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Estabilización lumbar

Sebastián Ríos Meyer

Kinesiólogo

Introducción

• Se atribuye a un 50-70% de probabilidad en que una persona padezca de al menos un episodio de dolor

lumbar durante su vida, de la cual un 2-5% desarrollará SDLC.

• Genera altos costos en su tratamiento y pérdida de horas de trabajo.

•

M Adams, P. Dolan, “Spine Biomechanics”, Journal of Biomechanics 38, 2005.

• “El ejercicio terapéutico es útil en el dolor lumbar y mejora la funcionalidad del paciente con SDLC”.

• SDLC es acompañado de atrofia de músculos estabilizadores estáticos y sobre actividad de erectores espinales superficiales, retardo en el timing neuromuscular (FeedForward) y disminución de resistencia isométrica.

• Cual es el objetivo?

• Es necesario restablecer nuevas estrategias motoras para producir una reorganización en el patrón de activación selectiva y secuencial de músculos estabilizadores y movilizadores para evitar la recurrencia y reagudizaciones.

• Además, es necesario integrar un enfoque neurofisiológico y neuromecánico sobre el abordaje kinésico en patologías de columna lumbar.

Al hablar de rehabilitar disfunciones en columna lumbar es primordial la estabilización y el restablecimiento del timing neuromuscular (Gold estándar)

A hypothesis of chronic back pain: ligament subfailure injuries lead to muscle control dysfunction. M. Panjabi, Journal. Eur Spine, (2006).

Anticipatory postural adjustments to arm movement reveal complex control of paraspinal muscles in the thorax. Linda-Joy Lee, Michel W.

Coppieters, Paul W. Hodges. Journal of Electromyography and Kinesiology 19 (2009) 46–54.

Persistence of improvements in postural strategies following motor control training in people with recurrent low back pain. Henry Tsao, Paul

W. Hodges. Journal of Electromyography and Kinesiology 18 (2008) 559–567.

Coordination of muscle activity to assure stability of the lumbar Spine. Stuart M. McGill, Sylvain Grenier, Natasa Kavcic, Jacek Cholewicki.

Journal of Electromyography and Kinesiology 13 (2003) 353–359

Postural recovery following voluntary arm movement is impaired in people with chronic low back pain. Nicola W. Mok, Sandra G. Brauer, Paul

W. Hodges. Gait Posture (2011).

Deep and superficial fibers of the lumbar multifidus muscle are differentially active during voluntary arm movements. Moseley MG, Hodges PW,

Gandevia SC. Spine (2002).

Estabilidad espinal

• Importancia de roles ligamentosos, neurales y musculares…

• Acción muscular de tronco…co-contracción (Estab segmentaria y global)

• Gran participación ligamentosa… rol sensor del mov segmentario

• Interacción neuro-artro-muscular

Mecanismos estabilizadores

• Feedback

• Feedforward

• Estruc Musculares

• Estruc ligamentosas

Feedback

• Eventos sensoriales compensatorios asociados a una perdida de balance imprevista

• Es influenciado por inputs visuales, propioceptivos, cinestesicos y vestibulares, los cuales son redistribuidos y censados a nivel de SNC

• Cuando perturbación es predecible, SNC corrige anticipatoriamente gracias a experiencias censadas anteriormente.

Aruin AS, Latash ML. Directional specificity of postural muscles in feed-forward postural reactions during fast voluntary arm

movements. Experimental Brain Research, 1995; 103, 323-332.

Feedforward

• Respuestas motoras programadas anticipatoriamente por el SNC.

• Esta respuesta permite realizar ajustes posturales de protección previo a la ejecución de un movimiento voluntario, por ejemplo las extremidades (experiencia previa).

• La falta de feedforward conlleva a inestabilidad.

Aruin AS, Latash ML. Directional specificity of postural muscles in feed-forward postural reactions during fast voluntary arm

movements. Experimental Brain Research, 1995; 103, 323-332.

Estructuras musculares

• Superficiales:

Erectores espinales

• Profundas:

Multífido, Interespinal y Intertransverso.

• Estabilizadores locales TrA y MTF

• Estabilizadores globales

Oblicuo externo, Oblicuo interno* y E. espinales

•Movilizadores globales

Recto abdominal

Commerford y Mottram, 2003.

Multífido

• Multífido junto a TrA son los encargados de la “Co-contracción”, la cual produce tensión en FTL

• MTF aporta el mayor porcentaje de estabilidad segmentaria (70%-80%)

• Actividad anticipatoria protectora

• Independiente de la fuerza

• Estrategia motora especifica mediada por snc

• Controlan zona neutra

• Producen estabilización segmentaria

• Disminuye fuerzas de cizalla

En SDL se ha reportado disminución

en el timing de estos músculos

Existe actividad EMG de TrA y

MTL previo al movimiento de EE

y tronco

Multífido profundo • Estab segmentaria

• Cercanos a centro de rotación vertebral

• Inserciones capsulares

Multífidos superficial • Trabajo excentrico en flexión

• Función extensora segmentaria

• Influencias en control de movimientos rotatorios

Afección multífidos

• Post dolor se produce afección fibras profundas

• Disminucíon del control segmentario a pesar de resolución de dolor

• Afección del timing anticipatorio posterior a dolor

Moseley and Hodges,

2009

Transverso del abdomen

• Actividad anticipatoria en patrones normales antes que cualquier otro musculo durante el movimiento

• Activación independiente de dirección del movimiento (Mayor a baja carga)

• Actividad tipo feedforward ante perturbaciones de MMSS y MMII

• Actividad anticipatoria mas fina con movimientos de alta velocidad

Piso pélvico

• El entrenamiento y coordinación de la musculatura del piso pélvico y abdominal es escencial (sinergistas)

• Importancia de coordinar diferenciadamente actividad de TrA y músculos de piso pelvico

• Lo componen los músculos Pubocoxigeo, Puborectal e Iliocoxigeo.

Postural response of the pelvic floor and abdominal muscles in women with and without incontinence. Smith MD, Coppieters MW,

Hodges PW. 2007. Neurourol Urodynam 26:377-85.

Estructuras ligamentosas

• Función limitante de movimiento aberrante

• Función propioceptiva (Inervación)

Holm y Solomonow, 2002.

FTL • Importante rol

propioceptivo y de inserción de musculatura estabilizadora segmentaria y global.

• Pero… por donde empiezo???

Estabilización segmentaria

• Activación selectiva de transverso del abdomen (Hollowing)

• Activación selectiva de Multífidos

• Activación de músculos estabilizadores lumbares

• Activación de músculos del piso pélvico

• Activación disociativa funcional

Activación selectiva voluntaria del TrA • Isometría a baja carga (5-10%) conllevaría a

estabilidad segmentaria selectiva y cambios en representación cortical del TrA (cambios en representación cortical)

Activación selectiva de MTF • Activación de fibras

profundas

• Activación de fibras superficiales

Activación de músculos estabilizadores lumbares • Activación de forma “indirecta” con

movilización de MMSS o aplanamiento de lordosis en rangos indoloros dependiendo del requerimiento del paciente

• Hollowing (40 mmHg)

• Supino

• Supino C/ disociación de MMII

• Prono

Activación de músculos del piso pélvico

• TrA y músculos de piso pélvico se contraen de forma simultanea

• Realizar sensación de “aguantar la orina”

• Actividad isométrica a baja carga

Postural response of the pelvic floor and abdominal muscles in women with and without incontinence. Smith MD, Coppieters MW,

Hodges PW. 2007. Neurourol Urodynam 26:377-85.

• Activación disociativa funcional • Consiste en la progresión de la activación

muscular dependiente de la tarea realizando activación muscular abdominal con movimientos (Sobretodo MMII)

• Coordinación musculatura profunda y superficial

Estabilización dinámica global

• Control sensoriomotriz

• Estabilización dinámica (Reestablecimiento lordosis)

• Core Stabilization (Bracing)

• Dirigida a actividad funcional (Bracing)

Control sensoriomotriz

• Progresivamente de supino a bipedo

Restablecimiento de lordosis fisiológica

• Activación de fibras profundas y superficiales de MTF restablecen lordosis y corrigen alineación postural

• Core stabilization

• Dirigido a actividades funcionales