epilepsia en ancianos 2015 (1)

EPILEPSIAS EN ANCIANOS O EPILEPSIAS EN ANCIANOS O DEBUT TARDIODEBUT TARDIO

Ernesto Álvarez JordiErnesto Álvarez Jordi

Aspectos EpidemiológicosAspectos Epidemiológicos1)La epilepsia afecta a un 1% de la población general, con dos picos, uno en la infancia y otro

en la vejez.2) Es mas frecuente en el sexo masculino.

3) La incidencia oscilan entre 127-134/100.000 en mayores de 60 años y en mayores de 80 años

es de 140 por 100.000. 4)La prevalencia en mayores de 75 años es de

1,5%.5) La epilepsia es el tercer síndrome neurológico enfrecuencia en personas mayores de 60 años, tras la

Enfermedad Cerebrovascular y las Demencias.

Conceptos

1) Crisis epiléptica.2) Epilepsia3) Status epiléptico.

Crisis epiléptica

Manifestación clínica, ya seamotora, sensitiva, sensorial, psíquica u

otras,secundaria a una descarga anormal,

sincronizaday excesiva de neuronas corticales; suele

tratarsede episodios bruscos, breves, paroxísticos

y autolimitados.

Epilepsia.

Trastorno del sistema nervioso central(SNC) caracterizado por la repetición de dos

omás crisis epilépticas en ausencia de una

causainmediata aguda identificable que la

provoque.Así, una única crisis o crisis epilépticas

recurrentessecundarias a factores corregibles o

evitablesno permiten, sin más, el diagnóstico de

epilepsia.

Status epiléptico

Aquella crisis comicial cuya duración excede los 30 minutos o bien, varias crisis encadenadas sin recuperación del nivel de conciencia entre ellas.

Puede ser convulsivo o no convulsivo (suelen presentarse como alteración del comportamiento o del nivel de

conciencia)

DISCAPACIDADPROBLEMATICA SOCIAL

DETERIORO COGNITIVO, PLURIPATOLOGICO

EDAD>75AÑOS

Clasificación de las Crisis.Clasificación de las Crisis.1)Clasificación desde el punto de vista

clínico y electroencefalográfico (ILAE).

2)Clasificación según la etiología o elmecanismo que desencadena la crisis.

Según la etiología o el mecanismo

que desencadena la crisisIdiopáticas. Se desconoce su causa. Se postulan

factores genéticos implicados. No existe otra enfermedad que la propia epilepsia.

Sintomáticas. Existe una causa clara subyacente.Hay un trastorno del sistema nervioso central que

aumenta el riesgo de epilepsia (traumatismo craneoencefálico, ACV, meningitis,

patología metabólica u otros factores que se describen en el siguiente apartado).

Criptogenéticas o probablemente sintomáticas.Se sospecha la existencia de un trastorno del

SNC o causa sintomática, que no puede determinarse

por los medios actuales

Peculiaridades clínicas de la epilepsia en el anciano

1)Son mas frecuentes las CE 1)Son mas frecuentes las CE sintomáticas sintomáticas ..2) 2) CE parciales especialmente las complejasCE parciales especialmente las complejas.(LT)..(LT).3)La localización mas frecuente del foco epileptogeno es el 3)La localización mas frecuente del foco epileptogeno es el

Lóbulo Frontal.Lóbulo Frontal.4)Las 4)Las Auras y Automatismos son rarosAuras y Automatismos son raros . .5)Hay 5)Hay mayor incidencia de síntomas motores y mayor incidencia de síntomas motores y

sensitivossensitivos que síntomas Psíquicos. que síntomas Psíquicos.6)6)SimulanSimulan en ocasiones . en ocasiones . SincopesSincopes. SINDROMES . SINDROMES

CONFUCIONALES.CONFUCIONALES.7)La 7)La generalización convulsiva es menos frecuentegeneralización convulsiva es menos frecuente , que , que

en adultos jóvenes.en adultos jóvenes.8)La 8)La duración de la Post crisis suele ser muy dilatadaduración de la Post crisis suele ser muy dilatada . .

Etiologías.1) 1) ECV(40-50%).2)Enfermedades Neurodegenerativas.3)Tumores Primarios y Metástasis.4)TCE.5)Infecciones del SNC.6) Tóxicos y Fármacos. Tóxicos y Fármacos.7) Enfermedades sistémicas- Enfermedades sistémicas-

alteraciones metabólicas .alteraciones metabólicas .8) Citogenéticas 25-40%.

Tóxicos y fármacos. Intoxicación o deprivación de alcohol, privación de otras sustancias depresoras del SNC como benzodiacepinas , tratamiento

con NEUROLEPTICOS, antibióticos, ETC.

Enfermedades sistémicas-alteraciones metabólicas: Patología tiroidea, Hepática,

Renal, Iónica (Hipocalcemia; Hipo o Hipernatremia,

Hipomagnesemia), Diabetes Mellitus descompensada tanto Hipoglucemia como

Cetoacidosis o descompensación hiperosmolar, hipoxemia

Diagnostico. 1) Existe Infradiagnostico.2) Dificultad de recogida de datos.3) Se enmascaran los síntomas con algunos Síndromes Geriátricos.4)El EEG estándar o de vigilia , suele ser normal o inespecífico.5)Los estudios de Imágenes , muestran un porcentaje alto de

anomalías, hasta un 82%.6) Utilidad de hemograma y bioquímica sanguínea completa,

incluyendo glucemia, iones, calcio, magnesio y función hepática, renal y tiroidea; también análisis de tóxicos en sangre y niveles de antiepilépticos. (no olvidar el Ion AMONIO).

7) Punción lumbar.EL DIAGNOSTICO DE CRISIS EPILEPTICA SE DEBE

CONSIDERAR SIEMPRE , ANTE EPISODIOS ESTEROTIPADOS Y AUTOLIMITADOS DE DISFUNCION CEREBRAL.

Pronostico

1) Alto índice de recurrencias , hasta un 90% cuando no son tratadas.

2)Existe una mayor morbilidad por las CE , en especial si cursan con actividad convulsiva generalizada o caídas bruscas.

3)La mortalidad por EE es mayor que en adultos , 36% en ancianos y 26% en jóvenes. Con recuperación funcional en ancianos del 64%, frente al 81% en jóvenes.

Particularidades Particularidades Terapéuticas.Terapéuticas.1)Pluripatologia.2)Polifarmacia.3)Reacciones Adversas de

presentación atípica.4) Alteraciones de la Farmacocinética.5) Alteración en la Farmacodinamia.

(-) ReceptoresDel SNC.

(+) SensibilidadDe los mismos

(+) Susceptibilidad De Intoxicación.

InteraccionesY falta

De adherenciaDe los tratamientos.

Tratamiento Tratamiento antiepiléptico en el antiepiléptico en el

ancianoanciano1)Indicaciones de tratamiento tras 1)Indicaciones de tratamiento tras

primera crisis.primera crisis.2) Elección de fármaco antiepiléptico .2) Elección de fármaco antiepiléptico .3) Características de los distintos 3) Características de los distintos

fármacosfármacosantiepilépticos (FAES).antiepilépticos (FAES).4) Tratamiento en situaciones de 4) Tratamiento en situaciones de

Urgencias.Urgencias.

PRIMERA CRISIS CON ALTA PROBABILIDAD DE RECURRENCIA.

Lesiones Estructurales subyacentesStatus EpilépticoCrisis parciales sintomáticasEEG claramente anormalCrisis generalizada y antecedente de CPS o ausencias.Crisis recidivantes , excepto si se han identificado factores desencadenantes.

Tener en cuenta.Tener en cuenta.Se debe empezar con monoterapia siempre que seaposible, con dosis lo más baja posible e incrementoslentos graduales.Frecuentemente las dosis requeridas son menores que las que se usan en jóvenes; se recomienda reducción de 20% de dosis habitual.Si existe mal control clínico con un tratamiento prescrito, descartarsiempre mal cumplimiento terapéutico.Si el primer fármaco no es eficaz, se recomienda introducirlentamente un nuevo fármaco hasta alcanzar una dosisterapéutica y entonces comenzar a retirar progresivamenteel primer fármaco.Se debe probar un segundo fármaco de primeralínea e incluso un tercero (en monoterapia) antesde pasar a la politerapia si fallasenRecordar las interacciones de los fármacos y las posibles reacciones adversas.

Elección de fármaco Elección de fármaco antiepilépticoantiepiléptico1)Debemos tener en cuenta el tipo de

crisis 2)Las enfermedades concomitantes o

Comorbilidad.3)El tratamiento habitual del paciente.

Fármacos1)Clásicos:

Fenobarbital, Primidona,Fenitoína, Carbamazepina y Valproico.

2)Nuevos: - Lamotrigina, Gabapentina,

Topiramato, Levetiracetam, Oxcarbazepina, . Lacosamida, Zonisemida.

- Los FAES de segunda generación (mayor seguridad , tolerabilidad y perfil farmacológico).

El Fenobarbital y la Primidona, tiene múltiples efectos secundarios.

EVIDENCIA NIVELAncianos sanos y todas las crisis: LEVETIRACETAMFenitoína,carbamazepina Valproico y Lamotrigina.en monoterapia.

Nivel de certeza I, grado de recomendación A.

Primera elección enel tratamiento con crisisparciales, Lamotrigina.

Recomendación de grado A.

Gabapentina.Oxcarbamacepina.Topiramato y Valproico

Recomendaciónde grado C

Las crisis tónico-clónicas: Acido valproico o Lamotrigina.

Recomendación grado C

1)Primeros 20m:a) Vía aérea y evitar broncoaspiración.b) Monitorización de ctes vitales.c) Via venosa.d) Diazepam 10mg iv lentamente (mx 30mg).e) Clonacepam 1mg/2m y repetir c/5m hasta un máximo de 4mg.

2) A los 20-30m:I) Utilizar uno de los sgts fármacos:a) Fenitoína: dosis inicial de 18 mg x kg (1000mg) ,a un ritmo de 50mg /m

iv y una carga máxima de 20mg x kg.b) Valproato Sodico: bolo inicial de 15mg x kg en 5 m , y seguir con

perfusion de 1mg x kg x h (25 mg x kg en 24 h como máximo).c) Levetiracetam : 1000mg en 200 cc de suero salino a pasar en 30m iv(dosis habitual 500-1500mg /12h iv).3) Si persiste, avisar a la UCI ( sedación ) o CONDUCTA PALIATIVA.

Bibliografía.1) Diagnostico y tratamiento de la

Epilepsia en Ancianos. Guía Andaluza de Epilepsia 2009.

2) Tratado de Geriatría para residentes. 2005.

3) Manual de Protocolos y Actuación en URGENCIAS . Tercera edición . 2010.