epoc y asma
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EPOC y ASMA
Diagnostico Diferencial
Marcelo Saucedo MedinaMIR
DEFINICIÓNDEFINICIÓN
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por:
• Obstrucción crónica y poco reversible al flujo aéreoObstrucción crónica y poco reversible al flujo aéreo11
• Asociada con una reacción inflamatoria anómalareacción inflamatoria anómala a partículas o gases nocivos
Es una enfermedad prevenible y tratableprevenible y tratable,, con afectación sistémica afectación sistémica extrapulmonar extrapulmonar que puede contribuir a la gravedad en algunos pacientes.
En la definición de la EPOC no se incluyen los términos de bronquitis crónica ni enfisema.
1 Obstrucción al flujo aéreo: En la espirometria forzada, FVC/FEV1 posbroncodilatador <0,7
Enfermedad Pulmonar Enfermedad Pulmonar Obstructiva CrónicaObstructiva Crónica
PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO
TabaquismoProductos de la combustión de biomasaPolución laboral y ambientalDéficit de α-1-antitripsina
Enfermedad Pulmonar Enfermedad Pulmonar Obstructiva CrónicaObstructiva Crónica
Tos crónicaTos crónica Frecuentemente es productiva y matutina
ExpectoraciónExpectoración Un esputo purulento o aumentado de volumen puede ser indicativo de exacerbación.
DisneaDisnea Aparece en las fases mas avanzadas de la enfermedad y se desarrollada de forma progresiva hasta limitar la actividad física diaria.
EPOC: Manifestaciones clínicasEPOC: Manifestaciones clínicas
ExacerbacionesExacerbaciones
Una exacerbación de la EPOC es un cambio agudo en la situación clínica basal del paciente, mas allá de la variabilidad
diaria, que cursa con aumento de la disnea, de la expectoración, o de cualquier combinación de estos tres
síntomas, y que precisa un cambio terapéutico.
EPOC: Manifestaciones clínicasEPOC: Manifestaciones clínicas
Grado Actividad
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o en llano, o al andar subiendo una pendiente poco pronunciada
2 La disnea le produce una incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso
3 La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100 metros o después de pocos minutos de andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
Enfermedad Pulmonar Obstructiva CrónicaEnfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
Escala de disnea modificada (MRC)Escala de disnea modificada (MRC)
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
El valor del FEV1 posbroncodilatador se utiliza como primer parámetro para clasificar la enfermedad.
Grado de gravedad FEV1 posbroncodilatador %
Estadio I: Leve ≥ 80%
Estadio II: Moderado ≥ 50% y < 80%
Estadio III: Grave ≥ 30% y < 50%
Estadio IV: Muy grave
<30% o FEV1 < 50% con insuficiencia respiratoria crónica
Clasificación espirométrica de la gravedad de la EPOC (FEV1/FVC) Clasificación espirométrica de la gravedad de la EPOC (FEV1/FVC) <0,7<0,7
•Establecer el diagnóstico de la enfermedad•Cuantificar su gravedad•Estimar el pronóstico•Seguir la evolución de la función pulmonar y la repuesta al tratamiento•Valorar la gravedad de los episodios de la exacerbación
La exploración de la función pulmonar en la EPOC permite:La exploración de la función pulmonar en la EPOC permite:
•Evaluación periódica de pacientes con enfermedad moderada y grave•Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos•Presencia de cor pulmonale•Indicación de oxigenoterapia continua domiciliaria•Prescripción de rehabilitación respiratoria•Enfermedad en pacientes jóvenes o con sospecha de déficit de α-1-antitripsina•Presencia de bullas•Valoración de incapacidad laboral•Valoración de posibles tratamientos quirúrgicos•Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado•Infecciones bronquiales recurrentes•Descenso acelerado del FEV1 (>50 ml/año)
Derivar a Neumología….Derivar a Neumología….
Evaluación Evaluación EPOCEPOC Paciente fumador con síntomas
respiratorios
Espirometría
¿Agudizado?
Estabilización
(FEV1/FVC <0,7): EPOC
RX de tórax, Hemograma (α1-AT y esputo si procede)
Leve: FEV1% ≥ 80 Moderado: FEV1% ≥ 50 y <80 Grave: FEV1 ≥ 30 y ≤ 50Muy Grave: FEV1 < 30 o < 50% con IRC
• Gasometría Arterial: si SaO2 < 95%• Volúmenes pulmonares: si sospecha de
Hiperinsuflación• Pruebas de difusión: sí sospecha de Enfisema• Prueba de esfuerzo: sí capacidad fisica limitada• IMC: sí desnutrición• Escala disnea: sí síntomas persistentes• EKG, Ecocardiograma: sí sospecha de HTP
• Gasometría Arterial• Volúmenes pulmonares• Pruebas de difusión• Prueba de esfuerzo• IMC• Escala disnea• EKG y Ecocardio (HTP)
•Prevenir progresión de la enfermedad
•Aliviar síntomas
•Mejorar la tolerancia al ejercicio
•Mejorar el estado general de salud
•Prevenir y tratar las complicaciones
•Prevenir y tratar las exacerbaciones
•Reducir la mortalidad
Tratamiento EPOC estable:Tratamiento EPOC estable:
•Abandono del tabaco
•Tratamiento farmacológico
• Broncodilatadores
β agonistas de corta y larga duracion
Antiadrenérgicos de corta y larga duracion
• Corticoides inhalados
• Mucolíticos y/o antioxidantes
•Vacunación
•Oxigenoterapia
•Rehabilitación
•Operaciones quirúrgicas o endoscopias de reducción de volumen
Pilares básicos del Pilares básicos del tratamiento:tratamiento:
Puntos clave del tratamiento Puntos clave del tratamiento EPOC estable:EPOC estable:
• Tratamiento sintomático: Broncodilatadores• Preferible terapeútica inhalatoria• Síntomas ocasionales:• Broncodilatadores de vida media corta
• Mejor broncodilatadores de acción prolongada que broncodilatadores de corta duración.
• Combinación de Broncodilatadores• CE + β2: Efecto > y sobre la supervivencia.• Teofilina: En sintomáticos persistentes• Mucolíticos
I. Leve:FEV1% > 80
II. Moderado: FEV1 % > 50 y < 80
III. Grave: FEV1 % > 30 y < 50
IV. Muy Grave: FEV1 % < 30 o <
50 % (IRC)
Abandono del tabaco, actividad física, vacunaciones.
Broncodilatadores de acción corta a
demanda
Asociar tratamiento regular con uno o mas broncodilatadores de acción prolongada.
Asociar rehabilitación
Corticoides inhalados si
exacerbaciones. Teofilina
Oxigenoterapia
Considerar opciones
quirurgicas
Tratamiento de la EPOC estable en cada estadio (FEV1/FVC) < 0,7
Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas
celulas y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos, y que cursa con
hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversibleflujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la
acción medicamentosa o espontáneamente.
ASMAASMADefiniciónDefinición
ASMAASMA
Directos
Infección viral respiratoria
Alergenos
Tabaco
Contaminantes atmosféricos
Frío y humedad
Indirectos
Ejercicio físico
Fármacos
Embarazo
Inversión térmica
Alergenos y aditivos alimentarios
Sinusitis
Menstruación
Reflujo gastroesofágico
Factores desencadenantes Factores desencadenantes
Las exacerbaciones del asma (crisis de asma) son episodios caracterizados por un aumento progresivo de la dificultad para
respirar, sensación de falta de aire, sibilancias, tos y opresión torácica, o una combinación de estos síntomas.
A ello se agrega una disminución en el flujo del aire espirado, que puede ser documentada y cuantificada a traves de la medida de la función pulmonar (volumen espiratorio máximo en el primer segundo [FEV1] o del flujo
espiratorio máximo [FEM]).
ASMAASMA
ASMAASMASintomasSintomas
• Disnea• Sibilancias• Opresión torácica• Tos• Secreción bronquial• Síntomas nasales:
▫Obstrucción▫Estornudos▫Prurito
ASMAASMA
Evolución variable
Periodos libres de síntomas, seguidos por otros de agudización, de intensidad variable y a veces muy
graves
ASMAASMADiagnósticoDiagnóstico
• ALTERACIONES FUNCIONALES:▫ Obstrucción al flujo aereo▫ Reversibilidad▫ Variabilidad ▫ Hiperrespuesta bronquial
▫ La ESPIROMETRÍAESPIROMETRÍA es la prueba de ELECCIÓNELECCIÓN
Prueba broncodilatadora (+) FEV1 >12% Prueba broncodilatadora (+) FEV1 >12%
ASMAASMAEspirometríaEspirometría
•Otras Pruebas:
▫ FEM: Variación de la capacidad funcional diaria
Ú til en agudizaciones Valoración eficaz de la terapéutica Evolución de la enfermedad Gravedad de las exacervaciones
Variabilidad del FEM > 20% Variabilidad del FEM > 20% ASMA ASMA
ASMAASMAEspirometríaEspirometría
•Otras pruebas:
Ante una P.Broncodilatadora (-) y persistencia de Ante una P.Broncodilatadora (-) y persistencia de sospecha clínica:sospecha clínica:
▫ Prueba de provocación bronquial inespecífica Inhalación de metacolina (Broncoconstrictor)
▫ Descenso > 20% del FEV1 Descenso > 20% del FEV1 Muy sugestivo de Muy sugestivo de ASMAASMA
Diagnóstico Diagnóstico AsmaAsma Sintomas asmaticos
Espirometria con prueba broncodilatadora
En margen de referencia. Rel FEV1/FVC >0,7 Patron obstructivo. Rel FEV1/FVC <0,7
Respuesta broncodilatadora negativa ΔFEV1 <12%
Respuesta broncodilatadora
positiva ΔFEV1 ≥12% y
≥200ml
ASMA(Se confirma el
diagnostico cuando, ademas, se constate una buena respuesta
al tratamiento. En caso contrario
reevaluar)
Respuesta broncodilatadora
positiva ΔFEV1 ≥12% y
≥200ml
Respuesta broncodilatador
a negativa ΔFEV1 <12%
Variabilidad domiciliaria del flujo espiratorio máximo (FEM)
> 20%
< 20%
ASMAASMATratamiento Tratamiento
• OBJETIVOS:
▫ Control de los sintomas diurnos/nocturnos▫ Ninguna limitacion vida diaria/ejercicio▫ Mantener funcion pulmonar normal▫ Prevenir exacervaciones▫ Evitar los efectos adversos de medicacion▫ Prevenir la mortalidad
Escalón 1
Escalón 2 Escalón 3 Escalón 4 Escalón 5 Escalón 6
Glucocorticoide inhalado a dosis bajas
Glucocorticoide inhalado a dosis bajas + agonista β2 adrenergico accion larga
Glucocorticoide inhalado a dosis medias + agonistas
β2 adrenergico accion larga
Glucocorticoide inhalado a dosis altas + agonistas β2 adrenergico accion larga
Glucocorticoide inhalado a dosis altas + agonistas β2 adrenergico
accion larga + glucocorticoid
es orales
Antileucotrieno
Glucocorticoide inhalado a dosis medias
Glucocorticoide inhalado a dosis bajas + antileucotrien
o
Glucocorticoide inhalado a dosis medias
+ antileucotrien
o
AÑADIR
Antileucotrieno y/o
teofilina y/o amalizumab
AÑADIR
Antileucotrieno y/o teofilina
y/o omalizumab
Agonista β2
adrenergicoaccion corta
Agonista β2 adrenergico accion corta
Agonista β2 adrenergico accion corta
Agonista β2 adrenergico accion corta
Agonista β2 adrenergico accion corta
Agonista β2 adrenergico accion corta
De
ele
cció
nO
tras
op
cio
nes
Bajar Escalones terapeuticos Subir
Educacion, control ambiental, tratamiento de las comorbilidades
Considerar inmunoterapia con alergenos
A d
em
an
da
Tra
tam
ien
to d
e
man
ten
imie
nto
Intermitente
Persistente leve
Persistente moderada
Persistente grave
Sintomas diurnos
Ninguno o 2 dias/semana
>2 dias/semana
Sintomas a diario
Sintomas continuos
Medicacion de alivio (agonistas β2 de accion corta)
No o ≤ 2 dias/semana
>2 dias/semana pero no a diario
Todos los dias Varias veces al dia
Sintomas nocturnos
≤ 2 veces/mes
> 2 veces/mes
> 1 semana Frecuentes
Limitacion de la actividad
Ninguna Algo Bastante Mucha
Funcion pulmonar (FEV1 o FEM) % teorico
> 80% > 80% > 60% - < 80% ≤ 60%
Exacerbaciones Ninguna Una o ninguna al año
≥ 2 al año ≥ 2 al año
ASMAASMAClasificaciónClasificación
Asma EPOC
Edad inicio Cualquier edad Más de 40 años
Tabaco Indiferente Casi siempre
Enfermedad asociada
Rinitis, conjuntivitis, dermatitis
Infrecuente
Antecedentes familiares
Frecuente No
Variabilidad síntomas
Si No
Reversibilidad obstrucción
Significativa No significativa
Respuesta a glucocorticoides
Muy buena Indeterminada o variable
Diagnóstico diferencial entre ASMA y Diagnóstico diferencial entre ASMA y EPOC EPOC
Diferencias y Semejanzas entre ASMA y EPOCDiferencias y Semejanzas entre ASMA y EPOC
EPOC
Neutrófilos No hiperreactividad bronquialSin respuesta a broncodilatadores No respuesta a esteroides
Asma
Eosinófilos
Hiperreactividad bronquial
Respuesta a broncodilatadores
Respuesta a esteroides
1. Guía de la práctica clínica de diagnostico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. SEPAR-ALAT, 2009. http://www.separ.es
2. Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, Barnes PJ, Buist SA, Calverley P, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176: 532-55
3. Área de Asma de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Gema 2009. Guía española para el manejo del asma. Madrid: Luzán 5, S.A; 2009. http://www.gemasma.com
4. ALERTA 2008. Guía ALAT-SEPAR ALERTA. América Latina y España: Recomendaciones para la Prevención y el Tratamiento de la Exacerbación Asmática. Barcelona: Ed. Mayo 2008
5. GINA 2006. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention NHLBI/WHO Workshop Report. 2006. http://www.ginasthma.com
BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA
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