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UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE FISIOLOGÍA
EPILEPSIA FARMACORRESISTENTE DEL LÓBULO TEMPORAL. APORTACIONES DE LA
NEUROFISIOLOGÍA CLÍNICA
IGNACIO DE LLANO SAN CLAUDIO MADRID, 2005
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Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica
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ÍNDICE
INTRODUCCIÓN.................................................................................................10
1. CONCEPTOS GENERALES ............................................................................................................10 2. EPILEPSIA DEL LOBULO TEMPORAL ........................................................................................14
2.1. EPIDEMIOLOGÍA.....................................................................................................................14 2.2. ANATOMIA PATOLÓGICA ......................................................................................................15 2.3 FACTORES GENETICOS Y ETIOLOGÍA..................................................................................18 2.4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS ..............................................................................................20 2.5 EVALUACIÓN DIAGNOSTICA .................................................................................................23
2.5.1. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA .................................................................................................. 23 2.5.2. ESTUDIOS NEUROFISIOLÓGICOS............................................................................................... 24
2.5.2.1. ESTUDIOS NO INVASIVOS. .................................................................................................. 24 2.5.2.2. ESTUDIOS INVASIVOS.......................................................................................................... 33
2.5.3. ESTUDIOS DE IMAGEN ................................................................................................................. 48 2.5.3.1. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTERIZADA (TAC) ............................................................. 48 2.5.3.2. RESONANCIA MAGNETICA (RM) ....................................................................................... 48 2.5.3.3. TOMOGRAFIA POR EMISION DE POSITRONES (PET) ..................................................... 50 2.5.3.4. TOMOGRAFIA POR EMISIÓN DE FOTÓN UNICO (SPECT).............................................. 51 2.5.3.5. OTRAS TÉCNICAS DIAGNOSTICAS.................................................................................... 51
2.6. CRITERIOS DE FARMACORRESISTENCIA............................................................................52 2.7. TRATAMIENTO MÉDICO ........................................................................................................54 2.8. TRATAMIENTO QUIRURGICO ...............................................................................................55
2.8.1. CONCEPTO DE CIRUGÍA DE LA EPILEPSIA .............................................................................. 55 2.8.2. TECNICAS QUIRURGICAS HABITUALES .................................................................................. 56 2.8.3. TÉCNICAS DE ESTIMULACIÓN NEURAL .................................................................................. 59
2.9. RESULTADOS QUIRURGICOS................................................................................................60 2.9.1. CONTROL DE LAS CRISIS............................................................................................................. 61 2.9.2. FACTORES PRONOSTICOS ........................................................................................................... 65 2.9.3. EFECTOS ADVERSOS PROPIOS DE LA CIRUGIA ..................................................................... 67 2.9.4. FUENTES DE VOLTAJE EN ESTUDIOS CON ELECTRODOS DE FORAMEN OVAL............. 68
OBJETIVOS..........................................................................................................71
1. OBJETIVOS GENERALES ..............................................................................................................71 2. OBJETIVOS ESPECIFICOS.............................................................................................................71
MATERIAL Y MÉTODOS ....................................................................................74
1. POBLACIÓN ESTUDIADA.............................................................................................................74 2. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN .....................................................................................................74 3. ESTUDIOS NEUROFISIOLÓGICOS ..............................................................................................78
3.1. DESARROLLO DEL MODELO BIOFÍSICO ............................................................................79 3.2. VALIDACIÓN DEL MODELO ..................................................................................................83 3.3. ESTIMACIÓN DE LA DENSIDAD DE FUENTES DE CORRIENTE.......................................86
3.3.1. ADECUACIÓN DEL MODELO MATEMÁTICO ........................................................................... 88 3.3.2. MATRIZ DE COMPUTACIÓN ........................................................................................................ 89 3.3.3. EFECTO DEL NÚMERO DE CARGAS........................................................................................... 91
4. VARIABLES.....................................................................................................................................94 5. ANÁLISIS ESTADISTICO...............................................................................................................96
RESULTADOS....................................................................................................100
1. ESTUDIOS DESCRIPTIVOS .........................................................................................................100 2. MORBIMORTALIDAD QUIRÚRGICA........................................................................................102 3. RESULTADOS QUIRÚRGICOS....................................................................................................104 4. CAPACIDAD LATERALIZADORA Y LOCALIZADORA DE LOS ESTUDIOS
PREQUIRÚRGICOS...........................................................................................................................110 5. ESTUDIO COMPARATIVO CON LOS PRESULTADOS QUIRÚRGICOS PREVIOS...............115 6. NEUROFISIOLOGÍA DE LA ELT .................................................................................................120
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7. APLICACIÓN DEL MODELO A PACIENTES ESTUDIADOS CON EFO.................................129
DISCUSIÓN........................................................................................................143
1. ESTUDIOS DESCRIPTIVOS .........................................................................................................144 2. MORBIMORTALIDAD QUIRÚRGICA DE LA ELT....................................................................145 3. CONTROL DE LAS CRISIS...........................................................................................................146 4. CAPACIDAD LATERALIZADORA Y LOCALIZADORA DE LOS ESTUDIOS
PREQUIRÚRICOS .............................................................................................................................149 5. ESTUDIO COMPARATIVO PRE Y POST-2001...........................................................................151 6. NEUROFISIOLOGÍA EN LA VALORACIÓN PREQUIRÚRICA................................................153
CONCLUSIONES...............................................................................................159
BIBLIOGRAFÍA..................................................................................................162
ANEXOS .............................................................................................................181
ANEXO A. PROGRAMA DE LOCALIZACIÓN DE FUENTES ......................................................181 ANEXO B. PROGRAMA DE SIMULACIÓN DE FUENTES ...........................................................189 ANEXO C. SIMULACIÓN DE MÁS DE UNA FUENTE ..................................................................197
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ÍNDICE DE FIGURAS
FIGURA 1 A) CORTE TRANSVERSAL DE UN HIPOCAMPO HUMANO NORMAL. B): ESCLEROSIS
MESIAL .................................................................................................................... 18 FIGURA 2. V-EEG PARA ESTUDIO PREQUIRÚRGICO.. ....................................................... 26 FIGURA 3. ELECTRODOS DE FORAMEN OVAL. .................................................................. 38 FIGURA 4. EJEMPLO DE REGISTRO ICTAL EN UN PACIENTE CON EFO. .............................. 38 FIGURA 5. REGISTRO CON ELECTRODOS SUBDURALES.. ................................................... 40 FIGURA 6. EJEMPLO DE REGISTRO CON ELECTRODOS EPIDURALES................................... 42 FIGURA 7. ELECTRODOS PROFUNDOS............................................................................... 44 FIGURA 8. EJEMPLO DE ACTIVIDAD CORTICAL REGISTRADA EN UN PACIENTE DURANTE EL
ACTO QUIRÚRGICO.. ................................................................................................. 45 FIGURA 9. REGISTRO DE UNA ECOG AGUDA. .................................................................. 47 FIGURA 10. DISGENESIA CORTICAL TEMPORAL ................................................................ 49 FIGURA 11. RESONANCIA MAGNÉTICA CRANEAL: ESCLEROSIS MESIAL DERECHA............ 49 FIGURA 12. IMÁGENES DE RESONANCIA MAGNÉTICA CRANEAL EN EL ESTUDIO DE LA
EPILEPSIA................................................................................................................. 50 FIGURA 13. SPECT CEREBRAL EN EL ESTUDIO PREQUIRÚRGICO DE LA EPILEPSIA.. ......... 51 FIGURA 14. LOBECTOMÍA TEMPORAL: RESONANCIA MAGNÉTICA. ................................... 58 FIGURA 15. ELECTRODOS PARA ESTIMULACIÓN CEREBRAL PROFUNDA EN EL NÚCLEO
SUBTALÁMICO ......................................................................................................... 60 FIGURA 16. ORGANIGRAMA SIMPLIFICADO DE PROTOCOLO DE ACTUACIÓN .................... 77 FIGURA 17. ESQUEMA DEL SISTEMA COORDENADO UTILIZADO PARA LA DERIVACIÓN DEL
MODELO................................................................................................................... 79 FIGURA 18.- A) MODELO DE PLÁSTICO DE UN CEREBRO HUMANO.. B) IMAGEN
FLUOROSCÓPICA DE EFO . ....................................................................................... 80 FIGURA 19. MODELO QUE MUESTRA LA RELACIÓN ENTRE UNA CARGA EQUIVALENTE Y
DIFERENTES ELECTRODOS DE UN EFO ..................................................................... 82 FIGURA 20. REGISTROS EMPLEADOS EN EL ANÁLISIS DE FUENTES DE VOLTAJE. .............. 84 FIGURA 21. EJEMPLO DE LA FUNCIÓN DE ERROR PARA UNA TRIPLETA DE POTENCIALES
REALES. ................................................................................................................... 89 FIGURA 22. GRÁFICO QUE MUESTRA LA RELACIÓN ENTRE EL ERROR EN LA
DETERMINACIÓN DE LOS POTENCIALES Y EL NÚMERO DE PUNTOS DE LA MATRIZ DE
COMPUTACIÓN.. ....................................................................................................... 90 FIGURA 23. IMAGEN DE LA PANTALLA DEL PROGRAMA DE SIMULACIÓN DEL EFECTO DE
DOS CARGAS. ........................................................................................................... 91 FIGURA 24. IMAGEN DE LA PANTALLA DEL PROGRAMA DE SIMULACIÓN DEL EFECTO DE
DOS CARGAS DE SIGNO OPUESTO.............................................................................. 92 FIGURA 25. ERROR EN EL AJUSTE DE DOS CARGAS DE IGUAL MAGNITUD EN FUNCIÓN DE LA
DISTANCIA. .............................................................................................................. 93 FIGURA 26. CAPACIDAD LOCALIZADORA DE LA RM...................................................... 112 FIGURA 27. CAPACIDAD LOCALIZADORA DEL SPECT INTERCRÍTICO. .......................... 113 FIGURA 28. CAPACIDAD LOCALIZADORA DEL EEG. . .................................................... 114 FIGURA 29. CAPACIDAD LOCALIZADORA DEL V-EEG.................................................... 115 FIGURA 30. COMPARACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA CAPACIDAD LOCALIZADORA PARA
DIFERENTES ESTUDIOS PREQUIRÚRGICOS OBTENIDOS EN LAS SERIES PRE Y POST
2001.. .................................................................................................................... 118 FIGURA 31. RESULTADOS QUIRÚRGICOS EN LA EVOLUCIÓN A 6 MESES EN EL ESTUDIO PRE
2001 Y EN ESTUDIO POST 2001. ............................................................................. 119
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FIGURA 32. HISTOGRAMA DE FRECUENCIAS QUE MUESTRA LA ESTANCIA DE LOS
PACIENTES CON ELT DURANTE SU ESTUDIO EN LA UNIDAD DE V-EEG.................. 122 FIGURA 33.REGISTRO CARACTERÍSTICO DE ELTM EN UN PACIENTE ESTUDIADO CON
ELECTRODOS DE SCALP Y EFO.. ............................................................................ 126 FIGURA 34. REGISTRO CARACTERÍSTICO DE ELTL EN UN PACIENTE ESTUDIADO CON
ELECTRODOS DE SCALP Y EFO. ............................................................................. 126 FIGURA 35. DISTRIBUCIONES ESPACIALES DE LA ACTIVIDAD INTERICTAL................... 133 FIGURA 36. GRÁFICO QUE MUESTRA LA DISPERSIÓN MEDIA DE LA ACTIVIDAD INTERICTAL
EN FUNCIÓN DE LA EDAD DE EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD............................... 135 FIGURA 37. DISTRIBUCIONES ESPACIALES NORMALIZADAS DE LAS FUENTES DE VOLTAJE
PARA LA ACTIVIDAD INTERICTAL E ICTAL. ............................................................. 139 FIGURA 38. PROPIEDADES BIOFÍSICAS PARA LA ACTIVIDAD ICTAL NORMALIZADA CON
RESPECTO A LA INTERICTAL................................................................................... 140
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ÍNDICE DE TABLAS
TABLA 1.CLASIFICACIÓN DE ENGEL PARA EL SEGUIMIENTO POSTQUIRURGICO DE LAS
CRISIS EPILÉPTICAS .................................................................................................. 63 TABLA 2. RESULTADOS QUIRÚRGICOS DE SERIES DE LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS...................... 65 TABLA 3. CARACTERÍSTICAS ETARIAS DE LOS PACIENTES ............................................. 100 TABLA 4. DISTRIBUCIÓN POR SEXOS DE LA MUESTRA.................................................... 101 TABLA 5. DISTRIBUCIÓN DE LOS CASOS EN FUNCIÓN DEL LADO INTERVENIDO .............. 101 TABLA 6. DISTRIBUCIÓN MUESTRAL EN FUNCIÓN DE LA FRECUENCIA DE LAS CRISIS ANTES
DE LA CIRUGÍA. ...................................................................................................... 101 TABLA 7. RESULTADOS QUIRÚRGICOS SEGÚN LA CLASIFICACIÓN DE ENGEL A LOS 6 MESES
DE SEGUIMIENTO.................................................................................................... 105 TABLA 8. TABLA DE CONTINGENCIA PARA LOS RESULTADOS POST-QUIRÚRGICOS EN
FUNCIÓN DE LA PERTENENCIA A DIFERENTES GRUPOS DE EDAD............................. 106 TABLA 9. TABLA DE CONTINGENCIA PARA LOS RESULTADOS POST-QUIRÚRGICOS EN
FUNCIÓN DE LA EDAD DE COMIENZO DE LA ENFERMEDAD. .................................... 107 TABLA 10. TABLA DE CONTINGENCIA PARA LOS RESULTADOS POST-QUIRÚRGICOS EN
FUNCIÓN DE LA HISTORIA DE EPILEPSIA. ................................................................ 107 TABLA 11. TABLA DE CONTINGENCIA PARA LOS RESULTADOS POST-QUIRÚRGICOS EN
FUNCIÓN DEL SEXO DE LOS PACIENTES. ................................................................. 108 TABLA 12. TABLA DE CONTINGENCIA PARA LOS RESULTADOS POST-QUIRÚRGICOS EN
FUNCIÓN DEL LÓBULO INTERVENIDO. .................................................................... 109 TABLA 13. TABLA DE CONTINGENCIA PARA LOS RESULTADOS POST-QUIRÚRGICOS EN
FUNCIÓN DE LA FRECUENCIA DE CRISIS PREVIA A LA CIRUGÍA. .............................. 110 TABLA 14. CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS Y BIOLÓGICAS DE AMBOS GRUPOS
MUESTRALES. ........................................................................................................ 117 TABLA 15. PATRONES ICTALES REGISTRADOS EN SCALP EN NUESTRO GRUPO MUESTRAL.
.............................................................................................................................. 123 TABLA 16. PATRÓN ICTAL OBSERVADO EN EFO............................................................ 124 TABLA 17. CORRELACIÓN ENTRE PATRONES CRÍTICOS DE SCALP Y EFO. ...................... 125 TABLA 18. PATRÓN CRITICO EN SCALP Y GRADO DE ENGEL A 6 MESES.......................... 127 TABLA 19. PATRÓN CRÍTICO EN EFO Y ENGEL A 6 MESES: ESTUDIO ESTADÍSTICO..... 128 TABLA 20. ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA DEL ERROR MEDIO EN UN MODELO DE FUENTES DE
VOLTAJE PARA DIFERENTES ESTADOS. ................................................................... 131 TABLA 21. CARACTERÍSTICAS DE LA ACTIVIDAD INTERICTAL DURANTE VIGILIA Y SUEÑO .
.............................................................................................................................. 132 TABLA 22. LOCALIZACIÓN ANTERO-POSTERIOR DE FUENTES DE VOLTAJE DURANTE LA
ACTIVIDAD ICTAL E INTERICTAL.. .......................................................................... 137
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RELACIÓN DE ABREVIATURAS
o CBZ: carbamazepina
o CLE: complejo lesivo-epileptógeno
o CSIC: Consejo Superior de Investigaciones Científicas
o DE: desviación estándar
o ECoG: electrocorticografía
o EEG: electroencefalograma
o EFO: electrodos de foramen oval
o EH: Esclerosis hipocámpica
o ELT: epilepsia del lóbulo temporal
o ELTL: epilepsia del lóbulo temporal lateral
o ELTM: epilepsia del lóbulo temporal mesial
o ES: error estandar
o ESI-55: Epilepsy Surgery Inventory-55
o FAE: fármaco antiepiléptico
o FLAIR: fluid attenuated inversión recovery
o FNT: fenitoina
o H. U.: Hospital Universitario
o Hz: herzios
o LCR: líquido cefalorraquídeo
o MEG: magnetoencefalografía
o n: tamaño muestral
o OMS: Organización Mundial de la Salud
o PET: tomografía por emisión de positrones
o REM: Rapid Eyes Movement
o RM: resonancia magnética
o RMN: resonancia magnética nuclear
o RME: resonancia magnética espectroscopica
o SEEG: Estereoelectroencefalografía
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o SISCOM: sustraction ictal SPECT coregistered to MRI
o SPECT: tomografía computerizada con emisión de fotón único
o TAC: tomografía axial computerizada
o TIRDA: Temporal intermitent rhythmic delta activity
o UCE: Unidad de Cirugía de la Epilepsia
o v-EEG: vídeo-electroencefalograma
o v-EEG-EFO: vídeo-electroencefalograma con electrodos de foramen oval
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I. INTRODUCIÓN
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INTRODUCCIÓN
1. CONCEPTOS GENERALES
Se entiende por ataque o crisis epiléptica la descarga brusca, anormal por su
intensidad e hipersincronía de un grupo de neuronas, que produce síntomas
sensoriales, sensitivos, motores con o sin pérdida de conciencia de breve
duración (Dichter, 1994; Zarranz, 2000).
El término epilepsia alude la repetición de crisis epilépticas. Es, por tanto
un trastorno crónico (Porter, 1986), al que la OMS define como “una alteración
crónica del cerebro con varias etiologías, caracterizadas por crisis recurrentes,
debidas a excesivas descargas de las neuronas cerebrales”. (Gastaut, 1973).
En términos generales, conviene tener en cuenta los siguientes principios
(Adams et al, 1997):
a) No toda descarga paroxística del cerebro, aunque sea detectable en el
electroencefalograma (EEG), es una crisis epiléptica si no tiene traducción
clínica.
b) Las disfunciones paroxísticas cerebrales cuya base no sea una descarga
neuronal hipersíncrona sino de otro tipo, no deben ser consideradas crisis
epilépticas, aunque pueden dar lugar a manifestaciones clínicas parecidas.
c) Las descargas hipersíncronas de otros agregados neuronales fuera de la
corteza cerebral que pueden dar lugar a manifestaciones clínicas paroxísticas
como neuralgias, vértigo, mioclonías, ataxia o espasmos musculares, tampoco
son crisis epilépticas, aunque respondan a los mismos fármacos.
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Una crisis epiléptica es un síntoma y por sí sola, especialmente cuando es
única, no define a un síndrome o enfermedad epiléptica. El 2 a 3% de la
población tiene en algún momento de su vida una crisis convulsiva y no se les
considera pacientes epilépticos.
Aunque probablemente subestimada, se acepta una incidencia de 25 a 50
nuevos casos/100.000 habitantes/año. La prevalencía estimada en los países
occidentales es de 500 a 1.000 enfermos epilépticos por 100.000 habitantes, de
los que al menos la mitad están en actividad (considerada como el haber
padecido ataques en los 2 años previos).
Para la clasificación en síndromes epilépticos se consideran tanto las
características clínicas de cada caso como el patrón de recurrencia de las crisis,
edad de inicio, signos y síntomas neurológicos asociados, hallazgos
neurofisiológicos, antecedentes familiares y pronóstico; debiendo separarse las
crisis parciales de las generalizadas, y los casos idiopáticos de los sintomáticos.
En las crisis generalizadas (convulsiva o no convulsiva) el primer síntoma
apreciable depende de la afección de ambos hemisferios cerebrales, por lo que la
pérdida de conciencia ocurre desde el primer instante de la crisis, la descarga en
el EEG es difusa y simétrica en las derivaciones de ambos hemisferios y las
manifestaciones motoras, si las hay, afectan a las cuatro extremidades. Serán
parciales (focales o localizadas) cuando la descarga se origina en un área
limitada de la corteza cerebral y, por tanto, sólo se puede recoger en algunas
derivaciones del EEG y durante la cual el paciente experimenta una combinación
variada de síntomas y signos motores, sensitivos, psíquicos o vegetativos, de los
cuales es total o parcialmente consciente. De su nivel de conciencia durante la
crisis depende que sean parciales simples (cuando se preserva) o complejas (se
pierde posteriormente).
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Las epilepsias idiopáticas o primarias son aquellas en las que no puede
detectarse lesión neurológica asociada. La influencia genética suele ser mayor, y
por lo general responden mejor al tratamiento médico. En las epilepsias
sintomáticas o secundarias la etiología es conocida y demostrable; siendo
generalmente su pronóstico peor que el de las idiopáticas. Los casos en los que
se asume que la epilepsia es sintomática, pero no se consigue demostrar la
etiología, se clasifican como criptogenéticos, siendo esta la entidad más
artificiosa y la más dependiente de los medios de diagnóstico empleados en cada
paciente. La RM de alto campo permite demostrar lesiones cerebrales en muchos
enfermos cuya epilepsia estaba clasificada previamente como criptogenética.
El término “epilepsia del lóbulo temporal” (ELT) se ha empleado durante
muchos años para hacer referencia a un grupo de procesos nosológicos asociados
con crisis parciales complejas originadas presumiblemente en el lóbulo temporal.
Las definiciones de la ELT y las crisis temporales han cambiado a lo largo de los
años; y aún persite cierta confusión sobre algunos aspectos de las mismas
(Engel, 1996 A).
La Clasificación Internacional de 1970 acuñó el término crisis parcial
compleja en sustitución de crisis del lóbulo temporal (Gastaut, 1970). Esta
clasificación revisada en 1981 (Commission on Classification and Terminology
of the International League Against Epilepsy, Epilepsia 1981) redefine
fenomenológicamente los términos crisis parcial simple y crisis parcial
compleja. La Clasificación Internacional de las Epilepsias y los Síndromes
Epilépticos de 1985 y 1989 (Commission on Classification and Terminology of
the International League Against Epilepsy, Epilepsia 1985; 1989) dividió las
epilepsias y los síndromes epilépticos sintomáticos localizados en función del
lóbulo cerebral donde se originan, y se reconoció un síndrome denominado”
epilepsia temporal”.
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Antes del advenimiento de la resonancia magnética (RM) de alto campo, se
había empleado con frecuencia el término ELT criptogenética, para referirse a
pacientes con clínica característica de ELT pero sin lesiones estructurales
evidentes en la neuroimagen. En estos pacientes, los estudios
anatomopatológicos de las piezas quirúrgicas evidenciaban esclerosis
hipocámpica en la mayoría de los casos. El término criptogenético, a medida que
se perfeccionan las técnicas de imagen, se acerca cada vez más al síndrome de
ELT.
Desde un punto de vista teórico podemos diferenciar varias regiones
funcionales responsables de los distintos aspectos de la fenomenología de la
epilepsia (Lüders et al., 1993).
1.- Zona irritativa. Región del córtex que genera las descargas interictales.
Su estudio se realiza mediante electroencefalografía (EEG).
2.- Zona de comienzo ictal. Región del córtex que inicia las crisis. Se
estudia mediante EEG, en numerosas ocasiones invasivo.
3.- Lesión epileptógena. Patología estructural cerebral capaz de causar
directamente las crisis. Su estudio incluye tomografía axial computerizada
(TAC), resonancia magnética (RM) y anatomía patológica. Un ejemplo
paradigmático es la esclerosis temporal mesial.
4.- Zona generadora de los síntomas. Región cerebral que produce la
sintomatología clínica inicial (este aspecto es muy importante). Su estudio se
realiza meditante la observación vídeo-electroencefalografía (v-EEG).
5- Zona de déficit funcional. Región cortical responsable de las
disfunciones no epilépticas. Se estudia mediante exploración neurológica,
neuropsicología, tomografía computerizada con emisión de fotón único (SPECT)
y tomografía de emisión de positrones (PET).
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6.- Zona epileptógena. Área cerebral total que se necesaria para generar
crisis epilépticas y que debe ser extirpada (o desconectada) para abolir las
mismas. No existe ningún método de estudio definido.
La fisiopatología de la epilepsia, por tanto, debe explicar los aspectos
siguientes:
1.- Cuáles son los procesos anómalos subyacentes a la hiperexcitabilidad
neuronal y al mal funcionamiento de la red neural.
2.- Cómo se engarzan anatómica y fisiopatológicamente las diferentes
regiones teóricas indicadas más arriba.
2. EPILEPSIA DEL LOBULO TEMPORAL
Las crisis comiciales originadas en el lóbulo temporal conforman el
síndrome epiléptico más frecuente en adultos. La epilepsia del lóbulo temporal,
por su carácter focal y su resistencia al tratamiento médico en aproximadamente
el 50% de los pacientes, es la que con más frecuencia requiere tratamiento
quirúrgico.
2.1. EPIDEMIOLOGÍA
No se dispone de datos epidemiológicos consistentes sobre la ELT, dado
que la mayoría de los estudios sobre esta entidad proceden de centro de cirugía
de la epilepsia, lo que distorsiona severamente los resultados. En la literatura se
puede encontrar que el 40 % de los pacientes epilépticos tienen crisis parciales
complejas (Gastaut et al., 1975); pero no todos estos casos se corresponden con
epilepsia temporal, y mucho menos con Epilepsia de lóbulo temporal mesial
(ELTM). No obstante, algunos autores sostiene que el 70% de estos pacientes
tiene esclerosis hipocámpica (EH) (Babb y Brown, l987), y que parece existir
cierta relación entre la ELTM y la forma familiar benigna de ELT (Berkovic et
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al., 1994). No nos es posible cuantificar el número de pacientes con ELTM
controlados con medicación, porque no se someten a un estudio exhaustivo. A
pesar de esto, puede considerarse a la ELTM como el síndrome epiléptico más
frecuente en humanos, a juzgar por la frecuencia de la epilepsia temporal y la
incidencia de esclerosis hipocámpica en las piezas quirúrgicas.
Las crisis temporales pueden originarse fuera de la región medial, en el
neocortex temporal, es la epilepsia de lóbulo temporal lateral (ELTL), y su
origen es neocortical. Es mucho menos frecuente que la ELTM, Saygi et al.,
1994 en un estudio que permaneció abierto 14 años, solamente describieron 10
casos de ELTL en un centro monográfico de epilepsia con gran volumen de
pacientes.
2.2. ANATOMIA PATOLÓGICA
En la ELT, los hallazgos patológicos más comunes son la presencia de
tumores, malformaciones corticales y esclerosis del hipocampo.
Tumores cerebrales
La mayoría de los tumores que dan lugar a ataques epilépticos son gliomas
de bajo grado histopatológico, pero existe una gran variedad de neoformaciones
que dan lugar al desarrollo de epilepsia. Si bien disponemos de un número
considerable de estudios morfológicos que interesan a la neoplasia y al tejido
peritumoral adyacente (Russell y Rubinstein, 1989), todavía se desconoce por
qué algunos pacientes desarrollan epilepsia mientras que otros no, a pesar de
presentar el mismo tipo de tumor y de que éste se localice en la misma estructura
cerebral.
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Los mecanismos tumorales que dan lugar a las crisis dependen del efecto de
masa que ejerzan (dentro del ligero margen que permite el contenido
intracraneal), y de los fenómenos inflamatorios (lesión vascular, vasogénesis,
edema de difícil resolución en el tejido cerebral, carente de linfáticos) que
acontecen en la zona de transición entre los tejidos normal y tumoral. Las
probabilidades de desarrollar crisis comiciales disminuyen en los tumores más
alejados de la corteza cerebral.
Malformaciones corticales
Existen diversos tipos de malformaciones corticales que pueden dar lugar a
un fenotipo epiléptico (Norman, 1996; Barkovich et al., 1996). Estas
malformaciones se pueden dividir en dos grandes grupos:
A. Malformaciones difusas que afectan a todas las estructuras
corticales, por ejemplo, lisencefalias y heterotopias en banda; (Barkovich et al.,
1994).
B. Malformaciones focales que afectan primariamente a regiones
corticales restringidas; por ejemplo, polimicrogiria focal y displasia cortical
focal (Müller et al., 1998; Alonso-Nanclares et al., 2005).
Las malformaciones frecuentemente se consideran como alteraciones de la
migración neuronal, sin embargo esto no es así en ciertos casos. Por ejemplo, la
presencia de neuronas gigantes y células baloniformes en los casos de displasia
focal y hemimegaloencefalia (Taylor et al., 1971) se pueden explicar, no por una
migración anormal, sino por una especificación anormal del fenotipo que da
lugar a una alteración de la diferenciación. También es importante notar que la
etiología de las malformaciones puede ser genética (malformación primaria;
término que indica que el programa genético es erróneo) o epigenética
(malformación secundaria; término que indica que el programa genético normal
ha sido alterado por un agente extrínseco). Así, se han identificado genes cuya
mutación da lugar a lisencefalias o heterotopias nodulares y en bandas (Reiner,
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1993; Des Portes et al., 1998; Gleeson et al., 1998). La etiología epigenética se
establece sobre la base de la asociación entre acontecimientos prenatales dañinos
(infecciones, traumas maternales e ingesta de ciertos medicamentos o drogas) y
malformaciones corticales (Palmini et al., 1994). Finalmente, un número cada
vez mayor de pacientes epilépticos, que aparentemente no tienen alteraciones
estructurales en los estudios de resonancia magnética, presentan malformaciones
corticales en zonas pequeñas que se denominan microdisgenesias. Se cree que
estas alteraciones podrían ser la causa de la epilepsia, por lo que el interés por las
malformaciones corticales se ha incrementado notablemente en los últimos años
(Kasper et al., 1999).
Esclerosis del hipocampo
La esclerosis hipocámpica corresponde a una pérdida celular específica
especialmente importante de las capas CA1 e hilar del hipocampo, y menor de
CA2, lo que diferencia esta entidad de la pérdida neuronal por otros motivos
(Babb y Brown, 1987), en los casos más severos además existe una pérdida de
células granulares de la fascia dentata (Arellano et al., 2004; Meldrum y Bruton,
1992). Otros hallazgos, como la proliferación de células musgosas (Sutula et al.,
1989) y la pérdida selectiva de células hilares portadoras de somatostatina y
neuropéptido Y (Lanerolle et al., 1992) también contribuyen a distinguir esta
entidad patológica.
Estos cambios patológicos a menudo afectan también a otras estructuras
mediobasales del lóbulo temporal como son la amígdala, la circunvolución
dentada, el subiculum y la corteza entorrinal, por lo que ciertos autores prefieren
utilizar el término "esclerosis mesial temporal”.
El potencial epileptógeno de este trastorno resulta de la pérdida de neuronas
específicas en el hipocampo y la reorganización sináptica de los elementos
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celulares, que desembocan en hipersincronización e hiperexcitabilidad. Así
como disponemos de cuantiosa información referente a la fisiopatología de la
ELTM establecida, gracias a los estudios realizados en las unidades de cirugía de
la epilepsia y a modelos de experimentación animal (Engel, 1989 A; De Felipe,
1999), aún se desconocen los acontecimientos que inician el proceso.
Figura 1 A) Corte transversal de un hipocampo humano normal. Se indican las principales regiones anatómicas. B: Ejemplo de esclerosis mesial obtenida en un paciente epiléptico. Obsérvese la pérdida neuronal en CA1 (entre ambas flechas),
típica de la esclerosis mesial (Cortesía del Dr. J. De Felipe)
2.3 FACTORES GENETICOS Y ETIOLOGÍA
Con la identificación de factores genéticos subyacentes en la epilepsia se
podrán confirmar los diagnósticos, mediante análisis moleculares a partir de
muestras de sangre periférica.
Se han descrito dos síndromes de Epilepsia temporal hereditarios:
La ELT familiar, frecuente aunque rara vez detectada (Berkovic et al.,
1994, 1996, 1998).
La ELT autonómica dominante con alucinaciones auditivas, ligada al
cromosoma 10q24 (Poza et al., 1999; Cendes et al., 1998; Kalachikov et al.,
2002; Winawer et al., 2002).
La ELT con ELTM criptogénica se engloba entre las epilepsias parciales
criptogenéticas/sintomáticas, un grupo heterogéneo de entidades frecuentes. Se
NCA4
CA3
CA2
CA1 Hilus
Dentado Subiculum
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detectan en muchos casos factores adquiridos evidentes como daño perinatal,
crisis febriles prolongadas, traumatismos cráneo-encefálicos, e infecciones del
sistema nervioso. Pero parecen también existir factores genéticos que
contribuyen (Andermann, 1982). Lo habitual es no encontrar una historia
familiar florida de epilepsia. En los estudios se detecta una frecuencia aumentada
de crisis o focalidad epileptógena en el EEG en familiares, compatibles con un
modelo multifactorial de herencia (Andermann, 1982; Treiman, 1989).
Se progresa lentamente en el estudio de los factores genéticos de la ELT.
En algunos pacientes que asocian esclerosis hipocámpica y que tuvieron crisis
febriles en la infancia sí suele haber historia familiar florida de crisis febriles
(Falconer, 1971 A). En estas familias, la ELT se detecta en uno o en muy pocos
de los afectados (Maher y McLachlan, 1995). Por todo lo anteriormente citado se
acepta una componente poligénica en la epilepsia temporal mesial
farmacorresistente. No se trata de la implicación de un solo gen, sino de la
asociación de varios, de modo que los portadores tenderán a desarrollar la
enfermedad
Aunque los mecanismos exactos de epileptogénesis asociados a los
hallazgos anatomopatológicos se desconocen (Cascino, et al., 1993) existen
diferentes hipótesis para explicarlos. El grupo de investigación del Instituto
Ramón y Cajal (Consejo Superior de Investigaciones Científicas –CSIC-), en
asociación con la Unidad de Cirugía de la Epilepsia del H. U. Princesa, (Marco et
al., 1996) ha descrito la existencia de alteraciones en los circuitos neuronales
inhibitorios del neocortex, en especial de las células candelabro (De Felipe, et al.,
1993) que son uno de los tipos de interneuronas GABAérgicas más vulnerables.
Los cambios patológicos encontrados en el hipocampo (pérdida neuronal,
gliosis) podrían estar, por tanto, en relación con el tiempo de evolución de la
epilepsia (Mathern et al., 1995 A).
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En este tipo de lesiones se aducen varios procesos, relacionados entre sí. Se
trata de modelos confirmados en animales pero que hasta el momento solo se
postulan en humanos:
• El kindling: epileptogénesis producida por descargas subumbrales a
una frecuencia adecuada. ( Engel y Cahan, 1986; Moshe et al., 1988).
• La epileptogénesis secundaria: generación de un foco secundario
capaz de ocasionar clínica epiléptica, aunque se haya extirpado el
foco primario (focos en espejo) (Morrell, l985).
Desde el punto de vista etiológico, también es de interés la asociación
descrita entre la EH y las microdisgenesias (Meencke y Veith, 1992), las
lesiones displásicas como hamartomas y heterotopias y, aunque con menor
frecuencia, las neoplasias (Levesque et al., 1991).
2.4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las crisis suelen iniciarse al final de la primera década de la vida, y en un
principio responden a la medicación. La evolución es buena durante varios años,
pero las crisis, ya resistentes a los fármacos antiepilépticos recurren en la
adolescencia o al inicio de la edad adulta.
Las características clínicas ictales de las crisis temporales mesiales tienen
componentes objetivas (signos) y subjetivas (síntomas). Las subjetivas son las
auras, muy frecuentes, que se presentan en más del 90 % de los pacientes (King
y Ajmone-Marsan, 1977; French et al., 1993; Ojeman y Dodrill, 1992). El tipo
de aura que predomina claramente consiste en sensaciones viscerales, por lo
general en epigastrio y con una trayectoria ascendente de los síntomas (Magnus
et al., 1954; Van Buren, 1963; Wieser, 1986; Duncan y Sagar, 1987; Palmini y
Gloor, 1992; French et al., 1993). La sensación de temor es la segunda en
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frecuencia, aunque a gran distancia de la anterior. Se presentan, también,
alteraciones emocionales, generalmente miedo y ansiedad, pero en ocasiones
tristeza, soledad, enfado, felicidad, excitación sexual, amnesia aislada,
alucinaciones gustatorias, etc.
Las manifestaciones objetivas de la ELTM, descritas por los observadores
directamente o mediante grabaciones en vídeo, suelen comenzar cuando el
paciente ya ha perdido la conciencia. Habitualmente se inician con inmovilidad,
mirada fija y midriasis. Con escasa frecuencia permanece una cierta conciencia,
suficiente para acatar órdenes sencillas durante esta fase de la crisis; en estos
casos el foco suele ser temporal derecho. La crisis puede finalizar aquí (ausencia
del lóbulo temporal), pero es más frecuente que se siga de actividad motora
coordinada semivoluntaria (automatismos), siendo caractacterísticos los oro-
alimentarios. Durante estos los pacientes mastican, tragan, lamen, rechinan los
dientes, etc. Estas maniobras pueden ser tan marcadas que incluso se hagan
audibles en las grabaciones en vídeo.
Se han buscado características de las crisis que sean lateralizadoras o
localizadoras, como manifestaciones motoras hemicorporales, verbales, y
hallazgos postictales (Gil-Nagel y Risinger, 1997).
La desviación oculocefálica se ha considerado manifestación ictal durante
mucho tiempo (Gowers, 1885; Penfield y Jasper, 1954; Ajmone-Marsan y
Ralston, 1957), pero su capacidad lateralizadora, particularmente en la ELTM, se
ha cuestionado (Robillard et al., 1983; Ochs et al., 1984; Quesney, 1986; Wyllie
et al., 1986). Podemos encontrar estudios que dan o no valor lateralizador a la
desviación de la cabeza y/o de los ojos en la ELT, en función del momento en
que se presenten (Wyllie et al., 1986; Jayakar et al., 1989; Kotagal et al., 1989;
Fakhoury y Abou-Khalil, 1995). La desviación temprana, discreta, puede ser
ipsilateral al foco epiléptico, mientras que la desviación forzada oculocefálica
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que acontece después durante la crisis, generalmente como preludio de una
generalización secundaria, casi siempre es contralateral.
La postura tónica o distónica unilateral se presenta en el 15 – 70 % de los
pacientes, y es un dato fiable de origen contralateral de la crisis (Kotagal et al.,
1989; Newton et al., 1992 A; Fakhoury y Abou-Khalil, 1995). Los estudios con
SPECT crítico han permitido asociar las posturas distónicas con una actividad
incrementada en los ganglios basales ipsilaterales al foco epiléptico (Newton et
al., 1992 A). Las posturas distónicas se han considerado un signo lateralizador
“nuevo”, pero su descripción se publicó hace más de 40 años (Magnus et al.,
1954; Ajmone-Marsan y Ralston, 1957). Los automatismos ipsilaterales aislados
no son tan localizadores como las posturas distónicas (Kotagal et al., 1989). Por
el contrario, la paresia ictal contralateral sí puede considerarse un dato
lateralizador fiable (Oestreich et al., 1995).
Las alteraciones del lenguaje durante las crisis no se han estudiado de
forma detallada. Tanto la afasia como la supresión de lenguaje ictales se han
asociado al inicio de la crisis en el lóbulo temporal dominante para el lenguaje
(Abou-Khalil et al., 1994; Fakhoury et al., 1994). La vocalización ictal se
considera no lateralizadora (Yen et al., 1996), mientras que la verbalización
coherente puede considerarse como originaria del lóbulo temporal no dominante
para el lenguaje (Yen et al., 1996).
La desorientación temporo-espacial sugiere origen crítico en lóbulo
temporal derecho.
En ocasiones, los pacientes dejan de experimentar crisis a medida que
progresa la enfermedad; esto puede deberse a la amnesia retrógrada que
provocan (Engel, 1989 A). Esta situación se presenta durante la monitorización
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del paciente con vídeo-EEG: avisa de su crisis, se desencadena y luego niega
haber avisado.
En lo referente a los registros EEG, se han descrito patrones ictales
diferentes para la ELTM y la ELTL, con los que se obtiene una clasificación
correcta en más del 80 % de los casos.
2.5 EVALUACIÓN DIAGNOSTICA
La evaluación diagnóstica prequirúrgica, en pacientes que sufren epilepsia
parcial farmacorresistente, se puede dividir en dos grandes apartados claramente
diferenciados:
- Primera fase. No invasiva. Comprende: exploración neurológica,
monitorización con v-EEG, estudios neurorradiológicos con resonancia
magnética de alto campo (RM), tests neuropsicológicos, evaluación psiquiátrica
y, en ciertos casos, estudios funcionales de neuroimagen con tomografía de
emisión de positrones (PET), tomografía de emisión monofotónica ictal
(SPECT) y resonancia magnética espectroscópica (RME).
- Segunda fase. Invasiva. Cuando los estudios anteriores son insuficientes
para localizar la zona del foco epiléptico, o cuando es necesario identificar las
regiones de corteza elocuente (corteza motora, sensitiva, del lenguaje, etc.)
mediante estimulación eléctrica, se recurre a estudios de v-EEG con electrodos
intracraneales.
2.5.1. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
La exploración neurológica no suele mostrar anomalías, a excepción de
déficit leve o moderado del tipo de memoria que reside en el lóbulo temporal
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afecto. Los protocolos que incluyen exploración neuropsicológica permiten
detectar los defectos típicos de aprendizaje y memoria (Williamson et al., 1985).
Cuando existe indicación quirúrgica, puede realizarse un test intracarotídeo de
amobarbital (test de Wada), para demostrar que el lóbulo temporal contralateral
es capaz de preservar la memoria (Rausch et al., 1993).
2.5.2. ESTUDIOS NEUROFISIOLÓGICOS
La fisiopatología de la epilepsia y las principales manifestaciones de la
misma tienen un carácter bioeléctrico, por lo que los estudios neurofisiológicos
resultan de extraordinaria importancia en su evolución. Disponemos de diversas
técnicas neurofisiológicas para su estudio, que clasificaremos en función de su
grado de invasividad. El estudio diagnóstico habitual se realiza mediante EEG
no invasivo. En los casos de epilepsia farmacorresistente en que se pretenda
establecer la indicación quirúrgica, la búsqueda del foco epileptógeno puede
requerir procedimientos quirúrgicos de implantación de electrodos, con la
intención de ser más exhaustivos en el estudio y poder definir mejor el tejido que
deberá resecarse.
2.5.2.1. ESTUDIOS NO INVASIVOS.
A. EEG Convencional
EEG de scalp: En los pacientes con ELTM es raro encontrar estudios EEG
rutinarios de vigilia normales (< 10%), y prácticamente todos suelen presentarse
anomalías epileptógenos durante la monitorización prolongada (Williamson et
al., 1993). El registro interictal característico muestra puntas y ondas agudas
bifásicas, generalmente con inversión de fase en polo temporal, y ondas lentas
que puede agruparse como patrones delta irregulares, que son muy típicos
cuando se presentan en forma de brotes temporales interictales recurrentes en
región temporal anterior ipsilateral (TIRDA). En hasta un tercio de los casos
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estas alteraciones son bilaterales e independientes (Engel, 1992; Wieser et al.,
1993 A; Williamson et al., 1993). Las derivaciones temporales son las que
suelen registrar el foco. Si bien las puntas y las ondas agudas interictales
bilaterales y síncronas no caracterizan al síndrome de ELTM, en ocasiones se
detectan puntas frontales bilaterales, a las que no se atribuye significado clínico
(Sadler y Blume, 1989).
En general el estudio EEG convencional es útil para lateralizar la zona
epileptógena aunque raramente detecta la presencia de crisis. En apartado
siguiente se detallarán las características bioeléctricas de las crisis en la ELT y se
profundizará en las características de las manifestaciones interictales.
En los casos de lesión epileptógena (tumores o cavernomas), el EEG de
superficie, aunque tiene menor sensibilidad para detectar anomalías focales
(Fisher-Williams, 1987), y prácticamente nula especificidad (Kiloh et al., 1981),
sin embargo es útil y nos puede ofrecer un cierto grado de correlación entre
hallazgos EEG y localización de la lesión (Boon et al., 1991). A pesar de que hay
un porcentaje de pacientes (hasta un 20%) que pueden presentar signos de
bilateralidad, esto no es índice de mal pronóstico (Cascino et al., 1993).
B. Monitorización con v-EEG
La monitorización con v-EEG representa una técnica que permite
correlacionar, con documentación gráfica, el comportamiento clínico y el registro
EEG durante periodos prolongados de tiempo (Salinsky, 1997).
Su empleo fundamental es la evaluación de crisis epilépticas y, en general,
todo trastorno paroxístico de la función cerebral, que requiera una correlación
entre el episodio clínico y la actividad electroencefalográfica. La duración de la
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monitorización varía dependiendo de la indicación, frecuencia de los episodios, y
el número de los mismos que se necesita analizar.
Al permitir un registro más prolongado e incluir las distintas etapas del ciclo
sueño-vigilia, es también sumamente útil para ampliar la información interictal
obtenida por el EEG convencional, así como para identificar crisis sutiles que
pasan desapercibidas al enfermo y sus acompañantes.
En la gran mayoría de los casos se emplean electrodos de superficie, que
deberán fijarse con colodión para asegurar un contacto adecuado durante
periodos largos. Con relativa frecuencia, resulta útil colocar electrodos especiales
según la zona cortical en estudio.
Figura 2. V-EEG para estudio prequirúrgico. A) Cámaras de vídeo que registran
la actividad continua del paciente. B) Paciente con electrodos de scalp conectados a la caja de pre-amplificadores. C) Diferentes monitores que permiten observar al paciente
y D) revisar el registro mientras se continúa con su adquisición.
Los electrodos temporales accesorios (entre los que destacan los situados en
los polos temporales T1 y T2) son los más utilizados en pacientes con presunta
epilepsia originada en áreas temporales o frontales básales. En las epilepsias
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extratemporales la colocación de electrodos no convencionales (Sistema l0-10)
permite localizar con mayor precisión el foco epiléptico. Los electrodos
semiinvasivos pueden ser de utilidad para la monitorización de tipo
prequirúrgico, pero rara vez están justificados para estudios de tipo diagnóstico.
Los electrodos esfenoidales se utilizan en gran número de los centros para la
evaluación prequirúrgica de pacientes con epilepsia el lóbulo temporal, si bien
algunos estudios han sugerido que los electrodos temporales anteriores brindan
información prácticamente similar y se toleran mejor. (Krauss et al., 1992). Los
electrodos nasofaríngeos se emplean, actualmente, muy rara vez para la
monitorización prolongada debido a la irritación local que producen y a su
tendencia a crear artefactos.
Los electrodos invasivos o intracraneales son los que prácticamente se
utilizan exclusivamente para la evaluación de candidatos quirúrgicos cuando la
información aportada por los electrodos de superficie es insuficiente o, incluso,
contradictoria, si bien con los avances recientes de neuroimagen estructural y
funcional, el uso de los electrodos intracraneales en la ELT ha disminuido de
forma considerable. Las técnicas más comunes incluyen los electrodos profundos
y los electrodos epidurales o subdurales, que serán comentados más adelante.
Las descargas intercríticas suelen ser unilaterales (en más del 90% de los
casos) y restringidas a los electrodos temporales anteriores. No obstante pueden
verse descargas bilaterales independientes en un 14-42% de los pacientes con
ELTM. Esto puede reflejar el hecho de que la ELTM es una enfermedad
bilateral. La mayoría de los estudios no han encontrado diferencias entre ELTL y
ELTM por lo que respecta a la frecuencia de puntas o presencia/ausencia de
puntas unilaterales o bilaterales. No obstante, se han identificado dos tipos de
descargas interictales: Tipo 1: campo dipolar con negatividad en zona
inferotemporal de scalp y positividad sobre el scalp o contralateral
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centrotemporal. Afectan a estructuras mesiales y laterales. Tipo 2: amplio campo
negativo fronto-temporal. Se originan en el neocórtex temporal o frontal.
Los patrones críticos característicos pueden ayudar a diferenciar la entre los
tipos de ELT (Ebersole y Pacia, 1996). Las auras no suelen asociar anomalías
EEG, si bien durante este intervalo pueden desaparecer las puntas interictales,
aunque este dato suele tener poca utilidad práctica. Los registros EEG ictales
aportan mucho mejores datos de lateralización que los interictales, pero no
debemos olvidar que frecuentemente están acompañados de artefactos durante las
crisis que dificultan su interpretación, e incluso lateralizaciones falsas en raras
ocasiones (Boon et al., 1991). En la práctica se han de valorar en su conjunto
todos los datos EEG, junto con las aportaciones clínicas (vídeo) y de
neuroimagen (Hess, 1987).
Mediante estudios simultáneos con electrodos profundos y de superficie, se
han indentificado hasta siete patrones bioeléctricos típicos en la ELT, aunque
pueden agruparse, en general y para el propósito del presente estudio en tres:
1.- Actividad theta unilateral a 5-7 Hz, en más del 90% de los casos entre
los primeros 30 segundos tras el comienzo de la clínica (Risinger et al., 1989).
Son características de la ELTM. Sólo en un 55-75% de los pacientes se observa
lateralización al comienzo de la crisis.
2.- Las crisis temporales neocorticales difunden a mayor velocidad. Es
típica la presencia de actividad rítmica a 2-5 Hz. (Ebersole y Pacia, 1996; Pacia y
Ebersole, 1997).
3.- Actividad rápida de bajo voltaje (desincronización uni o bilateral). Suele
asociarse con la ELTL.
No obstante, debe tenerse en cuenta que el EEG ictal, en algunos estudios
(Williamson et al., 1993), mostró hasta un 20% de casos bitemporales y una falsa
lateralización en el 3% de los casos. En este sentido, es importante tener presente
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que la propagación bitemporal de la descarga ocurre más rápidamente en la
ELTL. Un enlentecimiento post-ictal lateralizado ocurre en un 67-70% de los
casos.
C. Monitorización prequirúrgica
En términos generales, la cirugía de la epilepsia pretende conseguir la
exéresis del foco epiléptico, su aislamiento o, al menos, evitar la propagación de
la descarga anormal a áreas con manifestaciones clínicas más elocuentes. Se
trata, por tanto, de una técnica agresiva y con riesgo. Su finalidad, salvo en casos
concretos, es conseguir la curación de la epilepsia o desaparición de las crisis, y
si la evolución es positiva la suspensión de la medicación antiepiléptica.
El fundamento del diagnóstico en cirugía de la epilepsia se basa en la suma
de evidencias que indican un área como la fuente de donde se origina el proceso
epiléptico. No es solamente el EEG el que decide que área resecar. La
semiología, los estudios de neuroimagen (RM, PET, SPECT) y la evaluación
neuropsicológica son fundamentales para aclarar la zona a extirpar. El EEG sigue
siendo el arma clave. Si hay datos contradictorios con el SPECT, la PET o
especialmente con la RM, se deben llevar a cabo estudios de monitorización de
video-EEG con electrodos superficiales o en ocasiones con profundos para
corroborar los hallazgos e implantar la cirugía. Es aquí donde el v-EEG aporta
información clínica y neurofisiológica, ictal e interictal, insustituible en la
evaluación de estos enfermos, (Parra e Iriarte, 1999). El registro v-EEG ictal
continúa siendo el método más fidedigno para la localización o lateralización de
un foco epiléptico. Aunque se ha propuesto que, en ciertos casos, la información
de las pruebas de neuroimagen y el EEG intercrítico pueden ser suficientes para
la selección de un candidato quirúrgico, el registro ictal es, probablemente,
indispensable en la mayoría de los casos.
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Es evidente que el pronóstico de la cirugía va a depender de la selección de
los pacientes. Hay procesos, como la esclerosis mesial temporal, que pueden y
deben ser tratados precozmente mediante cirugía dadas las altas probabilidades
de mejoría o corrección completa de las crisis, si bien en otro tipo de epilepsias el
optimismo no puede ser tan claro. A la hora de la selección de los candidatos es
fundamental el aclarar la localización precisa del foco primario de la crisis típica
del paciente, y comprobar si es un cuadro unifocal o, por el contrario, multifocal.
El registro de varias crisis es indispensable para incrementar hasta una seguridad
suficiente las probabilidades de éxito de una resección cerebral.
El estudio de monitorización de las crisis va a servir para dilucidar si el
paciente tiene un único patrón de crisis tanto en cuanto a semiología como a los
hallazgos en el EEG. El hecho de constatar varios tipos de crisis, sobre todo si el
foco electroencefalográfico es diverso influirá decisivamente para descartar al
paciente como candidato quirúrgico ideal. La demostración de crisis originadas
en áreas distantes, incluso contralaterales contraindica la cirugía, salvo si el
paciente y el médico de común acuerdo quieren plantearla como paliativa,
intentando disminuir el número de crisis al resecar el foco responsable de la
mayoría de ellas, pero sin la seguridad de curar el proceso epiléptico.
En la epilepsia del lóbulo temporal en los que la RM demuestra una atrofia
del hipocampo (esclerosis mesial temporal) unilateral y la actividad epileptiforme
interictal tiene un notable predominio unilateral concordante, el registro de l o 2
crisis puede ser suficiente; mientras que en los casos sin lesión estructural, donde
la determinación de la presencia de un foco único depende fundamentalmente de
la información electroencefalográfica, puede ser necesario el registro de, por lo
menos, 4 a 6 crisis.
Entre el 5 y el 20 % de los pacientes con diagnóstico de epilepsia
resistente presentan crisis no epilépticas de tipo psicógeno (Lancman et al.,
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1994). Del l8 al 55% de los pacientes evaluados mediante v-EEG con episodios
paroxísticos de diagnóstico dudoso presentan crisis no epilépticas de tipo
psicógeno. (Mohan et al., 1996). La mayoría de estos enfermos no son
epilépticos y padecen un trastorno puramente psiquiátrico. Un pequeño
porcentaje, sin embargo, presenta una combinación de ambas afecciones, con
crisis epilépticas y psicógenas coexistiendo en un mismo individuo. La correcta
identificación del tipo de crisis es de gran importancia para el tratamiento de
estos pacientes. Las manifestaciones clínicas de las crisis epilépticas y no
epilépticas son muy similares, por lo que resulta poco fiable su diferenciación
puramente clínica, aun en el caso de que la observación directa de la crisis haya
sido realizada por personal médico cualificado. Ciertas crisis epilépticas,
especialmente las originadas en el lóbulo frontal, pueden acompañarse de
movimientos musculares estrafalarios e incluso violentos y caóticos que
fácilmente pueden confundirse con crisis de tipo psicógeno, por lo que un
registro EEG durante la crisis aporta información de gran utilidad en el
diagnóstico diferencial.
El hallazgo de actividad epileptiforme con un patrón de tipo ictal durante
el periodo clínico permite establecer categóricamente el diagnóstico de epilepsia.
Sin embargo, la ausencia de cambios electroencefalográficos durante la crisis no
indica necesariamente que ésta sea de tipo no epiléptico. Las crisis parciales
simples no se suelen reflejar en el EEG de superficie, lo que también puede
suceder, aunque con mucha menor frecuencia, en la crisis parcial compleja.
La duración del estudio de monitorización varía de pocos días a 2-3
semanas. En ocasiones los pacientes tienen crisis frecuentes y no se precisa una
disminución en la medicación, pero lo más habitual es que haya que disminuirla
para conseguir crisis y reducir la duración del estudio. Hay que tener en cuenta
que la supresión brusca de la medicación puede producir crisis por deprivación, y
si se comprueba que su semiología es distinta de la de las crisis habituales típicas
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del paciente, no tendrán valor dentro del estudio de evaluación. Este es el motivo
por el que se debe ser prudente en la disminución de la medicación,
especialmente de benzodiazepinas y barbitúricos. Sin embargo, en caso de no
lograr crisis en varios días de monitorización a pesar de la disminución de la
medicación antiepiléptica, deberán realizarse intentos de provocación de crisis
(Ney et al., 1996; Devinsky et al., 1996).
Los electrodos de superficie pueden mantenerse varios días en su lugar,
con la única necesidad de corregir impedancias y mejorar la conducción con
pasta conductora cada día. Los electrodos esfenoidales pueden mantenerse sin
riesgo durante el tiempo de la monitorización. El uso de electrodos profundos
durante un periodo largo aumenta de modo significativo el peligro de
infecciones, por lo que, aunque pueden emplearse antibióticos de amplio espectro
a modo profiláctico, no es conveniente alargar el estudio más de 7-10 días. Los
electrodos intracraneales tienen la ventaja de que no sólo localizan con más
seguridad el foco epileptógeno primario, sino que pueden ser usados para
localización de funciones corticales mediante estimulación eléctrica (lenguaje,
área motora, corteza somestésica) y así delimitar el área que no debe ser
resecada.
El porcentaje de pacientes que tras una evaluación prequirúrgica acaba
siendo sometido a cirugía varía ostensiblemente según la selección de pacientes
para la entrada en la monitorización. Los datos, sumamente divergentes, oscilan
entre un 20 % (Thadani et al., 1995; Boon, et al., 1996) y un 64 % (Chen et al.,
1995), existiendo estudios que sugieren que la cirugía puede estar indicada en
cerca de un tercio de los pacientes estudiados. (Boon et al., 1994). En el caso del
uso de electrodos intracraneales el porcentaje de pacientes que son sometidos a
cirugía suele ser más alto debido a la selección previa y a la exclusión de los que
no son buenos candidatos ya con electrodos de superficie (Behrens, et al. l994).
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2.5.2.2. ESTUDIOS INVASIVOS
Los estudios invasivos, en general, no están indicados en casos de ELT
(Boon y Williamson, 1989) dado el alto porcentaje de correlación que se puede
obtener entre lesión y posible zona epileptógena con estudios EEG superficiales
o con electrodos semiinvasivos a través del foramen oval (Elger y Wieser, 1987;
Drake et al., 1987). Estos electrodos además pueden mantenerse durante el acto
quirúrgico con el fin de controlar la resección quirúrgica en el caso de que haya
una importante actividad epileptógena contralateral a la lesión.
Conceptualmente podemos dividir los estudios en semiinvasivos e
invasivos, que a su vez se subdividen en aquellos que se realizan antes de la
cirugía resectiva, y los que se realizan durante la misma (aprovechan la
craneotomía). El objetivo es establecer una correlación eléctrica y clínica estricta
sobre el inicio y propagación de la descarga epiléptica (Bancaud et al., 1965).
A. Estudio prequirúrgicos
Cuando se interpretan registros ictales de superficie debe tenerse presente
que dichos registros pueden reflejar actividad epiléptica propagada y no el sitio
de origen de la actividad epiléptica. Como consecuencia, en el l0 a 30 % de los
pacientes con epilepsias del lóbulo temporal y en más del 50 % de las epilepsias
extratemporales, las evaluaciones prequirúrgicas no invasivas dan origen a
patrones no localizadores, a pesar de que se trata de epilepsias bien localizadas.
Resulta imprescindible, por tanto, corroborar la localización proporcionada por
el EEG crítico con la información de la semiología de las crisis y la imagen
cerebral. La ausencia de concordancia entre los estudios se asocia con la
persistencia de crisis después de la intervención quirúrgica en más del 50 % de
los pacientes.
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Los registros de superficie detectan actividad eléctrica que activa de forma
sincrónica una zona cortical equivalente, como mínimo, a 6 cm² (Pfurtscheller y
Cooper, 1975), mientras que los registros intracraneales detectan únicamente
actividad eléctrica subyacente o contigua al electrodo (Cooper et al., 1969).
Debido a la incapacidad de detectar actividad eléctrica a distancia, cada
electrodo intracraneal cubre un área muy limitada de corteza cerebral. En
realidad, los registros de superficie ofrecen una visión panorámica de la zona
epileptógena sin delimitar con detalle sus bordes, mientras que los intracraneales
proporcionan un mapa más detallado de la zona siempre y cuando estén
correctamente implantados en ella. Resulta, por tanto, imprescindible que antes
de implantar electrodos intracraneales se haya localizado el área de corteza y las
estructuras que alojan la zona epileptógena.
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Estudio v-EEG intracraneal
La evaluación prequirúrgica con electrodos intracraneales permite ampliar
la población a quienes se puede ofrecer tratamiento quirúrgico (Sola, 1998). Se
trata de enfermos en quienes el estudio no invasivo no puede localizar el área
epileptógena o identificar zonas de corteza elocuente cercanas o implicadas en la
zona epileptógena, que deben ser respetadas en la resección. Sin embargo, el
éxito de estos estudios depende en gran parte de una evaluación no invasiva
correcta y el análisis adecuado de cada una de las líneas de información (clínica,
EEG e imagen cerebral). Por ello, la información de los registros intracraneales
debe considerarse como complementaria del resto de las pruebas que, en
conjunto, permiten determinar o excluir la región epileptógena. Sería un error
considerar que los electrodos intracraneales determinan la zona epileptógena por
si mismos. Por asociarse con cierta morbilidad, los registros intracraneales no
deben realizarse como técnica inicial en la evaluación prequirúrgica.
Los electrodos intracraneales aumentan el porcentaje de pacientes libres de
crisis, disminuyen las posibilidades de déficits funcionales postoperatorios y
aumenta el número de pacientes que se pueden beneficiar del tratamiento
quirúrgico (Ojeman y Dodrill, 1992; Ojeman y Engel, 1987).
Las indicaciones del estudio v-EEG intracraneal pueden dividirse en dos
grandes grupos cuando se sospecha una epilepsia temporal o extratemporal y
multilobular (Kanner et al., 2002):
Presunta epilepsia temporal: l.- Cuando los registros de superficie ictales no
demuestran un patrón inicial con distribución focal o regional en las derivaciones
temporales. 2.- Cuando el registro de v-EEG de superficie aporta información
crítica e intercrítica no congruente. 3.- Cuando existe incongruencia del v-EEG
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de superficie con el cuadro clínico, la imagen estructural cerebral y los estudios
neuropsicológicos. 4.- En general, en cualquier paciente que presente un patrón
crítico temporal en los registros de superficie sin pruebas confirmadoras en
estudios neuropsicológicos o de neuroimagen.
Presunta epilepsia extratemporal y multilobular: l.- En cualquier paciente
con patrón crítico con distribución focal en registros de v-EEG de superficie sin
pruebas confirmadoras en el estudio de imagen estructural. 2.- En pacientes que
presentan un patrón ictal no focal pero con distribución lateralizada al hemisferio
homolateral a una lesión neurorradiológica en la RM. 3.- En cualquier paciente
cuyos registros críticos de v-EEG de superficie no muestren un patrón crítico
focal o regional y en quienes la zona epileptógena haya sido sugerida por
actividad intercrítica, por RM estructural por estudios de neuroimagen funcional
(PET interictal o SPECT ictal). 4.- Pacientes con sospecha de presentar dos o
más regiones epileptógenas extratemporales con o sin lesión estructural. 5.- En
pacientes cuyos estudios de primera fase, demuestran un foco crítico con
distribución focal o regional en las derivaciones frontales, parietales u
occipitales, con lesiones estructurales extensas congruentes, que no pueden ser
resecadas en su totalidad debido a su tamaño y localización. 6.- Pacientes con
una zona epileptógena en o en las cercanías de corteza elocuente (corteza
motora, sensitiva, áreas del lenguaje).
Los más frecuentemente utilizados y mayoritariamente admitidos son los
siguientes:
1. - Electrodos de foramen oval (EFO). Diseñados por H.G.Wieser (Wieser
et al., 1985), se colocan mediante punción del ganglio de Gasser a través del
agujero oval, bajo anestesia general y con control radioscópico. Se trata de
electrodos cilíndricos semiflexibles, con 4 a 10 puntos de registro. El extremo
que se inserta tiene una disposición especial para reducir el riesgo de penetrar en
la piamadre. Se administra tratamiento antibiótico profiláctico durante el periodo
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de registro y hasta tres días después de retirar los electrodos. Una vez colocados,
los puntos de registro se localizan en la cisterna ambiens, entre el tercio medio y
el posterior del lóbulo temporal, a lo largo de la cara interna de uncus y región
amígdalo-hipocámpica. (Wieser y Scwarz, 2001) Esta ubicación proporciona
información sobre la actividad eléctrica de las estructuras temporales mediales y
fronto-basales, por lo que son adecuados para registrar actividad epileptiforme
intercrítica y crítica que se origina en la formación del hipocampo y la
circunvolución del parahipocampo. (Wieser et al., 1993 B).
Los EFO se emplearán para determinar si el origen de las crisis es o no es
temporal medial, así como para determinar el lado del que proceden las crisis o la
mayoría de estas en la epilepsia ELTM o con lateralidad dudosa. Permiten
identificar los patrones de propagación temporal, necesarios para diferenciar la
ELTM de las descargas propagadas, procedentes de otras zonas. Por tanto, no son
adecuados para determinar otros orígenes que no correspondan a la región medial
temporal. Son, además, insuficientes para identificar la extensión del área
epileptógena. Las descargas circunscritas al núcleo amigdalino pueden o no ser
identificadas, pero esto no suele ser un problema dada la rareza de la epilepsia
amigdalina pura.
La inserción de los electrodos a través del agujero oval (figura 3) puede
producir algunas complicaciones. Aproximadamente el 9 % de los enfermos
presenta dolor o molestias sensitivas, generalmente transitorias, en el territorio
del trigémino homolateral, que en raras ocasiones se asocian con paresia del
músculo masetero. La infección puede presentarse a pesar el tratamiento
profiláctico con antibióticos, siendo más frecuente cuanto más tiempo dura el
registro. Las hemorragias subaracnoideas y parenquimatosas se observan en
menos del l % de los casos, y pueden causar déficit neurológicos persistentes de
gravedad variable.
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Figura 3. Electrodos de foramen oval. Radiografías de control antero-posterior y
lateral de cráneo
Figura 4. Ejemplo de registro ictal en un paciente con EFO. Se observa el origen
de la crisis en electrodos de región temporal medial derecha (flecha).
Los EFO mejoran a los electrodos esfenoidales en cuanto a la calidad del
registro (figura 4) y a su localización más precisa y extensa. Pero su ventaja
mayor es que, para la exploración de las regiones temporales profundas, permite
sustituir las técnicas complejas de implantación de electrodos profundos
existentes hasta ahora, al ser menos cruentos y más fáciles de colocar, resultan
preferibles a otras técnicas invasivas (Sola, 2003 A).
2. - Electrodos Subdurales. Este tipo de electrodos intracraneales han sido
los más utilizados en los estudios invasivos de evaluación prequirúrgica. Son de
diámetro variable (2-5 mm) fabricados de acero inoxidable o de platino y están
incluidos en una lámina hecha de un plástico inerte, flexible y transparente como
el silastic o el teflón. Los electrodos subdurales se agrupan en mantas (grids en
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inglés) y tiras (strips), cuyo tamaño y configuración son muy diversos. Son
compatibles con estudios de RM y pueden usarse también en estudios de
magnetoencefalografía.
Las mantas de electrodos se colocan con anestesia general mediante una
craneotomía que se adecua al área que supuestamente alberga la zona
epileptógena y al número de electrodos que se van a colocar. Las tiras de
electrodos pueden implantarse mediante craneotomía con anestesia general o
insertarse a través de agujeros de trépano deslizándolos en el espacio subdural
basal al lóbulo temporal, occipital o frontal o sobre la convexidad del hemisferio.
Una vez implantados los electrodos, se cierra la duramadre y el cuero cabelludo y
el paciente puede ingresar en la Unidad de Monitorización v-EEG para el registro
de la crisis y el estudio funcional con estimulación eléctrica cortical.
Los electrodos subdurales permiten un muestreo amplio de la corteza
cerebral, estando, sin embargo, limitados en el registro de la actividad de zonas
profundas (Figura 5). En ocasiones se han utilizado electrodos de profundidad y
subdurales en un mismo paciente. (Spencer et al., 1990)
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Figura 5. Registro con electrodos subdurales. A) Radiografía lateral de un
paciente con mantas de electrodos subdurales implantados. B) Craneotomía que muestra una manta subdural de 64 contactos. Los cuadros blancos muestran la región
correspondiente al córtex motor primario C) Ejemplo de registro interictal.
Su aplicación acarrea ciertas dificultades. La morbilidad de las tiras de
electrodos subdurales es inferior al l % y similar a la de los electrodos profundos.
Las mantas de electrodos subdurales se asocian a una mayor morbilidad, aunque
inferior al 4 %. Las complicaciones más comunes son: meningitis, infecciones
óseas, síndrome de hipertensión intracraneal (más frecuente con la implantación
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de las mantas) y hematoma subdural o intraparenquimatoso. El riesgo de
infección aumenta cuando se mantienen durante más de 2 semanas. Las
complicaciones mortales o asociadas a secuelas permanentes son excepcionales.
Por lo general, su colocación está indicada cuando la actividad epileptógena
electroclínica está pobremente localizada y/o está próxima a regiones corticales
funcionalmente importantes. La finalidad es múltiple: 1. - Registrar actividad
intercrítica. 2. - Recoger y mapear crisis espontáneas. 3. - Localizar funciones
corticales mediante estimulación eléctrica. 4. - Mapear los potenciales evocados
somatosensoriales del córtex postrolándico.
Su uso está especialmente indicado en epilepsias extratemporales, y en
general en casos en que se precisan estudios funcionales (Engel, 1987 A; Lüders
et al., 1987; Ojeman y Engel, 1987; Boon y Williamson, 1989).
3.- Electrodos epidurales. Los electrodos epidurales consisten en tornillos,
ganchos, tiras o mantas (Ross et al., 1990; ver figura 6). Estas dos últimas son las
mismas que se colocan en el espacio subdural. Los ganchos o tornillos son discos
de 3 mm de diámetro hechos de platino o acero inoxidable colocados en una base
de plástico en forma de “hongo”. Las ventajas de este tipo de electrodos son:
- Facilidad de inserción a través de agujeros de trépano de 3 a 5 mm, en el
caso de los tornillos o ganchos, y un poco más grandes en el caso de las tiras.
- Posibilidad de dispersar estos electrodos sobre varias regiones de uno o
ambos hemisferios, cubriendo más de un lóbulo, con mínimo riesgo de infección.
Esta ventaja permite que los tornillos y tiras epidurales se usen como electrodos
centinela en circunstancias en que los estudios no invasivos no definen la zona
epileptógena, tanto en pacientes con epilepsia de origen temporal como
extratemporal.
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Figura 6. Ejemplo de registro con electrodos epidurales.
Los tornillos y ganchos epidurales se implantan a través de pequeños
agujeros de trépano, mientras que las tiras requieren agujeros de trépano más
grandes, y las mantas epidurales requieren la craneotomía. Las complicaciones
son raras y consisten, principalmente, en infección epidural, absceso bacteriano,
paresia del facial y hemorragia epidural.
4. - Electrodos profundos. Los electrodos profundos utilizados
habitualmente son flexibles, con 5 a l8 puntos de registro. Los electrodos rígidos
se utilizan poco por producir más daño tisular con los movimientos del encéfalo.
(Ross et al., 1996). En el caso de la epilepsia temporal el principal objetivo de los
electrodos profundos es el registro de la actividad crítica directamente de la
formación del hipocampo. Para la epilepsia extratemporal Talairach y Bancaud
(1967, 1973, 1974), generaron una compleja metodología para la colocación de
electrodos profundos con el objetivo de delimitar la zona epileptógena a resecar
quirúrgicamente. La exploración neurofisiológica fue denominada
Estereoelectroencefalografía (SEEG) (Bancaud, 1959; Bancaud et al., 1965).
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Para llevarla a cabo diseñaron una guía estereotáxica que permite la
implantación de electrodos ortogonales al córtex cerebral en los tres ejes del
espacio. Los electrodos son implantados de acuerdo con el Atlas Estereotáxico de
Talairach (Talairach et al., 1967; Talairach y Tournoux, 1988) de forma que en
todo momento se conocen las regiones que se están explorando. Al tener
direcciones paralelas, se facilita la comprensión de los hallazgos
neurofisiológicos y su correlación anatómica.
Spencer (Spencer, 1981) desarrolló una forma no ortogonal de implantación
de los electrodos para explorar las epilepsias temporales, que consiste en entrar
por vía occipital y seguir el eje anteroposterior del hipocampo. Con sendos
electrodos se puede explorar bilateralmente ambas regiones temporales mesiales.
La colocación de múltiples electrodos (5-15) con varios contactos cada uno
(5-10), de acuerdo con la hipótesis elaborada acerca del origen e irradiación de la
descarga epiléptica, es el método de elección en aquellas epilepsias difíciles en
que precisemos estudiar los componentes de bilateralidad (frontales o
temporales) o demostrar la localización exacta de la zona epileptógena
(encrucijada temporo-parieto-occipital, o regiones subcorticales, por
ejemplo).Los registros con electrodos profundos demuestran la presencia de
descargas ictales hipersincrónicas sin clínica objetivable asociada (Sperling y
O’Connor, 1990).
Varios estudios han demostrado que los electrodos profundos son más
sensibles que los electrodos subdurales en la identificación del hipocampo.
(Spencer et al., 1990), sin embargo actualmente se admite que esta mayor
sensibilidad puede no tener un significado clínico importante, por lo que en
algunos centros se utilizan exclusivamente los electrodos subdurales.
En la actualidad la mejoría en la neuroimagen morfológica y funcional hace
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que la necesidad de investigar con electrodos profundos se limite a casos
complejos de epilepsias preferentemente extratemporales (Engel, 1996 B). Las
complicaciones importantes afectan aproximadamente al 3 % e los enfermos
implantados, siendo los riesgos más comunes los de hemorragia e infección.
Los patrones registrados más comunes registrados con electrodos
profundos son puntas de bajo voltaje y alta frecuencia. Tan común como éste es
el patrón de puntas rítmicas periódicas (ver figura 7).
Figura 7. Electrodos profundos. A) Radiografía antero-posterior de un paciente
con implantación de electrodos profundos y ovales. B) Registro de una crisis región mesial en un paciente con electrodos profundos. Se observa cómo se segrega muy
bien la actividad de regiones mesial (recuadro) y lateral registradas por el mismo electrodo.
5. – Microelectrodos. Son, en el momento actual, una técnica de exploración
PD11-2 PD12-3 PD13-4 PD14-5 PD15-6 PD16-7 PD17-8
PD31-2 PD32-3 PD33-4 PD34-5 PD35-6
PI11-2 PI12-3 PI13-4 PI14-5 PI15-6 PI16-7 PI17-8
PD21-2 PD22-3 PD23-4 PD24-5 PD25-6
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experimental. La finalidad es profundizar en el estudio del complejo lesivo-
epileptógeno, observando las correlaciones que pudieran existir entre la actividad
epileptógena observada durante la ECoG intraoperatoria, los estudios de
microorganización cerebral y registros intraoperatorios con microelectrodos
(Halgren et al., 1978; Heit et al., 1985; Menéndez de la Prida et al., 2001; Engel
et al., 2005).
Figura 8. Ejemplo de actividad cortical registrada en un paciente durante el acto
quirúrgico. A) Registro con gran base de tiempos. B) Detalle de los potenciales de campo registrados. Se muestra el efecto observado tras la aplicación de etomidato.
B. Estudio intraquirúrgico . Electrocorticografía (ECoG)
H. Jasper diseñó esta exploración para efectuar el registro directo de la
actividad eléctrica de la corteza cerebral durante el acto quirúrgico, con la
finalidad de precisar la localización y extensión del área epileptógena a resecar
(Walker, 1982).
Su capacidad de localizar la zona epileptógena ha sido puesta en duda
(Ajmone-Marsan, 1980; Cascino et al., 1995) o ampliamente defendida (Ojeman
100 µV
Basal
0.5 sEtomidato 100 µV2 ms
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1992; 1993). En una revisión realizada por Spencer (Spencer, 1993; Spencer y
Ojeman, 1993) el 63% de las Unidades de Cirugía de la Epilepsia la utilizaban,
pero solamente el 54% de ellas modificaban la resección quirúrgica en el lóbulo
temporal de acuerdo con los datos aportados por la ECoG.
La polémica respecto a la utilidad de la ECoG como prueba principal en la
que se basa la resección tallada dentro del lóbulo temporal, frente a la lobectomía
estándar, tiene su origen en la similitud de resultados encontrados aplicando una
u otra técnica. Pero, sobre todo, esta polémica no está resuelta si se atiende a las
posibilidades de afectación de la memoria y lenguaje. Hay autores que sostienen
que una lobectomía estándar respeta estas zonas (Falconer, 1971 B; Engel et al.,
1983), mientras que otros son defensores de la resección tallada, para respetar
dichas áreas que además pueden variar con cada individuo (Ojeman, 1979).
El registro de crisis espontáneas es fortuito (ver figura 9) y no se pretende
en la ECoG, dado que el paciente se encuentra con la corteza cerebral expuesta.
Sin embargo, con la estimulación eléctrica se pretende, cuando se realiza con
anestesia local, la localización funcional motora, sensitiva o del habla.
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Figura 9. Registro de una ECoG aguda que muestra un episodio crítico sin manifestaciones clínicas por el bloqueo neuromuscular.
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2.5.3. ESTUDIOS DE IMAGEN
2.5.3.1. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTERIZADA (TAC)
Sus aplicaciones son limitadas en el estudio de la epilepsia
farmacorresistente. Su capacidad para definir tejidos duros la hacen interesante a
la hora de demostrar calcificaciones (por ejemplo en los casos de esclerosis
tuberosa o síndrome de Sturge-Weber) como complemento de la RM. También
resulta de utilidad como prueba perioperatoria para el despistaje de hemorragias,
hidrocefalia u otros grandes cambios estructurales.
2.5.3.2. RESONANCIA MAGNETICA (RM)
La resonancia magnética se ha convertido en la técnica de imagen de elección
para el estudio de la epilepsia. (Berkovic et al., 1991; Williamson et al., 1993;
Kuzniecky y Jackson, 1995). Entre sus ventajas debemos destacar su inocuidad,
sensibilidad y especificidad superiores a las que ofrece la TAC, y su alta
resolución anatómica.
En adultos, los hallazgos más frecuentes son la esclerosis temporal mesial
(esta técnica será sensible y específica cuando la pérdida neuronal en hipocampo
alcance el 50 %, por lo que podremos encontrarnos con estudios normales) y
pequeños tumores. Con menor frecuencia, también podrán diagnosticarse:
o Malformaciones vasculares
o Malformaciones del desarrollo (más frecuentes en niños)
o Enfermedades neurocutáneas
o Procesos inflamatorios
o Procesos infecciosos
o Trastornos del metabolismo
o Secuelas postraumáticas
o Secuelas postquirúrgicas
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o Enfermedades neurodegenerativas
Figura 10. Resonancia magnética cerebral: corte axial que muestra una
disgenesia cortical temporal derecha extensa
La esclerosis hipocámpica es la lesión más frecuente y característica de los
pacientes epilépticos (figura 11). Los hallazgos esperables son: 1) atrofia
hipocámpica; 2) hiperintensidad en las imágenes potenciadas en T2; 3)
hipointensidad en imágenes en FLAIR.
Figura 11. Resonancia magnética craneal: esclerosis mesial derecha; corte coronal (FLAIR)
La espectroscopia con RM ha demostrado que la esclerosis hipocámpica se
asocia con un déficit de N-acetil-aspartato; este hallazgo se ha convertido en un
útil test diagnóstico de ELTM (Laxer et al., 1993).
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En los casos de tumores y cavernomas la prueba fundamental en el estudio
preoperatorio es la RM (Pulido y Sola, 1998), dado que tiene prácticamente un
100% de sensibilidad, tanto para tumores como para cavernomas. Diferencia
fácilmente entre ambos tipos, aunque no es tan alto el grado de especificidad en
la discriminación entre los diversos tipos de tumor (Sperling et al., 1986;
Cascino et al., 1989; Hardjasudarma, 1991; Kuzniecky et al., 1993).
Figura 12. Imágenes de resonancia magnética craneal en el estudio de la epilepsia. Proyecciones A) sagital y B) coronal de resonancia magnética de un
paciente con epilepsia farmacorresistente secundaria a porencefalia parietal derecha.
2.5.3.3. TOMOGRAFIA POR EMISION DE POSITRONES (PET)
La capacidad diagnóstica del PET es superior a la del SPECT, pero su coste
la hace menos accesible y la especificidad de esta técnica no es suficiente como
para diferenciar la ELTM de otras lesiones temporales mesiales epileptógenas. El
empleo de PET con otros trazadores muestra zonas con perfusión disminuida que
aproximan la zona de hipometabolismo (Yamamoto et al., 1983; Engel et al.,
1984), unión incrementada a receptores µ-opioides (Frost et al., 1988) en la
corteza lateral del lóbulo temporal afecto, así como disminución de la unión a
receptores benzodiazepínicos (Savic et al., 1988) en el hipocampo esclerótico.
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2.5.3.4. TOMOGRAFIA POR EMISIÓN DE FOTÓN UNICO
(SPECT)
El estudio con SPECT se viene utilizando ante la eventual indicación
quirúrgica de los pacientes epilépticos (Henry et al., 2000). Aproximadamente el
50 % de los pacientes con ELT muestran un área de hipoperfusión en la región
epileptógena, cuando el estudio se hace en periodo interictal. Esto, además del
hecho de que en el 5-10 % de los casos se muestran alteraciones contralaterales,
hace del SPECT una técnica con una relación beneficio-coste discutible.
El SPECT ictal es muy sensible; en el 90 % de los casos se mostrará
hiperperfusión en el foco (Newton et al., 1992 B, 1995). Pero las dificultades
técnicas que entraña esta prueba la convierten en difícilmente realizable.
Además, está por demostrar si estos patrones son específicos de la ELTM o si
pueden presentarse en otros procesos temporales comicialógenos.
Figura 13. SPECT cerebral en el estudio prequirúrgico de la epilepsia. La flecha indica una hipocaptación en región temporal mesial izquierda.
2.5.3.5. OTRAS TÉCNICAS DIAGNOSTICAS
La magnetoencefalografía (MEG) es otra técnica capaz de localizar las
descargas interictales e ictales en pacientes con ELTM (Ebersole et al., 1995;
Pastor y Sola, 2002). Aún debe demostrar su utilidad en los protocolos
diagnósticos para la epilepsia (Pastor et al., 2003).
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En los últimos años se tiende a integrar la información que aportan las
diferentes pruebas complementarias en una sola imagen. Así, se recurre a la RM
(mayor capacidad de representar la anatomía cerebral) para superponer sobre ella
la información obtenida con las pruebas neurofisiológicas y de imagen funcional.
De estas técnicas, la más divulgada, se basa en el corregistro de imágenes de RM
y SPECT ictal (SISCOM - subtraction ictal SPECT coregistered to MRI -) (So,
2000, 2002; O´Brien et al., 1998).
2.6. CRITERIOS DE FARMACORRESISTENCIA
Aproximadamente el 20 % de todos los pacientes epilépticos son
farmacorresistentes (Sander, 2002). La farmacorresistencia supone un importante
problema para el paciente, que incluye persistencia de las crisis y morbilidad
derivada de la epilepsia y de la medicación, aislamiento social, desempleo y
disminución de la calidad de vida (Herranz et al., 1997; Arroyo et al., 2002), así
como un importante coste sanitario que se deriva del uso de nuevos y múltiples
medicamentos y de una mayor necesidad de atención sanitaria (Argumosa y
Herranz, 2000 y 2001; Sisodiya et al, 2002).
Se consideran factores de riesgo de farmacorresistencia (Chevrie et al.,
1979): 1.- La alta frecuencia de crisis (semanales o diarias); el riesgo aumenta
aún más si estas crisis se presentan en racimos (Aicardi, 1990). 2.- El inicio
temprano de las crisis (Lindsay et al., 1980). 3.- El status epiléptico
hemiconvulsivo infantil está especialmente ligado al desarrollo de ELT (Gastaut
et al., 1959; Cendes et al., 1993 A y B; Harvey et al., 1995). 4.- La presencia de
crisis motoras en el contexto de trastornos no epilépticos (Ounsted y Lindsay,
1981). 5.- La existencia de daño neurológico de base (el riesgo de crisis
intratables está en relación directa con la severidad de dicho daño) (Trevathan et
al., 1988; Aicardi, 1990; Huttenlocher y Hapke, 1990).
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Antes de definir un caso de farmacorresistencia, deben considerarse otros
factores que pueden llevarnos a engaño: El incumplimiento terapéutico, o el
respeto inconstante de las tomas puede llevar al neurólogo a considerar
erróneamente que ha llegado a dosis altas de FAE. No siempre es posible
detectarlo, pues no disponemos de forma sistemática de niveles séricos de varios
FAE (Gilman et al., 1994). Las crisis cerebrales no epilépticas y las crisis
psicógenas nos pueden llevar a error, más aún si consideramos que alrededor del
10 % de los pacientes epilépticos también presentan estas últimas (Desai et al.,
1982).
Diversos estudios sugieren que el 50% de los pacientes con epilepsia parcial
pueden responder al primer antiepiléptico en monoterapia y el 30% al segundo
antiepiléptico en monoterapia pero que sólo menos del 5% de los pacientes
responden a otros antiepilépticos (Hakkarainen, 1980; Mattson et al., 1985; Brodie
y Kwan, 2002). Las propias crisis pueden ser causa de farmacorresistencia, por lo
que se debe alcanzar un rápido control de las mismas (Kwan y Brodie, 2002).
Se consideran farmacorresistentes y por tanto, candidatos de cirugía:
o Si fallan 2 antiepilépticos de primera línea en monoterapia (Kwan y
Brodie, 2002).
o Si fallan dos antiepilépticos en monoterapia o uno en monoterapia y
uno en asociación (Brodie y Kwan, 2002).
o Si falla un antiepiléptico de primera línea en monoterapia (Engel,
2002).
o Si fallan dos monoterapias y dos biterapias razonadas
En los casos de ELT, las crisis suelen desaparecer con estos fármacos
durante años (Mattson et al., 1985, 1992). Cuando las crisis recurren, en la
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adolescencia o en los primeros años de la edad adulta, pueden resultar eficaces
niveles altos de CBZ (Schmidt et al., 1986), pero por lo general la monoterapia a
dosis altas o la politerapia no consiguen un control aceptable de la enfermedad ni
a costa de efectos adversos intolerables. En estos pacientes, el tratamiento
quirúrgico, reduce significativamente o suprime las crisis parciales complejas
incapacitantes en el 80 - 90 % de los pacientes con ELTM (Wieser y Willianson,
1993 ).
2.7. TRATAMIENTO MÉDICO
El tratamiento médico inicial de elección de la ELTM ha sido clásicamente
carbamazepina (CBZ) o fenitoina (FNT); pero las crisis parciales complejas
responden también a los restantes fármacos antiepilépticos (FAE) clásicos.
Todavía muchos clínicos emplean los FAE tradicionales (fenitoina, fenobarbital,
primidona, ácido valproico, carbamazepina, felbamato) por su reconocida
eficacia y la experiencia que sobre ellos ya hay. Pero en la última década se han
incorporado al arsenal terapéutico nuevos FAE (gabapentina, topiramato,
fenitoina, tiagabina, levetiracetam, oxcarbamazepina). Ante en hecho de que no
hay diferencias en cuanto a eficacia a la hora de seleccionar un FAE (a la hora de
tratar la ELT), deben considerarse otros factores para realizar la selección en
cada paciente, fundamentalmente el espectro de efectos no deseados. Estos no se
han estudiado de forma exhaustiva en los nuevos FAE, porque disponemos de
cuantiosa información extraída de los pacientes farmacorresistentes que los
utilizan como segundo o tercer fármaco (y generalmente a dosis altas), pero
apenas de los casos en los que se indican como monoterapia. En estudios que
han comparado los FAE nuevos con los clásicos, parece que presentan menos
efectos adversos los pacientes tratados con gabapentina o lamotrigina que los
que tomaron carbamazepina, y de los que se trataron con oxcarbamazepina que
los que emplearon fenitoina o carbamazepina (Brodie et al., 1995; Bill et al.,
1997; Chadwick et al., 1998).
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Esto nos lleva a pensar que sería más adecuada la elección de un nuevo
FAE, cuya eficacia no es menor pero sí los efectos secundarios que provoca (si
bien aún es pronto para descartar efectos secundarios que podrían aparecer tras
su uso prolongado).
2.8. TRATAMIENTO QUIRURGICO
2.8.1. CONCEPTO DE CIRUGÍA DE LA EPILEPSIA
Un paso más en el tratamiento de ELT farmacorresistente, es la cirugía
(Wiebe et al., 2001; Engel et al., 1993 A; Guldvog et al., 1994 A; Hufnagel et al.,
1994; Blume et al., 1994). Se incluye en el concepto de cirugía de la epilepsia
toda intervención neuroquirúrgica enfocada a tratar la epilepsia en pacientes que
cumplen los criterios de farmacorresitencia.
Gracias a los avances en las técnicas diagnósticas y quirúrgicas, la cirugía
de la epilepsia representa un recurso terapéutico cada vez más importante.
(Purpura el al, 1975; Sola et al 1980; Wieser y Elger, 1987; Engel et al., 1989 B;
Duchowny et al., 1990; Apuzzo, 1991; Spencer DD y Spencer SS, 1991;
Theodore, 1992; Silbergeld y Ojemann, 1993; Dam et al., 1994; Wyler y
Hermann, 1994; Tuxhorn et al., 1997). El número de procedimientos quirúrgicos
informados entre 1986 y 1990 ya duplicaba al de todas las cirugías realizadas
antes de 1985 (Engel y Shewmon, 1993). La experiencia acumulada por los
distintos centros permite emitir un pronóstico antes de la cirugía más exacto; en
algunos síndromes epilépticos este es tan favorable que la indicación quirúrgica
tiende a adelantarse cada vez más (Engel, 1996 B).
Así pues la cirugía de la epilepsia no es actualmente un tratamiento de
último recurso para los pacientes con epilepsia farmacorresistente, de hecho ésta
se postula como un tratamiento de elección en pacientes seleccionados, cuyas
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crisis no se han yugulado con dos o tres fármacos antiepilépticos (Engel 1996
B). Los datos globales publicados hasta el momento muestran que las crisis, tras
la cirugía, cesan en más de un 50% de los pacientes con epilepsia
farmacorresistente. (Engel et al., 1993 B).
Por otro lado, las posibilidades de suprimir totalmente las crisis con la
adición de un nuevo FAE en un paciente farmacorresistente son actualmente
inferiores al 5%. La correcta selección de los pacientes que se intervendrán es el
paso más importante para obtener buenos resultados, con una morbilidad mínima
(JAMA 1990).
2.8.2. TECNICAS QUIRURGICAS HABITUALES
El síndrome epiléptico en el que se acepta de forma más contundente el
tratamiento quirúrgico (con intenciones curativas) es la ELTM (French et al.,
1993; Williamson et al., 1993; Sola, 2003 B). La ELT abarca aproximadamente
dos terceras partes de toda la cirugía de la epilepsia.
Las técnicas de imagen pueden o no detectar la lesión epileptógena; si lo
hacen y la resección quirúrgica se limita a ella, podremos hablar de
lesionectomía.
El procedimiento quirúrgico más empleado es la técnica de Spencer (Doyle
y Spencer, 1997) que consiste en una amigdalohipocampectomía, precedida de la
resección del tejido cortical epileptógeno (cortectomía focal) en la parte más
anterior del lóbulo temporal (Wiebe et al., 2001; Walczak et al., 1990). De esta
forma se extraerá la zona epileptógena (Engel, 1993 A; B).
La resección cortical pretende extirpar tanto la zona lesiva como la zona
epileptógena (Complejo lesivo-epileptógeno [CLE]), haciendo desaparecer la
causa que originó la zona epileptógena y disminuyendo la masa crítica de
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neuronas que haga imposible el reclutamiento neuronal y el inicio de las crisis
epilépticas.
Otras técnicas empleadas en la cirugía de la ELT incluye la clásica
lobectomía temporal (Penfield y Jasper, 1954). En la lobectomía temporal
anterior del lóbulo temporal no dominante se resecan de 6 a 6,5 cm, y en el
lóbulo temporal dominante de 4 a 4,5 cm de la corteza temporal por debajo del
giro temporal superior, así como resección de 1 a 3 cm. del hipocampo anterior.
(Wiebe et al., 2001).
En los casos de focos mesiotemporales pueden eliminarse solamente las
estructuras temporales mesiales, evitando la resección neocortical extensa. Un
ejemplo es la amigdalohipocampectomía propuesta por Yasargil, en la que sólo
se reseca la amígdala anterolateral, el hipocampo anterior y el giro
parahipocampal. (Yasargil, 1985).
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Figura 14. Lobectomía temporal: resonancia magnética. A la izquierda y de arriba abajo, cortes coronal, sagital (ambos en T1) y axial (en T2) del estudio
prequirúrgico de un paciente. A la derecha, cortes similares tras una lobectomía temporal
No es nuestro objetivo la descripción de las técnicas neuroquirúrgicas, pero sí
exponer que existen dos grandes visiones o abordajes a la epilepsia del lóbulo
temporal. La de aquellos que estiman que existe un proceso uniforme de pérdida
neuronal y gliosis en estructuras mediales; desde esta postura, lo importante es
identificar los pacientes que tengan o puedan tener esta alteración y llevar a cabo una
resección estándar. Por el contrario, los que piensan que la epilepsia del lóbulo
temporal es un proceso heterogéneo, y que, por tanto, puede variar la extensión del
CLE en cada paciente, por lo que abogan por una resección tallada. Los enfoques
diferentes a la hora de la evaluación preoperatoria y los diferentes criterios de
selección, hacen que las comparaciones sean difíciles de establecer (Ojeman, 1987).
Para Spencer y Ojeman (1993), aunque la lesión patológica de la epilepsia del
lóbulo temporal pueda estar situada en cualquier zona cortical, con mayor frecuencia
se localiza en el área medial. Cuando el CLE no está claramente determinado en uno
de los hemisferios, como es el caso de las epilepsias bitemporales, Spencer considera
tres criterios mínimos para la intervención; a) que al menos el 50% de crisis
comiencen en el hemisferio que se va a intervenir, b) la memoria preservada (con el
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test de Wada) esté localizada en el hemisferio contralateral, y c) no haya evidencia de
epilepsia extratemporal, con estudios primarios o secundarios prequirúrgicos.
2.8.3. TÉCNICAS DE ESTIMULACIÓN NEURAL
Las técnicas de estimulación tienen más posibilidades teóricas que reales en el
momento actual. Con la finalidad de disminuir la excitabilidad cortical se han
propuesto técnicas de estimulación a nivel de la corteza cerebelosa (Cooper, 1973,
1978), del núcleo ventral anterior (Cooper y Uptom, 1985), del núcleo centromediano
talámicos (Velasco et al., 1987) o del núcleo caudado (Drlichova et al., 1984).
Mención aparte merecen otras técnicas de estimulación que pudieran ofrecer
mejores resultados. En primer lugar la estimulación del nervio vago (Penry y Dean,
1990) a nivel cervical, cuyo uso se está extendiendo de forma muy rápida, llegando en
el momento actual a contabilizarse más de 20.000 implantes en el mundo. Los factores
que más han influido en esta difusión han sido: 1.- La técnica quirúrgica es sencilla y
con muy baja morbilidad. 2.- Los resultados se han comparado con los de las nuevas
drogas antiepilépticas, en lugar de con los resultados obtenidos con los otros tipos de
tratamiento quirúrgico (McLachlan, 2001; Cramer et al., 2001). Así, se ha demostrado
que presenta un control similar a la mayoría de dichas drogas, en el sentido de ofrecer
un porcentaje de mejoría o disminución de más del 50% del número de crisis en
porcentajes alrededor del 50% de los pacientes intervenidos, aunque el porcentaje real
de pacientes libres de crisis a largo plazo es anecdótico, por lo que ha de ser
considerada como una técnica de tratamiento paliativo.
Es de muy reciente actualidad la estimulación del núcleo subtalámico para el
tratamiento de pacientes con epilepsia farmacorresistente, con técnica similar a la
utilizada para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson (Benavid et al., 2001). Se
basa en la capacidad inhibidora de la sustancia negra sobre las crisis epilépticas
(Depaulis y Vergnes, 1994) y el papel modulador que tiene sobre ella el núcleo
subtalámico (Alexander y Crutcher, 1990). En este sentido, la supresión del efecto
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excitador del núcleo subtalámico sobre la sustancia negra suprime, a nivel
experimental, las descargas epilépticas (Vercueil et al., 1998).
Figura 15. Resonancia craneal (corte coronal, a la izquierda) y radiografía de control (a la derecha) que muestran la colocación de los electrodos para estimulación cerebral
profunda en el núcleo subtalámico)
2.9. RESULTADOS QUIRURGICOS
La cirugía de la epilepsia ha demostrado ser efectiva en el tratamiento de casos
refractarios al tratamiento farmacológico y se observan resultados alentadores, como la
ausencia de crisis en el 38 % de los pacientes un año después de la intervención, la
disminución de las crisis parciales con perdida del conocimiento en el 58 %, superior a
los resultados obtenidos con tratamiento farmacológico, lo que se asocia a una mejor
calidad de vida y mayor grado de funcionalidad escolar en los niños y laboral en los
adultos. (Kim et al., 1999; Wiebe et al,. 2001; Sola, 2003 B y C). En un estudio de los
resultados de la cirugía de la epilepsia entre 1986 y 1990 en 100 centros de epilepsia
mundiales realizado por Engel, éste encuentra que con la lobectomía temporal anterior
se obtuvo ausencia de crisis en 67,9 % de los pacientes, mejor control en el 24 % y
respuesta nula en el 8,1 %. Los resultados de la amigdalohipocampectomía fueron
similares, con control completo de las crisis en el 68,8 % de los casos, mejoría en el
22,3 % y control nulo en el 9 %. (Engel. 1996 B). Se podría concluir que la cirugía de
la epilepsia es una opción terapéutica adecuada para la ELTM, pues se pueden obtener
tasas de ausencia de crisis, tanto en niños como en adultos entre el 67,9 % y el 85 % de
los pacientes, con secuelas significativas inferiores al 2 %, (Holmes 2002, Wyllie et
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al., 1998; McIntosh et al., 2001).
La efectividad de la cirugía de la epilepsia no está avalada por la evidencia
científica que proporcionarían ensayos clínicos aleatorizados, sino por estudios
observacionales. La agresividad, el carácter irreversible y el coste de estos
procedimientos exigen una evidencia científica sólida sobre sus beneficios. Para ello se
creó una Conferencia de Consenso (1990), que valoro las limitaciones que tienen estos
estudios: 1º La realización de ensayos clínicos aleatorizados (aceptados como la mejor
fuente de evidencia científica) no siempre es factible. 2º No hay aún concordancia en
el método a utilizar para evaluar los resultados quirúrgicos. 3º El volumen de pacientes
disponible en muchos centros no permite sacar conclusiones sólidas, lo que apunta a la
necesidad de colaboración multicéntrica.
2.9.1. CONTROL DE LAS CRISIS
El control de las crisis, que ha sido clásicamente el objetivo a valorar en el
estudio de los pacientes sometidos a cirugía de la epilepsia se ha establecido según
distintos criterios (Vickrey et al., 1995 B). Esto complica las comparaciones entre
estudios. Además, deben considerarse otros factores a la hora de evaluar la evolución
de los pacientes: su calidad de vida, su empleo, los cambios producidos en su
integración social y las complicaciones provocadas por la cirugía.
Los resultados quirúrgicos que encontramos en la literatura abarcan un margen
muy amplio a la hora de cuantificar los éxitos quirúrgicos (Penfield y Paine, 1955;
Falconer y Serafetinides, 1963; Willie et al., 1987, Sola y Miravet 1991; Pulido et al.,
1997), debido a la variabilidad técnica que se puede encontrar entre ellas (algunas
series abarcan periodos de inclusión de pacientes de décadas) y, sobre todo, a las
distintas formas de evaluar los resultados.
Con la intención de unificar criterios, se diseñó un estudio (Vickrey et al., 1995
B) en el que se comparaban siete clasificaciones diferentes con los resultados de una
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escala de calidad de vida diseñada para pacientes epilépticos (Epilepsy Surgery
Inventory-55 (ESI-55) -Vickrey et al., 1992). Se pasó la escala a 133 pacientes que se
habían sometido a cirugía de la epilepsia. Se clasificó su situación postquirúrgica
según las siete clasificaciones, y se hallaron diferencias tales que permitieron afirmar
que no eran comparables entre sí. Esto hace que se deba asumir por todas las UCE una
clasificación válida, para obtener los diferentes centros datos comparables.
La clasificación estandarizada más difundida de los resultados postquirúrgicos en
cuanto a presencia de crisis es obra de Engel (1987; Engel et al., 1993 A). Consiste
básicamente en 4 grupos, que son:
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ESTADIO DESCRIPCIÓN
I SIN CRISIS
IA CRISIS PARCIALES SIMPLES NO DISAPACITANTES
IB SOLO CRISIS POSTOPERATORIAS DURANTE LA PRIMERA SEMANA
IC ALGUNAS CRISIS DISCAPACITANTES TRAS LA CIRUGA, PERO SIN CRISIS > 2
AÑOS
GRADO I
ID CRISIS GENERALIZADAS SÓLO CUANDO SE REDUJERON LAS MEDICACIONES
IIA INICIALMENTE CRISIS DEBILITANTES, EN LA ACTUALIDA SÓLO CRISIS
OCASIONALES
IIB DESDE LA CIRUGÍA PRESENTA CRISIS OCASIONALES
IIC SOLO CRISIS OCASIONALES DURANTE AL MENOS 2 AÑOS
GRADO II
IID SÓLO CRISIS NOCTURNAS
IIIA REDUCIÓN DE LAS CRISIS EN MÁS DEL 75 % COMPARADO CON PREVIO ALA
CIRUGÍA GRADO
III IIIB INTERVALOS DE CRISIS PROLONGADOS (MÁS DE LA MITAD DEL SEGUIMIENTO)
IVA REDUCCIÓN SIGNIFICATIVA DE LAS CISIS (50-75%)
IVB SIN CAMBIOS APRECIABLES GRADO
IV IVC PEOR DESPUES DE LA CIRUGÍA
Tabla 1.Clasificación de Engel para el seguimiento postquirurgico de las crisis epilépticas
Como vemos, una disminución del 50-75% del número de crisis, para algunos
autores podría significar estar en el grado III, pero para otros es claramente un grupo
IV-A.
Como se ha dicho anteriormente, los resultados quirúrgicos en cuanto a la
frecuencia de crisis han ido claramente mejorando con el tiempo y la mayor
experiencia neuroquirúrgica. Con el fin de tener una visión acertada del resultado real
de la cirugía de la epilepsia, Engel (Engel, 1987 B) reunió la experiencia de las UCEs
más importantes y dio unos resultados globales tras la International Palm Desert
Conference on Epilepsy Surgery: En cuanto a las resecciones temporales, en más de
2000 casos, el 55.5% quedaron libres de crisis. Varios años después el mismo Engel
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volvió a reunir la experiencia de las UCEs y en la II International Conference on
Epilepsy Surgery, en 1993, (Engel et al., 1993 B) apreciándose que en las resecciones
temporales en más de 3.000 pacientes, se conseguía una media de casi el 68% de
pacientes libres de crisis. Aparecen además, en esta recopilación de 1993, nuevos
conceptos de intervención y sus resultados: 415 amígdalo-hipocampectomías
selectivas, con un 68.8% de pacientes libres de crisis y 295 lesionectomias, con un
66.6% libres de crisis. Esto llevó a conclusiones como que en estos 5 años, la mejoría
en el tratamiento fue visible en las epilepsias temporales, y que en estas y en las
lesionectomías se observaban los mejores resultados.
Las series más recientes en los últimos 5 años, de resultados de cirugía de la
epilepsia del lóbulo temporal, abogan por una mejora constante en los resultados, con
un incremento significativo en el número de pacientes incluidos en los grados I y II de
la clasificación de Engel, de hasta un 86 % de grado I en la serie de Jutila et al., 2002
(tabla 2). Pero siguen existiendo serias diferencias metodológicas entre los estudios,
sobretodo en lo referente a la selección de pacientes que se incluyen en las diversas
series (con lesión o sin ella), llegando en el caso de la serie de Elices et al., 2002 hasta
un 26 % de pacientes con tumor, malformación arteriovenosa, cavernoma o doble
lesión, el tiempo de seguimiento después de la cirugía (aunque ningún estudio es
inferior a los seis meses), la cirugía realizada, etc.…
Referencia
bibliográfica
Año de la
publicación N Grado I (%)
Grado II
(%)
Grado III
(%)
Grado IV
(%)
Bridzinski et al. 2000 334 51 % 18 % 31 %
Elices et al. 2002 73 83 % 9 % 3% 4 %
Salanova et al. 2002 215 69 % 20 % 6.5 % 4.5 %
Ishibashi et al. 2002 29 83 % 3 % 14 % 0 %
Jutila et al. 2002 140 86 % 5 % 8 % 1 %
Wieser et al. 2003 453 69% 9 % 13 % 9 %
Xu et al. 2003 143 71 % 14 % 10 % 5 %
Lowe et al. 2004 50 83 % 13 % 2 % 2 %
Bonilla et al. 2004 30 53 % 30 % 17 % 0 %
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Sampaio et al. 2004 21 81 % 5 % 5 % 14 %
Tabla 2. Resultados quirúrgicos de series de los últimos 5 años.
2.9.2. FACTORES PRONOSTICOS
Múltiples estudios han intentado evaluar los factores que se relacionan con un
mejor o peor pronóstico postquirúrgico. McIntosh et al (McIntosh et al., 2001), en una
revisión sistemática de la bibliografía existente entre 1991 y 2001, encontró que los
factores relacionados con un mejor pronostico son las convulsiones febriles
prolongadas, la actividad epileptiforme interictal temporal anterior, las descargas
epileptiformes unilaterales ictales iniciales de origen temporal con tiempo de
propagación extenso, la esclerosis hipocampal en la imágenes de RM craneal
prequirúrgica, la ausencia de convulsiones generalizadas y la ausencia de convulsiones
al menos una semana antes de la cirugía. Como factores de mal pronóstico se
encontraron: traumatismo craneoencefálico, convulsiones prequirúrgicas, descargas
epileptiformes en los controles por EEG tanto a los 3 meses como al año de la
intervención, esclerosis de hipocampo asociada anormalidades del neurodesarrollo en
imágenes de RM craneal y convulsiones agudas posquirúrgicas.
No se ha observado ninguna relación con el sexo, la edad de inicio, la duración de
la epilepsia, la edad en el momento de la cirugía, con la frecuencia de crisis
prequirúrgica, la presencia de aura, con la presencia de tumor en las neuroimágenes,
con el lado temporal operado ni con la extensión de la refección lateral. (McIntosh. et
al 2001) Tampoco está claro el pronóstico con respecto a los antecedentes familiares
de epilepsia, la etiología, las convulsiones febriles simples, la edad en el momento del
primer riesgo, el tipo de crisis parcial (simple o compleja) prequirúrgica, la extensión
de la propagación eléctrica en el EEG, el cociente intelectual, las anormalidades
bilaterales en la RM craneal y las variaciones en la patología mesial
Existe una tendencia a disminuir progresivamente con el tiempo el número de
pacientes libres de crisis tras la cirugía, por lo que resulta recomendable estudiar los
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factores predictivos de un buen resultado quirúrgico que garanticen un alto porcentaje
de éxitos del que partir.
Con relación a los factores clínicos, en la epilepsia temporal destacan:
o Una etiología conocida.
o Informe de anatomía patológica compatible con esclerosis mesial en el
tejido resecado.
o Ausencia de crisis secundariamente generalizadas.
o Para Rossi et al. (1994), la cantidad de tejido cerebral implicado en la
génesis y el mantenimiento de las crisis es la variable que más influye en
los resultados, por este orden:
La extensión de la resección de la zona lesiva.
La extensión de la zona irritativa (EEG intercrítico).
La extensión de la zona epileptógena (EEG ictal, sin y con
electrodos invasivos).
El objetivo es conseguir una extirpación completa de lesión y zona epileptógena.
La convergencia de los hallazgos neurofisiológicos (necesarios para definir
correctamente la zona epileptógena) y de imagen (necesarios para definir bien la zona
lesiva) dan los mejores valores predictivos (Cascino et al., 1993).
La estimación más correcta hasta ahora de los resultados reales a muy largo plazo
podría ser la de Spencer (1996) con un porcentaje de pacientes libres de crisis, en
seguimiento de 2 a 10 años de un 75% para los tumores, un 67% en esclerosis
mesiales, un 58% en alteraciones del desarrollo, un 60% en cavernomas y un 43%
cuando la anatomía patológica es normal.
No se aprecian diferencias significativas en relación con la técnica quirúrgica
utilizada, ni siquiera con la cantidad de tejido a resecar. Actualmente existe gran
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disparidad de criterios, lo que hace que estos pacientes precisen de un estudio
completo, que deberá ampliarse ante la menor duda, con pruebas de neuroimagen
funcional e incluso con estudios neurofisiológicos con electrodos invasivos.
El problema de que las crisis que reaparecen se puedan hacer de nuevo
incontrolables fue abordado por Wingkun et al (1991). En su estudio, el 80% de los
pacientes con recurrencia de las crisis tienen alta probabilidad de continuar con crisis y
de ellos el 40% es probable que se hagan farmacorresistentes. De las epilepsias
temporales, la mitad se hacen incontrolables; mientras que las epilepsias
extratemporales que recurren, el 75% se hace farmacorresistentes.
Lüders et al. (Lüders et al., 1994) proponen los primeros 6 meses como periodo
fiable para conocer lo que va a ocurrir posteriormente, resultados corroborados
recientemente por nuestro grupo (Hernando, 2004). No obstante, según Engel (Engel,
1987 B), el tiempo mínimo necesario tras la cirugía, para dar con cierta certeza un
pronóstico a largo plazo ha de ser de 2 años.
2.9.3. EFECTOS ADVERSOS PROPIOS DE LA CIRUGIA
El riesgo actual de infección postquirúrgica no supera el 5% del total de las
resecciones temporales.
Tras una lobectomía temporal, son esperables algunos déficits neurológicos, en
general transitorios. Por ejemplo, más del 50 % de los pacientes pueden perder campo
visual, aunque lo detectarán de forma subjetiva tan solo el 8 %. El riesgo de
hemiparesia y disfasia puede presentarse en 1-5 % de los pacientes (Huber, 1990;
Lindsay, 1990; Mace y Trimble, 1991; Espinosa et al., 1994; Honeycutt et al., 1994;
Holloway et al., 1995).
Aunque en la cirugía de la epilepsia la mortalidad es prácticamente inexistente, si
embargo hay una posibilidad real de mortalidad tardía. Wyllie et al., (Wyllie et al.,
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1998) revisan 136 pacientes, de los que 2 murieron en el postoperatorio inmediato (un
niño de 8 años, tras lobectomía temporal y un niño de 6 meses tras resección de
displasia cortical). Pero un 2% (3 pacientes) murieron más de 1 año después de la
cirugía: dos tras status y uno por muerte repentina e inexplicable. Este fenómeno de la
muerte repentina es citado por Nashef et al., (Nashef et al., 1995 A y B) y refieren que
en la epilepsia en adultos la muerte súbita aparece en un porcentaje del 1/200/año, y
que en la epilepsia en niños el porcentaje es de 1/295/año. De forma que no parece
existir un aumento de muertes súbitas tras la cirugía, en comparación con la aparición
de este fenómeno en la epilepsia en general.
También pueden presentarse complicaciones, incluso severas, durante los
estudios invasivos prequirúrgicos. Vickrey et al (Vickrey et al., 1995 A) presentan tres
fallecimientos como consecuencia de estas técnicas. Por fortuna, las mejoras en las
técnicas quirúrgicas y en las pruebas de diagnóstico han conseguido reducir los
riesgos.
Sólo queda reseñar la duda de que la lesión provocada por el acto quirúrgico
fuera la causa de un nuevo foco epileptógeno, lo que es discutido por diversos autores
(Awad et al., 1991; Wyler et al., 1989; Schwartz et al., 1997).
2.9.4. FUENTES DE VOLTAJE EN ESTUDIOS CON ELECTRODOS DE FORAMEN OVAL
La actividad bioeléctrica paroxística, tanto ictal, como interictal, en la epilepsia
del lóbulo temporal mesial (ELTM) tiene su origen en las regiones hipocámpica o
parahipocámpica (Heinemann y Eder, 1997). En pacientes con este tipo de epilepsia,
las manifestaciones bioeléctricas observadas en registros de EEG o v-EEG de scalp no
están generadas directamente en la región temporal mesial ya que su amplitud no es lo
suficiente como para distinguirla de la actividad de fondo (Alarcon et al., 1994;
Fernandez Torre et al., 1999). Estudios electrofisiológicos in vitro de pacientes con
ELTM han demostrado que la mayoría de las puntas interictales tienen su origen en la
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zona de proyección de CA1, en el subiculum (Cohen et al., 2002). Sin embargo, como
hemos visto, los EFO permiten registrar de manera directa esta actividad (Wieser,
2001). Este tipo de electrodos representan un medio muy eficiente y económicamente
efectivo para la localización de crisis cuyo origen se supone en la región temporal
mesial, pero en la que los estudios no invasivos se han mostrado inconcluyentes
(Carter et al., 1998).
Desde un punto de vista teórico, se pueden distinguir varias regiones anatomo-
funcionales relacionadas con la patología y clínica de la epilepsia. Entre estas regiones
con relevancia conceptual y, probablemente, diagnóstica, están la zona irritativa,
donde se produce la actividad intercrítica, y la zona de comienzo eléctrico de la crisis
(Lüders, Awad, 1991; Alarcon et al., 1995), que es el verdadero origen de la crisis
desde el punto de vista bioeléctrico. La relación entre ambas zonas continua siendo
tema de debate (Carreño y Lüders, 2001).
En la ELTM, la región anatómica de comienzo de las crisis y de las
manifestaciones intercríticas está aceptablemente bien localizados y su estudio puede
llevarse a cabo empleando los electrodos EFO. Por tanto, en aquellos pacientes en los
que es preciso el empleo de EFO, al menos en teoría, puede analizarse la actividad
bioeléctrica para establecer la relación entre ambas zonas. Para ello, es preciso
desarrollar un método biofísico que permita localizar, a partir de los registros de
voltaje obtenidos, el origen más probable de dicha actividad, dado que esta
localización tiene una importancia decisiva pera el pronóstico quirúrgico (Pasor et al.,
2004).
En el presente trabajo se ha pretendido analizar diversas características biológicas
y electrofisiológicas de un grupo de pacientes intervenidos de ELT en el H.U. de la
Princesa, siempre teniendo como meta principal el aspecto neurofisiológico. Para ello,
se han desarrollado los siguientes objetivos.
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II. OBJETIVOS
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OBJETIVOS
1. OBJETIVOS GENERALES
1. Analizar los resultados de la cirugía de la ELT en una serie de casos entre 2001-
2004 en la Unidad de Cirugía de la Epilepsia (UCE) del H.U. de la Princesa.
2. Comparación de los datos con estudios anteriores.
3. Nuevas aportaciones del v-EEG con EFO para el diagnóstico y pronóstico del
la cirugía de la ELT.
2. OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Descripción de las características muestrales de la serie
2. Análisis de la morbimortalidad quirúrgica.
3. Análisis de los resultados quirúrgicos en función del control de las crisis tras un
seguimiento mínimo de 6 meses. Se analizarán los siguientes apartados:
Capacidad de control de las crisis.
Análisis de posibles factores pronósticos: edad de los pacientes en el
momento de la cirugía, edad de inicio de la epilepsia, años de evolución de
la enfermedad, sexo, lóbulo intervenido, frecuencia de las crisis antes de la
cirugía.
4. Estudio de la capacidad diagnóstica (lateralizadora y localizadora) de las
diferentes pruebas de estudio prequirúrgico:
RMN.
EEG.
SPECT interictal.
vídeo-EEG con y sin EFO.
5. Comparación de los resultados con la serie de casos previa (pacientes
intervenidos en la UCE entre mayo de 1990 y julio de 2001).
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6. Estudio de las características neurofisiológicas de la ELT con v-EEG con EFO,
prestando especial atención a los siguientes apartados:
Patrones bioeléctricos ictales obtenidos con v-EEG con EFO en ELTM:
Patrones bioeléctricos críticos obtenidos con EFO.
Patrón crítico registrado en scalp.
Relación entre patrones críticos y el pronóstico quirúrgico.
Análisis de fuentes de voltaje en estudios con EFO.
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III. MATERIAL Y METODOS
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MATERIAL Y MÉTODOS
1. POBLACIÓN ESTUDIADA
El análisis comprende los pacientes intervenidos en la UCE del Hospital
Universitario de la Princesa entre julio de 2001 y junio de 2004 En este periodo, se
realizó el estudio prequirúrgico a 173 pacientes consecutivos. De ellos, en 71 casos (41
%) se trataba de epilepsia temporal susceptible de tratamiento quirúrgico (los pacientes
objeto de este trabajo). Para el estudio de fuentes de voltaje con EFO se estudiaron de
forma consecutiva un total de 20 de estos pacientes.
2. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
Los pacientes que accedieron a la UCE del H. U. de la Princesa se sometieron a
un protocolo de estudio prequirúrgico en cuatro fases. Se describen siguiendo el orden
cronológico en que se han empleado.
FASE I
1. - Selección del paciente:
A.- Diagnóstico de sospecha de epilepsia parcial del lóbulo temporal,
establecido mediante los datos clínicos, neurofisiológicos y de imagen
accesibles en atención especializada.
B.- Cumplimiento de los criterios de farmacorresistencia (véase apartado
correspondiente en la Introducción).
2. - Valoración del paciente:
A.- Examen clínico-neurológico (ananmnesis y exploración física)
B.- Valoración neuropsicológica.
C.- Valoración neuropsiquiátrica.
D.- Estudios neurofisiológicos:
a.- EEG convencional de 19 electrodos, colocados según el Sistema
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Internacional 10-20.
c.- EEG activado mediante privación de sueño o durante el sueño, si
precisa.
d.- Cartografía cerebral de frecuencia y amplitud, si precisa.
E.- Estudios morfológicos:
a.- TAC craneal, si precisa.
b.- RM craneal (1,5 Tesla).
F.- Estudios funcionales:
a.- SPECT interictal (99 mTc-HMPAO).
b.- PET (empleando glucosa marcada), ocasionalmente.
c.- RM funcional (Rolando, Broca y Wernicke), si precisa.
d.- Magnetoencefalografía (Magnes® de 154 canales),
ocasionalmente.
3. - Toma de decisiones:
El equipo de la U.C.E. valora la existencia o no de una epilepsia parcial con
focalidad única y susceptible de resección quirúrgica.
FASE II
4. - Valoración del paciente.- Estudios que requieren ingreso hospitalario:
A.- Registro vídeo-EEG. Servicio de Neurofisiología Clínica.
B.- Angiografía Digital. Sección de Radiología Vascular Intervensionista.
Test de Wada, si está indicado.
5. - Toma de decisiones:
El equipo valora, de acuerdo con los resultados obtenidos, el estudio y
tratamiento subsiguiente.
FASE III
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6. - Tratamiento quirúrgico:
Se distinguen los siguientes grupos de situaciones anatomo-funcionales del
C.L.E:
GRUPO I.- Lesión morfológica visible en TAC y/o RM:
GRUPO I-A.- Focalidad constante unilateral, coincidente con la lesión
morfológica visualizada en TAC y/o RM : Cirugía precedida de
Electrocorticografía intraoperatoria.
GRUPO I-B.- Focalidad constante unilateral, no claramente coincidente
con la lesión morfológica visible:
1. - Estudio con electrodos crónicos: Foramen oval (4-6
contactos, distanciados 1cm., en cada electrodo). Se sigue
la técnica propuesta por Wieser. Nueva valoración de los
resultados, y si se indica:
2. - Resección cortical delimitada de acuerdo a los estudios
previos y controlada por Electrocorticografía.
GRUPO II.- Focalidad temporal constante unilateral, sin lesión visible:
1. - Estudio con electrodos crónicos: Electrodos de Foramen Oval, y
si se indica, electrodos subdurales o profundos.
2. - Resección cortical delimitada de acuerdo a los estudios previos y
controlada por Electrocorticografía.
FASE IV
7. - Estudio Neuropatológico.
8. - Seguimiento postquirúrgico.- Los citados servicios realizan los siguientes
controles postoperatorios:
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A.- Clínico y Neurofisiológico: A la semana, 1, 3 y 6 meses y 1 año tras la
intervención. Posteriormente, cada 6 meses durante los 2 primeros años.
Cada año posteriormente. Se valora la evolución, manteniendo la
medicación sin cambios durante al menos un año. Registro de
complicaciones postquirúrgicas.
B.- Neuroimagen: TAC postoperatorio inmediato. RMN a los 3 meses y 1
año.
C.- Neuropsicológicos: A los 6 meses y cada año.
E.- Neuropsiquiátricos: Cada año.
F.- Valoración Social.
El siguiente diagrama de flujo resume el protocolo de actuación analizado.
Figura 16. Organigrama simplificado de protocolo de actuación
ESTUDIO PREQUIRURGICO
SPECT EEG RMN
v-EEG
NO-EFO
EFO
SESIÓN CLÍNICA
NO OPERABLE OPERABLE CONTINUAR ESTUDIOS
EVALUACIÓN
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3. ESTUDIOS NEUROFISIOLÓGICOS
Para los estudios neurofisiológicos contamos con los siguientes equipos:
1. - EEG de scalp:
Electroencefalógrafo Nihon-Kohden de 18 canales, ancho de banda 0,5-35
Hz. Se utilizó el Sistema Internacional 10-20 para la colocación de electrodos.
Se colocarón electrodos de 10 mm de diámetro de Ag-Ag/Cl. Tiempo de
registro no inferior a 30 minutos. Notch-filter a 50 Hz.
2. - v-EEG:
a.- Electroencefalógrafo XLTEK 32 canales: Frecuencia de muestreo A-D
500 Hz, Banda de registro 1-100 Hz para EFO y 0,5-50 Hz para scalp. Video
digital sincronizado.
b.- Cadwell 32 canales: Frecuencia de muestreo A-D 400 Hz. Banda de
registro 1-70 Hz para EFO y 0,5-50 Hz para scalp. Video digital sincronizado.
3.- ECoG:
Cadwell 32 canales: Frecuencia de muestreo A-D 400 Hz, banda de registro
0,5-100 Hz. Notch filter. Electrodos: Mantas de platino-iridio de 1,3 mm de
diámetro (Add-Tech®) de 5 x 4 en corteza lateral y 1 x 8 o 1 x 4 en región
mesial.
Servicios implicados
Según el protocolo seguido en el Hospital de la Princesa la realización de estas
pruebas prequirúrgicas requiere la implicación de los siguientes servicios:
• Servicio de Neurocirugía, H.U. Princesa, Madrid.
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• Servicio de Neurofisiología Clínica, H.U. Princesa, Madrid.
• Psicología, Departamento de Psicología, Universidad Autónoma de Madrid.
• Servicio de Psiquiatría del H.U. Princesa, Madrid.
• Servicio de Medicina Nuclear del H.U. Princesa, Madrid.
• Servicio de Radiología, HU Princesa: Secciones de Neurorradiología y
Radiología Vascular e intervensionista.
• Sección de Neuropatología, Servicio de Anatomía Patológica, H.U. Princesa,
Madrid.
3.1. DESARROLLO DEL MODELO BIOFÍSICO
Se desarrolló un modelo biofísico para poder profundizar en las propiedades de la
ELTM, en aquellos pacientes estudiados mediante EFO. Este modelo pretendía tener
un acceso directo a la actividad irritativa (ictal e interictal), de modo que ésta pudiera
ser cuantificada. A continuación de detalla el desarrollo biofísico del modelo.
A lo largo de este trabajo se utilizará un sistema de coordenadas cilíndricas (r, θ,
z) en el que el eje z se corresponde con el EFO (Figura 17).
Figura 17. Esquema del sistema coordenado utilizado para la derivación del modelo.
EFO
P1
P2
Superficie temporal mesial
Eje r
Eje z
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Los EFO son series de electrodos, separados por una distancia interelectrodo fija
(L, en mm). Cada EFO es una colección de electrodos ei, i = 1,2,...n, siendo
habitualmente n = 6. Cada uno de estos electrodos está situado a lo largo del eje que
forma el EFO (eje z), siendo las posiciones
zi, i = 1,2,...n, Ecuación 1
Estos electrodos recogerán los potenciales generados en la región mesial del
lóbulo temporal y regiones adyacentes, como córtex entorrinal (Figura 18). Las
corrientes extracelulares que dan lugar a dichos potenciales pueden estar situadas en
regiones alejadas de la superficie cortical, sin embargo, en nuestro modelo, sólo
podemos estimar la posición en dos dimensiones (ejes r y z), por lo que
prescindiremos del origen en profundidad de las corrientes y supondremos que los
potenciales se sitúan en la superficie.
Figura 18.- A) Modelo de plástico de un cerebro humano. Se muestra la cara medial
del la región hipocampal. Se ha colocado un EFO para mostrar las relaciones anatómicas. B) Imagen fluoroscópica de EFO implantados bilateralmente.
Estos potenciales medidos pueden considerarse como generados por una carga
equivalente máxima (q).
El potencial generado por esta carga equivalente y medido por los EFO viene
dado por la expresión
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d
qkr =)(φ Ecuación 2
Donde k = 1/4πε0.
Las fuentes de potencial, en realidad, la carga equivalente, generada por las
corrientes extracelulares, se situarán en un punto de una superficie temporal mesial.
Para nuestro propósito, sólo conocemos la ubicación, a lo largo del eje anteroposterior
de los EFO. Consideraremos como origen de coordenadas (z = 0) a la situación del
EFO6, que habitualmente está situado en la cara intracraneal del agujero oval (ver
Figura 18 B).
Supongamos ahora una carga, q (ver figura 19), situada en el punto (r0, z0) y un
par de electrodos, en y en+1, cuyas posiciones estarán dadas por los vectores de
posición
znLr
zLnr
n
n
ˆ
ˆ)1(
1 =−=
+vr
r
Ecuación 3
donde z indica el vector unitario en la dirección z. El vector del punto de fuente,
r’, vendrá dado por la expresión rrzzr ˆˆ' 00 +=r
. Por tanto, el vector de posición relativa
del punto de campo, con respecto al punto de fuente (R) vendrá dado por la expresión
R = r-r’, es decir, los vectores serán
rrzzLnRn ˆˆ))1(( 00 −−−=r
Ecuación 4
rrzznLRn ˆˆ)( 001 −−=+
r Ecuación 5
Dado que el potencial es una magnitud escalar, en su expresión (ecuación 2), la
distancia que aparece no tendrá carácter vectorial, es decir, se trata de la norma de los
vectores que aparecen en las ecuaciones 4 y 5.
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Figura 19. Modelo que muestra la relación entre una carga equivalente (qe; en rojo) y
diferentes electrodos de un EFO (en negro), así como los vectores de posición relativa.
El potencial es una magnitud relativa, es decir que carece de valor absoluto,
considerando que el potencial cero está en x = ∞. En nuestro caso, resulta más
interesante utilizar un montaje bipolar, es decir, en realidad se determinará la
diferencia de potencial entre los electrodos en y en+1, de modo que se puede prescindir
del problema de la referencia. Empleando la ecuación 2 para ambos electrodos, y
sustituyendo los vectores de posición relativa R por r, obtendremos
nn
nn
RR
RRkqnnr
1
1)()1()(+
+ −−=−+=∆ φφφ Ecuación 6
En esta ecuación, existe, además de las variables r e z, otra incógnita más, que es
la carga (q).
Puede verse fácilmente que la dimensión anteroposterior (eje z) corresponde con
una variable espacial real del cerebro del paciente. Sin embargo, el eje r, no
corresponde realmente al eje caudo-rostral de la superficie temporal mesial, sino a la
distancia en valor absoluto desde el eje r al punto de carga. De este modo, podemos
considerar nuestro modelo como bidimensional, precisamente por la simetría cilíndrica
en torno al EFO.
Eje z
Rn+1Rn
Rn-1
z0
r0 qe
Rn-2
V2V3 V1
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Para hallar el punto de fuente y la carga necesitamos un sistema con tres
ecuaciones. Sin embargo, la resolución analítica de dicho sistema es muy complicada,
por lo que es preferible emplear métodos numéricos para su resolución, para lo que se
ha utilizado un programa escrito en Quick Basic (Anexo A) y cedido por el Dr. Jesús
Pastor (H. U. de la Princesa).
3.2. VALIDACIÓN DEL MODELO
Partiremos, por tanto, como datos primarios, de una tripleta de potenciales,
medidos con los EFO, que serán V1(r,z;q), V2(r,z;q) y V3(r,z;q). Por convenio, siempre
consideraremos V1 como el más occipital. Sólo se utilizarán aquellos potenciales
identificados según los criterios de Gotman (Gotman, 1990) cuya morfología sea
uniforme, es decir, no se observen escotaduras o multiplicidades en sus componentes,
de modo que podamos asumir una única fuente como origen. En la siguiente figura se
muestra un ejemplo de los potenciales utilizados, tanto para la determinación de la
actividad interictal como de la estudiada durante el comienzo de las crisis.
Los potenciales se han medido desde la base al primer pico electronegativo o
electropositivo. No se ha tenido nunca en cuenta la parte descendente de los
potenciales para medir la amplitud.
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Figura 20. Registros empleados en el análisis de fuentes de voltaje. A) Tripletes
(flechas) registrados durante la actividad interictal. B) Ejemplo de actividad ictal. Se muestran registros del hemisferio derecho en scalp, junto con los EFO ipsilaterales. El
registro inferior muestra en mayor detalle el comienzo de la crisis. Se observan tripletes que pueden ser bien ajustados mediante nuestro modelo (flechas). El comienzo eléctrico de la crisis está marcado en t =0, mientras que el aura epigástrica no aparece hasta t = 29 s y la
propagación en scalp no aparece hasta t = 56 s.
Se asume que la tripleta de potenciales está generada por una única carga
equivalente.
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85
Los pasos del modelo son los siguientes:
1.- Se identifica la tripleta de potenciales donde se produce la inversión de fase,
que serán numerados como n-1, n, n+1, de más occipital a rostral. La longitud en eje
de esta región es de 2L = 20 mm. Se delimita un rectángulo en el plano teórico
[ ] [ ]20,02/,2/ 11 ×+− +− LzLz nn . Es decir, abarca un margen de ±5 mm con respecto a los
electrodos donde se produce la inversión de fase y 20 mm en el eje r. Este rectángulo,
en realidad, supone una matriz de Nz filas por Nr columnas. En nuestro caso, se empleó
una matriz de 300 x 200 puntos (ver más abajo).
A continuación, para cada uno de los puntos de la matriz (zi,rj), se llevan a cabo
los siguientes pasos:
2.- Se fija uno de los potenciales. Es muy importante que sea uno de los
potenciales de mayor amplitud, con objeto de reducir el error en el ajuste de los datos.
Habitualmente se trata de V2, aunque este dato no resulta relevante. A partir de este
potencial y empleando la ecuación 6 se determina la carga equivalente necesaria (qij)
para generar dicho potencial, mediante la expresión:
ji
jiij RR
RR
k
Vq
−−
= 2 Ecuación 7
3.- Con esta carga dada, se calculan los potenciales que se generarían en cada uno
de los electrodos, de modo que se obtiene una tripleta de potenciales teóricos, que
denominaremos V1’, V2’ y V3’.
4.- Ambas tripletas de potenciales, los medidos empíricamente y los hallados
matemáticamente, se utilizan para determinar una función de error entre ambas. Esta
función de error, se establece como
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86
∑=
−=3
1
'),(i
iiq VVrzf Ecuación 8
Obsérvese que en este caso, la función sólo depende de z e r, considerándose la
carga como una parámetro, no como una variable.
Estos pasos, del 2 al 4, se calculan para todos los puntos de la matriz. Aquel
punto que minimice el error será el que mejor de cuenta de la carga equivalente y la
posición de la misma para la tripleta de potenciales medida.
Se ha definido el error del modelo como el tanto por ciento de la función de error,
con respecto a los potenciales medidos.
Por otro lado, la precisión del modelo se ha definido como la capacidad del
mismo para identificar en el plano el origen de una fuente de potencial.
3.3. ESTIMACIÓN DE LA DENSIDAD DE FUENTES DE CORRIENTE
El modelo nos permite también estimar la densidad volumétrica de corriente
responsable de los potenciales medidos. Es decir, podemos estimar la corriente
inyectada, en el punto de fuente, desde la superficie cortical mesial hacia la cisterna
temporal, donde está el EFO. Para ello, partimos de la expresión tridimensional para la
ley de Ohm, que es
J = σE Ecuación 9
Siendo J la densidad volumétrica de corriente [µA/mm2], σ el tensor
conductividad del medio [A/V·mm] y E el campo eléctrico [µV/mm]. A partir de esta
expresión, asumiendo la isotropía del líquido cefalorraquídeo (LCR) de la cisterna
temporal y sustituyendo la expresión del campo por el potencial, es fácil ver que
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J= -σ∇φ Ecuación 10
Por tanto, conociendo la conductividad del LCR y el potencial generador, puede
conocerse la densidad de corriente.
El LCR tiene la siguiente composición iónica (Laterra y Goldstein, 2000)
(meq/L): Na+ 138, K+ 2.8, Ca2+ 2.1, Mg2+ 0.3 y Cl- 119. Por tanto, puede conocerse la
conductividad del medio a partir de la siguiente expresión (Pastor, 2000)
σi = z2iFuicii = Na+, K+, Ca2+, Mg2+, Cl- Ecuación 11
Donde ui es la movilidad iónica [mm2/µV·s], zi la valencia iónica, ci la
concentración iónica [eq/mm3] y F la constante de Faraday, que tiene un valor de
96500 C/eq. Las movilidades iónicas (Hille, 1992) son las siguientes (10-8 mm2/µV·s):
Na+ 5.19, K+ 7.62, Ca2+ 3.08, Mg2+ 2.75 y Cl- 7.92
Por tanto, la conductividad total (σ) del medio será la suma de la contribución de
cada una de estas especies iónicas, es decir
σ = Σi σi i = Na+, K+, Ca2+, Mg2+, Cl- Ecuación 12
El paso siguiente es calcular el gradiente del potencial. Dado que estamos
considerando un sistema bidimensional, la expresión del operador gradiente, para una
simetría puramente cilíndrica, que sólo depende de r y z, será
zz
rr
r ˆˆ)(∂∂
+∂∂
=∇ Ecuación 13
Considerando ahora que la expresión del potencial está dada por la ecuación (1),
el módulo de la densidad de corriente quedará como
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22 zr
qkJ
+= σ Ecuación 14
Por tanto, hemos obtenido una expresión que nos informa acerca de la densidad
de corriente, en función de la distancia y de la carga responsable de los potenciales
medidos.
3.3.1. ADECUACIÓN DEL MODELO MATEMÁTICO
La existencia de mínimo local está asegurada por el teorema de Rouche-
Frobenius, que garantiza la existencia de solución única para un sistema de tres
ecuaciones con tres incógnitas, como es el caso.
Sin embargo, antes de continuar explorando la aplicabilidad del modelo físico,
debemos asegurarnos que el cálculo de las cargas equivalentes y posición debe
producir un único punto. Es decir, la función de error debe tener, un mínimo local en
el rectángulo utilizado. La demostración de existencia de un mínimo podría realizarse
mediante el empleo de análisis diferencial, es decir, hallando aquel punto (r,θ, z) para
el que la derivada parcial de la función de error es igual a cero. En la práctica, este
método analítico es prácticamente irrealizable, dada la complejidad de los cálculos que
deben llevarse a cabo. Por ello, en lugar de una demostración de dicha existencia, se
comprobará de manera independiente para cada punto estudiado.
En la siguiente figura se puede comprobar cómo en efecto, existe un mínimo
local para la función de error para una carga, en un punto dado. Es importante darse
cuenta, no obstante, de la complejidad de la función de error, lo que impide su
resolución analítica.
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89
Figura 21. Ejemplo de la función de error para una tripleta de potenciales reales (V1 = -100, V2 = -300, V3 = 200 µV), con una carga equivalente de –3.645 x 10-16 C. Los
potenciales teóricos calculados son V1 = -100.3, V2 = -300.0, V3 = 197.9 µV. El mínimo para la función error, con un punto situado en z = 7.5 r = 5.5 mm, es de 0.4%. En A) y B) se
muestran dos visiones desde distintas perspectivas de la misma función, con intervalos de los ejes z ∈ (0, 30), r ∈ (0, 10), f ∈ (0, 2500). C) se muestra la misma función, en detalle z ∈ (3.5, 14.5), r ∈ (0, 10), f ∈ (0, 250), donde se observa la existencia de un mínimo (flecha).
Por tanto, se comprueba de forma individual que para todos los puntos
estudiados, existe sin duda un mínimo local.
3.3.2. MATRIZ DE COMPUTACIÓN
El tiempo de cómputo para cada triplete de potenciales, aunque siempre será
pequeño (como mucho unas decenas de segundos), dependerá del número de puntos de
la matriz. Por otro lado, es evidente que cuanto mayor sea este número, menor será el
error introducido por la discretización del rectángulo. Por ello, con objeto de optimizar
ambos aspectos, se procedió a simular mediante otro programa distinto desarrollado
por el Dr. Jesús Pastor (Neurofisiología Clínica, H.U. de la Princesa) el
funcionamiento del programa, mediante la introducción de potenciales, cuyas cargas y
4 6 8 10 12 14
0
2
4
6
8
100
100
200
0 5 10 15 20 25 30
0
2
4
6
8
100
1000
2000
0 5 10 15 20 25 300
5
10
0
500
1000
1500
2000
2500
Eje z Eje zEje r
Eje z
Eje r
Eje r
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posiciones se generaron aleatoriamente, pero resultaban conocidas (ver Anexo B). Para
cada una de estas fuentes de voltaje, se realizaba el ajuste, empleando el modelo y de
este modo se pudo determinar la precisión y exactitud del modelo para diferentes
matrices de cómputo.
El error medio en el modelo depende del número de puntos de la matriz, según
una función doble exponencial negativa (Figura 22). Junto con el error medio, también
la DE del error se hace menor al incrementar el número de puntos. Mediante este
sistema se pudo determinar el número de puntos (par Nz, Nr) que optimizaba el tiempo
de cómputo y el error en la determinación.
Puntos de m atriz (x 103)
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
Err
or (
%)
0 ,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
1,6
1,8
2,0
Figura 22. Gráfico que muestra la relación entre el error en la determinación de los
potenciales y el número de puntos de la matriz de computación. La flecha muestra el punto utilizado (300 x 200 puntos). Los datos se ajustan con gran precisión a una función doble exponencial, cuya expresión es f(x)=1.354exp(-0.2231x)+0.6159exp(-0.009x). Cada punto
representa n = 100.
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91
Por tanto, el modelo determina con gran precisión y sin sesgo fuentes de voltaje
originadas por cargas únicas situadas en el plano zr.
3.3.3. EFECTO DEL NÚMERO DE CARGAS
Se asumió, como hipótesis básica del modelo, que la fuente de potencial está
originada por una única carga equivalente. Esta hipótesis es, obviamente restrictiva,
pero parece ajustarse bien a los datos que explican la existencia de las puntas
intercríticas sobre la base de descargas sincronizadas localizadas en subículo (Cohen et
al, 2002).
Por ello, para comprobar el efecto teórico de la existencia de dos puntos de
fuente, se realizaron nuevas simulaciones (ver Anexo C), con 1) dos cargas de idéntica
magnitud y 2) de magnitud igual pero signo opuesto (dipolo).
En las siguientes figuras se muestra un ejemplo de una de estas simulaciones
Figura 23. Imagen de la pantalla del programa de simulación del efecto de dos cargas
Ejemplo de un ajuste para dos cargas de igual magnitud separadas por 1 mm. En la parte derecha de la pantalla se muestra un modelo que representa los potenciales reales (línea de
color azul) y el ajuste con una sola carga (color amarillo). Obsérvese que el pequeño error (0.1%) indica un ajuste excelente.
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Figura 24. Imagen de la pantalla del programa de simulación del efecto de dos cargas
de signo opuesto (dipolo), de igual magnitud separadas por 0.7 mm. En la parte derecha de la pantalla se muestra un modelo que representa los potenciales reales (línea de color azul) y el ajuste con una sola carga (color amarillo). Obsérvese el gran error (19.6%) obtenido y la imprecisión del ajuste (distancia a las cargas reales de 18.2 y 18.8 mm). Téngase en cuenta,
también, la enorme discrepancia entre las cargas originarias de los potenciales y la carga que mejor ajusta los datos.
En la figura 35 se muestra el error obtenido en el ajuste de los potenciales en
función del módulo entre ambas cargas, cuando estas son de igual signo (25 A) y
cuando son de signo opuesto (25 B).
Debe ser destacado cómo la presencia de dos cargas de igual magnitud y signo, a
pesar de estar espacialmente separadas, permite un ajuste realmente notable a una
fuente única de voltaje. El error medio obtenido para esta situación fue de 1.18 ±
6.39%.
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Distancia entre las cargas (mm)
0 10 20 30 40 50
Err
or
(%)
0
5
10
15
20
Módulo dipolo (mm)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Err
or
(%)
0
10
20
30
40
50
60
70
Figura 25. Error en el ajuste de dos cargas de igual magnitud en función de la
distancia. A) Gráfico que muestra el error en el ajuste de los potenciales en función del módulo de separación entre dos cargas de igual magnitud y signo (n = 100). El punto negro muestra el valor medio, siendo las barras de error la DE. B) Gráfico que muestra el error en el ajuste de los potenciales en función del módulo de separación entre dos cargas. El punto negro muestra el valor medio, siendo las barras de error la DE (n = 100 para cada punto).
Sin embargo, en el caso de cargas de igual magnitud, pero signos opuestos, la
magnitud del error es claramente inaceptable. En la figura 25 B se observa como, el
error se hace menor cuanto mayor es el módulo. Para módulos con sentido fisiológico,
es decir, menores a 1 mm, el error promedio está por encima del 20%. Hay que
destacar la gran magnitud la DE en todas las medidas. Esto significa que existen
determinadas configuraciones de dipolos en los que el error puede ser verdaderamente
pequeño (especialmente para dipolos orientados en sentido del eje r), aunque la
imprecisión pueda superar los 20 mm.
Por tanto, estas simulaciones muestran que el error menor al 10 % en el ajuste de
los potenciales reales excluye, en general, la posibilidad de fuentes dipolares. Sin
embargo, no puede excluirse la posibilidad de que sean dos cargas de igual signo,
aunque, en este caso, el error sigue siendo claramente mayor que el del ajuste a una
sola fuente. Por otro lado, es difícil aceptar la presencia de dos fuentes exactamente
iguales y sincrónicas separadas en el espacio lo suficiente como para poder ser
consideradas como independientes.
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4. VARIABLES
1.- Variables demográficas y biológicas: Sexo, edad en el momento de la cirugía,
edad de debut de la enfermedad, años de evolución entre el comienzo de la
enfermedad y la cirugía y frecuencia de crisis (diaria, semanal o mensual).
2.- Capacidad lateralizadora y localizadora del foco epiléptico de las siguientes
pruebas: RM craneal, SPECT, EEG y v-EEG-EFO. Para ello, emplearemos como gold
standard de la localización del foco epileptógeno, la región intervenida en pacientes
con grados I y II de Engel tras seis meses de evolución. Distinguiremos en todas ellas:
a.- Capacidad de lateralización de la prueba: porcentaje de coincidencias
entre el lado afecto según la prueba y el lado de resección en los pacientes con
éxitos quirúrgicos a seis meses. Consideramos una prueba precisa si supera el
85 %.
b.- Capacidad de localización de la prueba: se tiene en cuenta la localización
correcta del foco y el grado de precisión. Es, por tanto, una serie ordinal y la
convertiremos en una variable cuantitativa Para este análisis se valoran los
informes de las pruebas como sigue:
o Localización hemisférica incorrecta: -1
o Normal o localización bilateral sin predominio de un hemisferio: 0
o Localización hemisferica, es decir, bilateral con predominio del lado
operado, hemisférico del lado operado con localización extratemporal o
temporal y extratemporal del lado operado: 1
o Localización lobar (temporal) del lado operado: 2
o Localización intratemporal (mesial/lateral) del lado operado: 3
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Consideraremos precisa la prueba si dicha media es mayor que 1, lo que
representa cierta capacidad localizadora dentro del lóbulo temporal enfermo.
3.- Comparación de los resultados con la serie de casos previa: pacientes
intervenidos en la UCE entre mayo de 1990 y julio de 2001.
4.- Estudio neurofisiológico de ELT con v-EEG. Se valorarán los siguientes
apartados:
a.- Tiempo de permanencia en la unidad de v-EEG, en días.
b.- Patrones bioeléctricos críticos registrados mediante v-EEG en EFO. Para
ello diferenciamos los estudios en:
o Patrón ritmo beta (> 13 Hz) electrocreciente.
o Ritmo alfa (8-13 Hz) monomorfo electrocreciente.
o Patrón de ondas lentas theta (4-8 Hz) o delta (< 4 Hz).
c.- Patrones bioeléctricos críticos registrados mediante v-EEG en Scalp. Para
ello diferenciamos los estudios en (Ebersole y Pacia, 1996):
o Ritmo temporal inferior de 5-9 Hz que es regular por lo menos 5
segundos.
o Ritmos temporales y frontocentrales de 2-5 Hz que es regular o irregular
por breves espacios de tiempo (puede estar seguido por un patrón mesial o
precedido por puntas u ondas lentas).
o Desincronización.
5.- Análisis de fuentes de voltaje.
Para llevar a cabo este análisis, en cada paciente se han determinado las
siguientes variables durante la actividad interictal (en vigilia y sueño) y la ictal:
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1.- Posición relativa de las fuentes a lo largo del eje de EFO (eje z).
2.- Densidad de corriente.
3.- Multimodalidad, que se ha definido como la aparición en más de un
lugar a lo largo del eje z de una frecuencia de actividad interictal superior
al umbral. Este último se define como la media ponderada de la actividad
más el error estándar.
4.- Dispersión media de las fuentes registradas. Esta medida estima cuan
dispersa es la actividad y se obtiene de la siguiente manera. Primero se
calcula el centro de masas (zcm, rcm) de toda la actividad (p.e: interictal en
vigilia). A continuación se calcula el radio medio entre cada uno de los
tripletes estudiados y dicho centro de masas, empleando la siguiente
expresión:
( ) ( )ki
k
rrzzl icmicm
m ,...2,1;22
=−+−
= Ecuación 15
5. ANÁLISIS ESTADISTICO
Las variables cualitativas se presentan con su distribución de frecuencias, las
variables cuantitativas se resumen con su media y desviación típica en el caso de que
se ajusten a una distribución normal o bien con su mediana, rango intercuartilico
(percentil 25 – percentil 75) e intervalo de confianza al 95 %.
Se evaluó la asociación entre variables cualitativas con el test de Ji cuadrado o
prueba exacta de Fisher, en el caso de que más de un 25 % de los esperados fueran
menores de 5.
El estudio de normalidad se realizó mediante el test de bondad de Shapiro-Wilk.
Para todas las pruebas se aceptó un nivel de significación del 5 %. Las comparaciones
de medidas se realizaron mediante el test de la t de Student, si las variables seguían
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una distribución normal en los grupos comparados y con el test no paramétrico de
prueba de las medianas si no se ajustaban a la distribución normal.
Análisis descriptivos:
o Datos epidemiológicos de la población: media, desviación estándar,
máximo y mínimo.
o Capacidad localizadora de las pruebas prequirúrgicas (RM craneal,
SPECT, EEG y v-EEG-EFO): media y desviación estándar.
Tipos de test estadísticos empleados:
El tamaño muestral nos ha permitido utilizar tests paramétricos (significación:
una o dos colas):
o Depuración de datos mediante método de máximos y mínimos.
o Distribución por sexos de la muestra y distribución de casos en función del
lado intervenido.
o Control de las crisis en función de: edad de los pacientes, edad de inicio de
la epilepsia, tiempo de evolución, sexo, lado operado, frecuencia de las
crisis, hallazgos de la RM: X2 de Pearson.
o Comparación de los resultados a 6 meses.
o Comparación de los resultados con la serie de casos anterior. Análisis
bivariante comparando a través de pruebas estadísticas de chi cuadrado y
test exacto de Fisher.
o Control de crisis en función de los patrones bioeléctricos en v-EEG con
EFO: χ2 de Pearson.
o Análisis de fuentes de voltaje.
Todos los valores expresados en media ± error estándar (ES), salvo que se
indique otra cosa.
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Se ha empleado el programa SPSS en su versión 12.0 para la realización de estos
test.
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IV. RESULTADOS
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RESULTADOS
En primer lugar se procedió a analizar las características demográficas y
biológicas del grupo muestral estudiado.
1. ESTUDIOS DESCRIPTIVOS
En los 71 pacientes incluidos en la serie, todos los casos están siguiéndose en la
actualidad, habiendo sido valorados, al menos, a los seis meses después de la cirugía.
Las características etarias de la muestra (Tabla 3) se corresponden con las esperables
para un hospital general sin atención pediátrica.
Edad (años) Debut
(años)
Historia de
epilepsia
(años)
Válidos 71 70 67 N
Perdidos 1 2 5
Media 33,1 11,2 22,2
Desviación estándar 10,7 10 11,2
Mínimo 14 0 2
Máximo 59 36 43
Tabla 3. Características etarias de los pacientes
Las diferencias en la proporción de varones y mujeres (tabla 4), así como en la de
resecciones derechas e izquierdas (tabla 5) corresponden a las esperables al azar para
una distribución binomial, con probabilidades p = q = 1/2.
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Frecuencia Porcentaje
Mujeres 30 42,3
Varones 41 57,7
Total 71 100
Tabla 4. Distribución por sexos de la muestra
Tabla 5. Distribución de los casos en función del lado intervenido
En cuanto a la frecuencia de la crisis antes de la cirugía (tabla 6), podemos ver
que la mayoría de los candidatos a cirugía de la epilepsia presenta crisis con una
frecuencia semanal, que es la frecuencia de crisis más característica en la ELT.
Tabla 6. Distribución muestral en función de la frecuencia de las crisis antes de la cirugía.
Frecuencia Porcentaje
Derecha 26 41,3
Izquierda 37 58,7
Total 63 100,0
Frecuencia Porcentaje
Diaria 18 27,7
Semanal 39 60
Mensual 8 12,3
Total 65 100,0
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102
2. MORBIMORTALIDAD QUIRÚRGICA
La cirugía de la epilepsia es una opción terapéutica radical y, por ello, no exenta
de riesgos. Por tanto, resulta muy importante conocer la morbi-mortalidad derivada de
la misma. Se exponen a continuación los resultados de la cirugía de la epilepsia del
lóbulo temporal en términos de morbimortalidad y de mejoría funcional (evaluada en
función de su capacidad para controlar las crisis).
Morbilidad
Durante el postoperatorio no se produjeron complicaciones que dieran lugar a
secuelas severas. Las complicaciones tras la cirugía resectiva que se encontraron en 7
pacientes y fueron las siguientes:
• Un caso de disconducta.
• Un caso de alteración de la memoria.
• Un paciente presentó un edema hemisférico izquierdo transitorio.
• Un caso de meningitis bacteriana subaguda resuelta.
• En otro paciente, tras 10 días de la cirugía, se presento un episodio de
meningismo no filiado que cedió con antibioterapia empírica
• Un caso de discreta hipoestesia en miembro inferior contralateral, junto
con hemianopsia sintomática.
• Un episodio de crisis postquirúrgica.
En todos los casos la morbilidad fue autolimitada y estas complicaciones fueron
resueltas en un breve espacio de tiempo.
Otra actuación quirúrgica importante a la hora de evaluar la morbilidad es la
utilización de los EFO, no exenta de riesgos. En nuestra muestra las complicaciones
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103
acaecidas tras la colocación de los EFO, sólo en cinco pacientes, fueron todas de
carácter leve y transitorio. Estas complicaciones fueron:
• Dos casos de sangrado externo.
• Se observó un caso de hemorragia cerebelosa que se manifestó a los 6 días
de la colocación de los EFO. Es poco frecuente, pero se ha informado de
casos de hemorragia cerebelosa después de cirugía supratentorial. El
mecanismo parece ser multifactorial: La succión del LCR lleva a una
reducción brusca de la presión intracraneal con aumento de la presión
transluminal, asociado o no a posibles alteraciones en la circulación
venosa en la fosa posterior. (Tomii et al., 1999). No obstante, en el caso de
nuestro paciente, probablemente también se asociara con una hiperemesis
• Un caso de hiperalgesia transitoria resuelta tras retirada de los EFO.
• Un caso de neuralgia del trigemino moderada.
Mortalidad
En la serie que presentamos no se ha registrado mortalidad en relación con la
cirugía. Tampoco se han registrado ningún fallecimiento en el transcurso del
seguimiento.
Por tanto dada la morbimortalidad expuesta en nuestros pacientes se puede
concluir que el riesgo en nuestra unidad de cirugía de la epilepsia es aceptable ya que
en ningún caso resultó fallecimiento a causa de la cirugía y que la morbilidad tanto
para la cirugía como para la colocación de los EFO fue leve y transitoria.
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104
3. RESULTADOS QUIRÚRGICOS
A continuación se analizarán los resultados quirúrgicos por lo que atañe al
control de las crisis en el postoperatorio inmediato (primera semana tras la cirugía) y
tras un seguimiento de 6 meses.
Crisis en el postoperatorio inmediato
Aún no hay acuerdo sobre la implicación pronóstica de la presencia de crisis en el
postoperatorio inmediato, en cuanto al control de las crisis. En nuestra serie sólo se
detectó crisis en este periodo en un paciente, a pesar de lo cual, presentó grado I en la
escala de Engel a los seis meses de seguimiento.
El limitado tamaño muestral no nos permite sacar conclusiones sobre el
pronóstico a largo plazo en los pacientes de nuestra serie que presentaron crisis en el
postoperatorio inmediato, aunque en nuestro caso no asoció peor pronóstico.
Resultados funcionales tras 6 meses
Como se ha indicado, para estudiar la evolución postquirúrgica, la clasificación
más aceptada del control de las crisis es la de Engel (Engel, 1987 B; Engel et al, 1993
B). Pueden considerarse éxitos quirúrgicos los grados I y II, y fracasos los grados III y
IV, siempre teniendo en cuenta que entre estos últimos se incluyen pacientes con una
clara reducción de las crisis (de hasta un 75 %).
Clásicamente se ha considerado la situación clínica de los pacientes tras dos años
de la cirugía, si bien la evolución a 6 meses puede ser suficientemente orientativa
(Hernando, 2004; Lüders et al., 1994). En la tabla 7 se muestran los resultados tras un
seguimiento postquirúrgico de 6 meses como mínimo.
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Escala de Engel Frecuencia Porcentaje
I 46 85,2
II 5 9,3
III 3 5,6
IV 0 0
Total 54 100
Tabla 7. Resultados quirúrgicos según la clasificación de Engel a los 6 meses de seguimiento.
Como se desprende de esta tabla casi un 95 % de los pacientes intervenidos de
ETL pueden considerarse éxitos quirúrgicos seis meses después de la cirugía, no
encontrando ningún paciente de nuestra serie igual o peor que antes de la intervención
(grado IV).
Control de las crisis en función de la edad de los pacientes en el momento de la
cirugía
La edad de los pacientes en el momento de la cirugía condiciona los resultados
postquirúrgicos en lo referente a su calidad de vida, pero no al control de las crisis. Se
ha sugerido que no es solamente el control de la epilepsia, sino las dificultades para
adaptarse a la nueva condición “sin crisis” las que limitan la mejoría en la calidad de
vida. En el presente trabajo, no obstante, no se ha valorado la calidad de vida de los
pacientes, sino, únicamente, los resultados funcionales. En nuestra serie no
encontramos diferencias significativas en el control de la epilepsia al comparar
diferentes grupos etarios. Se utilizó como punto de corte la edad de 33 años, por ser
esta la edad media de nuestra muestra. (Tabla 8).
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Resultados post-quirúrgicos
GRADO I-II GRADO III-IV
Total
Edad =< 33 años 21 1 22 Edad en el
momento de
la cirugía Edad > 33 años 30 2 32
Total 51 3 54
P = 0,388 para el Test exacto de Fisher
Tabla 8. Tabla de contingencia para los resultados post-quirúrgicos en función de la pertenencia a diferentes grupos de edad.
Por tanto, no se observa ninguna diferencia entre los resultados obtenidos para los
dos grupos etarios estudiados.
Implicación pronóstica de la edad de inicio de la epilepsia sobre el resultado
Otro de los factores teóricamente importantes en el pronóstico es la edad de
comienzo de la epilepsia. En esta ocasión se utilizó como punto de corte la edad media
en la que se inició la enfermedad en nuestra serie (11 años) y se compararon los casos
con el control de crisis logrado tras la cirugía (Tabla 9).
Resultado a los 6 meses
GRADO
I-II
GRADO
III-IV
Total
Inicio < 11 años 30 3 33
Inicio ≥ 11 años 21 0 21
Total 51 3 54
P = 0,282 para el Test exacto de Fisher
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107
Tabla 9. Tabla de contingencia para los resultados post-quirúrgicos en función de la edad de comienzo de la enfermedad.
La edad de inicio de las crisis en nuestra serie, en concordancia con lo indicado
por otros autores, no implicó diferencias en los resultados postquirúrgicos.
Control de las crisis en función del tiempo de evolución
Otro factor pronóstico teóricamente importante, que implica a su vez a los dos
anteriores, podría ser el tiempo de evolución de la enfermedad desde el momento de
inicio de la clínica hasta el momento de la cirugía, pudiendo postularse la hipótesis de
que pacientes con un mayor tiempo de evolución de su enfermedad pudieran tener un
peor pronóstico a la hora de plantear la cirugía. Para ello y teniendo en cuenta que el
tiempo medio de evolución de la enfermedad en nuestra muestra ha sido de 22 años, se
dividió la muestra en dos grupos, para compararlos, en función del tiempo de
evolución de su epilepsia (≤ 22 años / > 22 años) con el grado de control de crisis tras
la cirugía (Tabla 10)
Resultado a los 6 meses
GRADO
I-II
GRADO
III-IV
Total
< 22 años 24 1 25 Historia de
epilepsia ≥ 22 años 27 2 29
Total 51 3 54
P = 1 para el Test exacto de Fisher
Tabla 10. Tabla de contingencia para los resultados post-quirúrgicos en función de la historia de epilepsia.
Como podía preveerse a partir de los resultados anteriores, no se encontraron
diferencias estadísticamente significativas entre el tiempo de evolución de la
enfermedad y los resultados postquirúrgicos a seis meses.
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Control de las crisis en función del sexo
Otra hipótesis razonable que se desea valorar es la posible diferencia en los
resultados postquirúrgicos en función del sexo del paciente intervenido. Para
comprobar si existe o no relación entre el sexo y los resultados postquirúrgicos se
comparó el sexo de los pacientes con resultado postquirúrgico (Tabla 11).
Resultado a los 6 meses
GRADO I-II GRADO III-IV Total
Mujeres 31 3 34 Sexo
Varones 20 0 20
Total 51 3 54
P = 0,287 para el Test exacto de Fisher
Tabla 11. Tabla de contingencia para los resultados post-quirúrgicos en función del sexo de los pacientes.
En nuestra serie tampoco se encontraron diferencias significativas en el control
de las crisis en función del sexo de los pacientes.
Control de las crisis en función del lóbulo intervenido
El interés en la comparación de los resultados obtenidos en función del lado operado
reside en las diferentes funciones del lóbulo temporal del hemisferio dominante o no
dominante. Debe asumirse un mayor riesgo de déficit invalidante tras una lobectomía
temporal izquierda si éste es el lóbulo dominante, realizándose en la práctica resecciones
izquierdas más conservadoras (Spencer DD, 1993; Spencer SS, 1996). Para ello comparamos
dos grupos de resecciones temporales derechas o izquierdas en función de los resultados post-
quirúrgicos (Tabla 12).
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109
Resultado a los 6
meses
GRADO
I-II
GRADO
III-IV
Total
Derecha 24 0 24 Lobectomía
temporal Izquierda 27 3 30
Total 51 3 54
P = 0,267 para el Test exacto de Fisher
Tabla 12. Tabla de contingencia para los resultados post-quirúrgicos en función del lóbulo intervenido.
En nuestra serie, no se observan diferencias significativas con respecto a la
evolución postquirúrgica en función del lóbulo intervenido, lo que modifica los
resultados previos obtenidos en esta misma UCE (Hernando, 2004)
Control de las crisis en función de su frecuencia previa
Es razonable plantearse que la evaluación del control de las crisis tras la cirugía
sea muy sensible a la frecuencia de las crisis antes de la misma, de modo que a mayor
frecuencia de crisis (por ejemplo, porcentaje alto de crisis diarias), peores resultados.
Es decir, la frecuencia con la que los pacientes presentaban crisis antes de la cirugía
podría condicionar los resultados. En la tabla 13 exponemos los resultados quirúrgicos
por lo que se refiere al control de las crisis, en función de la frecuencia de eventos
críticos referidos por los pacientes antes de la cirugía.
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110
Resultado a los 6
meses
GRADO
I-II
GRADO
III-IV
Total
Diaria 13 2 15
Semanal 6 0 6 Frecuencia
de crisis Mensual 27 1 28
Total 46 3 49
Razón de verosimilitud: P = 0,339
Tabla 13. Tabla de contingencia para los resultados post-quirúrgicos en función de la frecuencia de crisis previa a la cirugía.
En nuestra serie, por tanto, no se observa significación estadística a la hora de
comparar los resultados, lo que demuestra que es el control post-quirúrgico de las
crisis no está influido por la frecuencia previa de presentación de las mismas.
4. CAPACIDAD LATERALIZADORA Y LOCALIZADORA DE LOS ESTUDIOS PREQUIRÚRGICOS
Es muy importante valorar la utilidad de los diferentes estudios pre-quirúrgicos y
su contribución relativa al diagnóstico fiable en la localización del foco. Para ello, se
ha analizado la capacidad lateralizadora y localizadora del foco epiléptico de la RM
craneal, SPECT, EEG y v-EEG, empleando, como gold standard para la correcta
localización del foco epileptógeno, el área resecada de los pacientes con éxito
quirúrgico, es decir, con grados I y II de Engel tras seis meses después de la cirugía.
Para la capacidad lateralizadora emplearemos el porcentaje de coincidencias entre el
lado afecto según la prueba y el lado de resección quirúrgica en los pacientes con un
resultado quirúrgico satisfactorio, considerando la prueba precisa si supera el 85 %
(Hernando, 2004). Para la obtención de la capacidad de localización de la prueba
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111
prequirúrgica (localización hemisférica, lobar y sublobar) utilizamos la localización
correcta del foco epiléptico y el grado de precisión según la prueba y según la zona de
actuación quirúrgica. Como se ha indicado previamente, se asignó un valor ordinal a
esta variable cualitativa: -1 para la localización hemisférica incorrecta, 0 para
localización bilateral o sin lesión, 1 localización hemisférica, 2 localización lóbulo
temporal y 3 localización temporal mesial o lateral. Cosideraremos la prueba precisa si
la media es mayor de uno, lo que representa cierta capacidad localizadora dentro del
lobulo temporal enfermo. Realizaremos, seguidamente, un estudio de la capacidad
lateralizadora y localizadora del foco epiléptico de las pruebas de valoración
prequirúrgica.
RM craneal
Valorando, por tanto, el lado afecto según la RM y el lóbulo resecado en los
pacientes en los que se ha alcanzado el éxito quirúrgico, hemos encontrado una
capacidad lateralizadora de un 66,7 % (n = 48) en nuestro grupo muestral, es decir
inferior al 85%. Cuando se valora la capacidad localizadora de la RM, se obtiene un
coeficiente localizador de 1,87 ± 1,51 (n = 48). Tal como se expone en la figura 26,
debe considerarse que la localización sublobar correcta es frecuente si se describe una
lesión, debido a la precisión morfológica de la prueba. Por otro lado el porcentaje RM
normales o bilaterales hace que la prueba disminuya su eficacia.
6 ,3
2 7 ,1
4 ,2 4 ,2
5 8 ,3
0
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
Po
rcen
taje
C L N - B H L S L
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112
Figura 26. Capacidad localizadora de la RM. CL: Localización contralateral, N-B: Normal o bilateral, H: Hemisférica, L: Lobar, SL: Sublobar.
Por tanto la RM craneal es un estudio con un bajo grado de sensibilidad (no llega
al 85 %) en cuanto a capacidad lateralizadora en nuestro grupo muestral y su
capacidad localizadora se ve desfavorecida dado el alto porcentaje de RM que no
aportan ninguna información sobre la correcta localización del foco epileptógeno en
nuestra muestra (37,5 %).
Dentro de este grupo de pacientes en los que la RM no aporta información
importante destacan aquellas con un estudio informado como normal (27.1 %),
seguido por un 6.3 % de pacientes en los que la localización de la RM resultó
contralateral al foco epileptógeno.
SPECT interictal
El rendimiento del SPECT crítico es superior al intercrítico (Newton et al., 1992
B, 1995; Henry et al., 2000), pero en la UCE del H. U. de la Princesa es una opción
que no se ha considerado factible ni rentable. No obstante, en la evaluación del SPECT
intercrítico hemos encontrado un rendimiento alto, con una capacidad lateralizadora
por encima de 1, con una localización del foco epiléptico lobar o sublobar de más del
50 %, suficiente para considerar favorable la relación coste-beneficio.
En lo referente al rendimiento diagnóstico del SPECT interictal, encontramos una
capacidad lateralizadora para esta prueba del 64,5 %.
La capacidad localizadora del SPECT en nuestra muestra viene representada por
un coeficiente localizador de 1,39 ± 1,68 (n= 49). A continuación (figura 27), se
muestran la capacidad localizadora y la distribución de los resultados obtenidos, al
comparar la zona resecada quirúrgicamente con la zona que el SPECT indicó como
foco epiléptico en los pacientes con éxitos quirúrgicos.
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113
2 4 ,4
1 1 ,16 ,7
1 5 ,6
4 2 ,2
0
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0P
orc
enta
je
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Figura 27. Capacidad localizadora del SPECT intercrítico. CL: Localización
contralateral, N-B: Normal o bilateral, H: Hemisferica, L: Lobar, SL: Sublobar.
En nuestra muestra el SPECT intercritico no posee un capacidad lateralizadora
precisa y posee un capacidad localizadora menor que la RM, dando incluso un
porcentaje relativamente alto de localización contralateral (24,4 %).
EEG convencional
El EEG convencional de scalp es una de las pruebas clásicas en la evaluación y
diagnóstico de la epilepsia. Se trata de un estudio asequible, rápido y de coste bajo. Por
ello, se evaluó la capacidad localizadora y lateralizadora de dicha técnica. En nuestra
muestra esta tecnica diagnostica se ha demostrado precisa con una capacidad
lateralizadora del 85,8 %, claramente por encima de los obtenidos para la RM o el
SPECT intercrítico.
Así mismo, se obtuvo un índice localizador de 1,59 ± 0,97 (n= 49). En la figura
20 se expone distribución por porcentajes de la capacidad localizadora del EEG
convencional teniendo como “gold standard” los pacientes con éxitos quirúrgicos.
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114
8 ,26 ,1 8 ,2
7 3 ,5
4 ,1
01 02 03 04 05 06 07 08 0
Po
rcen
taje
C L N -B H L S L
Figura 28. Capacidad localizadora del EEG. CL: Localización contralateral, N-B:
Normal o bilateral, H: Hemisférica, L: Lobar, SL: Sublobar.
Se observa que el EEG de scalp convencional dispone de una alta precisión
lateralizadora lobar (73,5 %), pero no discrimina adecuadamente dentro del lóbulo
afecto, infomando únicamente en el 4,1 % de los casos de la correcta localización
sublobar.
v-EEG
Según los datos obtenidos en nuestra muestra, se trata del método más preciso a
la hora de identificar el correcto foco epileptógeno, con un grado de lateralización de
la prueba con un 93, 9 %, así como para discriminar la localización correcta del tejido
a resecar, es decir, la localización sublobar del foco epiléptico (figura 29). Con un
índice de localización de 2,79 ± 0,81 (n= 48).
Los dos pacientes en los que el estudio de v-EEG con EFO resultó contralateral al
lóbulo intervenido presentaban lesiones que implicaban necesariamente su extirpación
(glioma de bajo grado y malformación vascular). No obstante, a pesar de observarse la
crisis en la región contralateral, la exéresis de la misma eliminó las crisis por
completo.
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115
2
4 ,1 0 0
9 3 ,9
0
2 0
4 0
6 0
8 0
1 0 0
Po
rcen
taje
C L N - B H L S L
Figura 29. Capacidad localizadora del v-EEG. CL: Localización contralateral, N-B: Normal o bilateral, H: Hemisférica, L: Lobar, SL: Sublobar.
Como se desprende de los resultados obtenidos, el estudio de v-EEG es el estudio
pre-quirúrgico con mayor capacidad de localización y lateralización en la
identificación el foco epileptógeno.
5. ESTUDIO COMPARATIVO CON LOS PRESULTADOS QUIRÚRGICOS PREVIOS
Una de las mejores maneras de comparar la evolución de una determinada
técnica, consiste en evaluar sus resultados a lo largo del tiempo. Dado que,
obviamente, no puede tratarse de los mismos pacientes, al menos resulta muy
interesante comparar resultados obtenidos por el mismo grupo en periodos distintos.
De este modo, se evitan determinados sesgos que están presentes cuando se comparan
resultados obtenidos de grupos diferentes. Por tanto, deseamos comparar los resultados
obtenidos en nuestra muestra de pacientes intervenidos entre 2001 y 2004 y los
resultados obtenidos por el estudio precedente en la misma U.C.E. del H.U. de la
epilepsia de la Princesa entre 1990 y 2001 (estudios pre y post 2001). Valoraremos
inicialmente si las muestras son comparables según sus características epidemiológicas
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116
y de ser así comprobar si los resultados han variado y por que motivo. De este modo se
podrán identificar factores susceptibles de mejora o corrección.
Comparación de las características epidemiológicas
El protocolo de estudio y tratamiento de los pacientes, que hemos detallado
anteriormente, ha permanecido constante a lo largo del tiempo.
Como hemos visto, en los pacientes intervenidos de epilepsia del lóbulo temporal
(ELT), la evolución a 6 meses permite emitir un pronóstico sólido (Hernando, 2004.
Luders et al., 1994) y por lo tanto realizaremos la comparación entre los dos estudios
con los resultados quirúrgicos obtenidos a los seis meses postcirugía.
Primeramente se comparan las características epidemiológicas. No se encontraron
diferencias estadísticamente significativas en las características epidemiológicas más
importantes entre ambos grupos (Tabla 14).
Características de las muestras Periodo
1990-2000
Periodo
2001-2004
Significación
estadística (p)
Mujeres (%) 46 42 Distribución
por sexos Varones (%) 54 57 p > 0,05
Edad (años) 31,04 ± 11,01 33,1 ± 10,7 p > 0,05
Historia de epilepsia (años) 12,41 ± 10,24 11,2 ±10 p > 0,05
Diarias 37 27,7
Semanales 47 60 Frecuencia
de crisis (%): Mensuales 16 12,3
p > 0,05
Derechas (%) 46 41,3 Resecciones
Izquierdas (%) 54 58,7 p > 0,05
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117
Tabla 14. Características epidemiológicas y biológicas de ambos grupos muestrales.
Los resultados, por tanto, muestran una buena concordancia entre ambos grupos
de pacientes, lo que demuestra que ambos grupos pueden ser comparados
formalmente.
Comparación de los estudios prequirúrgicos
Una vez comprobado que ambos grupos podrían perternecer al mismo conjunto
general, se compararon los resultados de los diferentes estudios prequirúrgicos. En la
figura 30 se muestran los gráficos que comparan los resultados de capacidad
localizadora obtenidos en las diferentes pruebas prequirúrgicas para ambos grupos.
Debemos tener en cuenta que durante el periodo 1990-2000, el estudio de imagen
morfológica se llevó a cabo con una resonancia magnética de 0,5 T; mientras que
durante el periodo 2001-2004 se empleó un equipo de 1,5 T.
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118
SPECT
Sublob
ar
Loba
r
Late
ral.
No lat
eral.
Error
Po
rcen
taje
0
10
20
30
40
50
60RM
Sublob
ar
Loba
r
Late
ral.
No lat
eral.
Error
0
10
20
30
40
50
60
70
EEG
Localización
Sublob
ar
Loba
r
Late
ral.
No lat
eral.
Error
Po
rcen
taje
0
10
20
30
40
50
60
70
80V-EEG
Localización
Sublob
ar
Loba
r
Late
ral.
No lat
eral.
Error
0
20
40
60
80
100
Post 2001Pre 2001
Figura 30. Comparación de los resultados de la capacidad localizadora para diferentes
estudios prequirúrgicos obtenidos en las series pre y post 2001. Entre paréntesis se muestran los indices de localización: pre-2001:post-2001. A) SPECT (1.23:1.39), B) RM
(1.73:1.87), C) EEG (0.88:1.50) y D) v-EEG (con y sin EFO; 1.75:2.79). Las barras blancas muestran los datos de la serie evaluada en el presente trabajo. Las barras negras muestran
los datos de la serie pre-2001.
En primer lugar se observa que todos los coeficientes se han incrementado en la
serie post-2001, con respecto a la serie previa. Sin embargo, los incrementos de estos
coeficientes distan de ser homogéneos para todos los estudios prequirúrgicos. En el
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119
caso del SPECT interictal el incremento del coeficiente de localización es del 8,1 %,
mientras que para la RM, la mejora fue del 13,0 %. Sin embargo, los estudios
neurofisiológicos mostraron incrementos significativamente mayores, con un aumento
del 59,4 % en los estudios de v-EEG, siendo el incremento máximo el observado para
el estudio de EEG, con un 70,5 %.
Comparación de los resultados a 6 meses
La comparación de los resultados quirúrgicos entre ambas series, en función del
control de crisis postquirúrgicas, muestran una mejoría inequívoca de los mismos,
obteniéndose un mejor control de las crisis en los pacientes intervenidos en la serie
post-2001. Los resultados, en función de la clasificación funcional de Engel, se
muestran en la figura siguiente
5 4 ,7
8 5 ,2
2 1 ,9
9 ,31 5 ,3
5 ,6 80
01 02 03 04 05 06 07 08 09 0
Po
rcen
taje
G ra d o I G ra d o I I G ra d o I I I G ra d o IV
% E n g e l a lo s 6 m e s e s e s tu d iop r e 2 0 0 1
% E n g e l a lo s 6 m e s e s e s tu d iop o s t 2 0 0 1
Figura 31. Resultados quirúrgicos en la evolución a 6 meses en el estudio pre 2001 y en estudio post 2001; p < 0.01 para el test χ2.
Podemos observar que se han obtenidos mejores resultados quirúrgicos en la serie
actual, observando sólo un 5,6 % pacientes en grado III y ningún paciente con grado
funcional IV. Teniendo en cuenta conjuntamente los pacientes en grados I y II, que
pueden considerarse como éxitos quirúrgicos, observamos que el porcentaje se eleva
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120
desde el 76,6 % hasta un total del 94,5 % (lo que supone un incremento de un 23.3 %)
de los pacientes intervenidos. Resulta evidente, por tanto que los resultados post-
quirúrgicos han mejorado en la serie post 2001 con respecto a la previa.
Por último, un resultado que resultó significativo en la serie previa a 2001, fue la
diferencia en el resultado funcional con respecto al lóbulo intervenido (véase
Hernando 2004). En efecto, en aquella ocasión se observó un resultado
significativamente mejor para las resecciones en el lóbulo temporal derecho. Sin
embargo, en nuestra serie actual, no se ha corroborado dicha diferencia de resultado en
función de la lateralización del lóbulo intervenido.
6. NEUROFISIOLOGÍA DE LA ELT
La epilepsia es una patología originada por una respuesta eléctrica neuronal
excesiva (Gastaut, 1973). Por ello, el conocimiento de la neurofisiología de ELT tiene
una especial importancia, no sólo para un mejor conocimiento de la fisiopatología de
la misma sino, también y en un plano absolutamente práctico, para obtener mejores
resultados post-quirúrgicos, así como una mayor seguridad diagnóstica.
Es razonable postular que los parámetros dinámicos de los estudios
neurofisiológicos pudieran estar relacionados con el pronóstico postquirúrgico. Por
ello, se dedicó una especial atención a estudiar estas variables. Los parámetros
neurofisiológicos seleccionados fueron: distribución de frecuencia de días de estudio
para la realización de un v-EEG con EFO, tipos de patrones críticos que se registran
con EFO y en scalp y, por último el control de las crisis en función de estos patrones.
Los estudios de v-EEG realizados se llevaron a cabo en 6 pacientes (12,5 %)
únicamente con electrodos de scalp, mientras que en el resto (n = 42 pacientes) se
utilizaron además EFO (87,5 %). Por tanto, sólo en el 12,5 % de los pacientes se
obtuvo una concordancia plena entre los diferentes estudios prequirúrgicos (RM,
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121
SPECT interictal y EEG de scalp), por lo que no se consideró necesaria la utilización
de EFO.
El estudio v-EEG permite realizar el diagnóstico de ELT en sus dos
localizaciones: epilepsia del lóbulo temporal mesial (ELTM) y epilepsia del lóbulo
temporal lateral (ELTL) o neocortical. Esta especificidad para el diagnostico en sus
dos localizaciones aumenta considerablemente si utilizamos el estudio de v-EEG con
EFO.
Estos resultados no resultan significativamente diferentes de los obtenidos para
los pacientes diagnosticados de ELTM (p > 0,05, Anova), por tanto, utilizaremos
ambos grupos de pacientes (ELTL y ELTM) para el análisis de las características
neurofisiológicas.
Duración del estudio de v-EEG
A la hora de planificar un estudio con v-EEG con EFO es de vital importancia
poder optimizar los días de registro ya que, en caso de utilizar EFO, el riesgo potencial
de infección aumenta con el número de días de su implantación. El tiempo de estancia
en la unidad de vídeo tiene además una importancia considerable en dos sentidos:
1.- Por un lado, tiene una extraordinaria importancia en el aspecto de gestión,
para poder evaluar el problema coste-beneficio y, de esta manera, optimizar la
utilización de criterios.
2.- En un plano completamente distinto, el conocimiento de la frecuencia media
de las crisis es una variable temporal importante en el diagnóstico de la epilepsia focal.
En nuestra muestra el tiempo medio de estancia en la unidad de vídeo fue de 6.2
± 0.03 (n = 86), con un promedio de crisis de 2.7 ± 0.02 en el caso de ELTM. En los
pacientes diagnosticados de ELTL la estancia media fue 6.9 ± 0.33 (n = 9) y el
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122
promedio de crisis fue de 2.59 ± 0.17, no presentando diferencias significativas entre
los dos grupos. Por tanto, resulta evidente que la frecuencia media de crisis no servirá
como criterio diagnóstico para diferenciar ambos tipos de ELT.
En la figura siguiente se muestra un histograma de barras que muestra la
distribución de la frecuencia absoluta de estancia media en la unidad de v-EEG.
Tiempo de estudiode v-EEG
Días
2 4 6 8 10 12 14 16 18
Fre
cuen
cia
abso
luta
(pac
ien
tes)
0
5
10
15
20
25
30
35
Figura 32. Histograma de frecuencias que muestra la estancia de los pacientes con
ELT durante su estudio en la unidad de v-EEG.
Patrones críticos en el estudio de video-EEG
Se han descrito variaciones características, aunque no patognomónicas, de los
registros ictales en ELTM y ELTL en scalp (Ebersole y Pacia, 1996; Pacia y Ebersole,
1997). El patrón ictal más observado es la actividad theta rítmica ipsilateral, tanto en la
ELTL como en la ELTM. Habitualmente, en la ELTL la frecuencia es menor de 5 Hz,
además, suele ir precedida por un enlentecimiento irregular polimórfico a 2-5 Hz que
puede ser lateralizado o no. En la ELTM, por el contrario, la frecuencia observada en
scalp suele ser mayor de 6 Hz.
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123
En el registro con EFO el comienzo de una crisis se identifica por la presencia
de ritmos rápidos (alfa o beta, e incluso gamma) bien localizados en uno o dos
electrodos, para propagarse a continuación por las regiones adyacentes (ver figura 33).
Se analizó la frecuencia de aparición de cada uno de estos patrones ictales
registrados en scalp. Es interesante destacar que en la serie analizada, en todos los
casos en que la lateralización pudo comprobarse con certeza (n = 54), resultó
ispilateral al lóbulo intervenido. En la siguiente tabla se muestran dichos resultados.
Frecuencia Porcentaje
Ritmo temporal
inferior regular a 5-9
Hz
46 65,7
Ritmo temporal y
frontocentral 2-5 Hz
regular e irregular
19 27,1
Desincronización 3 4,3
Normal 2 2,9
Patrón crítico
en scalp
Total 70 100
Tabla 15. Patrones ictales registrados en scalp en nuestro grupo muestral.
El patrón de scalp más frecuente es sin duda el ritmo theta temporal a 5-9 Hz,
seguido por el ritmo temporal a 2-5 Hz. Llama la atención el hecho de que sólo se
hayan diagnosticado 5 casos de ELTL, mientras que los patrones theta a < 6 Hz y
desincronizado aparezcan en 34,3 % de los casos (n = 22 pacientes). Aunque es
evidente que estos datos globales reflejan no sólo los pacientes intervenidos, sino
todos los estudiados, resulta significativo el proporcionalmente reducido porcentaje de
patrones ictales en scalp típicos de ELTM.
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124
Analizamos seguidamente los registros críticos obtenidos con EFO y
observamos tres tipos de patrones en el registro con EFO: el ritmo beta
electrocreciente, las puntas alfa y las puntas u ondas lentas theta o delta.
En la siguiente tabla se muestra la frecuencia, y el porcentaje de los tres
patrones obtenidos.
Frecuencia Porcentaje
Ritmo beta
electrocreciente 43 69,3
Puntas alfa 9 14,5
Puntas u ondas
lentas theta o
delta
10 16,1
Patrón critico
en EFO
Total 62 100
Tabla 16. Patrón ictal observado en EFO.
En este caso, el porcentaje de registros característicos de ELTL (n = 10) se acerca
al porcentaje de esta patología referida en la literatura y hallada en nuestro caso. Por
tanto, a partir de los datos referidos, puede observarse una aparente discordancia entre
los datos de actividad bioeléctrica registrada en scalp y los observados a partir de
registros de EFO en la identificación de los diferentes subtipos de ELT. Con objeto de
aclarar esta presunta discordancia, se analizó con mayor detenimiento la asociación
entre diferentes patrones bioeléctricos obtenidos en scalp y EFO.
Los resultados se muestran en la siguiente tabla.
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125
Patrón crítico en
Scalp (n=70)
Patrón critico en EFO
(n=62) Frecuencia Porcentaje
Ritmo beta electrocreciente 39 84,7
Puntas alfa 7 15,2
Ritmo temporal
inferior regular a
5-9 Hz (n=46) Patrón theta o delta 0 0
Ritmo beta electrocreciente 0 0
Puntas alfa 1 8,1
Ritmo temporal y
frontocentral 2-5
Hz regular e
irregular (n=11) Patrón theta o delta 10 90,9
Ritmo beta electrocreciente 3 100
Puntas alfa 0 0 Desincronización
(n=3) Patrón theta o delta 0 0
Ritmo beta electrocreciente 0 0
Puntas alfa 2 100 Normal (n=2)
Patrón theta o delta 0 0
Tabla 17. Correlación entre patrones críticos de scalp y EFO.
A partir de estos resultados podemos observar que el patrón theta > 6 Hz en scalp
se asocia exclusivamente con la presencia de ritmos alfa o beta en EFO, no
observándose ningún paciente en el que el comienzo ictal en EFO corresponda a un
patrón theta o delta asociado con ritmos theta rápidos en scalp. En este sentido, los
patrones delta o theta < 5 Hz en scalp están claramente asociados (> 90 %) con la
presencia de un patrón theta o delta, generalmente sincrónico, en registros de EFO. Por
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126
último, los pocos casos de patrón desincronizado en scalp se asoció con un patón beta
en región mesial, lo que muestra un origen real en dicha región.
En las figuras 33 y 34 se muestran sendos ejemplos de registros ictales obtenidos
con electrodos de scalp y EFO, para ilustrar las diferencias en las manifestaciones
bioeléctricas de la ELTM (figura 33) y ELTL (figura 34).
Figura 33.Registro característico de ELTM en un paciente estudiado con electrodos de
scalp y EFO. Se observa el inicio de la crisis en región temporal mesial derecha (flecha) previamente a su manifestación en región termporal de scalp (cabeza de flecha).
Figura 34. Registro característico de ELTL en un paciente estudiado con electrodos de scalp y EFO. Obsérvese la sincronización de la actividad delta irregular entre las regiones
lateral y mesial en lóbulo temporal derecho.
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127
Control de la crisis en función del patrón crítico registrado en scalp
A continuación se analizó la posible relación entre la aparición de un
determinado patrón bioeléctrico en scalp y el pronóstico postquirúrgico, para ello se
contrastaron los patrones críticos obtenidos en scalp y el resultado postquirúrgico
(Tabla 19).
Resultado postquirúrgico
GRADO I-II GRADO III-IV Total
Ritmo temporal
inferior 5-9 Hz
regular
29 1 30
Ritmo temporal y
frontocentral 2-5 Hz
regular e irregular
15 1 16
Desincronización 3 1 4
Patrón
critico en
Scalp
Normal 2 0 2
Total 49* 3 52
Razón de verosimilitud: P = 0,366; * En 2 pacientes no se pudo valorar el patrón de
scalp por mala calidad del registro.
Tabla 18. Patrón critico en scalp y grado de Engel a 6 meses.
Dado que el número de pacientes en grado III es muy bajo (no habiendo
pacientes en grado IV), no pudieron obtenerse correlaciones estadísticamente
significativas entre los patrones bioeléctricos y el pronóstico. Por tanto, no se pudo
emplear ninguno de ellos como factor pronostico. No obstante, el hecho de que el
patrón de desincronización tenga 1/2 pacientes con grado III no puede tomarse como
signo de mal pronóstico.
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128
Control de la crisis en función del patrón crítico registrado con EFO
De manera similar al apartado anterior se deseaba conocer si alguno de los
patrones críticos registrado con EFO se asoció a un mejor pronóstico postquirúrgico,
por lo que realizamos una correlación entre el patrón crítico y los estadios de la
clasificación de Engel. (Tabla 19).
Resultado post-quirúrgico
GRADO I-II GRADO III-IV Total
Ritmo beta
electrocreciente 32 2 34
Puntas alfa 2 0 2
Patrón
crítico
en
EFO Patrón theta o delta 6 0 6
Total 40 2 42
Razón de verosimilitud: P = 0,747
Tabla 19. Patrón CRÍTICO en EFO y Engel a 6 meses: estudio estadístico
No existe, por tanto, relación estadísticamente significativa entre el patón crítico
registrado en EFO y los resultados postquirúrgicos, por lo que no se puede emplear
ninguno como factor pronostico.
En nuestra muestra un total de cinco pacientes (10,4 %) se diagnosticaron como
ELTL con los siguientes resultados postquirúrgicos:
1.- Grado I: 2 pacientes.
2.- Grado II: 2 pacientes.
3.- Grado III: 1 paciente.
4.- Grado IV: 0 pacientes.
No existe, por tanto, relación estadísticamente significativa entre el patón crítico
registrado en scalp y con EFO de la ELTM y ELTL y los resultados postquirúrgicos,
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129
por lo que no se puede asociar ninguna de ellas con un mejor o peor pronostico. Es
decir, el pronóstico de la ELTL y ELTM es similar. No obstante, este resultado debe
tomarse con suma precaución, dado el escaso número de pacientes de ELTL
intervenidos.
7. APLICACIÓN DEL MODELO A PACIENTES ESTUDIADOS CON EFO
El método biofísico se aplicó a un conjunto de pacientes estudiados mediante
EFO para valoración prequirúrgica con el objeto de profundizar en diferentes
características fisiopatológicas de este tipo de epilepsia. A continuación se detallan los
resultados obtenidos.
Pacientes
Se estudió un grupo de 20 pacientes (11 hombres y 9 mujeres). La edad y el
tiempo de evolución de epilepsia intratable fue de 33.4 ± 2.7 y 25.5 ± 3.6 años para los
hombres y 37.8 ± 5.2 y 26.6 ± 4.0 años respectivamente para las mujeres.
Todos los pacientes fueron evaluados prequirúrgicamente según hemos visto más
arriba. El resultado postquirúrgico a los 6 meses en este grupo de pacientes fue de
Grado I de Engel para todos los casos.
Análisis de los datos
La actividad interictal se recogió tanto en condiciones de vigilia como durante el
sueño no-REM, identificado según los criterios habituales de estadiaje (Rechtschaffen
y Kales, 1968). Se identificaron unos 60 tripletes en cada una de estas situaciones.
La actividad ictal registrada mediante EFO en pacientes con ELTM comienza
siempre antes de la aparición de manifestaciones clínicas. En ocasiones puede
comenzar con desincronización local, lo que no puede ser ajustado a nuestro modelo.
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130
Por ello, hemos analizado los primeros 15-30 tripletes que reúnan las características
adecuadas y aparezcan antes del comienzo de la clínica (ver figura 20)
Para cada paciente se han determinado las siguientes variables durante la
actividad interictal (en vigilia y sueño) y la ictal:
1.- Posición relativa a lo largo del eje de EFO (eje z).
2.- Densidad de corriente.
3.- Multimodalidad, que se ha definido como la aparición en más de un lugar a a
lo largo del eje z de una frecuencia de actividad interictal superior al umbral. Este
último se define como la media ponderada de la actividad más el error estándar.
4.- Dispersión media de las fuentes registradas. Esta medida estima cuan dispersa
es la actividad y se obtiene de la siguiente manera. Primero se calcula el centro de
masas (zcm, rcm) de todo la actividad (p.e: interictal en vigilia). A continuación se
calcula el radio medio entre cada uno de los tripletes estudiados y dicho centro de
masas, empleando la siguiente expresión:
( ) ( )ki
k
rrzzl icmicm
m ,...2,1;22
=−+−
= Ecuación 15
Ajuste de los datos a una fuente de voltaje única
Una vez comprobada la eficacia analítica del modelo debía aplicarse a los datos
obtenidos a partir de pacientes reales. Para ello, se determinó el porcentaje de tripletes
que mostraron un error mayor del 5% bajo diferentes condiciones de registro. Estos
resultados se muestran en la siguiente tabla para la actividad interictal (tanto en vigilia
como durante el sueño) y para la ictal. Los errores > 5% representan menos del 10%
de los casos. Además, lo que resulta extraordinariamente importante, el grado de ajuste
medio para los tripletes elegidos (es decir, con un error < 5%) resultó estar en torno al
99%. Estos datos demuestran que el modelo ajusta muy bien el 90% de los tripletes
registrados mediante EFO.
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131
Porcentaje de tripletes
con error > 5 %
Porcentaje de tripletes
con error < 5 %
Estado Pacientes Tripletes Total por
paciente %
Error
medio
( SEx ± )
Total por
paciente
%
Error
medio
( SEx ± )
Vigilia 20 60.8 ± 2.2 5.7 ± 1.1
(9.0 ± 1.4) 15.7 ± 0.9 55.1 ± 1.8 0.9 ± 0.17
Sueño 20 56.1 ± 2.1 5.2 ± 0.9
(9.2 ± 1.5) 14.7 ± 0.7 50.9 ± 2.0 0.8 ± 0.11
1 ª crisis 19 23.2 ± 1.4 1.8 ± 0.8
(6.8 ± 2.8) 14.0 ± 1.2 21.4 ± 1.3 1.0 ± 0.2
2 ª crisis 11 22.0 ± 2.4 2.2 ± 1.1
(8.5 ± 3.7) 12.8 ± 1.3 19.8 ± 2.2 1.1 ± 0.2
3 ª crisis 5 25.6 ± 2.7 2.6 ± 1.7
(10.2 ± 6.6) 17.4 ± 1.8 23.0 ± 2.4 0.5 ± 0.4
Tabla 20. Estadística descriptiva del error medio en un modelo de fuentes de voltaje para diferentes estados.
Comparación de la actividad interictal durante la vigilia y el sueño
La aplicación del modelo a los registros obtenidos durante la vigilia y el sueño
permite comparar las características biofísicas de las fuentes de voltaje en ambos
estados (tabla 21). Este análisis no ha encontrado diferencias significativas en la
localización antero-posterior, en la dispersión media o en la densidad media de
corriente. Estos datos, en conjunto, sugieren que no existen diferencias significativas
en el sustrato biofísico responsable de la actividad interictal en vigilia y sueño y que,
desde este punto de vista, ambas actividades pueden ser consideradas en conjunto
cuando se hable de actividad interictal.
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132
Parametro Vigilia Sueño p
Eje z (mm) 14.9 ± 1.8 16.4 ± 1.7 0.1432*
Eje r (mm) 7.4 ± 0.6 7.2 ± 0.7 0.2233*
Dispersión (mm) 7.6 ± 1.0 6.6 ± 0.8 0.123+
Densidad de corriente
(nA/mm3) 24.3 ± 7.3 24.0 ± 9.3 0.596+
*Test t de Student-t + Test de Wilcoxon
Tabla 21. Características de la actividad interictal durante vigilia y sueño (n = 20 pacientes).
A continuación se analizó la distribución espacial a lo largo del eje antero-
posterior (eje z) de la actividad interictal. Hemos podido agrupar a los pacientes en dos
grupos, dependido de la presencia de una o más de una región de aparición
predominante de la actividad interictal. Los paciente cuyas distribuciones se
corresponden con el primer grupo de han denominado unimodales, mientras que los
que se ajustaban al segundo se denominaron multimodales.
Se ha observado unimodalidad en 14/20 pacientes, mientras que los 6 restantes se
definieron como multimodales. En la siguiente figura se muestran las distribuciones
espaciales de la actividad interictal para todos los pacientes. Es muy importante
observar como en la gran mayoría de los pacientes con distribución unimodal la
actividad interictal se localiza en regiones de aproximadamente 1 cm en el eje antero-
posterior, lo que significa que prácticamente la mayoría de la región temporomesial
está libre de actividad epileptógena. En el caso de la actividad intercital de los
pacientes con distribución multimodal, por el contrario, se observa una mayor
dispersión de la actividad a lo largo del eje z.
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133
#1
Tri
ple
tes
0
40
80
#2
0
40
80
#18
Eje z (mm)
-20 -10 0 10 20 30 40 50
Tri
ple
tes
0
40
80
#4
0
40
80
#15
0
40
80
#6
Tri
ple
tes
0
40
80
#9
0
40
80
#10
Tri
ple
tes
0
40
80
#17
0
40
80
#20
Eje z (mm)
-20 -10 0 10 20 30 40 50
0
40
80
#8
Tri
ple
tes
0
40
80
#7
0
40
80
#16
Tri
ple
tes
0
40
80
#3
Tri
ple
tes
0
40
80
#11
0
20
40
60
80
#12
Tri
ple
tes
0
20
40
60
80#13
0
20
40
60
80
#14
Eje z (mm)
-20 -10 0 10 20 30 40 50T
rip
lete
s
0
10
20
30
40
50
60
#5
Tri
ple
tes
0
20
40
60
80
#19
Eje z (mm)
-20 -10 0 10 20 30 40 50
0
20
40
60
80
Figura 35. Distribuciones espaciales de la actividad interictal para todos los pacientes estudiados (el número sobre cada gráfico hace referencia al
paciente). A) con distribución unimodal. B) Pacientes con distribución multimodal.
UNIMODAL MULTIMODAL
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134
Es evidente que ambos grupos de pacientes presentan diferente comportamiento
con respecto a la distribución de la actividad interictal. Por ello, quisimos comprobar si
las características de las fuentes de voltaje en ambos casos eran o no similares. No
hemos encontrado ninguna diferencia significativa en la densidad de corriente media
responsable de la actividad interictal para ambos grupos (27.1 ± 10.8 nA/mm3, n = 14
para unimodal y 17.0 ± 10.7 nA/mm3, n = 6; para multimodal; p = 0.8689; test
ANOVA por rangos de Kruskal-Wallis).
Relación entre la dispersión de la actividad interictal y la historia de epilepsia
Uno de los grandes debates acerca de la evolución natural de la enfermedad es su
posible evolución con el paso del tiempo y de las crisis no controladas. En este
sentido, podría pensarse, razonablemente, que un mayor tiempo de evolución de la
epilepsia se relacionaría con una mayor dispersión de la actividad interictal. Por ello,
en la figura 36 hemos representado la dispersión media de la actividad interictal tanto
en vigilia, como en sueño, en función del tiempo de evolución. En ningún caso se ha
podido observar ninguna correlación entre la dispersión de la actividad interictal y la
evolución de la enfermedad.
Estos datos muestran que la actividad interictal no progresa con el tiempo de
evolución de la enfermedad, demostrando que se trata de un proceso estable desde el
punto de vista fisiopatológico.
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135
Evolución de la epilepsia(años)
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Dis
per
sió
n m
edia
(m
m)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
VigiliaSueño
Figura 36. Gráfico que muestra la dispersión media de la actividad interictal en función
de la edad de evolución de la enfermedad. Los círculos blancos muestran la actividad interictal en vigilia, mientras que los negros muestran la actividad durante el sueño. La línea continua muestra la recta de regresión para los datos de vigilia (r = 0.07) y la discontinua los
obtenidos durante el sueño (r = 0.006).
Relación entre la actividad interictal y la actividad ictal
Uno de los aspectos más relevantes de este modelo es la posibilidad de abordar,
de manera directa, la relación entre las fuentes de voltaje responsables de la actividad
interictal y las causantes de la actividad ictal. En este sentido, resulta importante
precisar si las crisis aparecen en las mismas regiones que dan lugar a la actividad
interictal, es decir, definir si existe o no co-localización de ambos tipos de actividad
irritativa.
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136
Para ello, hemos analizado las características de una única crisis en 8 pacientes,
de dos crisis en 6 pacientes y de tres crisis en 5 pacientes más. Estos resultados se
muestran en la tabla siguiente
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137
Tabla 22. Localización antero-posterior (z eje) de fuentes de voltaje durante la actividad ictal e interictal. Trpl = tripletes; n.s = no significante; *
p < 0,05; ** p < 0,01 para el test ANOVA en rangos de Kruskal-Wallis. .
Interictal 1ª crisis 2ª crisis 3ª crisis Probabilidad Interictal
Trpl
Mediana
± 25% Trpl
Mediana
± 25% Trpl
Mediana
± 25% Trpl
Mediana
± 25%
Interictal vs 1ª
crisis.
Interictal
vs 2ª crisis.
Interictal vs
3ª crisis.
1ª vs 2ª
crisis.
1ª vs 3ª
crisisi.
2ª vs 3ª
crisis.
1 51 18.1 ±17. 25 18.8 ± 18.1 - - - - n.s* - - - - -
2 53 20.0 ± 19.0 30 20.0 ± 19.0 22 18.4 ±17.9 2 18.1 ± 17.1 n.s* < 0.05 < 0.05 < 0.05 < 0.05 n.s
3 56 19.9 ± 16.9 28 17.4 ± 16.9 - - - - < 0.05* - - - - -
4 46 1.8 ± -0.7 24 16.4 ± 15.6 - - - - < 0.05* - - - - -
5 55 29.2 ± -6.4 20 2.1 ± -2.25 16 -8.1 ± -10 - - n.s* < 0.05 - < 0.05 - -
6 58 9.3 ± 8.1 14 17.9 ± 17.0 - - - - < 0.05** - - - - -
7 43 16.9 ± 11.1 21 10.1 ± 8.8 20 11.4 ± 10.5 16 18.0 ± 17.0 < 0.05* n.s n.s < 0.05 n.s < 0.05
8 53 29.4 ± 25.2 13 37.7 ± 18.4 - - - - n.s** - - - - -
9 60 10.3 ± 4.1 15 21.5 ± 20.4 25 21.4 ± 20.4 28 16.3±10.9 < 0.05* < 0.05 n.s n.s < 0.05 < 0.05
10 57 16.7 ± 10.0 26 20.4 ± 19.8 23 21.3 ± 20.6 - - < 0.05* < 0.05 - n.s - -
11 50 19.1 ± 9.6 19 16.4 ± 15.6 20 27.4 ± 26.8 15 23.6±21.0 n.s* < 0.05 < 0.05 < 0.05 < 0.05 n.s
12 51 13.4 ± 11.0 26 11.1 ± 10.7 - - - - < 0.05* - - - - -
13 84 32.2 ± 22.9 24 33.2 ±32.7 21 2.9 ± 2.2 - - < 0.05* < 0.05 - < 0.05 - -
14 53 1.7 ± -8.4 23 10.9 ± 9.6 10 10.1 ± 9.6 - - n.s* n.s - n.s - -
15 60 21.1 ± 20.2 22 20.9 ± 19.9 - - - - n.s** - - - - -
16 57 30.6 ± 28.5 18 30.8 ± 30.5 - - - - n.s* - - - - -
17 49 8.0 ± 7.6 20 17.5 ± 17.0 18 7.2 ± 6.7 15 7.1 ± 7.3 < 0.05* < 0.05 n.s < 0.05 < 0.05 n.s
18 53 8.7 ± 0.6 15 12.1 ± 10.8 34 10.4 ± 8.2 - - < 0.05* n.s - n.s - -
19 54 -7.2 ± -10.9 12 17.4 ± 16.5 14 16.2 ± 15.3 - - < 0.05* n.s - n.s - -
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138
Como puede observarse en la tabla 23 en 8/19 pacientes se registró una
única crisis. En este grupo 4/8 pacientes (50%) no mostraron diferencias
significativas por lo que respecta a la localización de origen con respecto a la
actividad interictal. No obstante, debíamos responder, primero a la cuestión de si
las crisis aparecen, en un mismo paciente, dentro de la misma región. Para ello
era preciso analizar más de un episodio ictal. En 11/19 pacientes se analizaron
dos (6/11) o tres (5/11) crisis. En 4/6 pacientes en los que se registraron dos crisis
no se observó ninguna diferencia en la localización de las fuentes de voltaje para
ambas crisis. Mientras que en los 5 pacientes con tres crisis no se observó
diferencia en al menos dos episodios. Estos datos sugieren que los datos de una
única crisis no pueden considerarse como identificación definitiva de la región
temporomesial de origen eléctrico de los episodios ictales; pudiendo variar, por
tanto, de una crisis a otra.
A continuación se comparó la localización de las fuentes para la actividad
interictal y la obtenida para las diferentes crisis en aquellos pacientes en los que
se registró más de una crisis. Hemos encontrado un grado diferente de
concordancia entre ambos tipos de actividad. En aquellos pacientes en los que se
obtuvieron dos crisis, sólo se encontró una co-localización completa interictal-
ictal en un caso (#14), en otro paciente se observó una discrepancia absoluta
(#10), mientras que en los 4 restantes se pudo observar que el origen de al menos
una de las crisis se co-localizaba bien con la región interictal. Por lo que respecta
a los pacientes en los que se analizaron tres crisis, en ninguno de los casos se
observó una completa co-localización entre la actividad interictal y la actividad
ictal, aunque debe señalarse que en ninguno de los casos se pudo obtener una
absoluta disparidad entre ambas regiones.
En su conjunto, estos datos demuestran que aunque existe una relación entre
la localización de la actividad interictal y la ictal, en modo alguno se trata de una
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139
dependencia directa ni unívoca, sino que existe un cierto grado de solapamiento
entre ambas regiones.
El análisis global de la actividad interictal y de la actividad ictal muestra
este hecho de manera aún más clara. En la figura 37 se muestran las
distribuciones normalizadas de la actividad interictal e ictal para los 19 pacientes
en los que se analizaron crisis. Aunque estas distribuciones parecen solaparse, en
realidad, son significativamente diferentes, cuando se comparan teniendo en
cuenta la región antero-posterior de aparición (p < 0.001 para el test χ2).
E je z (m m )-1 0 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0
Po
rcen
tag
e (%
)
0
5
1 0
1 5
2 0
2 5
3 0
3 5
4 0In te r ic ta lIc ta l
Figura 37. Distribuciones espaciales normalizadas de las fuentes de voltaje para
la actividad interictal (círculos blancos) e ictal (círculos negros). N = 19 pacientes.
Por último, se analizó la densidad de corriente y la distribución media de las
fuentes durante el inicio de las crisis. Estos datos se muestran en la figura 38 y
demuestran cómo las fuentes de voltaje que se registran durante el inicio de una
crisis presentan una menor densidad de corriente (por tanto, están formadas por
Anterior Posterior
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140
un menor grupo celular) y están mejor localizadas en el espacio, es decir, su
dispersión es claramente menor que la observada para la actividad interictal.
Densidad de corriente
Interictal 1a crisis 2a crisis
Po
rcen
tag
e (%
)
0
20
40
60
80
100
120
140
*
**
Dispersión media
Interictal 1a crisis 2a crisis
Po
rcen
tag
e (%
)
0
20
40
60
80
100
120
140
****
A
B
Figura 38. Propiedades biofísicas para la actividad ictal normalizada con
respecto a la interictal. A) Densidad media de corriente. B) Dispersión media * p < 0.05; ** p < 0.01 para el test de Kruskal-Wallis de ANOVA en rangos.
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141
Estos datos, considerados de forma global, demuestan que la actividad
analizada se ajusta perfectamente a un origen focal de las manifestaciones
epileptógenas.
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142
V. DISCUSIÓN
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143
DISCUSIÓN
Un tercio aproximado de los pacientes con epilepsia son refractarios a la
medicación y resultará imposible controlar sus crisis con tratamiento médico.
(Kwan y Brodie, 2000), lo que los hace potencialmente candidatos a la
intervención quirúrgica.
El objetivo fundamental de la cirugía de la epilepsia es lograr que en el
paciente con epilepsia farmacorresistente (aquel en el que no se logra un correcto
control de sus crisis con la medicación disponible) se consiga la desaparición de
las mismas o, cuanto menos, una importante reducción, con la mínima
morbilidad posible. Aunque resulta difícil establecer comparaciones exactas
sobre los resultados quirúrgicos, dadas las diferentes clasificaciones utilizadas,
puede afirmarse que, en general, se considera a un paciente libre de crisis cuando
podemos ubicar su epilepsia en el estadio I de Engel (Engel et al., 1993 B).
Admitido este concepto, puede concluirse que la cirugía es una opción válida de
curación/control de la epilepsia farmacorresistente, con la que se consigue el cese
total de las crisis en un 60-70 % de los pacientes correctamente seleccionados
para la intervención. (Viteri et al., 2000).
Recientes trabajos demuestran que los mejores resultados quirúrgicos se
obtienen cuando se reconoce precozmente la farmacorresistencia de la epilepsia,
abogando en que la intervención quirúrgica deberá realizarse lo más
tempranamente posible (Kwan y Brodie, 2000), objetivo todavía no conseguido
ya que los pacientes que se intervienen actualmente superan, generalmente, los l0
años de enfermedad (Foldvary et al., 2000; Eliashiv et al., 1997), siendo la media
de 22 años en nuestro estudio.
La necesidad de un diagnóstico exacto y temprano de la epilepsia fármaco
resistente así como la valoración correcta en unidades especializadas de estos
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144
pacientes, para conseguir un tratamiento quirúrgico eficaz (Alvarez et al., 1998),
viene confirmado por los datos que señalan no solamente la posible progresión
de ciertas epilepsias farmacorresistentes (Kalviainen et al., 1998; Salmenpera et
al., 1998), sino los de que aquellos pacientes con una mayor duración de su
epilepsia antes de la cirugía, presentan resultados mucho menos satisfactorios
tras la intervención (Eliashiv et al., 1997). Una adecuada selección de los
pacientes será la clave para obtener óptimos resultados, no solamente para
conseguir la supresión de las crisis, sino para reducir al mínimo la
morbimortalidad quirúrgica.
1. ESTUDIOS DESCRIPTIVOS
En los pacientes incluidos en el grupo muestral que presentamos, las cifras
que reflejan la edad media en el momento de la cirugía (33,1 ± 10,7 años), la
edad media de inicio de las crisis (11,2 ± 10años), el tiempo de evolución de la
enfermedad (22 ± 11,2 años), la distribución por sexos, el porcentaje de
hemisferio intervenido y la frecuencia de crisis preintervención, no se diferencian
de las obtenidas para adultos tratados en otras Unidades de Cirugía de la
Epilepsia (Engel, 1987 B; Engel et al, 1993 B; Guldvog et al., 1991 A y B;
Mathern et al., 1995 B; Vickrey et al., 1995 A, Elices et al., 2002).
Parece correcto plantearse la alternativa quirúrgica como tratamiento en
edades más tempranas, con menor tiempo de progresión de la enfermedad, ya
que obtendremos mejores resultados como exponen Eliashiv et al., 1997. En
nuestro estudio, aun siendo el promedio de progresión de la enfermedad de 22 ±
11,2 años, se obtienen unos buenos resultados por lo que se refiere al control de
las crisis. Este resultado podría sugerir que el tiempo de espera entre el
diagnóstico de farmacorresistencia y la intervención no resulta relevante y,
aunque pudiera ser cierto en términos del control de las crisis, no lo es en
absoluto en la vertiente social del enfermo, dado que un periodo largo de
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145
enfermedad dificulta sin duda la readaptación plena del paciente a diferentes
aspectos socio-laborales.
2. MORBIMORTALIDAD QUIRÚRGICA DE LA ELT
Las complicaciones postoperatorias recogidas en nuestra serie fueron, en
general, transitorias y, en características e incidencia, se ajustan a las referidas
por otros autores (Huber, 1990; Lindsay, 1990; Mace y Trimble, 1991; Espinosa
et al., 1994; Honeycutt et al., 1994; Holloway et al., 1995).
Es importante destacar que no hubo ninguna mortalidad quirúrgica
inmediata, ni durante el seguimiento de los pacientes. Se ha indicado que la
cirugía puede disminuir la tasa de mortalidad en pacientes fármacorresistentes,
con respecto a paciente tratados exclusivamente con medicación. La incidencia
esperable de muerte súbita en pacientes epilépticos no intervenidos es de
1/200/año (Nashef et al., 1995 A y B). Sin embargo, nuestra muestra no nos
permite extraer conclusiones a este respecto, dado que, asumiendo un
comportamiento lineal para la incidencia de muerte súbita, en el periodo
considerado por nuestro estudio, se esperaría una mortalidad de 1/100 pacientes
y, dado que nuestra muestra es de 54, es razonable que no se haya observado
ningún fallecimiento. Por tanto, para poder obtener conclusiones sólidas sobre
este aspecto, debemos incrementar el periodo de seguimiento y el número de
pacientes intervenidos.
En la UCE del H. U. Princesa la experiencia en el empleo de electrodos de
foramen oval es amplia. Si bien se trata de una técnica diagnóstica semiinvasiva,
no se han producido mortalidad ni complicaciones irreversibles o severas en los
casos estudiados. La morbilidad se ha limitado a procesos leves y reversibles
(especialmente dolor trigeminal y leve hemorragia). Concordando, por tanto, con
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los resultados de otros autores como Wieser y Siegel, 1991 que exponen que las
complicaciones tras la implantación de EFO suelen ser de poca importancia y
transitorias, donde aproximadamente en el 8% de los casos se detecta una hipo o
disestesia cercana al borde de la boca y que desaparece en poco tiempo y
excepcionalmente algún caso de pequeña hemorragia subaracnoidea o
bradicardia/asistolia transitoria.
Estos aspectos de seguridad y excelente relación coste-beneficio (Carter et
al., 1998; Wiebe et al., 1995) en el empleo de EFO deben ser claramente
remarcados, pues son unos de los argumentos que habitualmente se citan a la
hora de rechazar esta técnica (Wieshmann et al., 2003).
3. CONTROL DE LAS CRISIS
No es discutible la eficacia del tratamiento quirúrgico de la epilepsia del
lóbulo temporal, cuando la indicación es adecuada, a la hora de suprimir las
crisis. Pero cuando se evalúa hasta qué punto mejora la vida del paciente tras la
cirugía, los resultados no son tan contundentes. En los diversos ámbitos
analizados referentes a calidad de vida (sociales, laborales, psicológicos, etc.) no
se aprecia una mejoría clara, obteniéndose unos resultados discutibles (Augustine
et al., 1984; Dodrill et al., 1991; Guldvog et al., 1991 A y B; Hermann y Wyler,
1988; Huber, 1990; Milner, 1975; Olivier, 1988; Taylor y Falconer, 1968;
Vickrey et al., 1993; Vickrey et al., 1995 B; Williams et al., 1994). La diferencia
de resultados entre el control de las crisis y los citados parámetros de calidad de
vida en el seguimiento posquirúrgico puede explicarse en buena medida por el
largo periodo durante el cual los pacientes limitan su actividad debido a su
epilepsia farmacorresistente. Pasan cerca de dos décadas condicionando su vida
por las crisis, fuera de los círculos laborales y sociales en los que permanecerían
si tuvieran un control adecuado de su enfermedad. Diversos motivos llevan a esta
prolongada latencia:
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o La ELT puede responder a la medicación durante varios años antes de
iniciarse la farmacorresistencia.
o Excesiva precaución ante un recurso terapéutico agresivo como es la
cirugía resectiva.
o Las limitaciones propias del sistema ante una prestación tan compleja y
costosa, que no permite aún el ajuste oferta-demanda.
Para obtener una clara mejoría de la calidad de vida tras la cirugía de la
epilepsia del lóbulo temporal, probablemente los pacientes deberían ser
intervenidos antes, considerando que tras dos años de intentos terapéuticos
adecuados, una epilepsia puede considerarse ya farmacorresistente (ver
Hernando, 2004 para una discusión de este aspecto), y que la morbimortalidad
del tratamiento quirúrgico es asumible en gran parte de los casos.
El metaanálisis de McIntosh et al. (McIntosh et al., 2001) resulta de gran
utilidad para comparar los resultados quirúrgicos con los de otros centros. Este
metaanálisis, incluye la información de 126 artículos, publicados entre 1991 y
2000. El tiempo mínimo de seguimiento de los pacientes era de un año, tras el
cual permanecían en grado I de Engel (o grados equivalentes en otras
clasificaciones) un 33 – 93 %, siendo la media 67 %. El amplio rango citado se
debe a la gran variabilidad de criterios a la hora de recoger los resultados
postquirúrgicos. En nuestra serie, tras seis meses de seguimiento permanecían en
Grado I el 85,2 %, y en I-II el 94,4 %. Estos resultados no se han visto
influenciados por el sexo, la edad en el momento de la cirugía, la edad de debut
de la enfermedad, el tiempo de desarrollo de la enfermedad antes de la cirugía, el
lado de la resección temporal ni la frecuencia de crisis prequirúrgica; en
concordancia con otros autores que postulan que la severidad de la enfermedad
no es progresiva. (Moshé et al., 1988; Moshé y Shinnar 1993; Morrell, 1985).
Autores mas recientes como Elices et al., 2002; Salanova et al., 2002; Jutila et
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al., 2002; Wieser et al., 2003; Xu et al., 2003; Lowe et al., 2004; Immonem et al.,
2004 o Sampaio et al., 2004, tienen un porcentaje de Grado IV entre el 2 y el 14
% siendo la media de 5,6 %. En nuestra serie, tras seis meses de seguimiento no
se ha presentado ningún Grado IV, que si bien concuerda con los resultados
encontrados por Ishibashi et al., 2002 y Bonilha et al., 2004, estos fueron en
muestras más pequeñas que la nuestra, 29 y 30 pacientes intervenidos
respectivamente. En efecto, en nuestro estudio los resultados funcionales en el
control de las crisis son superiores a los de la mayoría de autores (ver tabla 2). En
efecto, asignando una variable cuantitativa a cada grado funcional de la escala de
Engel del siguiente modo: 1 para la clase IV (peor resultado) y 4 para la clase I
(mejor resultado) se pueden valorar globalmente los resultados funcionales
utilizando una media ponderada. Para los autores citados en la tabla 2 (no se ha
evaluado Bidzinski et al., 2000, por aportar datos incompletos), la media
ponderada está entre 2.69 de Ishibashi et al., 2002) y 3.77 de Lowe et al., (2004).
En nuestra serie, la media ponderada está en 3.80. Este resultado es muy
importante porque, a pesar de tratarse de pacientes con estudios de imagen no
informativos en el 37.5 %, no se ha obtenido aún ningún paciente con grado IV y
un porcentaje muy bajo (5.6 %) en grado III, al contrario de lo que ocurre, por
ejemplo en la serie de Ishibashi. Aunque resulta difícil discernir cual es la causa
de este resultado, en nuestra opinión la utilización de EFO contribuye en gran
medida al mismo. Y ello por las siguientes razones:
1.- Existen marcadores bioeléctricos de capacidad ictal contralateral, que es
un indicador de mal pronóstrico, como son la presencia de actividad irritativa
durante el sueño REM (Sammaritano et al., 1991) o la duración de la crisis en
ambas regiones temporales mesiales (Spencer, 1998) que sólo pueden ser
valoradas mediante EFO, dado que no se manifiestan en registros de scalp.
2.- El estudio de la actividad epileptógena mediante EFO permite identificar
correctamente la localización anatómica (anterior, media o posterior). Mientras
que esta identificación no se traduce en ningún patrón especial en el registro de
scalp.
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Por todo ello, la selección de pacientes y su pronóstico post-quirúrgico se
puede realizar con mayor exactitud que en el caso de registros de scalp, lo que
implica un menor grado de resultados considerados como fracasos (grados III y
IV). Esto no significa que los EFO deban utilizarse de manera indiscriminada,
pero sí que se considere su utilización ante casos en los que exista discordancia
entre los estudios prequirúrgicos o en los que exista alguna discrepancia clínico-
bioeléctrica (diferentes tipos de crisis, discordancias entre la clínica y el tipo
bioeléctrico, etc)
Se ha reconocido la presencia de crisis en el postoperatorio inmediato
(primera semana postquirúrgica) como un indicador de mal pronóstico a largo
plazo (Lüders et al., 1988; 1994). En nuestra serie presentó crisis en este periodo
un solo paciente, que permaneció en grado Grado I a los seis meses, por lo tanto
no podemos sacar ninguna conclusión al respecto. No obstante, en un trabajo
previo de nuestro grupo (Sola et al, en prensa; Hernando 2004) la existencia de
crisis en el postoperatorio inmediato no pareció ser un signo de mal pronóstico
necesariamente, si bien, el grupo muestral no era suficientemente significativo.
Por todo ello, aunque no podemos decantarnos con certeza, si podemos suponer
que dichas crisis, además de no ser frecuentes, necesitan un mayor estudio para
conocer con certeza su implicación sobre el pronóstico funcional.
4. CAPACIDAD LATERALIZADORA Y LOCALIZADORA DE LOS ESTUDIOS PREQUIRÚRICOS
El paciente idóneo en la cirugía de la ELT es aquel que tiene una lesión en
la resonancia magnética (compatible con tumor o cavernoma) y resultados
concordantes en el resto de las pruebas complementarias (EEG, vídeo-EEG,
SPECT cerebral). Pero esta situación ideal no siempre suele encontrarse.
Habitualmente, en alguna de las pruebas diagnósticas el resultado no aporta
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150
información (por ejemplo: resonancia magnética normal, hipoperfusión bilateral
en el SPECT, etc.) o incluso es contradictoria (se localiza el foco en lados
diferentes según la prueba) (Sola, 1997).
En la UCE del H.U. de la Princesa se optó por la colocación protocolaria de
electrodos de foramen oval siempre que las características clínicas sugirieran
ELT (frecuencia, tipo de crisis, edad de comienzo, antecedentes personales y
familiares) y que no existiera concordancia entre los estudios prequirúrgios (RM,
SPECT y EEG de scalp), intentando así evitar el problema de la selección
excesiva de pacientes que se lleva a cabo cuando se intervienen exclusivamente
pacientes en los que prácticamente todas las pruebas diagnósticas coincidan (Sola
y Miravet, 1991; Sola et al., 1993). Esta última actitud, en primer lugar, no
garantiza una ausencia de fracasos quirúrgicos (véase, por ejemplo, Elices et al.,
2002) y, en segundo lugar, deja de ofrecer una buena opción terapeútica a un
gran número de pacientes que siempre podrían ser estudiados e intervenidos con
garantías, tras la utilización de EFO.
En nuestro estudio la prueba con mejor capacidad lateralizadora es el v-
EEG (generalmente con EFO), seguida por el EEG convencional, RMN y por
ultimo el SPECT. En referencia a la capacidad localizadora siguen en orden
descendente al vídeo-EEG, las siguientes: RM, EEG convencional y SPECT
interictal. Son por tanto de gran valor diagnóstico las pruebas neurofisiológicas,
que son las que nos ofrecen mayor rentabilidad a la hora de planear la cirugía,
permitiendo, como se ha indicado más arriba, hacer inferencias pronósticas que
no pueden ser realizadas con otro tipo de estudios. Además de los estudios
neurofisiológicos la RMN mantiene un papel fundamental después del v-EEG.
Autores como Wieshmann et al., 2003, sin embargo, no obtienen una buena
rentabilidad diagnóstica de la utilización de los EFO. En este caso concreto, la
discrepancia entre sus resultados y los nuestros puede deberse a la defectuosa
selección de pacientes a los que se les han aplicados los EFO pues, como puede
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desprenderse de la lectura atenta de dicho trabajo, en gran parte de los pacientes
se trata de epilepsia extratemporal, donde los EFO realmente no tienen ninguna
utilidad.
El SPECT interictal ha demostrado su utilidad en la localización del foco
epiléptico. En general, este hallazgo contradice la opinión general, que acepta
como prueba sensible exclusivamente el SPECT ictal (Newton et al., 1992 B,
1995). Sin embargo, considerando la información que aporta y el costo en
términos económicos y de tiempo de dicha prueba, creemos que se trata de un
estudio de gran valor diagnóstico, siempre que, lógicamente se ponga en el
contexto correcto del resto de estudios pre-quirúrgicos.
El EEG de superficie en vigilia es una prueba no invasiva que apenas
comporta gastos. Se trata de un paso previo al estudio prequirúrgico de gran
valor por su capacidad localizadora del lóbulo afecto. Por otro lado, tiene una
virtud intrínseca en la selección de pacientes que no puede aportar ningún otro
estudio prequirúrgico de imagen, como es la identificación de multifocalidad o
actividad irritativa generalizada.
Podemos concluir este apartado diciendo que, la valoración razonada de
todas las pruebas es, sin duda, la mejor manera de identificar el foco
epileptógeno y, de este modo, garantizar el mejor resultado post-quirúrgico
posible.
5. ESTUDIO COMPARATIVO PRE Y POST-2001
En la actualidad la Medicina Basada en la Evidencia y la repercusión
económica de las decisiones médicas impone una constante revisión de las
actuaciones y protocolos médicos de modo que puedan detectarse y corregirse los
posibles fallos del sistema. En este sentido resulta muy importante valorar la
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actuación de un mismo grupo a lo largo del tiempo, de modo que pueda
verificarse de una manera objetiva su evolución. Esta es la razón por la que se
compararon los resultados de nuestro grupo a lo largo de dos periodos temporales
distintos.
Al comparar los pacientes de los dos grupos correspondientes a los periodos
1990-2000 y 2001-2004 (Hernando, 2004) hemos podido realizar las siguientes
observaciones:
1.- Las características epidemiológicas no muestran diferencias
significativas, como era de esperar, dado que la población y ámbito geográfico de
la misma no han variado.
2. – Por lo que respecta a los diferentes estudios prequirúrgicos, la
capacidad de lateralizadora y los coeficientes de localización que más se
modifican son los de EEG y el v-EEG de modo que, razonablemente; aunque
todos se incrementan son éstos los responsables, en mayor medida, de la mejora
en los resultados. Podría explicarse el incremento en el coeficiente de
localización del SPECT como un efecto típico del aprendizaje. Por otro lado, los
cambios observados en la RM pueden ser atribuidos a la utilización de un imán
de 1,5 T en lugar del previo de 0,5 T, lo que indiscutiblemente aumenta la
resolución del estudio. Los estudios que se han modificado en mayor medida
(más de un 150% en el caso del EEG) son los neurofisiológicos. Las causas que
pueden explicar este resultados son tres: 1) experiencia adquirida a través de los
años; 2) mejoría en las prestaciones de los equipos neurofisiológicos (sustitución
de v-EEG analógicos por digitales) y 3) mejor conocimiento de la fisiopatología
de la ELT en la comunidad internacional. Puede decirse, por tanto que es el v-
EEG la prueba que presenta mayor capacidad lateralizadora y localizadora de
todos los estudios prequirúrgicos y se debe considerar imprescindible a la hora de
planear la cirugía.
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3.- Los resultados quirúrgicos, valorados mediante la clasificación de Engel,
muestran diferencias significativas para la comparación entre las dos muestras en
los grados I, II y IV de Engel (del 30 % para el primero, del -12 % para el
segundo y del -8 % para el tercero). Es decir, nuestros resultados tienen un 30 %
más de Grado I, tenemos menos proporción de Grado II y III, y ningún caso de
Grado IV, siendo en conjunto unos resultados evidentemente superiores por lo
que respecta a los resultados funcionales post-quirúrgicos. Podemos explicar este
resultado por la utilización en nuestro protocolo de los EFO a todo paciente
candidato a cirugía de la ELT que presente una duda razonable en su diagnostico
como se expuso anteriormente, también mejora los resultado la experiencia
adquirida por el equipo de UCE. A pesar de todo, no deja de resultar llamativo
que se hay producido una mejora en el promedio global de la serie que haya
permitido pasar de 2,23 a 3,80.
4.- Un resultado que sorprendió en la serie previa, fue la mayor incidencia
de pacientes en grado III-IV tras resecciones del lóbulo temporal izquierdo, lo
que se atribuyó a una mayor cautela durante la resección. En la serie actual, este
dato no se ha podido corroborar. En efecto, no se han encontrado diferencias en
el pronóstico en función de lóbulo temporal intervenido. Este resultado es
referido en la literatura (McIntosh et al., 2001) y, por tanto, nos inclinamos a
pensar que nuestro resultado previo era erróneo. Es evidente, por tanto, que se
necesitan nuevos estudios para abordar con mayor seguridad este aspecto.
En la la serie actual, por tanto, el tratamiento quirúrgico de la epilepsia
temporal ha demostrado ser beneficiosa al 94,4 % de los pacientes tratados
(grados I y II de Engel), no existiendo por el momento ningún paciente en grado
IV.
6. NEUROFISIOLOGÍA EN LA VALORACIÓN PREQUIRÚRICA
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Ya hemos indicado más arriba que los estudios neurofisiológicos resultan de
extraordinaria importancia en el estudio de la epilepsia. No podía ser de otro
modo, cuando se trata de una patología cuyas causas y manifestaciones
dependente extraordinariamente de las manifestaciones bioeléctricas del cerebro.
La media de días empleados en nuestro estudio para la realización de un v-
EEG fue de menos de una semana, teniendo en cuenta que en este intervalo no se
nos ha planteado ninguna complicación (lo que resulta extraordinariamente
importante, especialmente en el caso de estudios con EFO), este periodo de
tiempo puede ser considerado como aceptable y seguro.
Sería muy importante indicar los tiempos de estancia media diferenciados
para ELTM y ELTL, porque así podríamos saber si hay diferencia en el tiempo
medio de estudio o en el promedio de crisis entre ambos síndromes. El resultado
de nuestro estudio concluye que no tenemos diferencias entre los dos tipos de
ELT en lo referente a días de estudio para el v-EEG, ni en la frecuencia de crisis
que han presentado durante el estudio.
El análisis de los resultados obtenidos en nuestra serie corrobora la existencia
de patrones críticos más esperables tanto en registro de EFO como de scalp
(ritmo beta electrocreciente y ritmo temporal inferior a 5-9 HZ regular,
respectivamente), coincidiendo esto con las descripciones de otros estudios y
autores. (Ebersole y Pacia, 1996; Wieser et al., 1985). Sin embargo, no
encontramos en nuestra muestra relación estadísticamente significativa entre los
patrones críticos de scalp y EFO y los resultados quirúrgicos. Esto puede deberse
a dos factores:
1.- En primer lugar, a la inexistencia de dicha asociación. Esto es muy posible
que sea la causa cuando se estudian patrones obtenidos en scalp, dado que las
manifestaciones bioeléctricas observadas son siempre locales, es decir, se
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originan por la activación de la corteza temporal (y frontal) lateral, aunque el
origen haya sido mesial. En este sentido, se trataría de un patrón inespecífico que
se limitaría a manifestar la presencia de una crisis. No obstante, los registros con
electrodos intracraneales, especialmente con EFO, pueden estudiar, al menos en
principio, variables altamente específicas del proceso epileptógeno subyacente,
como son la composición en frecuencias (espectro de potencia) o correlación
entre diferentes regiones, que se pierden cuando el registro es superficial.
Además, estos estudios se llevarían sobre la región que produce realmente la
crisis, de modo que podrían esperarse características verdaderamente específicas.
2.- Por otro lado, podría deberse al bajo número de pacientes con un pobre
resultado quirúrgico. En este sentido, se necesitan más estudios para abordar
correctamente esta posibilidad.
La utilización de EFO no sólo tiene un gran valor en diagnóstico y
pronóstico de la ELTM, como ya hemos visto, sino que tiene una extraordinaria
importancia en la investigación sobre la fisiopatología de la misma. En este
sentido, se desarrolló un modelo biofísico, basado no en complicados procesos
matemáticos, sino en el análisis directo de la actividad bioeléctrica medida a
través de los EFO.
Los resultados obtenidos a partir de la aplicación de este método aportan
nueva luz sobre la fisiopatología de la ELTM y pueden resultar de gran utilidad
práctica para la planificación quirúrgica.
En primer lugar, es destacable el hecho de que el 90% de la actividad
epileptógena estudiada en la región mesial puede explicarse mediante una fuente
única de voltaje. Este hecho confirma resultados previos realizados tanto in vivo
(Heinemann y Eder, 1997) como in vitro (Cohen et al., 2002), pero mejora
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considerablemente el rendimiento diagnóstico que se puede obtener con otras
técnicas (Merlet et al., 1998).
En segundo lugar, se ha podido demostrar que las características biofísicas
de la actividad irritativa observada durante el sueño y la vigilia son similares. Se
sabe que el sueño es un potente actividor de las descargas intercríticas
(Samaritano et al., 1991; Ferrillo et al., 2000), y se conocen las regiones
anatómicas en las que aparecen dichas manifestaciones en sueño y vigilia
(Clemens et al., 2003). Sin embargo, no había evidencia de si el sueño aumentaba
la sincronización celular o si se incrementaba el número de células participantes
en las manifestaciones irritativas. Nuestros resultados muestran que, dentro de
los márgenes de la medición efectuada, tanto en vigilia como durante el sueño se
trata de las mismas fuentes de voltaje, lo que no parece indicar un incremento en
el número de neuronas participantes. Por tanto, el sueño, al menos en la región
mesial de la ELT, no desenmascara nuevas regiones epileptógenas, sino que
facilita la manifestaciones de aquellas regiones con capacidad para generar
actividad irritativa.
Un resultado especialmente importante ha resultado ser la posibilidad de
localizar cuantitativamente la actividad irritativa (interictal e ictal) a lo largo de
un eje anteroposterior. Este análisis nos ha permitido identificar dos grupos de
pacientes, por lo que respecta a la actividad interictal:
1.- Pacientes con distribución unimodal de la actividad. Son la mayoría y se
caracterizan por presentar regiones mesiales bien definidas de actividad irritativa.
En algunos casos, la actividad irritativa se ha localizado en bandas de una
anchura en torno al centímetro. Este hecho es muy llamativo, porque indica que
la región alterada está perfectamente localizada.
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2.- Pacientes con distribución multimodal. En estos pacientes, la actividad
irritativa se distribuye sobre prácticamente toda la región mesial, de modo que
puede considerarse que la actuación terapeútica, en este caso, debe ir dirigida
hacia gran parte de la estructura.
El conocimiento de estos tipos de pacientes puede resultar, por tanto, de
extraordinaria importancia para diseñar el abordaje quirúrgico de un paciente o
pensar en la posibilidad de realizar tratamiento radioquirúrgico más delimitado
que el propuesto hasta el momento (Regis y Roberts, 1999).
La realización de análisis cuantitativos nos ha permitido también abordar
uno de los aspectos más discutidos de la ELTM como es su capacidad evolutiva.
Existen datos que indican que, una vez iniciado el proceso desencadentante de las
crisis, no se detiene, sino que progresa en el tiempo (French et al., 1993; Mathern
et al., 1995 A). Sin embargo, nuestros resultados demuestran que la “superficie”
de la región mesial que origina la actividad irritativa no es mayor con el progreso
de la enfermedad, como sería de esperar si se aceptan los modelos habituales de
neurotoxicidad por crisis repetidas. En cualquier caso, se necesitan más estudios
para evaluar con certeza esta discrepancia.
Hemos abordado, por último, el problema de la relación topográfica y
biofísica entre la actividad interictal y la actividad ictal. En este caso, hemos
podido demostrar que, la región de comienzo de las crisis tiende a solaparse con
la región de actividad interictal, si bien, en modo alguno se observa una relación
univoca entre ambas zonas. Además, tanto la dispersión de las fuentes como la
densidad de corriente estimada durante las crisis son claramente menores que
para la actividad interictal. Lo que demuestra que el origen eléctrico de las crisis
se realiza en grupos celulares bien localizados y con un número de células menor
que las que contribuyen a la actividad intercrítica.
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VI. CONCLUSIONES
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CONCLUSIONES
1. La cirugía de la epilepsia del lóbulo temporal es una técnica segura
que en nuestra serie no presenta mortalidad y con muy escasa y reversible
morbilidad, incluyendo los estudios prequirúrgicos como la implantación de
electrodos de foramen oval. Se trata de una buena opción terapeútica que debe
ser ofrecida a pacientes con ELT farmacorresistente, ya que beneficia a más del
95 % de los mismos.
2. El sexo, la edad en el momento de la cirugía, la edad de comienzo
de la enfermedad, el tiempo de desarrollo de la enfermedad antes del tratamiento
quirúrgico, el lóbulo intervenido o la frecuencia previa de las crisis no parecen
influir en el pronóstico post-quirúrgico.
3. El v-EEG, es estudio prequirúrgico que presenta una mayor
capacidad localizadora y lateralizadora del foco epileptógeno. A continuación le
sigue la RM, el EEG y el SPECT interictal. En este sentido, la utilización
sistemática de EFO, siempre que existan dudas razonables sobre la locación del
foco, ha demostrado ser una técnica segura y de muy alto rendimiento
diagnóstico.
4. La comparación de la serie actual con la previa a 2001 demuestra
una sensible mejoría de los resultados funcionales post-quirúrgicos, con una
mejora global de los resultados del 70 %. La principal contribución a los mejores
resultados funcionales de la serie actual se debe a un incremento de la eficacia
diagnóstica de los estudios neurofisiológicos.
5. Las manifestaciones bioeléctricas en scalp y en registros con EFO
permiten diferenciar, con un alto grado de fiabilidad, el origen real de las crisis,
permitiendo el diagnóstico de epilepsia temporal mesial o lateral. Sin embargo,
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no se han encontrado patrones bioeléctricos ni en scalp ni en EFO que sirvan
como marcadores pronósticos.
6. La aplicación del método de detección de fuentes de voltaje a los
registros con EFO permite analizar el 90 % de las manifestaciones irritativas
significativas. La actividad bioeléctrica registrada en la región mesial presenta las
mismas características durante los periodos de vigilia y sueño.
7. Los pacientes pueden diferenciarse en uni o multimodales en
función de la extensión anteroposterior de la región mesial afectada. No obstante,
no se ha observado una progresión de la extensión del área epileptógena en la
región mesial con el mayor tiempo de enfermedad, demostrando que, desde el
punto de vista bioeléctrico, se trata de un proceso estable.
8. La región que da origen a las crisis, está sólo parcialmente solapada
con la región irritativa, lo que demuestra que no tiene porque tratarse del mismo
mecanismos fisiopatológico manifestado en diferentes grados. Las crisis se
originan por grupos celulares con menor número de unidades y con mayor
confinamiento espacial que los que dan lugar a la actividad irritativa interictal, lo
que demuestra un verdadero origen focal de las crisis.
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VII. BIBLIOGRAFÍA
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BIBLIOGRAFÍA
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VIII. ANEXOS
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ANEXOS
ANEXO A. PROGRAMA DE LOCALIZACIÓN DE FUENTES Todos los programas han sido cedidos por el Dr. Jesús Pastor, Neurofisiología Clínica. Hospital Universitario de La Princesa. '********************************************************************* ' Programa EFO141 '********************************************************************* 'Se tendr en cuenta el par metro n 'En esta nueva version se calcula la conductividad teorica del LCR. 'Como novedad se agruparan todas las constantes al inicio del programa. 'El umbral de tolerabilidad es del 5%. 'Se introduce la posibilidad de guardar los datos en un archivo txt. 'Se incrementa la anchura de la matriz de computaci¢n a ñ L 'El n£mero m ximo de elementos que pueden guardarse en las matrices es de 100 'Se calcula la carga equivalente utilizando V3 en lugar de V2. Este calculo 'es especialmente util cuando V2 es muy peque¤o. CLS 0 SCREEN 12 'Representaci¢n de gr ficos '***** Agrupamiento de todas las constantes max = 25000 'Parametro para la pantalla de arranque '***** Texto de la pantalla inicial COLOR 14 LOCATE 5, 30: PRINT "Programa EFO 1.4.1" COLOR 10 LOCATE 10, 40: PRINT "Dr. Jes£s Pastor G¢mez" LOCATE 11, 40: PRINT "----------------------" COLOR 12 LOCATE 12, 40: PRINT "Servicio de Neurofisiolog¡a Cl¡nica" LOCATE 14, 40: PRINT "Unidad de Cirug¡a de la Epilepsia" LOCATE 16, 40: PRINT "Hospital Universitario de la Princesa" COLOR 10 LOCATE 25, 10: PRINT "Se utiliza V3 para el c lculo de la carga" COLOR 11 LOCATE 18, 5: PRINT "Cargando..." VIEW (10, 300)-(600, 350), , 1 'Pantalla principal WINDOW (0, 0)-(max, 1) FOR n = 1 TO max '***** Barra de color IF n < max / 4 THEN COLOR 1: LINE (n, 0)-(n, 1) IF n >= max / 4 AND n < max / 2 THEN COLOR 2: LINE (n, 0)-(n, 1) IF n >= max / 2 AND n < (3 * max) / 4 THEN COLOR 3: LINE (n, 0)-(n, 1)
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IF n >= (3 * max) / 4 THEN COLOR 4: LINE (n, 0)-(n, 1) '***** Porcentaje LOCATE 24, 65: PRINT (n * 100) / max; "%" NEXT n 900 'Orden temporal CLS 0 'Borra la pantalla contador = 1 'Permite saber cuantos pasos se han hecho paso = 0 CHDIR "C:/JESUS/EFO" '***** Definicion de las matrices nmax = 100 'Numero maximo de puntos de cada matriz DIM cx0(nmax), cy0(nmax), q(nmax), IDFC(nmax), errpotencial(nmax) VIEW (1, 1)-(638, 467), , 2 WINDOW (0, 0)-(200, 100) 'Introducci¢n de los valores reales en æV COLOR 5 LOCATE 4, 25: PRINT "---------------------------------" LOCATE 5, 25: PRINT "Introducci¢n de los datos reales" LOCATE 6, 25: PRINT "---------------------------------" 'Lineas de la tabla COLOR 14 LOCATE 8, 10: PRINT "Voltajes (æV)" COLOR 15 LINE (20, 70)-(90, 70) LINE (20, 64)-(90, 64) LINE (20, 58)-(90, 58) LINE (20, 51)-(90, 51) LINE (20, 44)-(90, 44) COLOR 6 LOCATE 10, 10: PRINT "V1 = " LOCATE 12, 10: PRINT "V2 = " LOCATE 14, 10: PRINT "V3 = " LOCATE 16, 10: PRINT "n = " COLOR 7 LOCATE 10, 39: PRINT "Nombre: (iniciales/lado/estado)" LOCATE 11, 57: PRINT "Derecho o Izquierdo" LOCATE 12, 57: PRINT "Estado: V-->vigilia" LOCATE 13, 57: PRINT " S-->sue¤o" LOCATE 14, 57: PRINT " C-->crisis" LOCATE 15, 57: PRINT " Et->etomidato" COLOR 3 LOCATE 10, 47: INPUT Nombre$ 'Nombre del paciente NombreFile$ = Nombre$ + ".TXT" 'Nombre del archivo '********************************************************************* 'Definici¢n de constantes 1000 ymax = 20 'Valor m ximo del eje y (mm) ymin = 0 'Valor m¡nimo del eje y (mm) 'Valores temporales de programacion
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Nx = 300 'N£mero de incrementos del eje x Ny = 200 'N£mero de incrementos del eje y 'Par metros de la simulaci¢n radelect = 1 'Radio de los electrodos radio = .2 'Radio de los puntos de fuente k = 8.8E+18 'æVmm/C 'conduct = 1E+09 'Conductividad (nA/æVmm) unidades arbitrarias electron = -1.96E-19 'Carga del electr¢n (C) F = 96500 'Constante de Faraday en C/equivalente minimo = 50000 'Valor inicial para calcular el m¡nimo umbral = 5 'Porcentaje de error tolerable L = 10 'Distancia inter-electrodos (mm) '***** Constantes para calcular la conductividad del LCR. 'Concentraciones en equivalentes/mm3 cNa = 1.38E-07 cK = 2.8E-09 cCl = 1.19E-07 cCa = 2.1E-09 cMg = 3E-10 'Movilidades ionicas en mm2/uVs uNa = 5.19E-08 uK = 2.8E-08 uCl = 1.19E-06 uCa = 2.1E-08 uMg = 3E-09 'Valencias ionicas zNa = 1 zK = 1 zCl = -1 zCa = 2 zMg = 2 '***** Calculo de la conductancia del LCR 'Conductancias equivalentes (cond) condNa = zNa * F * uNa * cNa condK = zK * F * uK * cK condCl = zCl * F * uCl * cCl condCa = zCa * F * uCa * cCa condMg = zMg * F * uMg * cMg 'Conductividad total en nA/uVmm. Esta unidad equivale a 1 S (Siemens). condTotal = (condNa + condK + condCl + condCa + condMg) * 1E+09 VIEW (1, 1)-(638, 467), , 2 WINDOW (0, 0)-(200, 100) 'Introducci¢n de los valores reales en æV COLOR 5 LOCATE 4, 25: PRINT "---------------------------------" LOCATE 5, 25: PRINT "Introducci¢n de los datos reales" LOCATE 6, 25: PRINT "---------------------------------" 'Lineas de la tabla COLOR 14 LOCATE 8, 10: PRINT "Voltajes (æV)" COLOR 15 LINE (20, 70)-(90, 70)
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LINE (20, 64)-(90, 64) LINE (20, 58)-(90, 58) LINE (20, 51)-(90, 51) LINE (20, 44)-(90, 44) COLOR 6 LOCATE 10, 10: PRINT "V1 = " LOCATE 12, 10: PRINT "V2 = " LOCATE 14, 10: PRINT "V3 = " LOCATE 16, 10: PRINT "n = " COLOR 10 LOCATE 10, 20: INPUT V1r LOCATE 12, 20: INPUT V2r LOCATE 14, 20: INPUT V3r LOCATE 16, 20: INPUT n 'Valor absoluto del potencial para el calculo del error Vt = ABS(V1r) + ABS(V2r) + ABS(V3r) incx = 3 * L / Nx 'Magnitud del incremento en x incy = ymax / Ny 'Magnitud del incremento en y '***** Muestra los incrementos reales de x e y LOCATE 20, 10: PRINT "Increm. x = mm" LOCATE 22, 10: PRINT "Increm. y = mm" '***** Muestra los valores de los incrementos COLOR 9 LOCATE 20, 22: PRINT incx LOCATE 22, 22: PRINT incy COLOR 8 LOCATE 24, 10: PRINT "Presionar una tecla para continuar..." CLS 1 'Localizaci¢n de los electrodos ovales, x1, x2, x3 y x4 x1 = (n - 3) * L x2 = (n - 2) * L x3 = (n - 1) * L x4 = n * L xinicio = ((n - 2) * L) - 9.1 'Abscisa de comienzo de la simulaci¢n yinicio = -.5 'Coordenada de comienzo de la simulaci¢n '********************************************************************* 'Pantalla gr fica 5000 VIEW (25, 10)-(510, 300), , 2: CLS 1 WINDOW (((n - 3) * L) - 5, ymin)-((n * L) + 5, ymax) 'Etiquetas del gr fico COLOR 3 LOCATE 20, 3: PRINT 50 - (((n - 3) * L) - 5) LOCATE 20, 63: PRINT 50 - ((n * L) + 5) LOCATE 2, 1: PRINT ymax LOCATE 19, 1: PRINT ymin LOCATE 20, 10: PRINT 50 - x1 LOCATE 20, 25: PRINT 50 - x2
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LOCATE 20, 40: PRINT 50 - x3 LOCATE 20, 55: PRINT 50 - x4 'L¡nea de valor cero COLOR 7 LINE (((n - 3) * L) - 5, 0)-((n * L) + 5, 0) 'Situaci¢n de los electrodos CIRCLE (x1, 0), radelect, 1: PAINT (x1, 0), 1 CIRCLE (x2, 0), radelect, 1: PAINT (x2, 0), 1 CIRCLE (x3, 0), radelect, 1: PAINT (x3, 0), 1 CIRCLE (x4, 0), radelect, 1: PAINT (x4, 0), 1 'Nombre de los electrodos COLOR 8 LOCATE 18, 10: PRINT "EFO"; (n - 2) LOCATE 18, 25: PRINT "EFO"; (n - 1) LOCATE 18, 40: PRINT "EFO"; n LOCATE 18, 55: PRINT "EFO"; (n + 1) '********************************************************************* 'Calculos 10000 COLOR 14 'Bucle de valor y y = yinicio FOR p = 1 TO Ny y = y + incy '***** Vuelve a la abscisa de origen de la simulaci¢n x = xinicio 'Bucle de valor x FOR q = 1 TO Nx + (L / incx) x = x + incx '***** C lculo de los radiovectores R1 = SQR((x1 - x) ^ 2 + y ^ 2) R2 = SQR((x2 - x) ^ 2 + y ^ 2) R3 = SQR((x3 - x) ^ 2 + y ^ 2) R4 = SQR((x4 - x) ^ 2 + y ^ 2) '***** C lculo de la carga equivalente "carga" (æC) carga = (-1 * V3r * R4 * R3) / (k * (R4 - R3)) 'C lculo de los potenciales te¢ricos V1, V2 y V3 V1t = -1 * k * carga * ((R2 - R1) / (R2 * R1)) V2t = -1 * k * carga * ((R3 - R2) / (R3 * R2)) V3t = -1 * k * carga * ((R4 - R3) / (R4 * R3)) 'C lculo de la funci¢n de error delta = ABS(V1r - V1t) + ABS(V2r - V2t) + ABS(V3r - V3t) 'Determinaci¢n del valor m¡nimo del error IF delta < minimo THEN minimo = delta: x0 = x: y0 = y: V1 = V1t: V2 = V2t: V3 = V3t: qfinal = carga IF minimo < .01 THEN GOTO 11000 NEXT q 'Vuelve a poner a cero el valor de x x = xinicio
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NEXT p '***** Calculo de la corriente equivalente 11000 numerador = k * qfinal * condTotal denominador = (SQR((x0 - 50) ^ 2 + y0 ^ 2)) ^ 3 IDFC = (numerador / denominador) 'Representaci¢n del punto de fuente, los radiovectores y las magnitudes CIRCLE (x0, y0), radio, 14: PAINT (x0, y0), 14 COLOR 14 LINE (x1, 0)-(x0, y0) LINE (x2, 0)-(x0, y0) LINE (x3, 0)-(x0, y0) LINE (x4, 0)-(x0, y0) 12000 VIEW (25, 330)-(510, 460), , 2 COLOR 9 LOCATE 22, 5: PRINT "Valores de la simulaci¢n" COLOR 13 LOCATE 23, 14: PRINT "Pot. ajustados Pot. medidos" COLOR 14 LOCATE 24, 15: PRINT "V1= æV V1= æV" LOCATE 25, 15: PRINT "V2= æV V2= æV" LOCATE 26, 15: PRINT "V3= æV V3= æV" LOCATE 27, 15: PRINT "Carga= Corriente= nA/mm2/mm" COLOR 11 LOCATE 28, 15: PRINT "x= mm y= mm" COLOR 4 LOCATE 24, 48: PRINT "Error= %" COLOR 15 '***** Potenciales ajustados LOCATE 24, 19: PRINT USING "####.#"; V1 LOCATE 25, 19: PRINT USING "####.#"; V2 LOCATE 26, 19: PRINT USING "####.#"; V3 '***** Potenciales reales medidos LOCATE 24, 35: PRINT USING "####.#"; V1r LOCATE 25, 35: PRINT USING "####.#"; V2r LOCATE 26, 35: PRINT USING "####.#"; V3r 'LOCATE 27, 24: PRINT qfinal q = qfinal / electron LOCATE 27, 21: PRINT USING "#####"; q LOCATE 27, 45: PRINT USING "###.####"; IDFC '***** Coordenadas del punto de fuente cx0 = 50 - x0 cy0 = ABS(y0) errpotencial = (minimo * 100) / Vt LOCATE 28, 18: PRINT USING "###.#"; 50 - x0 LOCATE 28, 34: PRINT USING "###.#"; ABS(y0) LOCATE 24, 54: PRINT USING "###.#"; errpotencial '***** Muestra el valor del contador
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COLOR 8 LOCATE 28, 68: PRINT "Contador " COLOR 14 LOCATE 28, 76: PRINT contador IF (minimo * 100) / Vt <= umbral THEN GOTO 13000 PLAY "A50" COLOR 14 LOCATE 25, 48: PRINT "Atencion" LOCATE 26, 48: PRINT "Error > 5%" 'Ventanas de representacion grafica de los potenciales 13000 venty = 30 'Ventana de emarcado general VIEW (520, 10)-(630, 300), , 2 'Representacion de las etiquetas COLOR 5 LOCATE 3, 67: PRINT "EFO"; n - 2; "-"; (n - 1) LOCATE 10, 67: PRINT "EFO"; n - 1; "-"; n LOCATE 15, 67: PRINT "EFO"; n; "-"; (n + 1) 'Ventana para representar V1r y V1t vent = .75 'Coeficiente para representar la ventana VIEW (525, 15)-(625, 110) WINDOW (0, -Vt * vent)-(venty, Vt * vent) COLOR 1 LINE (0, y1)-((venty / 2) - 1, y1): LINE ((venty / 2) + 1, y1)-(venty, y1) LINE ((venty / 2) - 1, y1)-(venty / 2, V1r) LINE (venty / 2, V1r)-((venty / 2) + 1, y1) COLOR 14 LINE ((venty / 2) - 1, y1)-(venty / 2, V1) LINE (venty / 2, V1)-((venty / 2) + 1, y1) 'Ventana para representar V2r y V2t VIEW (525, 110)-(625, 210) WINDOW (0, -Vt * vent)-(venty, Vt * vent) COLOR 1 LINE (0, y2)-((venty / 2) - 1, y2): LINE ((venty / 2) + 1, y2)-(venty, y2) LINE ((venty / 2) - 1, y2)-(venty / 2, V2r) LINE (venty / 2, V2r)-((venty / 2) + 1, y2) COLOR 14 LINE ((venty / 2) - 1, y2)-(venty / 2, V2) LINE (venty / 2, V2)-((venty / 2) + 1, y2) 'Ventana para representar V3r y V3t VIEW (525, 210)-(625, 295) WINDOW (0, -Vt * vent)-(venty, Vt * vent) COLOR 1 LINE (0, y3)-((venty / 2) - 1, y3): LINE ((venty / 2) + 1, y3)-(venty, y3) LINE ((venty / 2) - 1, y3)-(venty / 2, V3r) LINE (venty / 2, V3r)-((venty / 2) + 1, y3) COLOR 14 LINE ((venty / 2) - 1, y3)-(venty / 2, V3) LINE (venty / 2, V3)-((venty / 2) + 1, y3)
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'***** Introduccion de los datos en matrices (n <41) cx0(contador) = cx0 cy0(contador) = cy0 q(contador) = q IDFC(contador) = IDFC errpotencial(contador) = errpotencial 'Subrutina final de decisi¢n 14000 VIEW (520, 330)-(635, 410), , 4 COLOR 9 LOCATE 22, 67: PRINT "Presionar" COLOR 14 LOCATE 23, 68: PRINT " epetir" LOCATE 24, 68: PRINT " erminar" LOCATE 25, 68: PRINT " uardar" COLOR 15 LOCATE 23, 68: PRINT "R" LOCATE 24, 68: PRINT "T" LOCATE 25, 68: PRINT "G" 15000 monica$ = INKEY$ IF monica$ = "t" OR monica$ = "T" THEN PLAY sonido$ COLOR 1: LOCATE 24, 68: PRINT "Terminar" CLS 0 END ELSEIF monica$ = "r" OR monica$ = "R" THEN PLAY sonido$ COLOR 1: LOCATE 23, 68: PRINT "Repetir" contador = contador + 1 CLS 0 GOTO 1000 ELSEIF monica$ = "g" OR monica$ = "G" THEN PLAY sonido$ COLOR 1: LOCATE 25, 68: PRINT "Guardar" CLS 0 GOTO 16000 ELSE GOTO 15000 END IF '***** Guarda los datos en un archivo TXT 16000 OPEN NombreFile$ FOR OUTPUT AS #1 DO paso = paso + 1 WRITE #1, cx0(paso), cy0(paso), q(paso), errpotencial(paso), IDFC(paso) LOOP UNTIL paso = contador CLOSE #1 END
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ANEXO B. PROGRAMA DE SIMULACIÓN DE FUENTES '********************************************************************* ' Programa GENERA '********************************************************************* 'Generador de diferentes potenciales para comprobar la validez del programa 'EFO. 'Se generaran de forma aleatoria cargas y posiciones de fuentes, para medir 'los potenciales a partir de los mismos y comprobar si el programa principal 'los determina correctamente. CLS 0 SCREEN 12 'Representaci¢n de gr ficos CLS 0 'Borra la pantalla '********************************************************************* 'Definici¢n de constantes 1000 ymax = 20 'Valor m ximo del eje y (mm) ymin = -.1 'Valor m¡nimo del eje y (mm) Nx = 300 'N£mero de incrementos del eje x Ny = 100 'N£mero de incrementos del eje y 'Par metros de la simulaci¢n radelect = 1 'Radio de los electrodos radio = .2 'Radio de los puntos de fuente k = 8.8E+18 'æVmm/C 'conduct = 1E+09 'Conductividad (nA/æVmm) unidades arbitrarias electron = -1.96E-19 'Carga del electr¢n (C) F = 96500 'Constante de Faraday en C/equivalente minimo = 50000 'Valor inicial para calcular el m¡nimo umbral = 10 'Porcentaje de error tolerable '***** Constantes para calcular la conductividad del LCR. 'Concentraciones en equivalentes/mm3 cNa = 1.38E-07 cK = 2.8E-09 cCl = 1.19E-07 cCa = 2.1E-09 cMg = 3E-10 'Movilidades ionicas en mm2/uVs uNa = 5.19E-08 uK = 2.8E-08 uCl = 1.19E-06 uCa = 2.1E-08 uMg = 3E-09 'Valencias ionicas zNa = 1 zK = 1 zCl = -1 zCa = 2 zMg = 2
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'***** Calculo de la conductancia del LCR 'Conductancias equivalentes (cond) condNa = zNa * F * uNa * cNa condK = zK * F * uK * cK condCl = zCl * F * uCl * cCl condCa = zCa * F * uCa * cCa condMg = zMg * F * uMg * cMg 'Conductividad total en nA/uVmm. Esta unidad equivale a 1 S (Siemens). condTotal = (condNa + condK + condCl + condCa + condMg) * 1E+09 '********************************************************************* 2000 'Generador aleatorio de carga y posicion para crear tripletes de potenciales RANDOMIZE TIMER xR = RND * 50 'Valor del eje x yR = RND * 10 sig = RND IF sig >= .5 THEN signo = 1 IF sig < .5 THEN signo = -1 cargaR = RND * signo * 2000 * electron 'Identificador del valor de n n% = xR IF n% <= 20 THEN GOTO 2000 'De esta manera se evita tener un valor de 'x menor de 0 mm 'IF n% >= 0 AND n% < 10 THEN n = 1 'IF n% >= 10 AND n% < 20 THEN n = 2 IF n% >= 20 AND n% < 30 THEN n = 3 IF n% >= 30 AND n% < 40 THEN n = 4 IF n% >= 40 AND n% < 50 THEN n = 5 'PRINT xR; n 'Localizacion de los electrodos ovales x1R = 0 x2R = 10 x3R = 20 x4R = 30 x5R = 40 x6R = 50 'Calculo de los radiovectores de posicion relativa IF n = 1 OR n = 2 OR n = 3 THEN GOTO 2300 IF n = 3 THEN GOTO 2300 IF n = 4 THEN GOTO 2200 'Si n = 5 pasa directamente al primer apartado '***** Calculo de los tripletes de potenciales 'En caso de ser n=5, V1r=4-3; V2r=5-4;V3r=6-5 2100 'PRINT "Estamos en n = 5": INPUT moni R1r = SQR((x3R - xR) ^ 2 + yR ^ 2) R2r = SQR((x4R - xR) ^ 2 + yR ^ 2) R3r = SQR((x5R - xR) ^ 2 + yR ^ 2)
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R4r = SQR((x6R - xR) ^ 2 + yR ^ 2) GOTO 3000 'En caso de ser n=4, V1r=3-2; V2r=4-3;V3r=5-4 2200 'PRINT "Estamos en n = 4": INPUT moni R1r = SQR((x2R - xR) ^ 2 + yR ^ 2) R2r = SQR((x3R - xR) ^ 2 + yR ^ 2) R3r = SQR((x4R - xR) ^ 2 + yR ^ 2) R4r = SQR((x5R - xR) ^ 2 + yR ^ 2) GOTO 3000 'En caso de ser n=1, 2 o 3, V1r=2-1; V2r=3-2;V3r=4-3 2300 'PRINT "Estamos en n = 1, 2 o 3": INPUT moni R1r = SQR((x1R - xR) ^ 2 + yR ^ 2) R2r = SQR((x2R - xR) ^ 2 + yR ^ 2) R3r = SQR((x3R - xR) ^ 2 + yR ^ 2) R4r = SQR((x4R - xR) ^ 2 + yR ^ 2) 'Calculo de la tripleta de potenciales 3000 V1r = (-k * cargaR * (R2r - R1r)) / (R2r * R1r) V2r = (-k * cargaR * (R3r - R2r)) / (R3r * R2r) V3r = (-k * cargaR * (R4r - R3r)) / (R4r * R3r) 'PRINT "n "; n 'PRINT "Potenciales "; V1r, V2r, V3r 'INPUT moni VIEW (1, 1)-(638, 467), , 2 WINDOW (0, 0)-(200, 100) 'Introducci¢n de los valores reales en æV COLOR 5 LOCATE 4, 25: PRINT "---------------------------------" LOCATE 5, 25: PRINT "Introducci¢n de los datos reales" LOCATE 6, 25: PRINT "---------------------------------" 'Lineas de la tabla COLOR 14 LOCATE 8, 10: PRINT "Voltajes (æV)" COLOR 15 LINE (20, 70)-(90, 70) LINE (20, 64)-(90, 64) LINE (20, 58)-(90, 58) LINE (20, 51)-(90, 51) LINE (20, 44)-(90, 44) COLOR 6 LOCATE 10, 10: PRINT "V1 = " LOCATE 12, 10: PRINT "V2 = " LOCATE 14, 10: PRINT "V3 = " LOCATE 16, 10: PRINT "n = " '***** Muestra los incrementos reales de x e y
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LOCATE 20, 10: PRINT "Increm. x = mm" LOCATE 22, 10: PRINT "Increm. y = mm" COLOR 10 LOCATE 10, 20: PRINT V1r LOCATE 12, 20: PRINT V2r LOCATE 14, 20: PRINT V3r LOCATE 16, 20: PRINT n 'Valor absoluto del potencial para el calculo del error Vt = ABS(V1r) + ABS(V2r) + ABS(V3r) 'Localizaci¢n de los electrodos ovales, x1, x2, x3 y x4 L = 10 'Distancia inter-electrodos (mm) x1 = (n - 3) * L x2 = (n - 2) * L x3 = (n - 1) * L x4 = n * L incx = 3 * L / Nx 'Magnitud del incremento en x incy = ymax / Ny 'Magnitud del incremento en y xinicio = ((n - 2) * L) - 5.1 'Abscisa de comienzo de la simulaci¢n yinicio = -.5 'Coordenada de comienzo de la simulaci¢n '***** Muestra los valores de los incrementos COLOR 9 LOCATE 20, 22: PRINT incx LOCATE 22, 22: PRINT incy COLOR 8 LOCATE 26, 10: PRINT "Presionar una tecla para continuar..." LOCATE 26, 50: INPUT monica CLS 1 '********************************************************************* 'Pantalla gr fica 5000 VIEW (25, 10)-(510, 300), , 2: CLS 1 WINDOW (((n - 3) * L) - 5, ymin)-((n * L) + 5, ymax) 'Etiquetas del gr fico COLOR 3 LOCATE 20, 3: PRINT 50 - (((n - 3) * L) - 5) LOCATE 20, 63: PRINT 50 - ((n * L) + 5) LOCATE 2, 1: PRINT ymax LOCATE 19, 1: PRINT ymin LOCATE 20, 10: PRINT 50 - x1 LOCATE 20, 25: PRINT 50 - x2 LOCATE 20, 40: PRINT 50 - x3 LOCATE 20, 55: PRINT 50 - x4 'L¡nea de valor cero COLOR 7 LINE (((n - 3) * L) - 5, 0)-((n * L) + 5, 0)
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'Situaci¢n de los electrodos CIRCLE (x1, 0), radelect, 1: PAINT (x1, 0), 1 CIRCLE (x2, 0), radelect, 1: PAINT (x2, 0), 1 CIRCLE (x3, 0), radelect, 1: PAINT (x3, 0), 1 CIRCLE (x4, 0), radelect, 1: PAINT (x4, 0), 1 'Nombre de los electrodos COLOR 8 LOCATE 18, 10: PRINT "EFO"; (n - 2) LOCATE 18, 25: PRINT "EFO"; (n - 1) LOCATE 18, 40: PRINT "EFO"; n LOCATE 18, 55: PRINT "EFO"; (n + 1) '********************************************************************* 'Calculos 10000 COLOR 14 'Bucle de valor y y = yinicio FOR p = 1 TO Ny y = y + incy '***** Vuelve a la abscisa de origen de la simulaci¢n x = xinicio 'Bucle de valor x FOR q = 1 TO Nx x = x + incx '***** C lculo de los radiovectores R1 = SQR((x1 - x) ^ 2 + y ^ 2) R2 = SQR((x2 - x) ^ 2 + y ^ 2) R3 = SQR((x3 - x) ^ 2 + y ^ 2) R4 = SQR((x4 - x) ^ 2 + y ^ 2) '***** C lculo de la carga equivalente "carga" (æC) carga = (-1 * V2r * R3 * R2) / (k * (R3 - R2)) 'C lculo de los potenciales te¢ricos V1, V2 y V3 V1t = -1 * k * carga * ((R2 - R1) / (R2 * R1)) V2t = -1 * k * carga * ((R3 - R2) / (R3 * R2)) V3t = -1 * k * carga * ((R4 - R3) / (R4 * R3)) 'C lculo de la funci¢n de error delta = ABS(V1r - V1t) + ABS(V2r - V2t) + ABS(V3r - V3t) 'Determinaci¢n del valor m¡nimo del error IF delta < minimo THEN minimo = delta: x0 = x: y0 = y: V1 = V1t: V2 = V2t: V3 = V3t: qfinal = carga 'CIRCLE (x, y), radio, 14 NEXT q 'Vuelve a poner a cero el valor de x x = xinicio NEXT p '***** Calculo de la corriente equivalente numerador = k * qfinal * condTotal denominador = (SQR((x0 - 50) ^ 2 + y0 ^ 2)) ^ 3
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IDFC = (numerador / denominador) 'Representaci¢n del punto de fuente, los radiovectores y las magnitudes CIRCLE (x0, y0), radio, 14: PAINT (x0, y0), 14 'Representaci¢n del punto fuente unidimensional 'CIRCLE (d, 0), radio, 13: PAINT (d, 0), 13 COLOR 14 LINE (x1, 0)-(x0, y0) LINE (x2, 0)-(x0, y0) LINE (x3, 0)-(x0, y0) LINE (x4, 0)-(x0, y0) 12000 VIEW (25, 330)-(510, 460), , 2 COLOR 9 LOCATE 22, 5: PRINT "Valores de la simulaci¢n" COLOR 13 LOCATE 23, 14: PRINT "Pot. ajustados Pot. medidos" COLOR 14 LOCATE 24, 15: PRINT "V1= æV V1= æV" LOCATE 25, 15: PRINT "V2= æV V2= æV" LOCATE 26, 15: PRINT "V3= æV V3= æV" LOCATE 27, 15: PRINT "Carga= " LOCATE 28, 15: PRINT "x= mm y= mm" LOCATE 25, 48: PRINT "x = " LOCATE 26, 48: PRINT "y = " COLOR 11 LOCATE 27, 30: PRINT "Carga " COLOR 4 LOCATE 24, 48: PRINT "Error= %" COLOR 15 '***** Potenciales ajustados LOCATE 24, 19: PRINT USING "####.#"; V1 LOCATE 25, 19: PRINT USING "####.#"; V2 LOCATE 26, 19: PRINT USING "####.#"; V3 '***** Potenciales reales medidos LOCATE 24, 35: PRINT USING "####.#"; V1r LOCATE 25, 35: PRINT USING "####.#"; V2r LOCATE 26, 35: PRINT USING "####.#"; V3r LOCATE 27, 21: PRINT qfinal '***** Coordenadas del punto de fuente LOCATE 28, 18: PRINT USING "###.#"; 50 - x0 LOCATE 28, 34: PRINT USING "###.#"; y0 LOCATE 24, 54: PRINT USING "###.#"; (minimo * 100) / Vt '***** Coordenadas del punto de fuente teorico COLOR 11 LOCATE 25, 52: PRINT USING "###.#"; 50 - xR LOCATE 26, 52: PRINT USING "###.#"; yR LOCATE 27, 50: PRINT cargaR
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'Ventanas de representacion grafica de los potenciales 13000 venty = 30 'Ventana de emarcado general VIEW (520, 10)-(630, 300), , 2 'Representacion de las etiquetas COLOR 5 LOCATE 3, 67: PRINT "EFO"; n - 2; "-"; (n - 1) LOCATE 10, 67: PRINT "EFO"; n - 1; "-"; n LOCATE 15, 67: PRINT "EFO"; n; "-"; (n + 1) 'Ventana para representar V1r y V1t vent = .75 'Coeficiente para representar la ventana VIEW (525, 15)-(625, 110) WINDOW (0, -Vt * vent)-(venty, Vt * vent) COLOR 1 LINE (0, y1)-((venty / 2) - 1, y1): LINE ((venty / 2) + 1, y1)-(venty, y1) LINE ((venty / 2) - 1, y1)-(venty / 2, V1r) LINE (venty / 2, V1r)-((venty / 2) + 1, y1) COLOR 14 LINE ((venty / 2) - 1, y1)-(venty / 2, V1) LINE (venty / 2, V1)-((venty / 2) + 1, y1) 'Ventana para representar V2r y V2t VIEW (525, 110)-(625, 210) WINDOW (0, -Vt * vent)-(venty, Vt * vent) COLOR 1 LINE (0, y2)-((venty / 2) - 1, y2): LINE ((venty / 2) + 1, y2)-(venty, y2) LINE ((venty / 2) - 1, y2)-(venty / 2, V2r) LINE (venty / 2, V2r)-((venty / 2) + 1, y2) COLOR 14 LINE ((venty / 2) - 1, y2)-(venty / 2, V2) LINE (venty / 2, V2)-((venty / 2) + 1, y2) 'Ventana para representar V3r y V3t VIEW (525, 210)-(625, 295) WINDOW (0, -Vt * vent)-(venty, Vt * vent) COLOR 1 LINE (0, y3)-((venty / 2) - 1, y3): LINE ((venty / 2) + 1, y3)-(venty, y3) LINE ((venty / 2) - 1, y3)-(venty / 2, V3r) LINE (venty / 2, V3r)-((venty / 2) + 1, y3) COLOR 14 LINE ((venty / 2) - 1, y3)-(venty / 2, V3) LINE (venty / 2, V3)-((venty / 2) + 1, y3) 'Subrutina final de decisi¢n 14000 VIEW (520, 330)-(635, 400), , 4 COLOR 9 LOCATE 22, 67: PRINT "Presionar" COLOR 14 LOCATE 23, 68: PRINT " epetir" LOCATE 24, 68: PRINT " erminar"
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COLOR 15 LOCATE 23, 68: PRINT "R" LOCATE 24, 68: PRINT "T" 15000 monica$ = INKEY$ IF monica$ = "t" OR monica$ = "T" THEN PLAY sonido$ COLOR 1: LOCATE 24, 68: PRINT "Terminar" CLS 0 END ELSEIF monica$ = "r" OR monica$ = "R" THEN PLAY sonido$ COLOR 1: LOCATE 23, 68: PRINT "Repetir" CLS 0 GOTO 1000 ELSE GOTO 15000 END IF
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ANEXO C. SIMULACIÓN DE MÁS DE UNA FUENTE '********************************************************************* ' Programa CARGA '********************************************************************* 'Programa que pretende comprobar el efecto de m s de una carga en la g‚nesis 'de los potenciales. CLS 0 SCREEN 12 'Representaci¢n de gr ficos CLS 0 'Borra la pantalla '********************************************************************* 'Definici¢n de constantes 1000 ymax = 10 'Valor m ximo del eje y (mm) ymin = -1 'Valor m¡nimo del eje y (mm) Nx = 200 'N£mero de incrementos del eje x Ny = 50 'N£mero de incrementos del eje y 'Par metros de la simulaci¢n radelect = 1 'Radio de los electrodos radio = .2 'Radio de los puntos de fuente k = 8.8E+18 'æVmm/C 'conduct = 1E+09 'Conductividad (nA/æVmm) unidades arbitrarias electron = -1.96E-19 'Carga del electr¢n (C) F = 96500 'Constante de Faraday en C/equivalente minimo = 50000 'Valor inicial para calcular el m¡nimo umbral = 10 'Porcentaje de error tolerable '***** Constantes para calcular la conductividad del LCR. 'Concentraciones en equivalentes/mm3 cNa = 1.38E-07 cK = 2.8E-09 cCl = 1.19E-07 cCa = 2.1E-09 cMg = 3E-10 'Movilidades ionicas en mm2/uVs uNa = 5.19E-08 uK = 2.8E-08 uCl = 1.19E-06 uCa = 2.1E-08 uMg = 3E-09 'Valencias ionicas zNa = 1 zK = 1 zCl = -1 zCa = 2 zMg = 2 '***** Calculo de la conductancia del LCR 'Conductancias equivalentes (cond) condNa = zNa * F * uNa * cNa condK = zK * F * uK * cK
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condCl = zCl * F * uCl * cCl condCa = zCa * F * uCa * cCa condMg = zMg * F * uMg * cMg 'Conductividad total en nA/uVmm. Esta unidad equivale a 1 S (Siemens). condTotal = (condNa + condK + condCl + condCa + condMg) * 1E+09 '********************************************************************* 2000 'Generador aleatorio de carga y posicion para crear tripletes de potenciales RANDOMIZE TIMER xR = RND * 50 'Valor del eje x yR = RND * 10 sig = RND sig2 = RND dx = RND * 10 'Distancia en x entre las cargas. M ximo de 10 mm dy = RND * 2 'Distanci en y entre las cargas. M ximo 2 mm IF sig >= .5 THEN signo = 1 IF sig < .5 THEN signo = -1 IF si2g >= .5 THEN signo2 = 1 IF sig2 < .5 THEN signo2 = -1 dx = RND * 5 * signo 'Distancia en x entre las cargas. M ximo de 5 mm dy = RND * signo2 'Distancia en y entre las cargas. M ximo 1 mm cargaR = RND * signo * 2000 * electron cargaR2 = RND * signo2 * 2000 * electron 'Identificador del valor de n n% = xR IF n% <= 20 THEN GOTO 2000 'De esta manera se evita tener un valor de 'x menor de 0 mm 'IF n% >= 0 AND n% < 10 THEN n = 1 'IF n% >= 10 AND n% < 20 THEN n = 2 IF n% >= 20 AND n% < 30 THEN n = 3 IF n% >= 30 AND n% < 40 THEN n = 4 IF n% >= 40 AND n% < 50 THEN n = 5 'PRINT xR; n 'Localizacion de los electrodos ovales x1R = 0 x2R = 10 x3R = 20 x4R = 30 x5R = 40 x6R = 50 'Calculo de los radiovectores de posicion relativa IF n = 1 OR n = 2 OR n = 3 THEN GOTO 2300 IF n = 3 THEN GOTO 2300 IF n = 4 THEN GOTO 2200 '***** Si n = 5 pasa directamente al primer apartado
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'***** Calculo de los tripletes de potenciales 'En caso de ser n=5, V1r=4-3; V2r=5-4;V3r=6-5 2100 'PRINT "Estamos en n = 5": INPUT moni 'Vectores respecto a la primera carga R11r = SQR((x3R - xR) ^ 2 + yR ^ 2) R21r = SQR((x4R - xR) ^ 2 + yR ^ 2) R31r = SQR((x5R - xR) ^ 2 + yR ^ 2) R41r = SQR((x6R - xR) ^ 2 + yR ^ 2) 'Vectores respecto a la segunda carga R12r = SQR((x3R - (xR + dx)) ^ 2 + (yR + dy) ^ 2) R22r = SQR((x4R - (xR + dx)) ^ 2 + (yR + dy) ^ 2) R32r = SQR((x5R - (xR + dx)) ^ 2 + (yR + dy) ^ 2) R42r = SQR((x6R - (xR + dx)) ^ 2 + (yR + dy) ^ 2) GOTO 3000 'En caso de ser n=4, V1r=3-2; V2r=4-3;V3r=5-4 2200 'PRINT "Estamos en n = 4": INPUT moni R11r = SQR((x2R - xR) ^ 2 + yR ^ 2) R21r = SQR((x3R - xR) ^ 2 + yR ^ 2) R31r = SQR((x4R - xR) ^ 2 + yR ^ 2) R41r = SQR((x5R - xR) ^ 2 + yR ^ 2) 'Vectores respecto a la segunda carga R12r = SQR((x2R - (xR + dx)) ^ 2 + (yR + dy) ^ 2) R22r = SQR((x3R - (xR + dx)) ^ 2 + (yR + dy) ^ 2) R32r = SQR((x4R - (xR + dx)) ^ 2 + (yR + dy) ^ 2) R42r = SQR((x5R - (xR + dx)) ^ 2 + (yR + dy) ^ 2) GOTO 3000 'En caso de ser n=1, 2 o 3, V1r=2-1; V2r=3-2;V3r=4-3 2300 'PRINT "Estamos en n = 1, 2 o 3": INPUT moni R11r = SQR((x1R - xR) ^ 2 + yR ^ 2) R21r = SQR((x2R - xR) ^ 2 + yR ^ 2) R31r = SQR((x3R - xR) ^ 2 + yR ^ 2) R41r = SQR((x4R - xR) ^ 2 + yR ^ 2) 'Vectores respecto a la segunda carga R12r = SQR((x1R - (xR + dx)) ^ 2 + (yR + dy) ^ 2) R22r = SQR((x2R - (xR + dx)) ^ 2 + (yR + dy) ^ 2) R32r = SQR((x3R - (xR + dx)) ^ 2 + (yR + dy) ^ 2) R42r = SQR((x4R - (xR + dx)) ^ 2 + (yR + dy) ^ 2) 'Calculo de la tripleta de potenciales 3000 'Potenciales generados por la primera carga V11r = (-k * cargaR * (R21r - R11r)) / (R21r * R11r) V21r = (-k * cargaR * (R31r - R21r)) / (R31r * R21r) V31r = (-k * cargaR * (R41r - R31r)) / (R41r * R31r) 'Potenciales generados por la segunda carga V12r = (-k * cargaR2 * (R22r - R12r)) / (R22r * R12r) V22r = (-k * cargaR2 * (R32r - R22r)) / (R32r * R22r) V32r = (-k * cargaR2 * (R42r - R32r)) / (R42r * R32r) 'Suma de la contribuci¢n de ambos potenciales V1r = V11r + V12r V2r = V21r + V22r V3r = V31r + V32r
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'PRINT V11r, V12r 'PRINT V21r, V22r 'PRINT V31r, V32r 'PRINT "Potenciales "; V1r, V2r, V3r VIEW (1, 1)-(638, 467), , 2 WINDOW (0, 0)-(200, 100) 'Introducci¢n de los valores reales en æV COLOR 5 LOCATE 4, 25: PRINT "---------------------------------" LOCATE 5, 25: PRINT "Introducci¢n de los datos reales" LOCATE 6, 25: PRINT "---------------------------------" 'Lineas de la tabla COLOR 14 LOCATE 8, 10: PRINT "Voltajes (æV)" COLOR 15 LINE (20, 70)-(90, 70) LINE (20, 64)-(90, 64) LINE (20, 58)-(90, 58) LINE (20, 51)-(90, 51) LINE (20, 44)-(90, 44) COLOR 6 LOCATE 10, 10: PRINT "V1 = " LOCATE 12, 10: PRINT "V2 = " LOCATE 14, 10: PRINT "V3 = " LOCATE 16, 10: PRINT "n = " '***** Muestra los incrementos reales de x e y LOCATE 20, 10: PRINT "Increm. x = mm" LOCATE 22, 10: PRINT "Increm. y = mm" COLOR 10 LOCATE 10, 20: PRINT V1r LOCATE 12, 20: PRINT V2r LOCATE 14, 20: PRINT V3r LOCATE 16, 20: PRINT n 'Valor absoluto del potencial para el calculo del error Vt = ABS(V1r) + ABS(V2r) + ABS(V3r) 'Localizaci¢n de los electrodos ovales, x1, x2, x3 y x4 L = 10 'Distancia inter-electrodos (mm) x1 = (n - 3) * L x2 = (n - 2) * L x3 = (n - 1) * L x4 = n * L incx = 3 * L / Nx 'Magnitud del incremento en x incy = ymax / Ny 'Magnitud del incremento en y xinicio = ((n - 2) * L) - 5.1 'Abscisa de comienzo de la simulaci¢n
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yinicio = -.5 'Coordenada de comienzo de la simulaci¢n '***** Muestra los valores de los incrementos COLOR 9 LOCATE 20, 22: PRINT incx LOCATE 22, 22: PRINT incy COLOR 8 LOCATE 26, 10: PRINT "Presionar una tecla para continuar..." LOCATE 26, 50: INPUT monica CLS 1 '********************************************************************* 'Pantalla gr fica 5000 VIEW (25, 10)-(510, 300), , 2: CLS 1 WINDOW (((n - 3) * L) - 5, ymin)-((n * L) + 5, ymax) 'Etiquetas del gr fico COLOR 3 LOCATE 20, 3: PRINT 50 - (((n - 3) * L) - 5) LOCATE 20, 63: PRINT 50 - ((n * L) + 5) LOCATE 2, 1: PRINT ymax LOCATE 19, 1: PRINT ymin LOCATE 20, 10: PRINT 50 - x1 LOCATE 20, 25: PRINT 50 - x2 LOCATE 20, 40: PRINT 50 - x3 LOCATE 20, 55: PRINT 50 - x4 'L¡nea de valor cero COLOR 7 LINE (((n - 3) * L) - 5, 0)-((n * L) + 5, 0) 'Situaci¢n de los electrodos CIRCLE (x1, 0), radelect, 1: PAINT (x1, 0), 1 CIRCLE (x2, 0), radelect, 1: PAINT (x2, 0), 1 CIRCLE (x3, 0), radelect, 1: PAINT (x3, 0), 1 CIRCLE (x4, 0), radelect, 1: PAINT (x4, 0), 1 'Nombre de los electrodos COLOR 8 LOCATE 18, 10: PRINT "EFO"; (n - 2) LOCATE 18, 25: PRINT "EFO"; (n - 1) LOCATE 18, 40: PRINT "EFO"; n LOCATE 18, 55: PRINT "EFO"; (n + 1) '********************************************************************* 'Calculos 10000 COLOR 14 'Bucle de valor y y = yinicio FOR p = 1 TO Ny y = y + incy '***** Vuelve a la abscisa de origen de la simulaci¢n x = xinicio 'Bucle de valor x
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FOR q = 1 TO Nx x = x + incx '***** C lculo de los radiovectores R1 = SQR((x1 - x) ^ 2 + y ^ 2) R2 = SQR((x2 - x) ^ 2 + y ^ 2) R3 = SQR((x3 - x) ^ 2 + y ^ 2) R4 = SQR((x4 - x) ^ 2 + y ^ 2) '***** C lculo de la carga equivalente "carga" (æC) carga = (-1 * V2r * R3 * R2) / (k * (R3 - R2)) 'C lculo de los potenciales te¢ricos V1, V2 y V3 V1t = -1 * k * carga * ((R2 - R1) / (R2 * R1)) V2t = -1 * k * carga * ((R3 - R2) / (R3 * R2)) V3t = -1 * k * carga * ((R4 - R3) / (R4 * R3)) 'C lculo de la funci¢n de error delta = ABS(V1r - V1t) + ABS(V2r - V2t) + ABS(V3r - V3t) 'Determinaci¢n del valor m¡nimo del error IF delta < minimo THEN minimo = delta: x0 = x: y0 = y: V1 = V1t: V2 = V2t: V3 = V3t: qfinal = carga 'CIRCLE (x, y), radio, 14 NEXT q 'Vuelve a poner a cero el valor de x x = xinicio NEXT p '***** Calculo de la corriente equivalente numerador = k * qfinal * condTotal denominador = (SQR((x0 - 50) ^ 2 + y0 ^ 2)) ^ 3 IDFC = (numerador / denominador) 'Representaci¢n del punto de fuente, los radiovectores y las magnitudes CIRCLE (x0, y0), radio, 14: PAINT (x0, y0), 14 COLOR 14 LINE (x1, 0)-(x0, y0) LINE (x2, 0)-(x0, y0) LINE (x3, 0)-(x0, y0) LINE (x4, 0)-(x0, y0) 'Representaci¢n de las cargas de fuente CIRCLE (xR, yR), radio, 11 CIRCLE (xR + dx, yR + dy), radio, 10 12000 VIEW (25, 330)-(510, 460), , 2 COLOR 9 LOCATE 22, 5: PRINT "Valores de la simulaci¢n" COLOR 13 LOCATE 23, 14: PRINT "Pot. ajustados Pot. medidos" COLOR 14 LOCATE 24, 15: PRINT "V1= æV V1= æV" LOCATE 25, 15: PRINT "V2= æV V2= æV"
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LOCATE 26, 15: PRINT "V3= æV V3= æV" LOCATE 27, 15: PRINT "Carga= " LOCATE 28, 15: PRINT "x= mm y= mm" LOCATE 25, 48: PRINT "x = " LOCATE 26, 48: PRINT "y = " COLOR 11 LOCATE 27, 45: PRINT "Carga " COLOR 4 LOCATE 24, 48: PRINT "Error= %" COLOR 15 '***** Potenciales ajustados LOCATE 24, 19: PRINT USING "####.#"; V1 LOCATE 25, 19: PRINT USING "####.#"; V2 LOCATE 26, 19: PRINT USING "####.#"; V3 '***** Potenciales reales medidos LOCATE 24, 35: PRINT USING "####.#"; V1r LOCATE 25, 35: PRINT USING "####.#"; V2r LOCATE 26, 35: PRINT USING "####.#"; V3r LOCATE 27, 21: PRINT qfinal '***** Coordenadas del punto de fuente LOCATE 28, 18: PRINT USING "###.#"; 50 - x0 LOCATE 28, 34: PRINT USING "###.#"; y0 LOCATE 24, 54: PRINT USING "###.#"; (minimo * 100) / Vt '***** Coordenadas del punto de fuente teorico COLOR 11 LOCATE 25, 52: PRINT USING "###.#"; 50 - xR LOCATE 26, 52: PRINT USING "###.#"; yR LOCATE 27, 50: PRINT cargaR 'Ventanas de representacion grafica de los potenciales 13000 venty = 30 'Ventana de emarcado general VIEW (520, 10)-(630, 300), , 2 'Representacion de las etiquetas COLOR 5 LOCATE 3, 67: PRINT "EFO"; n - 2; "-"; (n - 1) LOCATE 10, 67: PRINT "EFO"; n - 1; "-"; n LOCATE 15, 67: PRINT "EFO"; n; "-"; (n + 1) 'Ventana para representar V1r y V1t vent = .75 'Coeficiente para representar la ventana VIEW (525, 15)-(625, 110) WINDOW (0, -Vt * vent)-(venty, Vt * vent) COLOR 1 LINE (0, y1)-((venty / 2) - 1, y1): LINE ((venty / 2) + 1, y1)-(venty, y1) LINE ((venty / 2) - 1, y1)-(venty / 2, V1r) LINE (venty / 2, V1r)-((venty / 2) + 1, y1) COLOR 14 LINE ((venty / 2) - 1, y1)-(venty / 2, V1)
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LINE (venty / 2, V1)-((venty / 2) + 1, y1) 'Ventana para representar V2r y V2t VIEW (525, 110)-(625, 210) WINDOW (0, -Vt * vent)-(venty, Vt * vent) COLOR 1 LINE (0, y2)-((venty / 2) - 1, y2): LINE ((venty / 2) + 1, y2)-(venty, y2) LINE ((venty / 2) - 1, y2)-(venty / 2, V2r) LINE (venty / 2, V2r)-((venty / 2) + 1, y2) COLOR 14 LINE ((venty / 2) - 1, y2)-(venty / 2, V2) LINE (venty / 2, V2)-((venty / 2) + 1, y2) 'Ventana para representar V3r y V3t VIEW (525, 210)-(625, 295) WINDOW (0, -Vt * vent)-(venty, Vt * vent) COLOR 1 LINE (0, y3)-((venty / 2) - 1, y3): LINE ((venty / 2) + 1, y3)-(venty, y3) LINE ((venty / 2) - 1, y3)-(venty / 2, V3r) LINE (venty / 2, V3r)-((venty / 2) + 1, y3) COLOR 14 LINE ((venty / 2) - 1, y3)-(venty / 2, V3) LINE (venty / 2, V3)-((venty / 2) + 1, y3) 'Subrutina final de decisi¢n 14000 VIEW (520, 330)-(635, 400), , 4 COLOR 9 LOCATE 22, 67: PRINT "Presionar" COLOR 14 LOCATE 23, 68: PRINT " epetir" LOCATE 24, 68: PRINT " erminar" COLOR 15 LOCATE 23, 68: PRINT "R" LOCATE 24, 68: PRINT "T" 15000 monica$ = INKEY$ IF monica$ = "t" OR monica$ = "T" THEN PLAY sonido$ COLOR 1: LOCATE 24, 68: PRINT "Terminar" CLS 0 END ELSEIF monica$ = "r" OR monica$ = "R" THEN PLAY sonido$ COLOR 1: LOCATE 23, 68: PRINT "Repetir" CLS 0 GOTO 1000 ELSE GOTO 15000 END IF
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