de

educación

2. Complementar los mecanismos

de registros de las actividades de

educación.

de evaluación para establecer el

adecuado entendimiento por parte

de los usuarios y su familia.

1. Fortalecer en la revisión y

adaptación de guías clinicas de

atención integral el componente de

educación

de registros de las actividades de

educación.

de evaluación para establecer el

adecuado entendimiento por parte

de los usuarios y su familia.

1. Socializacion de MODELO

ATENCION INTEGRAL EN

SALUD PARA VICTIMAS DE

VOLENCIA SEXUAL DEL MPS.

2. Medicion de adherencia al

MODELO ATENCION INTEGRAL

EN SALUD PARA VICTIMAS DE

1. Dar alcance al plan de trabajo

para el grupo de revisión,

actualizacion y adaptacion de

guias de practica clínica basadas

en la evidencia, en forma

interdisciplinaria.

1. Socializacion de MODELO

ATENCION INTEGRAL EN

SALUD PARA VICTIMAS DE

2. Medicion de adherencia al

MODELO ATENCION INTEGRAL

EN SALUD PARA VICTIMAS DE

1. Estructurar el programa de

Promoción y Prevención con

enfasis en promoción secundaria y

terciaria; articulado al modelo de

2. Desplegar el programa de

3. Evaluar el programa de

4. Realizar una reinducció a los

colaboradores asistenciales y de

apoyo en cuanto a las estrategías

de Promoción y Prevención

1, Establecer el procedimiento

claro de informacion al usuario

sobre la oportunidad de contar con

una segunda opion si asi lo

prefiere.

2, Desplegar y socializar el

procedimiento claro de informacion

al usuario sobre la oportunidad de

contar con una segunda opion si

asi lo prefiere.

3, Medir la adherencia de los

colaboradores al procedimiento

claro de informacion al usuario

sobre la oportunidad de contar con

una segunda opion si asi lo

prefiere.

1. Estructurar el programa de

2. Desplegar el programa de

3. Evaluar el programa de

4. Realizar una reinducció a los

colaboradores asistenciales y de

apoyo en cuanto a las estrategías

de Promoción y Prevención

Despliegue en

la institución

Despliegue al

cliente interno

y/o externo

mediciónTendencia

febrero de 2014

GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO Versión: 2

1 1 1 1 1

2 1 1 1 12

2 2 1 1

1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 11

2 2 2 2 2 2

Comparación

RESULTADOS

TOTAL FORTALEZAS#NAME? TOTAL OPORTUNIDADES#NAME?

COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:

TOTAL FORTALEZAS#NAME? TOTAL OPORTUNIDADES

LIDER GRUPO DE ESTÁNDARES:

#NAME? PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES

PROCESO DE ATENCIÓN AL

CLIENTE ASISTENCIAL

EVALUACION DE LA ATENCION

La organización garantiza que revisa

el plan individual de atención y sus

resultados tomando como base la

historia clínica y los registros

asistenciales de una forma sistemática

y periódica, lo cual permite calificar la

efectividad, la seguridad, la

oportunidad y la validez de la atención

a través de la información consignada

y ajustar y mejorar los procesos.

Criterios:

• La organización cuenta con un

sistema periódico de evaluación

interna de una muestra de historias

clínicas y/o registros asistenciales por

parte de pares, para los casos de • Se cuenta con un mecanismo para

retroalimentar al equipo de salud

sobre los resultados de la evaluación

de sus historias clínicas y/o registros

asistenciales.• La organización cuenta con un

mecanismo para evaluar la adherencia

al tratamiento para los pacientes

agudos y para los inscritos en

programas de enfermedades crónicas.

Así mismo, cuenta con un sistema de

evaluación de las causas de no

adherencia y propone, implementa y • La organización evalúa sus

resultados clínicos y los compara con

indicadores de referencia, nacional e

internacional.

Existen formatos para la

evaluación de los registros de

la historia clínica

En URN, Quemados, UCIP se

realiza autoevaluaciones por

Se realiza análisis de casos en

cada servicio, una vez por

semana

Por criterio legal se realizan

comités a doc

Existe el procedimiento para la

realización de protocolo de

Londres por seguridad del

paciente

RHB-PL-001 PLAN

INDIVIDUAL DE

HABILITACIÓN

/REHABILITACIÓN DE

USUARIOS

HOSPITALIZADOS Y

AMBULATORIOS

CEX-FO-323-025 AUDITORIA

HISTORIAS CLINICAS

ODONTOLOGICAS

ESTANDARES EVALUACIÓN DE LA ATENCIÓN

CALIDAD

APLICACIÓNLINEA BASE 2014

Que la evaluacion se

haga de una manera

sistemática y periódica,

que permita calificar la

efictividad, midiendo los

resultados del

tratamiento.

Validez de la atención

Evaluación de las

historias clínicas

La organización tiene un proceso

estandarizado que monitoriza

sistemática y periódicamente los

comentarios de los usuarios

manifestados como sugerencias,

solicitudes personales, felicitaciones,

quejas y reclamos de los usuarios y

cuenta con un mecanismo para

responder en forma oportuna y

efectiva y retroalimentar al personal de

la institución sobre el comportamiento

o tendencia del proceso y la

intervención implementada para su

mejoramiento. Incluye:Criterios:

• Consolidación, análisis y formulación

e implementación de acciones de

mejoramiento.

• Conocimiento del proceso por todas

aquellas personas que tienen contacto

directo con público.• Capacitación sobre los cambios y el

mejoramiento realizados.

• Indicadores de oportunidad y

efectividad en las respuestas.

La organización cuenta con una

definición interna de lo que constituye

ser un consultador crónico de un

determinado servicio, y tiene procesos

establecidos para cuantificar y generar

acciones encaminadas a evaluar y

controlar tal situación.

Se tiene establecido un

proceso de atención de quejas

y reclamos

Hay un software PQR

Se reaiza análisis de las

peticiones quejas y reclamos

para revisión por la dirección

Hay trabajadoras sociales por

cada servicio para la

cominicación directa con los

pacientesGUF-PR-001

GESTIÓN DE PETICIONES,

QUEJAS, RECLAMOS Y

FELICITACIONES, GUF-FO-

001ENCUESTA DE

SATISFACCIÒN CONSULTA

EXTERNA, GUF-FO-002

ENCUESTA DE

SATISFACCIÒN

HOSPITALIZACIÒN, GUF-FO-

003 ENCUESTA DE

SATISFACCIÒN URGENCIAS

GUF-FO-011 OFICIO

REMISORIO DE QUEJA,

RECLAMO, SUGERENCIA O

DERECHO DE PETICIÒN,

GUF-FO-012 RECEPCIÒN DE

QUEJAS, SUGERENCIAS,

RECLAMOS Y DERECHOS

DE PETICIÒN , GUF-FO-013

SEGUIMIENTO TELEFONICO

A QUEJAS SUGERENCIAS Y

RECLAMOS

Persona que consulta

varias veces por una

misma causa, uso

irracional de un servicio

Puede haber baja

capacidad resolutiva por

parte de la institución

Donde se pone en

riesgo un paciente

cuando se identifica el

consultador crónico

Criterios:

personal asistencial conoce la

definición y el proceso referidos en el

estándar.• El personal que interviene en el

proceso lo aplica, acorde con lo

definido por la organización.

• La evaluación de la adecuación de la

utilización del servicio se hace con

base en criterios explícitos y

priorizando la seguridad del paciente.

La organización que presta servicios

de odontología garantiza que se

desarrollen en forma sistemática y

permanente mecanismos de

evaluación de la efectividad y la

continuidad del proceso de atención al

paciente en salud oral, teniendo en

cuenta entre otros los siguientes Criterios:

• Portafolio de servicios de la

institución.• Detección de necesidades y

expectativas del usuario y su familia.

• Mecanismos para medir la

adherencia al plan de tratamiento.• Indicadores de efectividad y

oportunidad.

Persona que consulta

varias veces por una

misma causa, uso

irracional de un servicio

Puede haber baja

capacidad resolutiva por

parte de la institución

Donde se pone en

riesgo un paciente

cuando se identifica el

consultador crónico

El Hospital Simon Bolivar

recibe pacientes por remision,

por lo que se inicia y se

termina el tratamiento,

oportunidad en la atención en

el 2013 fue de 20 dias.

Sistematic

idad y

Amplitud

1.Ajustar la metodología de

auditoría incluyendo todas las

metodologias existentes para

evaluar el proceso de

evaluación dando alcance a

los criterios de calidad y al

estandar relacionado

2. Desplegar el manual y las

diferentes tipos de auditoría

3. Implementar el manual y

las diferentes tipos de

auditoría

4. Evaluar el manual y las

diferentes tipos de auditoría

CALIDAD

FORTALEZASEVIDENCIA DE LA

FORTALEZA

OPORTUNIDADES DE

MEJORA

ENFOQUE

1. Evaluar los mecanismos

para canalizar la voz del

usuario y su familia y su

retroalimentación a los

servicios involucrados.

2. Asegurar la determinación

de efectividad de las

respuestas y retroalimentar a

los colaboradores. ( Derechos

de petición, Tutelas)

1. Definir los crirterios en los

que se determina un

consultador crónico en la

institución por cada ciclo del

servicio

2. Desplegar los crirterios en

los que se determina un

servicio

3. Evaluar los crirterios en los

que se determina un

servicio

4. Fortalecer la política de

humanización en relación con

los consultadores crónicos

0 TOTAL OPORTUNIDADES 12

1. Definir los crirterios en los

que se determina un

servicio

2. Desplegar los crirterios en

los que se determina un

servicio

3. Evaluar los crirterios en los

que se determina un

servicio

4. Fortalecer la política de

humanización en relación con

los consultadores crónicos

1. Establecer el indicador de

continuidad y evaluarlo en

forma sistematica y

establecer las acciones a

seguir para los resultados

encontrados.

2. Estructurar indicadore(es)

de efectividad aplicados a las

especialidades odontológicas.

Proactividad

Ciclo de

Evaluació

mejoramie

nto del

enfoque

Despliegue en

la institución

Despliegue

al cliente

interno y/o

externo

1 1 1 1 1

CALIDADVersión: 2

febrero de 2014

23 3 2 2

1 1 1 1

2 2 2 2 2 2

Avance de la

Versión: 2

RESULTADOS

2 1 1 2.1

1 1 1 1

CLIENTE ASISTENCIAL

SALIDA Y SEGUIMIENTO

Estándar 50. Código: (AsSAL1)

La organización cuenta con un

proceso estandarizado para el egreso

de los pacientes, que garantiza al

usuario y su familia la adecuada

finalización de la atención y su

posterior

seguimiento. Incluye:Criterios:

• Estrategias para identificar las

necesidades y planear un continuo de

cuidados al paciente después del

egreso.

• Cuenta con estándares establecidos

de tiempo para los procesos

relacionados con el egreso del

paciente, incluida la facturación de los

servicios.

• Para los casos en que la condición

clínica, física y/o mental lo amerite, el

egreso será dado en compañía de un

adulto responsable, previa valoración

por el médico tratante.

• Comunicación de toda la

información relevante a la empresa

promotora de salud, administradora, o

las que se asimilen, para la

autorización y planificación de la

integralidad y continuidad del

CALIDAD

ESTÁNDARINTERPRETACIÓ

N / APLICACIÓN

Asegurar las

recomendaciones

inmediatas desde

la salida de la

institución y su

seguimiento

• Planes documentados y de

referencia para el seguimiento y

tratamiento que incluyen: lugar, fecha

y razones de referencia y personas

que debe contactar, si aplica.

• Reporte de los resultados del

cuidado y tratamiento, si aplica. Este

criterio no aplica para los servicios

ambulatorios.

• Existe para cada paciente que

egresa de la organización un

documento que contiene el reporte

final de su estadía y los

requerimientos futuros necesarios.

Este criterio no aplica para los • Información de los trámites que los

usuarios deben realizar en caso de

necesitar un proceso de remisión o

solicitud de cita con otro prestador.

Este proceso podrá estar en cabeza

del profesional tratante o en otro

personal de la organización que ha

sido oficialmente delegado para

realizar dicha labor. Lo anterior no • Plan de cuidado escrito que incluye

la explicación acorde con el nivel de

conocimiento y comprensión del

paciente y su familia acerca de los

cuidados que debe seguir una vez

egrese, incluyendo información de los

medicamentos y su administración,

uso de equipos médicos, alimentación

y rehabilitación y signos y síntomas

de alerta temprana de posibles

complicaciones, si aplica.• El profesional tratante debe proveer

información básica al usuario y su

familia como resultado de su

atención. Especial importancia se le

da a los cuidados y el autocuidado en

casa (dietas especiales, seguimiento

farmacológico, ejercicios,

rehabilitación, etc.).• Se toman correctivos frente a las

Estándar 51. Código: (AsSAL2)

Asegurar las

recomendaciones

inmediatas desde

la salida de la

institución y su

seguimiento

Tener las alinazas

y trabajar en

coordinación con

las instituciones

que se requirea

de acuerdo a los

pacientes que

consultan a la

institución y los

planes ofertados

La organización asegura un plan de

coordinación con otras

organizaciones y comunidades

relevantes en la prevención de

enfermedades y la promoción,

protección y mejoramiento de la salud

de la población a la que presta sus

servicios.

Criterios:

• La organización asegura que las

políticas, directrices, procesos y

procedimientos para la prevención de

enfermedades y promoción de la

salud están alineados con las normas

nacionales y territoriales de salud

pública.

• La organización asegura la

existencia y aplicación de directrices

y/ o procedimientos para el

seguimiento de la prevención de las

enfermedades y la salud después de

la salida del paciente

Tener las alinazas

y trabajar en

coordinación con

las instituciones

que se requirea

de acuerdo a los

pacientes que

consultan a la

institución y los

planes ofertados

CALIDAD

FORTALEZASEVIDENCIA DE

LA FORTALEZALINEA BASE 2014

El hospital cuenta con los siguientes documentos:

FO-350-012 Plan Egreso del paciente, ENF-IN-

058 Plan de Egreso, HSP-PR-003 Egreso por

mejora, GCF-FO-220-001 Formato de referencia

de pacientes, GCF-FO-220-002, Formato de

contrarreferancia de pacientes, GCF-FO-220-003

bitacora de referncia y contrarrefencia, GCF-PR-

220-001 central ùnica de referencia y

contrarreferncia, HSP -FO-260-016 y HSP-IN-002

indicaciones de salida, GCF-DO-315-006

docuemento ERA y demás adoptados de eventos

de interes en salud pública.

El hospital cuenta con los siguientes documentos:

FO-350-012 Plan Egreso del paciente, ENF-IN-

058 Plan de Egreso, HSP-PR-003 Egreso por

mejora, GCF-FO-220-001 Formato de referencia

de pacientes, GCF-FO-220-002, Formato de

contrarreferancia de pacientes, GCF-FO-220-003

bitacora de referncia y contrarrefencia, GCF-PR-

220-001 central ùnica de referencia y

contrarreferncia, HSP -FO-260-016 y HSP-IN-002

indicaciones de salida, GCF-DO-315-006

docuemento ERA y demás adoptados de eventos

de interes en salud pública.

Red materno perinatal, TBC, COVE, Salas ERA

SDS, Programa de VIH

Luis Gerardo Cano Villate/ Subgerente Cientifico

Red materno perinatal, TBC, COVE, Salas ERA

SDS, Programa de VIH

Sistematicid

Amplitud

Proactivid

Ciclo de

Evaluación y

mejoramiento

del enfoque

Despliegue en la

institución

CALIDAD

ESTANDARES EVALUACIÓN DE LA ATENCIÓN FECHA DE AUTOEVALUACIÓN: Febrero de 2014

ENFOQUE IMPLEMENTACIÓN

1. Desplegar el plan de egreso de la

institución teniendo en cuenta

patrones generales aplicable a todos

los servicios y patrones específicos

2. Evaluar el plan de egreso de la

3. Estructurar la metodología del

seguimiento pos egreso, mediante la

asignación de la cita al momento del

egreso.

4, Estandarizar los tiempos de

facturación al momento del egreso.

5. Estructurar en la epicrisi el plan de

manejo ambulatorio

3 2 2 2

1. Desplegar el plan de egreso de la

2. Evaluar el plan de egreso de la

3. Estructurar la metodología del

seguimiento pos egreso, mediante la

asignación de la cita al momento del

egreso.

4, Estandarizar los tiempos de

facturación al momento del egreso.

5. Estructurar en la epicrisi el plan de

manejo ambulatorio

3 2 2 2

1. Estructurar el plan con otras

organizaciones relevantes en la

promoción, protección y

mejoramiento de la salud dando

alcance a los criterios del estándar

2. Desplegar el plan con otras

3. Evaluar el plan con otras

4, Estructurar los programas de P y D

para el seguimiento de la prevención

de las enfermedades y la salud

después de la salida del paciente

2 2 1 2

9 PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES

1. Estructurar el plan con otras

2. Desplegar el plan con otras

3. Evaluar el plan con otras

4, Estructurar los programas de P y D

para el seguimiento de la prevención

de las enfermedades y la salud

después de la salida del paciente

2 2 1 2

Despliegu

e al cliente

interno y/o

externo

CALIDAD Versión: 2

FECHA DE AUTOEVALUACIÓN: Febrero de 2014

1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1

Estándar 52. Código: (AsREF1)

En caso de que sea necesario referir a los usuarios

entre servicios o entre instituciones, se deberán

garantizar los siguientes procesos:1. La organización cuenta con guías y criterios

explícitos de qué tipo de casos se remiten, cuándo se

remiten, por qué se remiten y a dónde se remiten,

entre otros.2. La organización garantiza que todas las remisiones

cuentan con la información clínica relevante del

paciente.3. Brinda información clara y completa al usuario y su

familia sobre el proceso de remisión y los

procedimientos administrativos a seguir para obtener

el servicio donde se refiere al usuario.4. La organización garantiza que los profesionales

que remiten a sus usuarios cuenten con

retroalimentación del resultado de la atención y que

dicha información quede incorporada en los registros

médicos del paciente.

CALIDAD

ESTANDARES REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

APLICACIÓN

Evaluacion de los atributos

funciionales y de pertinencia

5. Se evalúa la pertinencia clínica y la eficiencia de

los trámites administrativos de las remisiones. Se

toman correctivos de las desviaciones encontradas

Para remisiones a servicios específicos, según

aplique, se tendrán en cuenta los siguientes criterios

adicionales:Criterios: REMISIÓN AL LABORATORIO O

IMÁGENES DIAGNÓSTICAS• Se cuenta con una serie de reglas que condicionan

cómo y qué información es necesaria para solicitar

los exámenes de diagnóstico, así como quién cuenta

con privilegios para solicitar dichos exámenes.

• Se instruye, si la condición lo amerita, al paciente

sobre la preparación para la toma de los exámenes.

Esta indicación no sustituye la que debe brindársele

por parte del proceso de asignación de citas.

• Se informa al usuario la disponibilidad para la toma

oportuna de exámenes y los procedimientos para

solicitar la cita.• La organización debe definir previamente si los

resultados se le entregan al usuario y/o al profesional

que solicitó el examen directamente. En cualquiera

de los dos casos se le debe informar al interesado

cuándo se tendrán los resultados de los exámenes y

cuál es el mecanismo para su recolección o entrega.

• Una vez obtenidos los resultados de los exámenes

se debe garantizar que:• Siempre debe quedar constancia en la historia

clínica del paciente de los resultados y las conductas

seguidas por el profesional tratante.

• Se provee información a los usuarios y familiares

sobre los resultados de los exámenes o

procedimientos diagnósticos. Se presta especial

atención sobre la información brindada a los

familiares cuando se trate de pacientes menores de

edad o discapacitados mentales.

Evaluacion de los atributos

funciionales y de pertinencia

• La organización podrá definir, teniendo en cuenta

situaciones específicas, si la entrega y si la

retroalimentación sobre los resultados de los

exámenes amerita la presencia física del paciente en

una cita de control.• Deberá contarse con algún mecanismo posterior de

seguimiento sobre el entendimiento de la información

dada por el profesional al usuario.

• La organización cuenta con mecanismos de

comunicación con los prestadores de servicios de

laboratorio o imágenes, cuando los resultados no

están acompañados de una lectura o están en letra

ilegible, sin firma o sello, sin código del responsable y

sin fecha de resultados. Igualmente, se debe

garantizar que entre los dos servicios exista un

mecanismo de asesoría y consejería en la

interpretación de los resultados.• Se aplican los mecanismos de alarma para

resultados críticos y se desarrollan medidas para la

notificación urgente y confidencial al profesional

tratante, a la institución y a los responsables de los

programas específicos, si aplica.

Criterios: REMISIÓN A URGENCIAS

• Previo al traslado, se debe garantizar que la

organización a donde se remite cuenta con la

disponibilidad del servicio.• En el proceso de traslado se debe tener una

información mínima que incluye: quién transporta,

cómo se transporta, por qué se transporta, dónde se

transporta y quién recibe en la organización a donde

se remite. El presente criterio no reemplaza aquel

que solicita que en todos los casos se acompañe al

paciente con una información clínica relevante.

• Se evalúa la pertinencia de las remisiones y se

toman correctivos de las desviaciones encontradas.

REMISIÓN A SERVICIOS DE PROVISIÓN DE

MEDICAMENTOS

• Orienta al usuario sobre dónde y en qué horarios se

suministran los medicamentos.

• La organización cuenta con mecanismos para

verificar la completitud y oportunidad de entrega de

medicamentos a los usuarios. Lo anterior no implica

que la organización que remite es la responsable

directa de la entrega de medicamentos, solo verifica

los criterios de calidad mencionados.

Criterios: REMISIÓN A SERVICIO

AMBULATORIO DE DIFERENTE COMPLEJIDAD

• Los profesionales explican al usuario la pertinencia

de por qué es necesario contar con una opinión

especializada en su proceso de atención y

tratamiento.• Se provee información sobre cómo solicitar la cita y

los trámites administrativos que debe realizar.

• Existen acciones coordinadas entre los servicios e

instituciones para establecer parámetros de

oportunidad.Criterios: REMISIÓN A HOSPITALIZACIÓN

• Si el paciente es remitido directamente a una

hospitalización, se debe garantizar la coordinación de

este proceso desde el centro asistencial.

• Se cuenta con registros de quién coordina el

trámite, quién lo va a recibir, dónde se va a recibir y

la disponibilidad de una cama hospitalaria, así como

de la evidencia del cumplimiento de las condiciones

necesarias para la continuidad de la atención.

• La organización se asegura de que el usuario fue

atendido por la organización a la cual fue remitido.

Criterios: REMISIÓN A PROGRAMAS DE

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN• La organización debe contar con procesos y

criterios explícitos, conocidos por el personal de la

organización, soportados preferiblemente

en los sistemas de información (sistemas de alarmas,

recordatorios, etc.), para remitir los pacientes a

programas especiales de

promoción y prevención. El profesional remitente

debe conocer si se le hizo o no la atención.

Criterios: INFORMACIÓN AL MEDICO O LA

ORGANIZACIÓN REMITENTE

• Cuando la organización es la receptora de un

paciente referido, el médico o la organización que

remitió al paciente es informada acerca de la

atención del usuario referido.

• La orden de remisión del profesional debe contener

un resumen de las condiciones clínicas del paciente y

de las indicaciones.• Si el profesional tiene alguna duda o sugerencia

frente a los servicios solicitados, la organización tiene

estandarizados mecanismos de comunicación y

acuerdo entre los profesionales remitentes, dejando

siempre constancia del consenso logrado.

En caso que el profesional del laboratorio o sus

directivas necesiten referir una muestra de un

usuario entre la red a un laboratorio de diferente

complejidad, de su misma red de servicios o a otra

organización diferente, se deberán garantizar los

siguientes procesos:Criterios:

• La organización cuenta con protocolos y criterios

explícitos para los casos que se remiten: motivos de

referencia, fechas, lugares, información del usuario,

cuándo y dónde se remiten, entre otros. Estos

protocolos están respaldados por la existencia de la

documentación necesaria que respalde este proceso.

• La organización garantiza que las remisiones a

laboratorios de diferente complejidad cuentan con la

información clínica relevante del paciente.• Brinda información clara y completa al usuario o su

familia sobre los procedimientos administrativos a

seguir para obtener el servicio al que se refieren las

muestras.• Existe un protocolo de mantenimiento y

conservación de las muestras previo al envío.• Existe un proceso que garantiza la seguridad de las

muestras que se han referido y que no se presente

confusión respecto a la muestra e identidad.

• Existe un protocolo de recepción de muestras

transportadas y se llevan estadísticas de segundas

muestras por problemas preanalíticos.Estándar 55. Código: (AsREF4)

En imagenología se cuenta con un proceso o

mecanismo, al egreso del proceso de atención al

usuario, para informar sobre los trámites que se

deben realizar en caso de necesitar un proceso de

remisión o solicitud de cita con otro prestador. Este

proceso podrá estar en cabeza del profesional

tratante o en otro personal de la organización que ha

sido oficialmente delegado para realizar esta labor.

Lo anterior no implica la existencia de un servicio o

unidad funcional para realizar dicha labor.

En los servicios de habilitación y rehabilitación se

cuenta con un mecanismo al egreso del proceso de

atención al usuario para informar al paciente sobre

los trámites que se deben realizar en caso de

necesitar remisión o cita con otro prestador.

La organización cuenta con estándares establecidos

de tiempo para los procesos relacionados con el

egreso del paciente, incluida la facturación de los

servicios. Se garantiza la monitorización periódica del

cumplimiento de estos estándares y el diseño, la

aplicación y la evaluación de los mecanismos

correctivos, cuando se observe un patrón de

comportamiento deficiente frente al estándar

establecido.

CALIDAD

ESTANDARES REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

FORTALEZAS

LINEA BASE 2014

GCF-PR-220-001 central ùnica de referencia y

contrarreferncia, GCF-FO-220-001 Formato de referencia de

pacientes, GCF-FO-220-002, Formato de contrarreferancia

de pacientes, GCF-FO-220-003 bitacora de referncia y

contrarrefencia,. Al usuario se le entrega el anexo técnico

contrarrefencia. Documento GCF-DO-004 Preparación de

pacientes para procedimeintos clínicos, HSP-PR-010

Atención Hospitalaria. Resolucion 4331 de 2012.

Manual de toma, transporte, manejo y conservación de

muestras para examenes de laboratorio ADT-MA-333-001,

formatos de Remision a laboratorio de referencias ADT-FO-

333-058 , y remision a laboratorio de VIH ADT-FO-333-501,

Indicadores de muestras rechazads de VIH, oportunidad,

Resultado errado, muestra enviada a hospital equivocado.

Indicador de gestión del Laboratorio clínico examenes

enviados al laboratorio de referencia que llegan fuera de

oportunidad.

Sistematic

idad y

Amplitud

Proactivid

Ciclo de

Evaluació

mejoramie

nto del

enfoque

CALIDAD

ESTANDARES REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA FECHA DE AUTOEVALUACIÓN: febrero de 2014

EVIDENCIA DE LA

FORTALEZAOPORTUNIDADES DE MEJORA

ENFOQUE

1. Desplegar una metodología de

evaluación del proceso de referncia y

contrareferencia teniendo en cuenta los

atributos funcionales, tecnicocientíficos

y de pertinencia

2 Evaluar una metodología de

y de pertinencia

3.Estructurar mecanismos de

seguimiento con el usuario y su famlia y

retroalimentación a la institución

4. Documentar la informaciòn entregada

al usuario para surtir el proceso de

referencia de paciente ambulatorio

5. Evaluar la pertinencia clínica y la

eficiencia de los trámites

administrativos de las remisiones

6. Realizar evaluación al correcto

diligenciuamiento d elos formatos de

referencia y contrarrefencia y tomar las

medidas pertinentes

1. Desplegar una metodología de

y de pertinencia

2 Evaluar una metodología de

y de pertinencia

3.Estructurar mecanismos de

seguimiento con el usuario y su famlia y

retroalimentación a la institución

4. Documentar la informaciòn entregada

al usuario para surtir el proceso de

referencia de paciente ambulatorio

5. Evaluar la pertinencia clínica y la

eficiencia de los trámites

administrativos de las remisiones

6. Realizar evaluación al correcto

diligenciuamiento d elos formatos de

referencia y contrarrefencia y tomar las

medidas pertinentes

1. Implementar un mecanismo de

evaluación del proceso de referencia y

contrareferencia

2. Desplegar el mecanismo de

contrareferencia

3. Evaluar el proceso de referencia y

contrareferencia

4. Estructurar el mecanismo de

informacion al médico y a la institución

remitente sobre la condición del

paciente y su seguimiento

contrareferencia

1. Documentar la información a entregar

al usuario que recibe servicios de el

laboratorio centralizado de VIH para que

tenga información adecuada de la

oportunidad de entrega de los

resultados

1. Estruscturar el procedimiento de

información sobre los trámites que se

deben realizar en caso de necesitar un

proceso de remisión o solicitud de cita

con otro prestador

contrareferencia

TOTAL OPORTUNIDADES 14 PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES

1. Realizar evaluación y monitorización

de la oportunidad en la consecución de

las autorizaciones de servicio, para el

cumplimiento del esquema de

tratamiento planteado para los

pacientes con necesidades de

habilitación rehabilitación.

1. Estruscturar el procedimiento de

información sobre los trámites que se

deben realizar en caso de necesitar un

proceso de remisión o solicitud de cita

con otro prestador

COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES: Ivette Lopez

1. Documentar el proceso de egreso del

paciente incluyendo la monitorización

de los tiempos de espera

Despliegu

e en la

institución

Despliegu

e al cliente

interno y/o

externo

Pertinenci

Consisten

Avance de

medición

TendenciaComparac

Código: GMC-FO-160-033GESTIÓN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO

CALIDADVersión: 2

FECHA DE AUTOEVALUACIÓN: febrero de 2014

IMPLEMENTACIÓN

2 2 2 2 2 2 1 2.1

RESULTADOS

2 2 2 2 2 2 1 2.1

2 1 1.812 2 2 2

2 1 1.8

4 3 3 3 3 3 1 3

1 1 11 1 11 1

2 2 2 2

PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES 1.7

1 1 1 1 1 1 1 1

COLIDER GRUPO DE ESTÁNDARES: Ivette Lopez

1 1 1 1 1

1 1 11 1

SEDES INTEGRADAS EN RED

Estándar 58. Código: (AsSIR1)

Existe una definición explícita de las razones de

conformación de la red y el diseño está en función

de ofrecer facilidades de atención al paciente y su

familia.

CALIDAD

ESTANDARES SEDES INTEGRADAS EN RED

APLICACIÓN

Como está estructurada la

organización en RED

Si es suficientemente claro que

servicios se prestan en el

hospital y en la sede

Si la red de prestación cuenta con una diferenciación

explícita de servicios por cada prestador, esta

información debe ser clara para el usuario, así como

para el proceso de asignación de citas.

Para el caso anterior, la gerencia de la red garantiza

que cuenta con procesos diseñados e

implementados para determinar los mecanismos de

referencia y contrarreferencia entre los diferentes

prestadores, los cuales aseguran la coordinación y la

continuidad del proceso de atención del usuario.

La red cuenta con un proceso centralizado de

monitorización de la calidad de las historias clínicas y

de los resultados clínicos obtenidos, incluyendo el

análisis de eventos adversos. Lo anterior no excluye

la participación de personal que labora en cada una

de las organizaciones que hacen parte de la red. Se

toman correctivos frente a las desviaciones

detectadas.

Si es suficientemente claro que

servicios se prestan en el

hospital y en la sede

Evaluación de la calidad de los

registros

Eventos adversos

Que la sede contribuya a la

consecusión de metas y

objetivos estrategicos de la

institución

Existe un proceso de direccionamiento estratégico

central para la red, único, compartido entre todos, el

cual incluye la descripción clara de cuál es el papel

de cada uno de los prestadores de la red en la

consecución de los logros comunes. Existen planes

operativos de los procesos e incluyen la contribución

de las sedes al direccionamiento estratégico general.

Los planes operativos cuentan con metas e

indicadores que permiten evaluar la gestión de cada

sede. Se toman correctivos frente a las desviaciones

detectadas.

El direccionamiento estratégico, en sus objetivos y

estrategias, establece cómo se genera la sinergia y

coordinación en torno al paciente entre los diferentes

prestadores. La gerencia de la red cuenta con

mecanismos para demostrar los resultados de dicha

sinergia. El sistema de información debe proveer los

datos para la evaluación de estos mecanismos.

Los sistemas de información de la red deben

garantizar que se cuenta con una base de datos

unificada de los registros y las atenciones de los

pacientes, a la cual puede tener acceso cada uno de

los diferentes prestadores en el sitio donde se presta

la atención a los pacientes.

Cuando se tengan varias sedes y el usuario pueda

consultar en varias de ellas, debe existir un sistema

para que la historia clínica se comparta y se

consolide luego de cada visita del paciente, sin

importar si la información está en medio magnético o

físico (papel).

Que la sede contribuya a la

consecusión de metas y

objetivos estrategicos de la

institución

Estructura, mapa de enlaces

estratégicos, tablero de

indicadores

Criterios:

• El usuario puede solicitar la cita en la IPS de su

preferencia.

Los registros que son usados en los procesos de

atención a los pacientes deben estar estandarizados,

incluidos los acrónimos a ser usados tanto en la

parte médica como en la administrativa. Los

registros deben garantizar su completitud,

independientemente de donde se reciba y atienda el

paciente, y debe facilitar la coordinación y

continuidad de los cuidados del mismo.

Independientemente de la información que se

genere y almacene en cada uno de los prestadores

de la red, la gerencia de la red recolecta, procesa y

analiza información de sus prestadores a nivel

central. Los análisis deben poderse desagregar

desde el desempeño en conjunto de la red hasta el

desempeño individual de cada prestador.

La gerencia de la red garantiza, para aquellos casos

en los que el paciente es visto con un enfoque

integral de atención por varios prestadores de la red,

que en cada una de estas atenciones se evalúe el

estado de salud del mismo y esta información quede

consignada en los registros clínicos.

Estandarización de los registros

de la historia clínica y la

trazabilidad de la atención del

paciente mediante estos

Independientemente donde se

realice el acto médico debe

quedar todo consignado en la

historia clínica

La gerencia de la red garantiza que cada uno de los

prestadores que la conforman recibe información

detallada y oportuna acerca de servicios, programas,

directrices, políticas, etc., que son emanadas desde

esta gerencia.

La gerencia de la red debe articular las tecnologías

de soporte clínico (ej. laboratorio) y de soporte

administrativo (ej. sistemas de facturación) y evitar la

duplicación de información o el gasto innecesario de

recursos.

La gerencia de la red garantiza que cada uno de los

prestadores que la conforman presentan condiciones

de ambiente físico acordes con los desarrollos

planificados, las políticas organizacionales y las

exigencias de la acreditación.

La gerencia de la red cuenta con mecanismos de

planeación y operativización de programas que

identifiquen el mejor balance de costos y beneficios

en el uso de la tecnología entre los diferentes

prestadores que hacen parte de la red, acorde con el

grado de complejidad de los prestadores.

Existe un plan de mediano plazo para la

presentación a la acreditación de todas las sedes

integradas en red. En caso de presentación gradual,

debe precisarse el tiempo del proceso completo e

incluir en primer término la sede principal y las sedes

en las que se atiende el mayor número de usuarios.

CALIDAD

ESTANDARES SEDES INTEGRADAS EN RED

FORTALEZASLINEA BASE 2014

La institución cuenta con el documento GCF-PL-001 Gestión

de Sedes Integradas en Red

Desde el año 2005 inició el proyecto de la Clínica Fray

Bartolomé de las Casa como sede para centro de

reahabilitación y habilitación de la red distrital para los

usuarios de la institución y de bogotá que no contaba con

este servicio

Se cuenta con una ruta de transportes de pacientes

Se cuenta con el procedimiento HSP- PR- 314- 004

ATENCION INTEGRAL DEL PACIENTE DE SALUD

MENTAL.

Manual de toma, transporte, manejo y conservación de

muestras para examenes de laboratorio ADT-MA-333-001,

formatos de Remision a laboratorio de referencias ADT-FO-

333-058 , y remision a laboratorio de VIH ADT-FO-333-501,

Indicadores de muestras rechazadas de VIH, oportunidad,

Resultado errado, muestra enviada a hospital equivocado.

Indicador de gestión del Laboratorio clínico examenes

enviados al laboratorio de referencia que llegan fuera de

oportunidad.

El Hospital Simon Bolivar cuenta con un portafolio donde se

indica los servcios presentados en cada sede, la cual se

encuentra publicada en la WEB.

El Hospital Simon Bolivar cuenta con un portafolio donde se

indica los servcios presentados en cada sede, la cual se

encuentra publicada en la WEB.

La institución cuenta con el manual CCI-MA-340-002 manual

de historias clínicas y el Programa de Seguridad de

Pacientes con sus lineas de Intervención GCF-PG-001, los

cuales se implementan en el hospital y su sede.

Se cuenta igualmente con Comité de Historias Clinicas y

Comité de Seguridad de Paciente que sesiona en forma

peridica en donde se analizan los eventos y los indicadores y

sus desviaciones.

Se participa activamente en comites Distritales de red

Materno Perinatal, Mortalidad, Infecciones, Laboratorio,

Farmacia.

Se estabelcio un padrino para cada uno de los servicios para

el buen diligenciamiento de formatos de la Historia Clinica.

El Hospital Cuenta con GCF-PR-001 GESTION DE SEDES

INTEGRADAS EN RED, GGD-PR-130-005 DESARROLLO

Y SEGUIMIENTO A PLANES ESTRATEGICOS DE ACCION

Y OPERATIVOS. GGD-DO-001 METODOLOGIA PARA

DEFINIR Y REPLANTEAR EL DIRECCIONAMIENTO

ESTRATEGICO DE LA ORGANIZACION Y EVALUACION

DE COMPRENSION.Se cuenta con POAS los cuales se les

realizó seguimiento semaforizado, el cual contiene

indicadores que los resultados son analizados en Comites.

El Hospital Simon Bolivar cuenta con GCF-PR-220-001

central ùnica de referencia y contrarreferncia, GCF-FO-220-

001 Formato de referencia de pacientes, GCF-FO-220-002,

Formato de contrarreferancia de pacientes, GCF-FO-220-

003 bitacora de referencia y contrarrefencia. Documento

GCF-DO-004 Preparación de pacientes para procedimientos

clínicos, HSP-PR-010 Atención Hospitalaria. Resolucion

4331 de 2012.

El Hospital maneja la plataforma WEB SIRC de la SDS en

donde se registras todas las recepciones y remisiones tanto

ambulatoria como hospitalizados. Se cuentan con

indicadores que miden el procedimiento oportunidad,

rechazos. los cuales se miden desde el 2012.

El Hospital Cuenta con GCF-PR-001 GESTION DE SEDES

INTEGRADAS EN RED, GGD-PR-130-005 DESARROLLO

Y SEGUIMIENTO A PLANES ESTRATEGICOS DE ACCION

Y OPERATIVOS. GGD-DO-001 METODOLOGIA PARA

DEFINIR Y REPLANTEAR EL DIRECCIONAMIENTO

ESTRATEGICO DE LA ORGANIZACION Y EVALUACION

DE COMPRENSION.Se cuenta con POAS los cuales se les

realizó seguimiento semaforizado, el cual contiene

indicadores que los resultados son analizados en Comites.

El usuario puede solicitar la cita en la sede en donde se

encuentre el profesional de su prefrencia en especial,

Psiquiatria, Medicina Interna, que se presta en las dos

sedes.

El Hospital Simon Bolvar cuenta con un Sistema de

Informacion Integrado HIPOCRATES que es visualizado en

las sedes, igualmente con el aplicativo ATHIS y DATALAB

para el laboratorio Clinico, Aplizativo Ambar para solicitud de

Servicios. Se cuentan con la Intranet, correo electromnico

unificado. Se cuenta con Historia Clinica Manual, con un

archivo unificado central, con procedimiento de traslado. Se

cuenta con indicador de caidas de red.

La institución a definido a Planeacion como area de

consolidacion de informacion oficial de la organización, se

etablecen y analizan los datos.

El usuario puede solicitar la cita en la sede en donde se

encuentre el profesional de su prefrencia en especial,

Psiquiatria, Medicina Interna, que se presta en las dos

sedes.

La institución cuenta con listado acronimos GCI-TA-340-001

Versión 0, ADT-DO-370-002 UTILIZACION DE

ABREVIATTURAS

EN E L HOSPITAL - SERVICIO FARMACEUTICO.

Formatos unificados de historia clínica normalizados por el

sistema de gestión de calidad de la institución

En el hospital Simon Bolivar se registra en la historia clínica

las actividades que se reralizan asl paciente, el medico

cuando atiendiende el usurio cuenta con la Historia clínica.

La Gerencia estableció el despligue de la informacion en

forma de cascada, los directivos bajan informacion a sus

lideres en reuniones establecidas.

El hospital como la sede cuentan con personal de

manteniemito que realiza las difrentes actividades, se cuenta

con un plan de mentenimeinto preventivo, que incluye ambas

sedes, como tambien se ceunta con proyectos planificados

para adecauciones de infraestructura. Se cuenta con

indicador de oportunidad en la entrega o realización de

mantenimiento que para el 2013 se encontró en el 92% de

cumplimiento y , porcentaje de cumplimiento de actividades

solicitadas o programadas mediante el AMBAR en el 97%.

Se cuenta con un plan suscrito de acuerdo a la resolucion

710, por la gerencia, donde se presenta el compromiso de

avanzar un 20% en la calificación global de SUA, por cada

vigencia.

Se cuentan articulados los sitemas de informacion a traves

de HIPOCRATES, DATALAB y ATHIS, Intranet, Correo

electronico y Pagina WEB

Se cuenta con facturadores en cada una de las áreas para

no generar duplicidad en el cobro a empresas responsables

del pago

La Gerencia estableció el despligue de la informacion en

forma de cascada, los directivos bajan informacion a sus

lideres en reuniones establecidas.

Sistematicidad

y Amplitud

CALIDAD

ESTANDARES SEDES INTEGRADAS EN RED FECHA DE AUTOEVALUACIÓN: Febrero de 2014

EVIDENCIA DE LA

FORTALEZAOPORTUNIDADES DE MEJORA

ENFOQUE

1. Ajustar el documento GCF-PL-001

Gestión de Sedes Integradas en Red a la

realidad actual.

2. Establecer el ciclo de servicio del área

de rehabilitación y habilitación teniendo

en cuenta la interrelacion con la sede

principal del hospital

3. Formular estrategias de tipo comercial

para lograr contratacion con las EPS en

la atención integral de los pacientes

1. Elaborar estrategias de despligue en la

promoción de los servicios de

rehabilitación y habilitación, servicios

externos presestados a los clientes

externos, internos y pagadores.

2, Socializar el portafolio de servicios por

sede entre colaboradores, usuarios y

pagadores.

1. Elaborar estrategias de despligue en la

promoción de los servicios de

rehabilitación y habilitación, servicios

externos presestados a los clientes

externos, internos y pagadores.

2, Socializar el portafolio de servicios por

sede entre colaboradores, usuarios y

pagadores.

1. Establecer el comité de Referencia y

Contrarefencia espacio para

retroalimentar y realizar ajustes al

procedimiento.

2, Realizar evaluación de la aplicación del

sistema de referencia y contrarefencia.

Estableciendo planes de mejora.

1. Desplegar y medir la adherencia al

instumentos de hoja de vida de

indicadores teniendo encuenta en analisis

de las desviaciones.

2. Establecer y aplicar las estraegias de

retroalimentacion de resultados de los

1. Fortalecer las estrategias de

monitorización de la calidad de las

historias clínicas y resultados clinicos con

cobertura a todos los servicios y la sede

Fray Bartolome de las Casas.

2. Evaluar monitorización de la calidad de

las historias clínicas y de los resultados

clínicos obtenidos, incluyendo el análisis

de eventos adversos.

1. Desplegar y medir la adherencia al

instumentos de hoja de vida de

indicadores teniendo encuenta en analisis

de las desviaciones.

2. Establecer y aplicar las estraegias de

retroalimentacion de resultados de los

1 Desarrollo de los programas y sus

lineas de intervención que abarque las

sinergias entre las sedes

2. Desplegar los programas y sus lineas

de intervención que abarque las sinergias

entre las sedes

3. Evaluar los programas y sus lineas de

intervemnción que abarque las sinergias

entre las sedes

4. Asegurar la operatividad de la

estrategia de gerencia su servico en la

1. Asegurar gestión y estandarización

del archivo de historias clinicas para la

atención de los usuarios

1 Establecer el sistema para que la

historia clínica se comparta y se consolide

luego de cada visita del paciente a la

2. Desplegar el sistema para que la

3. Evaluar el sistema para que la historia

clínica se comparta y se consolide luego

de cada visita del paciente a la sede

1. Ajustar el listado de acronimos

existente Asistenciales, Admnistrativos y

Financieros estableciendo un docuemnto

unico de consulta.

2. Desplegar el listado de acronimos

Asistenciales, Admnistrativos y

Financieros al inerior de la organizacion.

3 Medir la adherencia a la aplicacion del

listado de acronimos Asistenciales,

Admnistrativos y Financieros al inerior de

la organizacion.

1. Articulación con el estándar de

Gerencia de la información para la

recolección y análisis de la información

documentado.

1 Establecer el sistema para que la

2. Desplegar el sistema para que la

3. Evaluar el sistema para que la historia

clínica se comparta y se consolide luego

de cada visita del paciente a la sede

1. Aplicar metodología de paciente

trazador para evaluar la secuencialidad

en la atención del paciente en los

diferentes servicios

1. Articular los mecanismos de

despliegue de la información y su

evaluacion al programa de Gestión de la

Información y las Comunicaciones GGD-

PG-001

TOTAL OPORTUNIDADES 28 PROMEDIO CALIFICACIÓN GRUPO DE ESTANDARES

1. Establecer mecanismos eficaces de

control para dismunir la duplicidad de

historias clinicas en la Institución.

1. Articular los mecanismos de

despliegue de la información y su

evaluacion al programa de Gestión de la

Información y las Comunicaciones GGD-

PG-001

1,. Gestionar los mecanismos para

garantizar las condiciones de ambiente

físico seguro para la sede

1. Establecer los mecanismos de

planeación y operativización de

programas que identifiquen el mejor

balance de costos y beneficios en el uso

de la tecnología

Proactividad

Ciclo de

Evaluación y

mejoramiento

del enfoque

Despliegue

institución

Despliegue al

cliente interno

y/o externo

CALIDAD Versión: 2

FECHA DE AUTOEVALUACIÓN: Febrero de 2014

3 3 2 2 1 1

2 23 2 2

22 2 2

2 23 2 2

2 1 1 1

2 2 2 2 1 1

1 111 1 1

3 2 2 2 1 1

11 1 1

2 1 1 1 1 1

1 111 1 1

2 2 2 2 1 1

11 1 1

22 2 2

2 2 2 2 2 2

Avance de la

Versión: 2

RESULTADOS

2 2 1 2.2

1 1 1 1.8

2 2 1 2.2

2 2 1 2

2 2 1 2.1

1 1 1 1.2

1 1 1 1.6

1 1 1 1

1 1 1 1.7

2 2 1 2

1 1 1 1.2

1 1 1 1

1 1 1 1.5

2 2 1 1.9

1 1 1 1

CLIENTE ASISTENCIAL

ESTANDAR DE MEJORAMIENTO

Estándar 74 Código: (AsMCC1)

La gestión de las oportunidades de mejora

consideradas en el proceso organizacional

de planeación del mejoramiento continuo,

que apliquen al grupo de estandares, se

desarrolla teniendo en cuenta:

Criterios:

• El enfoque organizacional del

mejoramiento continuo.

• La implementación de oportunidades de

mejora priorizadas y la remoción de barreras

de mejoramiento, por parte de los equipos

autoevaluación, los equipos de mejora y los

demás colaboradores de la organización.

• La articulación de oportunidades de mejora

que tengan relación entre los diferentes

procesos y grupos de estándares.

• El seguimiento a los resultados del

mejoramiento, la verificaron del cierre de

ciclo, el mantenimiento y el aseguramiento

de la calidad.

• La comunicación de los resultados.

CALIDAD

ESTANDARES MEJORAMIENTO

Se debe realizar un proceso de

autoevaluación, donde se

derive un plan de mejoramiento

institucional con seguimientos y

retroalimentación.

1. Se tiene una politica institucional de

mejoramiento continuo.

2. Se cuenta con un procedimiento

documentado que define priorización

de oportunidades de mejora,

elaboracion de planes de mejora y

seguimientos semaforizados a los

planes de mejora.

Se realiza retroalimentacion en Comite

de Calidad en donde participan todos

los directivos, estos asu vez realizan

reunión de los lideres para bajar

información

CALIDAD

ESTANDARES MEJORAMIENTO

1. Articular el proceso de retroalimentación de

resultados con el programa de

comunicaciones

2, Desplegar el programa de mejoramiento

continuo

3. Evaluar el programa de mejoramiento

continuo

CALIDADVersión: 2

2 2 23 2

2.32 1

estandares cliente asistencial (2)

Documents

cliente asistencial - hospital de girardota

estandares ciudadanas

estandares inalambricos

estandares htm5

estandares ieee

estandares 2012

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estandares unesco

estandares curriculares

estandares biblioteca2008

estandares geotécnicos

resumen estandares

estandares volcan

estandares cics

estandares espanol

presentación estandares

estandares 20100622

iii estandares

estandares ipeba.pdf

estandares nutricionales