envelliment i optimitzaciÓ del tractament 60 – 64 age (years) ... shcs. ... tb trasplant...
Post on 18-Apr-2018
216 Views
Preview:
TRANSCRIPT
ENVELLIMENT I OPTIMITZACIÓ DEL TRACTAMENT
Objectius
1) Envelliment de la població VIH
2) Conseqüències de l’envelliment
• Canvis fisiològics amb l’edat
• Comorbilitats
3) Optimització del tractament:
• Tractament antiretroviral
• Altres tractaments: interaccions
• Factors de risc tradicionals
• Altres mesures
Envelliment de la població VIH
QUÈ CONSIDEREM VELL/GRAN???
Per consens, es considera “vell” (old) a aquells pacients majors de 50 anys.
Aquest grup d’edat (>50 anys) està augmentant degut a:
-Diagnòstic d’infecció recent en pacients grans
-Augment de la supervivència en pacients amb infecció per VIH
0
20,000
40,000
60,000
80,000
100,000
<
1
3
13
–
14
15
–
19
20
–
24
25
–
29
30
–
34
35
–
39
55
–
59
45
–
49
50
–
54
40
–
44
≥6
5
60
–
64 Age
(years)
Esti
mate
d n
o. o
f p
ers
on
s liv
ing
wit
h
HIV
/AID
S1
2005
2001
www.cdc.gov/hiv/surveillance/resources/reports/2009report 0
10,000
20,000
30,000
40,000
50,000
60,000
70,000
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Perso
ns a
ccessin
g care
50+
35-49
25-34
15-24
<15
Diagnosed HIV-infected individuals seen for care by
age group, UK: 2000-2009Age distribution of HIV infected individuals in Switzerland: 1998-2008
SHCS. http://www.shcs.ch/html/shcs_state.htm
> 120,000 pacients amb infecció per VIH a NYC 38% tenen més de 50 anys
Envelliment de la població VIH
● AIDS Alert. 2010 Mar;25(3):25-8: Graying plague:
by 2015 over half of HIV in U.S. will be in those
over 50.
Envelliment de la població VIH
1) Diagnòstic en pacients més grans:
• Baixa percepció de risc (pacient, metge,
societat)1
• Poca informació (programes prevenció no dirigits a ells)
• No considerats com a grup de risc (no cribats)
• No risc d’embaràs (“no cal protecció”)
• No acostumats a mesures contraceptives (ni quan eren + joves)
• Viagra®, Cyalis®, Levitra®
• Baix índex de sospita
• Sovint “late-presenters”, ja que altres diagnòstics
es descarten abans (neos, malalties sistèmiques,…)2-5
1.Lindau, NEJM 2007 2. Smith, AIDS 2010 3. Antinori, HIV Med 2011 4. Clotet, Current HIV Research 2009 5. Althoff, AIDS
Res Ther 2010
Envelliment de la població VIH
Nous dx VIH. Any 2010.
Registro Nacional de sida. Actualización 30 junio 2011
Nous dx SIDA. Any 2010.
Envelliment de la població VIH
2) Els pacients amb infecció per VIH es fan grans per una disminució de la mortalitat relacionada amb VIH
Bhaskaran K et al. JAMA 2008;300:51-9. May M et al. BMJ 2011; 343: d6016. doi: 10.1136/bmj.d6016.
Dades de l’Hospital Clinic, cedides pel Dr. Esteban Martínez
0
10
20
30
40
50
60
70
80
84 86 88 90 92 94 96 98 00 02
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
PACIENTES ACTIVOS
Nuevos pacientes
Muertes
Mo
rtal
idad
po
r 1
00
pac
ien
tes-
año
Nú
me
ro d
e p
acien
tes
Envelliment de la població VIH
Disminució de la mortalitat:
Envelliment de la població VIH
Causes de mortalitat (cohort D:A:D):
1999-2000, n=255 2009-2011, n=548
Tasa mortalitat disminueix de 17.4 a 8.3 morts/1000/any
Weber et al. Abstract THAB0304. XIX IAC. Washington 2012
Envelliment de la població VIH
3) Envelliment prematur dels pacients amb infecció per VIH???
Canvis immunològics
Activació immune/
inflamació crònica
Malalties no comunicables
Envelliment
VIH
- Arterioesclerosis - Det. Cognitiu - Diabetes mellitus - Nefropatia/hepatopatia - Osteoporosis - Neoplàsies
- Arterioesclerosis - Det. Cognitiu - Diabetes mellitus - Nefropatia/hepatopatia - Osteoporosis - Neoplàsies
Amb l’edat canvis fisiològics en : -Absorció -Metabolisme hepàtic -Aclariment renal
Klotz U. Drug Metab Rev. 2009;41(2):67-76.
Canvis fisiològics amb l’envelliment
Guaraldi et al. CID 2011; 53:1120
Totes p < 0.001
*p = 0.282
Patologies: MCV, HTA, IR, DM, fractures òssies
* *
41-50 51-60
No age-related diseases 1 comorbidity 2 comorbidities 3 comorbidities 4 comorbidities
0
25
50
75
100
< 40 51-60 > 60
0
25
50
75
100
< 40 41-50 > 60
3,9 % 9,0 % 20,0 % 46,9 % 0,5 % 1,9 % 6,6 % 18,7 % PP prevalence
Controls Cases
N=542 N=1724 N=452 N=136 N=1626 N=5172 N=1356 N=408
80%
16%
3% 1%
60%
31%
8%
1%
42%
35%
17%
6%
21%
31%
29%
15%
4%
90%
80%
65%
40%
9%
1%
17%
2%
28%
6% 1% 0.25%
2%
15%
42%
Major comorbilitat de la població VIH
A RR 1.75
p <0.0001*
0
2
4
6
8
10
12
HIV+ HIV-
Events
Per
1000 P
Ys B
0
20
40
60
80
100
18-34 35-44 45-54 55-64 65-74
Age Group (Years)
Triant V et al. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 2506-2512
• Ajustat per edat, sexe, raça, HTA, DM, dislipemia. • La proporció de pacients amb HTA, DM i dislipemia significativament major
en pacients VIH+.
n = 1,044,589
n = 3,851
# of MI 189 26,142 E
vents
Per
1000 P
Ys
Major incidència d’ IAM en VIH
Brown TT & Qaqish RB. AIDS 2006; 20: 2165-2174
Major incidència d’osteopenia en VIH
Triant VA et al. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 3499–3504
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
All Vertebral Hip Wrist
Fra
ctu
re p
reva
len
ce
/10
0 p
ers
on
s
Population-based study
8,525 HIV-infected patients
2,208,792 non HIV-infected patients
HIV+
HIV-
p<0.0001
P<0.0001 p<0.0001
p=0.001
Major incidència de fractures a VIH
Hepatopatia Nefropatia
Goulet J. Clin Infect Dis 2007; 45: 1593-1601
Major incidència de nefropatia i hepatopatia a VIH
Patel P et al. Ann Intern Med 2008; 148: 728-736
Cancer Type, Observed Rate per 100,000 Person-Years (95% CI)
ASD/HOPS (157,819
Person-Years)
SEER (334,802,121
Person-Years)
SRR* (95% CI)
Anal 51.4 (40.8-63.9) 1.5 (1.4-1.5) 42.9 (34.1-53.3)
Vaginal 33.9 (18.0-57.9) 3.2 (3.2-3.3) 21.0 (11.2-35.9)
Hodgkin’s lymphoma 51.4 (40.9-63.9) 3.3 (3.3-3.4) 14.7 (11.6-18.2)
Liver 31.7 (23.5-41.8) 5.3 (5.2-5.4) 7.7 (5.7-10.1)
Lung 88.8 (74.7-104.8) 67.5 (67.2-67.7) 3.3 (2.8-3.9)
Melanoma 24.7 (17.6-33.8) 18.4 (18.3-18.6) 2.6 (1.9-3.6)
Oropharyngeal 33.0 (24.6-43.3) 16.1 (16.0-16.2) 2.6 (1.9-3.4)
Leukemia 15.2 (9.8-22.7) 12.2 (12.1-12.3) 2.5 (1.6-3.8)
Colorectal 47.0 (36.9-59.0) 52.0 (51.7-52.2) 2.3 (1.8-2.9)
Renal 14.0 (8.8-21.1) 13.0 (12.8-13.1) 1.8 (1.1-2.7)
Prostate 32.7 (23.3-44.7) 173.5 (172.9-174.1) 0.6 (0.4-08)
ASD, Adult and Adolescent Spectrum of Disease Project; HOPS, HIV Outpatient Study; SEER, Surveillance, Epidemiology, and End Results, 1992–2003; *SRR, standardized rate ratio calculated as ASD/HOPS to SEER populations.
Major incidència de neoplàsies no definitòries de SIDA
% p
art
icip
ants
Comedications Comorbidities
N= 5761 2233 450 5761 2233 450
Hasse B et al. Clin Infect Dis 2011; 53: 1130-1139
Swiss HIV Cohort Study
Polifarmàcia i interaccions
IOs
Neoplàsies
Diabetes
Hipertensió
Dislipemia
Patologia Neuro-
Psiquiàtrica Dependència
opioides
Disfunció erèctil
Hepatitis
TB
Trasplant
Polifarmàcia i interaccions
# of drugs (n) Potential # of interactions
1 0
2 1
3 3
4 6
5 10
Envelliment fisiològic
TAR
Factors de risc
tradicionals
Inflamació / activació immune crònica
Major comorbilitat de la població VIH
Hasse B et al. Clin Infect Dis 2011; 53: 1130-1139
Cohort Suïssa
Envelliment: major comorbilitat de la població VIH “madura”
Factors de risc tradicionals
Mo
dif
icab
les - Tabac
- Alcohol
- Exercici físic
- Dieta
No
mo
dif
icab
les
- Sexe
- Raça
- Antecedents
familiars
Tractament antiretroviral
EFV
TDF
NVP ABC
IP/r
IP/r
IP/r
IP/r
TDF
IP/r
AZT/d4T
IP/r
Stein JH. N Engl J Med 2007;356:1773–1775.
Incidència d’IAM. Posat en contexte…
Increasing
age
Current
smoking
RR
/Year
1.0
5.0
4.0
0.9
2.0 Protease
inhibitors
Male
gender
History of
CV disease
3.0
Risk factor
TAR i risc IAM
Inflamació/activació immunitària
Grund B et al, AIDS 2009 SMART study group. NEJM 2006; 355:2283-96.
Reekie J et al. Cancer 2010; 116: 5306-5315.
Mortalitat per neoplàsies no definitòries de SIDA:
Inflamació/activació immunitària
Envelliment fisiològic
TAR
Factors de risc
tradicionals
Inflamació/ activació immune crònica
Major comorbilitat de la població VIH
INEVITABLE!!!
PACIENT METGE
PACIENT
METGE
- Individualitzar TAR - Minimitzar EA - Assegurar supressió virològica
- Adherència
• Reducció/eliminació factors de risc
tradicionals:
– Deixar de fumar
– Dieta sana
– Exercici físic aeròbic
Optimització del maneig amb l’envelliment de la població
• Diagnosticar aviat (elevat índex de sospita)
• Començar TAR abans
• Individualitzar TAR:
– Comorbilitats
– Efectes adversos
– Polifarmàcia i interaccions
Optimització del maneig amb l’envelliment de la població (II)
• Cribat d’altres patologies: pensar més enllà del VIH!
• Almenys com a la població general, mai menys!!!:
– Infeccions (altres ETS, hepatitis virals)
– Malaltia Renal
– Risc Cardiovascular • Framingham score o similar
• Tensió arterial, Lipids i glucosa
• Deixar de fumar
– Malaltia òssia • Evaluar risc de fractura (FRAX score) i DXA a pacients de risc
• Vitamina D en pacients de risc
– Neoplàsies • Colonoscopia cada 5-10 anys
• Anoscopia i citologia anal
• Visites ginecològiques (mamografia i citologia cervical)
• Exàmen prostàtic
– SNC: cribatge afectació neurocognitiva
– Vida Sexual
EACS guidelines, Novembre 2012
Cribat d’altres patologies
Context anterior
Població més jove
Menys comorbilitats
Tecnologia menys sofisticada
Més recursos sanitaris
Context actual/futur
Població envellint
Més comorbilitats i més complexes
Tecnologia més sofisticada
Menys recursos sanitaris
Sistema sanitari anterior
Model individualistic
Cura centrada en la patologia
Énfasis en el cuidat agut
Sistema sanitari cap al que tendim
Model basat en cura multidisciplinar
Cura centrada en el pacient
Énfasis en el cuidat a llarg plaç
PASSAT FUTUR
Evolució
Evolució
Optimització del maneig del pacient amb infecció per VIH
• La població amb infecció per HIV està envellint.
• Les comorbilitats estan esdevenint més prevalents.
• En la seva aparició intervenen el virus (inflamació crònica), el TAR
i sobretot els factors de risc tradicionals.
• S’ha d’individualitzar el TAR, tenint en compte els potencials
efectes adversos i interaccions.
• S’ha de prevenir, buscar i tractar les comorbilitats de forma
rutinaria en el maneig del pacient amb infecció per VIH.
• No s’ha d’oblidar les patologies no relacionades amb la infecció
per VIH que podem trobar per l’envelliment de la població.
Conclusions
GR
ÀC
IES
top related