enfoque del paciente con diarrea crónica
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Enfoque del paciente con diarrea crónica
Julián Rondón Carvajal, MD R1 – Medicina Interna
Agenda 1. Generalidades 2. Enfoque clínico 3. Ayudas diagnósticas 4. Algoritmos 5. Síndrome de sobrecrecimiento bacteriano 6. Lecturas recomendadas
1. GeneralidadesDIARREA
“Aumento en la frecuencia, fluidez o cantidad”
Frecuencia normal: 1 cada 3 días hasta 3/día Peso en 24 horas: 200 gramos (volumen 200 mL)
Variación interindividual
** CLASIFICACIÓN DE LA DIARREA
Según duración, sitio de intestino comprometido y fisiopatología
Diarrea aguda: menos de 7 días Diarrea prolongada: más de 7 días (hasta 14 días, incluso) Diarrea crónica: más de 28 días (4 semanas)
ID: Abundantes, acuosas, claras, fétidas, lientéricas IG: Escasas, mucosanguinolentas, oscuras, < fétidas (pujo, tenesmo)
Esteatorrea >> heces grasosas, con micelas que flotan sobre agua
Disentería >> diarrea inflamatoria + dolor hipogastrio/región sacra
** EPIDEMIOLOGÍA - Excluyendo dolor abdominal, prevalencia del 3% - Si se tiene en cuenta aumento de frecuencia: 5% (EEUU) - Incluyendo trastornos funcionales (SII): 15-18%
- En Colombia, la prevalencia actual es desconocida
Osmótica
Presencia de solutos no absorbidos en lumen
Secretoria (HCO3-, Cl-)
Estimulación de mucosa por hormonas o toxinas
Malabsortiva
Esteatorrea, síntomas constitucionales, def. vitaminas
Inflamatoria
Exudación proteínas, leucocitos, moco +/- GR
Dismotilidad ** Disminución flujo biliar (malabsorción/secretoria)
2. Enfoque clínico - 30% de casos no se llega a un diagnóstico - SII: 9-14% casos de diarrea crónica (Criterios Roma III: DC funcional: S 80%)
Antecedentes personales:- DM2, etilismo, hipertiroidismo, VIH, neoplasia TGI, mieloma múltiple, TB
- Colecistectomía (10%: diarrea colereica), resección gástrica o yeyunoileal
- Viajes recientes a zonas rurales >> parasitosis intestinales
- Historia familiar de EII, esprúe celíaco o tropical, Ca colorrectal
Examen físico:- Características de dolor abdominal +/- fiebre, relación con alimentos
- Distensión abdominal, ascitis
- Examen rectal: Fisuras anales (18%), impactación fecal, proctitis infecciosa
Indagar causas según grupo etáreo: ** Jóvenes: deficiencia lactasa, VIH/oportunistas
** Adultos: SII, enfermedad inflamatoria intestinal
** Ancianos: colitis microscópica, neoplasias, isquemia mesentérica crónica
Manifestaciones clínicas:- Epiescleritis, artritis, eritema nodoso
- Quelitis angular, lengua lisa
- Urticaria pigmentosa
- Dermatitis herpetiforme (15-25%)
- Hiperpigmentación en zonas de fricción
- Flushing, hepatomegalia, HTA
Diarrea inducida por medicamentos (4% casos): EA reportado en más del 15%
Hallazgos paraclínicos:- Anemia, hipoalbuminemia, VSG elevada
- Disglicemia: pancreatitis crónica/glucagonoma - Dislipidemia mixta (TGA)
- Déficit de micronutrientes (vit B12, ácido fólico, vit D)
- Perfil bioquímico hepático: AST/ALT, FAL-GGT, bilirrubinas
- VIH - Coprológico por concentración (SSN, eosina, lugol)
Adaptado de:[Botero D, Restrepo M. 2003]
- Panel hormonal: según contexto clínico
** TSH ** ácido 5-HIA (9-25 mg/día), cromogranina A (10 nmol/lt) ** Gastrina ** Calcitonina
Causas de menos del 1% de diarrea crónica en adultos Alta carga de morbimortalidad – Implican probabilidad pretest
- Panel inmunológico: ANAS son inespecíficos ** p-ANCAS (Crohn) ** ASCAS (CU)
** anti-Gliadina IgA (E 86%) ** anti-Gliadina IgG (S 85%) ** IgA/IgG anti-endomisio
** Si deficiencia de IgA, solicitar IgM anti-transglutaminasa tisular
- Estudios específicos en materia fecal:
** Coproscópico (Nitrazina: pH, Benedict: Az Red, Diastix: glucosa, Hexagon: sangre)
Diarrea inflamatoria: Reacción leucocitaria (>30/CAP), Az Red (-), glucosa (+)
** Pesaje de materia fecal: < 500 g/día: Dismotilidad
> 1000 g/día: Malabsortiva
> 2000 g/día: Malabsortiva + secretora >> ayuno de 48 horas
** Tinciones especiales: Wright, tricrómico, ZM modificado ** Cristales de Charcot-Leyden
** Sudán III: Detección cualitativa en grasa neutra (TGA intactos, no hidrolizados)
- Principio:
Hidrolisis de grasa a AG + glicerol antes de absorción
- Detección de esteatorrea en pacientes con sospecha de malabsorción ** Insuficiencia pancreática ** Insuficiente emulsificación en lumen intestinal ** Alteración transporte lipídico ** Obstrucción linfa
- Monitoreo en terapia de reemplazo enzimático
_________________________________________
(-) < 100 gotas de grasa entre 1-4 um a 400 Xc
(+) > 100 gotas de grasa entre 1-8 um a 400 Xc
(+) > 100 gotas de grasa entre 6-75 um a 400 Xc
Drummey GD et al. N Engl J Med 1961; 264:85-7
** Métodos cuantitativos para esteatorrea:
> 14 g/día (> 9% excretado en dieta 100 g/día grasa)
Concentración > 9.5 g grasa/100 g materia fecal >> esteatorrea biliar o pancreática
** Elastasa, quimiotripsina
** Calprotectina, lactoferrina (S 93%, E 96%)
** ELISA para Giardia spp (S 92%, E 98%)
** Brecha osmolar de materia fecal: recolección por 48 a 72 horas
> 125 mOsm/kg: Osmótica (Mg++ en materia fecal > 90 mEq/lt)
< 50 mOsm/kg: Secretora
Estudios de imagen:- TAC de abdomen
- Ecografía de hígado y vías biliares
- Endoscopia digestiva superior (aspirado yeyunal/biopsia duodenal)
- Colonoscopia total/sigmoidoscopia: 60 cm distal. CU y colitis microscópica (90% distal)
- Prueba de aliento con C-xilosa (S 95%, E 100%)
- Prueba de aliento con H-lactosa
3. AlgoritmosAcuosa Malabsortiva Inflamatoria
Osmótica:Malabsorción CHO* Sorbitol, fructosa
Uso de laxantes/antiácidos* magnesio, sulfato,
fosfato
Luminal:Cirrosis,
Insuficiencia pancreática
>> MALDIGESTIÓN
Inflamación/Ca:EII
Colitis actínica
Ca de colonLinfoma
Secretoria:Enterotoxinas
MedicamentosPOP colelap
Tumores neuroendocrinos
Mucosa:Esprúe celíaco/tropical
Sobrecrecimiento bacteriano del ID (SIBO)
** Postintestinal: linfangiectasia
Infecciosa:Entamoeba sppClostridium spp
TB intestinalAeromonas
Tratamiento empírico (según AGA):- Medida temporal mientras ejercicio diagnóstico
- Falla en llegar a diagnóstico
- No hay tratamiento específico para diagnóstico>> Loperamina/codeína, clonidina, probióticos
4. Síndrome de sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado
Duodeno, yeyuno: < 1x105 Mo /mL
Íleon:1x108 Mo /mL
1x1011 Mo /mL en aspirado yeyunal
o Estasis intestinal
o Aclorhidria 20-43% DM2 + diarrea crónica
o Daño de mucosa / Lactobacillus spp Prevalencia en población sana: 0-35%** Desconjugación ácidos biliares ** Test C-D Xilosa
- Métodos: Pacientes entre 18-75 años con diagnóstico confirmado de PC, seguidos entre enero y septiembre 2013 en Laboratorio de Motilidad Digestiva de Hospital de Montreal, Quebec.
Se excluyeron pacientes con DM2, gastroparesia y NO test lactulosa. Pacientes con antecedente de cirugía TGI (estómago, intestino, páncreas) o AB 1 mes atrás.
Suspensión de procinéticos 7 días antes de examen. >> 31 casos/40 controles
Test de aliento para sobrecrecimiento bacteriano >> 90 minutos
** Glucosa (1-2 g/kg): > 20 ppm H+ (S82%, E62.5%)
** Lactulosa (10 g): > 20 ppm H+ (S86%, E56%)
Tetraciclina en desuso
Amoxicilina/clavulanato en pacientes con DM2: 75%
Rifaximina 1200-1600 mg/día: 80% en SII ** Esquemas de 7-10 a 14-28 d
Clindamicina o ciprofloxacina + metronidazol ** Recurrencia: 1-5 d/mes por 6 meses
“La sala del hospital en la visita del médico en jefe”
Luis Jiménez Aranda, 1897
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