epidemiologia de las infecciones ((sepsissepsis) graves en ... · sepsis y tipo de infecciÓn 20...

Epidemiologia de las Infecciones Epidemiologia de las Infecciones ((SepsisSepsis) Graves en UCI) Graves en UCI

Dr Márcio Borges Sá

Coordinador Unidad Multidisciplinar Funcional de Sepsis

Servicio de Medicina Intensiva.

Hospital Son Llàtzer. Palma de Mallorca.

Porto, 24 y 25 de marzo del 2010Porto, 24 y 25 de marzo del 2010 ..

INTRODUCCIÓNEpidemiologia¿?��Principales característicasPrincipales características

��Según foco/etiologíaSegún foco/etiología

��Según patógenosSegún patógenos

��Según tipo Según tipo sepsissepsis y DMO y DMO

��Impacto sobre mortalidadImpacto sobre mortalidad

-- SEPSIS`S EPIDEMIOLOY

SEPSIS: INCIDENCIASEPSIS: INCIDENCIA

DOMBROVSKIY et al, CCM, 2007

INCIDENCIA SEPSIS SEVERA

•3 casos/año por 1.000 en el mundo.

•1 caso por 100.000 habitantes-día

•>18.000.000 casos/año en el mundo.

•750.000 casos/año en USA.

•300 casos/año por 100.000 en USA.•300 casos/año por 100.000 en USA.

•Europa y Australia: 51-206 casos/año 100.000.

↑↑↑↑ 1,5% al año •Envejecimiento•Avance tecnológico•Trat más agresivo•↑↑↑↑ tecnicas invasivas

2010: casi 1 millón/casos

Martin, NEJM, 2003, Padkin, CCM, 2003; Episepsis Study, ICM, 2004; Esteban, Crit Care Med, 2008. Finfer, CCM, 2002; Angus, CCM, 2001

Cifras estimadas de incidencia poblacional de la se psis grave

País, autor, año Nº casos *Gran Bretaña (Padkin, 2003) 20 51Estados Unidos (Martin, 2003) 4 95

Incidencia en nuestro medio

Austral.- Nueva Zelanda (Finfer, 2004 19 77Francia (Brun-Buisson, 2004) 17 54Holanda (van Gestel, 2004) 21 46Noruega (Flaaten, 2004) 22 97España (Esteban, 2007) 24 104

* * por 100.000 habitantes y añoLeón C, León D. Emergencias 2007 (en prensa)

• CMBD. Comunidad de Madrid. Año 2001• 6.968 episodios de SG. Edad 62,5 a. 59,7 % V• Estancia media: 28,9 días

Incidencia en nuestro medio

• Estancia media: 28,9 días • Mortalidad global: 33 %• Coste por episodio: 10.000 €

•IAM: 5.306 casos. Mortalidad 10,8 %

Iñigo J. Med Intensiva 2006;30:197-203.

Danai, Chest, 2006

INTRODUCCIÓNEpidemiologia¿?��Principales característicasPrincipales características

��Según foco/etiologíaSegún foco/etiología

��Según patógenosSegún patógenos

��Según tipo Según tipo sepsissepsis y DMO y DMO

��Impacto sobre mortalidadImpacto sobre mortalidad

-- SEPSIS`S EPIDEMIOLOY

12.453 pacientes ingresados, 112 UCI, 103 Hospitales

ENVIN-UCI, 2007, SEMICYUC

12.453 pacientes ingresados, 112 UCI, 103 Hospitales

ENVIN-UCI, 2007, SEMICYUC

12.453 pacientes ingresados

112 UCI

103 Hospitales

ENVIN-UCI, 2007, SEMICYUC

Nº= 192.890 pacientes incluidos

Vincent, CCM, 2006.

Blanco, Crit Care, 2008.

311 con SG, 14 UCIs en España.

83,4

66 70,7

5060708090

ORIGEN DE LAS ACTIVACIONESORIGEN DE LAS ACTIVACIONESComparativas: Madrid, EU, HSLLComparativas: Madrid, EU, HSLL

Vincent, CCM, 2006, Esteban, CCM, 2007

15

1,610,3

23,721,6

7,8

01020304050

COM Nosoc UCI

Esteban Soap HSLL

57,3

74,6

5060708090

ORIGEN ACTIVACIONESORIGEN ACTIVACIONES. . Comparando QX y MEDComparando QX y MED

p<0,001

34,7

168 9,4

01020304050

QX MED

COM NOSOCI UCI

INTRODUCCIÓNEpidemiologia¿?��Principales característicasPrincipales características

��Según foco/etiologíaSegún foco/etiología

��Según patógenosSegún patógenos

��Según tipo Según tipo sepsissepsis y DMO y DMO

��Impacto sobre mortalidadImpacto sobre mortalidad

-- SEPSIS`S EPIDEMIOLOY

FOCOS DE LA SEPSISFOCOS DE LA SEPSIS

MacArthur Alberti Angus Brun-Bruison Vincent* HSLL

25,925,9 6262 4444 4040 6868 4242PULMÓNPULMÓN 25,925,9 6262 4444 4040 6868 4242

ABDOMENABDOMEN 24,924,9 1515 99 3232 2222 2828

*: foco endovascular el 20% y urinario el 14%.

Vincent JL, Crit Care Med, 2006.

LUGAR ADQUISICIÓN SEPSIS-INFECCIÓN

ATB Y SEPSIS: PRECOCIDADATB Y SEPSIS: PRECOCIDAD

Kumar et al, CCM, 2006;34.

5,4

12,2

12,2PERITONITIS

URINARIO

CATÉTER

DIAGNÓSTICO CLÍNICODIAGNÓSTICO CLÍNICO

18,9

12,2

25,7

0 5 10 15 20 25 30

NAC

NN-NAV

ABD

%

Medicos Quirúrgicos p

Foco sepsis(todos son #)

- - <0,01

Abdominal 15,7% 76,3 <0,01

Diferencias Medicos vs QuirúrgicosDiferencias Medicos vs QuirúrgicosFOCOS SEPSIS:FOCOS SEPSIS:

Pulmonar 51,8% 6,6% <0,01

Urinario 17,2% 5,5% <0,01

Piel y Tej Blando 1,5% 5,3% <0,01

Catéter 2,8% 0 <0,01

INTRODUCCIÓNEpidemiologia¿?��Principales característicasPrincipales características

��Según foco/etiologíaSegún foco/etiología

��Según patógenosSegún patógenos

��Según tipo Según tipo sepsissepsis y DMO y DMO

��Impacto sobre mortalidadImpacto sobre mortalidad

-- SEPSIS`S EPIDEMIOLOY

Las similitudes pueden ser peligrosas!!

SEPSIS: SOAPSEPSIS: SOAP

GRUPOS DE PACIENTES GRUPOS DE PACIENTES

38,64 39,8

25

30

35

40

60% cultivos positivos

Vincent et al, CCM, 2006;34.

21,7

0

5

10

15

20

25

Clin+Micr Clin-Micr Micr-Clin

70

94

50

60

70

80

90

100DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICOSólo pacientes con:- sepsis grave - o shock séptico

%

42

0

10

20

30

40

HEMOC+ MICRO+ CONFIRM

Confirm: confirmación clínica de sepsisSocias A, Borges M ICM, 2007.

Medicos Quirúrgicos p

Micro positiva 67,8% 77,6% NS

Polimicrobiana 15,7% 44,7% 0,001

Diferencias Medicos vs QuirúrgicosDiferencias Medicos vs QuirúrgicosINFECCIÓNINFECCIÓN

Monomicrobiana 42,2% 30,4% 0,01

No aislamiento 34% 21,1% 0,01

ATB APROPIADO

51,5% 57,3 NS

ATB INADECUADO

7,8% 17,3% 0,009

Angus al. CCM. 2003.

TIPO DE PATÓGENOS INTRA-UCI

ENVIN-UCI, 2007, SEMICYUC

Incidence of microorganisms and Severe Sepsis

Vincent et al, CCM, 2006;34 Borges et al, ICM, 2007;36.

Blanco, Crit Care, 2008.

ATB Y SEPSIS: PRECOCIDADATB Y SEPSIS: PRECOCIDAD

2731 pacientes con Shock séptico

2154 (78,9%) TAE apropiado

Media de inicio de TAE era 6 horasMedia de inicio de TAE era 6 horas(2(2--15 horas)15 horas)

Kumar et al, CCM, 2006;34.

ETIOLOGÍA:ETIOLOGÍA:

BGN: 47,9%BGN: 47,9%

GP: 38,3%GP: 38,3%

Hongos: 8,2%Anaerobios: 3,6%Legionella: 0,4%Mycobacterium: 0,4%

70,00

80,00

90,00

100,00

Stenotrophomonas maltophila

(VM ≥7 días + antibiotico previo)(VM ≥7 días + antibiotico previo)

ETIOLOGÍA DE NAV

Patógenos (%)

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

Paris

Seville

Montev

ideo

Sabad

ell

Tarra

gona

Palma

Stenotrophomonas maltophila

Acinetobacter spp.

MRSA

P. aeruginosa

Rello J, Borges M et al. Am Journal Respir Crit Care Med 1999;160:608–613

CONOCER LA FLORA LOCAL

EnterococcusEnterococcusspsppp.. AcinetobacterAcinetobacter

spsppp..**

**P. aeruginosaP. aeruginosa

**

100100

8080

Trauma ICUTrauma ICUSurgical ICUSurgical ICUMedical ICUMedical ICU

Susceptibility (%)Susceptibility (%)

Namias et al. Namias et al. J Trauma 2000;49:638J Trauma 2000;49:638––645 645

MethicillinMethicillin VancomycinVancomycin ImipenemImipenem CeftazidimeCeftazidime

S. aureusS. aureus

**

**Significant difference between ICUsSignificant difference between ICUs

00

2020

6060

4040

Organisms Polivalente TRAUMA CORONARIA UCP REA Multiresistent: 61 46 16 22 23 P. aeroginosa 10 18 7 7 9 Acinetobacter bau. 17 22 6 3 8 S. maltophilla 2 1 1 0 1 MARSA 32 5 2 12 5 Other Bacteria: 18 25 9 16 8 Enterobacteriacea 6 11 4 11 5 H. influenza 0 0 0 1 0

GRUPO IV: VM ≥≥≥≥ 7 DÍAS Y ATB = SI

H. influenza 0 0 0 1 0 MASSA 3 11 2 3 0 S. pneumoniae 0 1 0 0 0 Other streptoc. 4 0 1 0 2 Neisseria spp. 0 0 0 0 0 Other pathogens 6 2 2 1 2 TOTAL PATOGEN 79 71 25 38 31 POLIMICROB 7 8 2 5 3 Total Nº NAV 72 63 23 33 28

Nº de NAV: 424

Nº de patógenos: 483

� SARM� SARM� E. coli

� Klebsiella spp� Acinetobacter baumannii

� Aspergillus spp� Pseudomonas aeruginosa

� Enterococcus faecium

Lista negra de IDSAGérmenes mas peligrosos

� 1ª cause of nosocomial infection

� 2º cause of VAP (early + late)

� 1º cause of Late VAP� 1º cause of Late VAP

� 4º cause of nosocomial urinary infection

� 3º cause of CAP in pts with ICU admittance

� 4-6º cause of bacteremia in ICU

ENVIN-UCI 2005Almirall J et al Chest 1995Alvarez-Lerma F et al. Med Clin 2001

NNIS Am J Infect Contrlo 2003Vincent JL et al. JAMA 1995

ETIOLOGIA DE LA NAV. ESTUDIO ENVIN-UCI

20,419,4

21,322,9

19,120,4

21,520,1

19,1

22,4 19

28,8

24,7

21,521,4

20

25

30

35

17,715,92

19,418,3 17,9

19,1 19,1

10,1 10,4 9,5

6,6

10,6 9,98,4

7,38,7

18,114,418,818,8 19,6

14,415,915,5

0

5

10

15

20

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

P aeruginosa S aureus Acinetobacter spp

MAIN PATHOGENS: MAIN PATHOGENS: ENVIN STUDYENVIN STUDY

Bad Bugs: P. P. aeruginosaaeruginosa

Marcadores de resistenciaENVIN 2008

97

2

4

SCN

Enterobacterspp

Enterococcusspp R Linezolid

R Ceftazidima

R Penicilina

R Teicoplanina

1313

14

0

66

34

40

38

26

4

34

0 50 100 150

E.coli

P.aeruginosa

A.baumanni

S.aureusR Vancomicina

R Meticilina

R Cipro

R Imipenem

R Pipera-Tazo

R Cefotaxima

NAV ENVIN 2005

Antimicrobial resistance in nosocomial infections: Gram-negative pathogens

0

10

20

30

40

Non-ICU patients

P. aeruginosa resistant

to quinolones (%)

20

30

P. aeruginosa resistant

ICU patients

NNIS data. Fridkin & Gaynes. Clin Chest Med 1999;20:303–316

0

5

10

15

89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01

0

10

20P. aeruginosa resistant

to imipenem (%)

Klebsiella pneumoniae

not susceptible

to third-generation

cephalosporins (%)

Year

Antimicrobial resistance in nosocomial infections: Gram-positive pathogens

Methicillin-resistantS. aureus (%)

70

90

0

20

40

60

Methicillin-resistant

ICU patients

Non-ICU patients

0

10

20

30

40

89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01

30

50

70Methicillin-resistant

coagulase-negativestaphylococci (%)

Vancomycin-resistant

enterococci (%)

Year

NNIS data. Fridkin & Gaynes. Clin Chest Med 1999;20:303–316

INTRODUCCIÓNEpidemiologia¿?��Principales característicasPrincipales características

��Según foco/etiologíaSegún foco/etiología

��Según patógenosSegún patógenos

��Según tipo Según tipo sepsissepsis y DMO y DMO

��Impacto sobre mortalidadImpacto sobre mortalidad

-- SEPSIS`S EPIDEMIOLOY

53,6

86

73

5660

70

80

90

100

SRIS

12,612

0

10

20

30

40

50

Fiebre HipoT Tcard Tpnea LeucoC LeucP

%

Borges M, ICM, 2007

58,150,5

36,940

50

60

70

FMO IFMO I

20,3

0

10

20

30

HipoTA Hipoxe Oliguria Concien

%

Borges M, ICM, 2007

33,3

22,125

30

35

40

45

50

FMO II:

22,1

8,1

0

5

10

15

20

25

Creat Coag HipBil

%

Tipo de respuesta inflamatoria

ENVIN-UCI, 2007, SEMICYUC

SEPSIS Y TIPO DE INFECCIÓN

20

31,6

21

27,3

15,9

26,1 24,4

33,6

17,4

26,5 26,629,6

15

20

25

30

35

0

5

10

15

Comunitario Nosocomial UCI

SRIS Sepsis S.Severa Shock

Alberti et al.Epidemiology of sepsis. Intensive care Med. 2002.

EPIDEMIOLOGÍA SEPSIS EN USAEPIDEMIOLOGÍA SEPSIS EN USAAngus et al; Crit Care Med; 2001Angus et al; Crit Care Med; 2001

45,8

30

35

40

45

50%

Nº=192.980 pts

Incidencia de DMOIncidencia de DMO

24,4 22 20,6

9,31,3

0

5

10

15

20

25

30

RESP CARDVASC RENAL HEMAT SNC HEPAT

Blanco, Crit Care, 2008.311 con SG, 14 UCIs en España.

Blanco, Crit Care, 2008.311 con SG, 14 UCIs en España.

- 1997-2001: 35 UCIs en Paris; > 24 hs

- SS2: > 40% mortalidad intra y extra-UCI- SS2: > 40% mortalidad intra y extra-UCI

- SS2: ocupación de > 40% de camas en UCI

INTRODUCCIÓNEpidemiologia¿?��Principales característicasPrincipales características

��Según foco/etiologíaSegún foco/etiología

��Según patógenosSegún patógenos

��Según tipo Según tipo sepsissepsis y DMO y DMO

��Impacto sobre mortalidadImpacto sobre mortalidad

-- SEPSIS`S EPIDEMIOLOY

¿CONOCEMOS NUESTRA EPIDEMIOLOGIA?

¿Y DE LOS PACIENTES!

HAY QUE ANTECIPARSE AL PELIGROHAY QUE ANTECIPARSE AL PELIGRO

MORTALIDAD SEPSIS SEVERA

150000

200000

250000

0

50000

100000

AIDS C.Col IAM SepSev

SEPSIS: MORTALIDADSEPSIS: MORTALIDAD

DOMBROVSKIY et al, CCM, 2007

MORTALIDAD SEPSIS SEVERA

•Mort. USA SS: 500 casos/día

•Mort. Mundial SS: +/- 2.500 casos/día

•Mort. Sepsis Severa: 30-50%

•Mort. Shock Séptico: 50-67%•Mort. Shock Séptico: 50-67%

•Mort. SS en España¿?: 35.000/año

•Mort. SS en Castilla-León:

- Intra-UCI: 47,7%- Hospitalaria: 55%

MORTALIDAD EN ESTUDIOS DE SEPSIS GRAVE

Angus al. CCM. 2003.

0,29

INADEQUATE ATB AND MORTALITY

Ibrahim E. Ibrahim E. ChestChest 2000;118:1462000;118:146--155155

Sepsis in ICUFactors associated with inadequate antibiotic therapy

OR 95%IC

Fungal infectionFungal infection 47,32 5,56-200ATB previous month 2,23 1,1-5,45

Garnacho-Montero J, et al. Crit Care Med 2003; 31: 2742-2751

COMPARE SEPTIC SHOCKCOMPARE SEPTIC SHOCK ::INVASIVE CANDIDIASIS vs BACTERIAL INFECTIONS INVASIVE CANDIDIASIS vs BACTERIAL INFECTIONS

Variables Candida Bacterial

Septic shock (nº pts) 443 3560

Appropiate atb treatment 44,5% 81,3%

Median hours of initiateappropiate atb

35,2 (12-72;IC95%) 5,5 (2-12,7;IC95%)

ICU mortality 75,5% 47%

Hospital mortality 86,5% 52,4%

Kumar A, et al. ICAAC 2007, Chicago Poster K-2174

ATB Y SEPSIS: PRECOCIDADATB Y SEPSIS: PRECOCIDAD

Kumar et al, CCM, 2006;34.

Análisis multivarible

de mortalidad SS

DEGREE SEPSIS: MORTALITYDEGREE SEPSIS: MORTALITY

34,729

4247,345

6152,2

45,7

35405060708090

16

2634,7

6,7

2920,7

15

35

010203040

Angus Alberti Silva Esteban HSLL

Sepsis SevereS SShock

ATB Y SEPSIS: APROPIADOATB Y SEPSIS: APROPIADO

Vallés et al, Chest 2003 123:1615–1624

Levy et al. CCM. 2010.

Blanco, Crit Care, 2008

Factores asociados

a mortalidad

ORVariables

N Mort (%)

MORTALIDAD SEGÚN FOCO DE INFECCIÓN

Blanco, Crit Care, 2008.311 con SG, 14 UCIs en España.

EPIDEMIOLOGÍA SEPSIS EN USAEPIDEMIOLOGÍA SEPSIS EN USAAngus et al; Crit Care MedAngus et al; Crit Care Med; 2001; 2001

40,1 38,2

54,3

40

50

60%

Nº=192.980 pts

Mortalidad de DMOMortalidad de DMO

40,1

32,438,2

22,8 24,4

0

10

20

30

RESP CARDVASC RENAL HEMAT SNC HEPAT

-35 UCIs en Paris, con ingreso > 24 horas en UCI-SS0: sin Sepsis Severa-SS1: SS con afectación de un órgano-SS2: SS con afectación de 2 o más órganos

Levy et al. CCM. 2010.

Levy et al. CCM. 2010.

Levy et al. CCM. 2010.

RELACIÓN FALLO DE ÓRGANOS Y MORTALIDADRELACIÓN FALLO DE ÓRGANOS Y MORTALIDAD

Vincent et al. SOAP study. CCM. 2006

Danai, Chest, 2006

Crit Care, 2009

Crit Care, 2009

ICU MORTALITY: MULTIVARIATE ANALYSIS

VARIABLES OD IC 95% p

Acute Respiratory Failure (ICU)

YES 2,17 1,16 – 4,06 0,02

APACHE II (≥ 20) 2,12 1,06 – 4,27 0,03

SOFA 1º day ( ≥10) 2,47 1,31 – 4,66 0,01

HOSPITALARY MORTALITY: MULTIVARIATE ANALYSIS

VARIABLES OD IC 95% p

Acute Respiratory FailureAcute Respiratory Failure(ICU) 2,42 1,35 – 4,34 0,01

SOFA 1º day ( ≥10) 3,76 2,09 – 6,76 0,0001

ICU Adquired-infection 1,89 0,96 – 3,70 0,06

Comentarios finalesEpidemiologia IG-SG��Elevada incidenciaElevada incidencia

��BGN>CG+, y crece hongosBGN>CG+, y crece hongos

��Foco ResFoco Res--AbdAbd

��DMO: 80% ≥ 2DO DMO: 80% ≥ 2DO

��Impacto mortalidad: SIImpacto mortalidad: SI

-- SEPSIS`S EPIDEMIOLOY

MuitoMuito obrigadoobrigado

mborges@hsll.es

PERITONITIS CANDIDIÁSICAPERITONITIS CANDIDIÁSICAEpidemiologia Epidemiologia

Exitusn=143

Vivosn=152

P

Bacilos GramBacilos Gram-- 4545 4747 0,920,92

Cocos Gram+Cocos Gram+ 4242 4242 0,740,74

•271 pts con Peritonitis: 83 PC (30,6%): aislamiento de 295 patógenos - Media de bacterias aisladas con Candida: 2,6±1,7

Cocos Gram+Cocos Gram+ 4242 4242 0,740,74

AnaerobiosAnaerobios 1515 1919 0,590,59CandidaCandida::••C. AlbicansC. Albicans••C. GlabrataC. Glabrata••MiscelaniaMiscelania

4141••3131••77••33

4444••3333••77••55

0,960,96

Dupont et al, Arch Surg. 137; 2002.