epidemiología para la toma de decisiones

SIMPOSIO:

EPIDEMIOLOGIA PARA LA TOMA DE DECISIONES

ROL DE LA EVALUACION DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS

Dr. Manuel Espinoza, MSc PhD

Profesor Asistente, P. Universidad Católica de Chile Asesor Científico, Instituto de Salud Pública de Chile

Congreso Chileno de Salud Pública, Julio 2014

n  Transición demográfica y epidemiológica

n  Desarrollo de nuevas estrategias, programas o tecnologías usualmente de alto costo

n  Sistemas de salud comprometidos con avanzar hacia la cobertura universal q  Número de beneficiarios q  Número de programas, tecnologías y prestaciones q  Protección financiera

Introducción: Contexto del problema de decisión

n  Mejorar la salud de la población en un marco de restricciones: q  Presupuestaria q  Información

n  De primer orden (heterogeneidad) n  De segundo orden (precisión)

n  Mejorías de la salud atendiendo un principio de justicia distributiva q  Equidad de acceso q  Equidad en la salud

n  Visiones opuestas respecto de la prioridad entre problemas de salud q  Juicios de valor científico q  Juicios de valor social

Introducción: Desafíos del sistema de salud

Eficacia y Seguridad

Efectividad

Evaluación Económica

¿funciona?

¿funciona en la realidad?

¿vale la pena pagar por ella?

Implementación

Impacto presupuestario

¿Se puede asegurar acceso?

¿Puede el presupuesto de salud pagar la intervención?

Elementos de valor científico

¿Por qué hacer evaluación económica en salud?

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“Estamos en una situación afortunada aunque dolorosa de tener a nuestra

disposición más actividades beneficiosas de las que podemos financiar….La

decisión explícita de asignar recursos a un paciente es inevitablemente la

decisión implícita de negárselos a otro”

(Allan Williams, 1988)

n  En el contexto de restricción presupuestaria el valor está dado por lo que

se tiene que renunciar para obtener el beneficio de la nueva tecnología

RAZON INCREMENTAL DE COSTO EFECTIVIDAD

n  C1: Costo de la nueva estrategia o alternativa

n  C0: Costo de la estrategia estándar

n  E1: Efectividad de la nueva estrategia

n  E0: Efectividad de la estrategia estándar

€

RICE =C1 −C0

E1 − E0

REGLA DE DECISION EN ANALISIS DE COSTO EFECTIVIDAD

El ICER debe compararse con un valor de referencia, el

UMBRAL DE COSTO EFECTIVIDAD (λ)

€

C1 −C0

B1 − B0< λ $__

QALY

Estrategia Costo de la estrategia QALYs ⊿C ⊿E ICER: ⊿C/⊿E

A $748.000 9.06

B $1.093.000 10.41 $345.000 1.35 $255.555

REGLA DE DECISION BENEFICIOS NETOS

€

C1 −C0

B1 − B0< λ

€

(B1 − B0)λ − (C1 −C0) > 0BENEFICIO NETO INCREMENTAL MONETARIO

ICER

QALYs $___ QALYs

$

BENEFICIOS NETOS

€

C1 −C0

B1 − B0< λ

€

(B1 − B0)λ − (C1 −C0) > 0

€

(B1 − B0) −(C1 −C0)

λ> 0

ICER

$ $

QALY QALY

BENEFICIO NETO INCREMENTAL MONETARIO

BENEFICIO NETO INCREMENTAL DE SALUD

Qué es el umbral? Salud

Presupuesto

S1

P1

1/k

Umbral es k, el inverso de la pendiente

¿HAY CONSISTENCIA EN LAS REGLAS DE DECISION? Marco decisional en epidemiología clinica

Validez Interna

Inferencia Estadística

Validez Externa

¿Es la intervención A más eficaz (o efectiva) que la intervención B?

DECISION

DÓCIMA DE HIPOTESIS

CIENCIAS DE DECISIONES: IRRELEVANCIA DE LA INFERENCIA

n  Inferencia clásica sugiere docimar q  H0: beneficio neto incremental = 0 q  H1: beneficios neto incremental ≠ 0

n  Una de las estrategias debe ser elegida

n  La inferencia clásica descansa en una magnitud de probabilidad (consistente con el marco conceptual de la epidemiología)

n  En toma de decisiones no solo importa la probabilidad sino tambien las consecuencias de la una decisión incorrecta

n  La inferencia clásica, el valor p y el intervalo de confianza son irrelevantes para la toma de decisiones

Claxton K. The irrelevance of inference: a decision making approach to the Stochastic evaluation of health technologies. Journal of Health Economics 1999;18: 341-364

¿Cómo decidir en un contexto de restricciones presupuestarias y de información?

Beneficios netos en salud 0

P (X=x)

E(BNS)

0 -1 1

Conclusión: Elementos para la decisión

n  Información (seguridad, efectividad, eficiencia)

n  Caracterización de la incertidumbre q  ¿Es eficiente realizar más investigación en salud? q  Implementar esquemas de tarificación y reembolsos

n  Procedimiento para incorporar juicios de valor científico y social

Urgente necesidad de un proceso de ETESA

n  Legitimidad de la decisión

q  Proceso justo: Accountability for reassonableness

q  Proceso confiable: independiente

Transparencia Regulación Revisión y apelación Relevancia

Participación

Gruskin, S, Daniels N. Justice and Human Rights: Priority Setting and Fair Deliberative Process. American Journal of Public Health. 2008;98(9):1573-1577

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