epi

EPI

(Enfermedad Inflamatoria Pelviana)

Infección de cualquier estructura TGS: útero-trompas-ovarios y estructuras vecinas, generalmente producida por microorganismos trasmisibles sexualmente o por gérmenes de la flora habitual de la vagína y en algunos casos por virus.

Se excluye de esa denominación las infecciones relacionadas con el embarazo y las infecciones post Cx

ISIDOG (sociedad internacional de infecciones en G y O)

Infecciones del tracto genital superior

EPIDEMIOLOGÍA

• Falsos (mas o menos): 30%

• EEUU : 1 millón por año

250.000: hospitalización

150.000: cirugía

• Francia, Inglaterra: 200.000 casos nuevos

por año.

• Argentina: ?

FACTORES DE RIESGO

• Edad: riesgo mayor en mujeres jóvenes• Antec. de infec. Chlamydia o gonococo.• Parejas múltiples• Menstruación• Cervicitis • Vaginosis bacteriana- vaginitis por EBGB• Maniobras instrumentales cervico-vagin.• Duchas vaginales• DIU (Dalkon-Shield)• ACO ?• Nivel socio económico bajo.•

ETIOLOGÍA • Flora exógena: chlamidia trachomatis neisseria gonorroeae

• Flora endógena: streptoccocus betahemolíticos staphylococcus enterococcus enterobacterias: E. coli anaerobios: peptocc.peptoestrep.bacteroides Gardnerella vaginalis • Unicopysma genitales: Mycoplasma hominis Ureaplasma spp• Actinomyces spp

• Virus: CMV- VHS

FISIOPATOLOGÍA

Ingreso de gérmenes por vía ascendente

3 vìas: Canalicular

Linfática

Hemática

Destrucción de epitelio tubario con acumulación de gran cantidad e mucus

Clasificación

• Epi crónica evolución de epi aguda

agentes especificos:TBC,hongos,etc.

• Epi aguda exógenas:ITS-iatrogénicos

endógenas: flora endógena

• Epi gonocócicas

• Epi no gonocócicas

• Epi transmitida sexualmente

• Epi no transmitida sexualmente (Epi endógena)

• Epi primaria o ascendente

• Epi secundaria o por continuidad

CLÍNICA • Epi síntomatica: dolor abdominal bajo masas o enpastamiento anexiales disuria flujo vaginal fiebre laboratorio: leucocitocis VSG- PCR• Epi asintomática

DIAGNÓSTICO

• Clínico

• Radiológico

• Ecográfico

• Laparoscópico

• Inmunológico

• Etiológico

Criterios mayores

• Sensibilidad a la palpacion con o sin Blumberg.

• Sensibilidad anexial al tacto vaginal

• Sensibilidad a la movilización del cuello o el útero

CRITERIOS MENORES

• Tº mayor a 38º C• Descarga vaginal o cervical mucupurulenta• Mas de 10 PMN x campo de flujo• Leucocitosis mayor a 10.000• VSG y PCR aumentadas• Infeccion documentada por Neisseria o C. trachomatis• Gram del extendido cervical con DGN intracelulares• Liquido peritoneal por culdocentesis alterado

CRITERIOS LAPAROSCOPICOS(S: 50% E: 80%)

• Adherencias o engrosamientos epiploicos

• Liquido peritoneal turbio- hemático

• Granulaciones pseudoquisticas

• Obstrucción tubaria c/s dilatación

• Sind. de Fitz-Hugh-Curtis

CLASIFICACIÓN LAPAROSCOPICA

• EPI LEVE: trompas libres, con eritema y edema con escaso exudado

• EPI MODERADA: trompa no permeable, difícil de movilizar, adherencias anexiales y compromiso de tej. locales

• EPI GRAVE: piosalpinx o absceso tubovarico (ATO)

ESTADIOS

• I. Criterios mayores + 1 o más criterios menores, sin peritonismo, sin ITS del TGS documentada previamente

• II. Lo anterior + peritonismo

• III. ATO al examen o por ecografía

• IV.Ruptura del ATO

Otros métodos diagnósticos

• Aspirado o biopsia de endometrio

• Ecografía transvaginal

• TAC

• Hemocultivos

• Cultivos o detección de antig. en cervix

• Hemocultivos

Criterios de internación

• Embarazo

• Falta de repuesta al tratamiento VO

• Vómitos, Tº elevada o compromiso general

• Adolescencia

• ATO

• Inmunosuprimidos.

Diagnósticos diferenciales

• Embarazo ectópico

• Ruptura, sangrado o torsion de un quiste de ovario

• Apendicitis aguda

• Linfadenitis mesentérica

• Ileítis regional

• ITU

Complicaciones• Peritonitis

• Perihepatitis (Sind. Fitz.Hugh-Curtis)

• Periesplenitis

• Perinefritis

• Abscesos

Secuelas

• Infertilidad-Esterilidad

• Embarazo ectópico

• Dolor pelviano crónico

% de mujeres infértiles según Nº de episodios de EPI

• 1: 11 %

• 2: 23 %

• 3: 54 %

Pautas generales del tratamiento

• Considerar a la EPI como polimicrobiana• Incluir ATB para N. Gonorroeae y C.

Trachomatis• Incluir ATB para BGN-CGP-Anaerobios• Definir correctamente tratam. amb. o inter.• Iniciar tratam ATB lo antes posible • Considerar extracción de DIU• Tratar infecciones concomitantes del TGI• Determinar si corresponde tratm. Cx• Reevaluar a las 72 hs los tratm VO

Tratamiento ATB(ambulatorio)

• Ceftriaxona 250 mg IM unica dosis + Doxiciclina 100 mg VO c/12 hs + Metronidazol 500 mg VO c/12 hs.

• Ofloxacina 400 mg VO c/12 hs + Metronidazol

• Ofloxacina + Amoxicilina-IBL 1 g VO c/12 hs ó Ampicilina-IBL 750 mg c/12 hs.

• Levofloxacina 500 mg VO c/24 hs + metronidazol

Tratamiento ATB(internada)

• Cefoxitina 2 g EV c/6 hs (hasta 48 hs despues de mejoria clinica) + Doxiciclina

• Ampicilina-sulbactam 1,5 g EV c/6-8 hs + doxiciclina

Clindamicina + gentamicina