enfoque clínico del paciente con cefalea

Enfoque clínico del paciente con cefalea

Isolina Villanueva PomacóndorMédico Neurólogo

Hospital Belén de Trujillo

Etimología

• Griego Kephalé : cabeza• Arameo Kefas : piedra• Divinidad mitológica Cefalos

Epidemiología

• Hasta un 80% de la población padece de cefalea de forma más o menos habitual

• Las cefaleas más frecuentes son las primarias

REV NEUROL 1999; 29(5): 393 - 396

Sin embargo en ocasiones es difícil filiar

bien una cefalea• El 95% de las consultas corresponden a:

– Migrañas– Cefaleas tensionales– Cefalea crónica diaria

• En ancianos valorar la posibilidad de una arteritis de la temporal

Migraña

The International Classification of Headache

Disorders, 2nd editionIHS CIE-10 Diagnóstico

1.1 G43.0 Migraña sin aura

1.2 G43.1 Migraña con aura

1.2.1 G43.10 Aura típica con migraña

1.2.2 G43.10 Aura típica con cefalea no migrañosa

1.2.3 G43.104 Aura típica sin cefalea

1.2.4 G43.105 Migraña hemipléjica familiar

1.2.5 G43.105 Migraña hemipléjica esporádica

1.2.6 G43.106 Migraña tipo basilar

Cephalalgia 2004; 24(Supplement 1): 24 -33

IHS CIE-10 Diagnóstico

1.3 G43.82 Síndromes periódicos de la infancia que comúnmente son precursores de migraña

1.3.1 G43.82 Vómitos cíclicos

1.3.2 G43.820 Migraña abdominal

1.3.3 G43.821 Vértigo paroxístico benigno de la infancia

1.4 Migraña retiniana

Cephalalgia 2004; 24(Supplement 1): 24 -33

IHS CIE-10 Diagnóstico

1.5 G43.3 Complicaciones de la migraña

1.5.1 G43.3 Migraña crónica

1.5.2 G43.2 Estado migrañoso

1.5.3 G43.3 Aura persistente sin infarto

1.5.4 G43.3 Infarto migrañoso

1.5.5 G43.3 Crisis epiléptica desencadenada por migraña

1.6 G43.83 Migraña probable

1.6.1 G43.83 Migraña probable sin aura

1.6.2 G43.83 Migraña probable con aura

1.6.3 G43.83 Migraña probable crónica

Cephalalgia 2004; 24(Supplement 1): 24 - 33

Migraña

Síntomas premonitoriosExcitatorios Inhibitorios

Irritabilidad Lentitud mental

Hiperreactividad física Cansancio

Hiperactividad psicomotrizDificultad de

concentración

Actitud obsesiva Alteraciones del habla

Ingeniosidad Disnomia

Bostezos Debilidad muscular

HiperosmiaSensación de frío

anormal.

Hipersensibilidad Anorexia

Antojos por determinados alimentos Estreñimiento

Hiperactividad intestinal Distensión abdominal   

Hiperactividad urinaria

Sed

Irritabilidad cutáneahttp://www.sepeap.org/archivos/revisiones/neurologia/migrana.htm

Factores agravantes de la Migraña

• Estrés psicosocial

• Ingesta frecuente de bebidas alcohólicas

• Cambios ambientales

Factores precipitantes de la

Migraña

• Menstruación• Chocolate• Aspartame

Migraña sin aura

• Cefalea recurrente• Duración del ataque: 4 a 72 horas• Unilateral• Pulsátil• Intensidad moderada a severa• Empeora con la actividad física rutinaria• Se asocia a náuseas y/o fotofobia y

sonofobia

Criterios IHSA. Al menos 5 ataques que cumplen los

criterios B – D

B. Ataques de cefalea que duran 4 – 72 horas (no tratados o tratados sin éxito)

C. Cefalea que cumple al menos 2 de las siguientes características:1. Localización unilateral

2. Carácter pulsátil

3. Intensidad moderada a severa

4. Aumento con la actividad física rutinaria, evitándola

Criterios IHS

D. Que exista al menos uno de los siguientes síntomas durante la cefalea:1. Náuseas y/o vómitos

2. Fotofobia y sonofobia

E. La cefalea no es atribuída a otra enfermedad

Cephalalgia 2004; 24(Supplement 1): 24 - 33

Migraña con aura

Migraña con aura

• Enfermedad recurrente que se caracteriza por ataques de síntomas neurológicos focales reversibles

• Desarrollo gradual de 5 – 20minutos, duración menor de 60 minutos

• Al aura le sigue una cefalea con las características de la migraña sin aura

• Raramente la cefalea no tiene características de migraña o está completamente ausente

Migraña con aura

Aura visual clásica:  

Escotomas centellenates

Fortificaciones espectrales

Fotopsias y deslumbramientos

Aura sensitiva:  

Parestesias contralaterales en labios

Parestesias contralaterales en manos

Dificultad para pronunciar

Alteraciones del lenguaje: 

Disfasia

Alexia afásica

Aura motora: 

Debilidad motora contralateral

Movimientos involuntarios anormales

Otras mas raras: 

Confusión

Ataxia, visión doble.

http://www.sepeap.org/archivos/revisiones/neurologia/migrana.htm

Cefalea tensional

Cefalea tensional

• Episodios de cefalea duran minutos a días• El dolor es típicamente bilateral y opresivo• Moderada intensidad• No empeora con la actividad física rutinaria• No se acompaña de náuseas• Puede haber fotofobia o sonofobia• Frecuencia de presentación según tipo de

cefalea tensional

Tipo de cefalea tensional Frecuencia

Episódica infrecuenteOcurren al menos 10 episodios en <1 día/mes (<12 días/año)

Episódica frecuente

Ocurren al menos 10 episodios en ≥1 pero <15 días/mes por al menos 3 meses (≥12 y<180 días/año)

CrónicaOcurre por ≥15 días/mes por >3 meses (≥180 días/año)

Criterios IHSA. Al menos (criterio de frecuencia) que

cumplen los criterios B – D

B. Ataques de cefalea que duran 30 minutos a 7 días

C. Cefalea que cumple al menos 2 de las siguientes características:1. Localización bilateral

2. Carácter opresivo no pulsátil

3. Intensidad leve a moderada

4. No aumenta con la actividad física

Criterios IHSD. Cumplir con las siguientes características:

1. Ausencia de náuseas o vómitos (puede haber anorexia)

2. Fotofobia o sonofobia

3. Fotofobia o sonofobia o náuseas leves

4. No náuseas ni vómitos moderados o severos

E. La cefalea no es atribuída a otra enfermedad

Cephalalgia 2004; 24(Supplement 1): 37 - 41

MEDICINE 2003; 8(93): 5033 - 5037

Cefalea en racimos

Cefalea en racimos

• Cefalalgia histamínica, neuralgia del Sluder, cefalea de Horton, dolor atípico facial o nueva variedad de dolor de cabeza

• Más frecuente en hombres de 30 a 50 años

• Episodios de 15 a180 minutos, de 1 a 8 veces al día

Cefalea en racimos

• Insoportable, “dolor suicida”, punzante, quemante, taladrante, picante, consensación de que el ojo trata de salirse de la órbita.

• Unilateral, severo, periódico, cíclico

• Región: orbitaria, periorbitaria, temporal, maxilar o mandibular

Cefalea en racimos• Dolor que interrumpe el sueño

• Durante la crisis, comportamiento frenético, con inquietud, desesperación, violencia, autoagresión

• Asociado a náuseas y vómitos

• Signos autonómicos: lagrimeo, congestión nasal, edema palpebral, congestión ocular, miosis ipsilateral

Tipos de cefalea en racimos Frecuencia

Episódica

Ataques que ocurren en periodos de 7 días a 1 año, separados por periodos sin crisis de 1 mes a más

Crónica

Ataques que ocurren por más de 1 año sin remisión o con remisiones de menos de un mes

Criterios IHS

A. Al menos 5 ataques que cumplen los criterios B – D

B. Dolor unilateral orbitario, supraorbitario y/o temporal, severo o muy severo que dura de 15 a 180 minutos si no es tratado

Criterios IHS

C. La cefalea se acompaña al menos de uno de los siguientes:1. Inyección conjuntival y/o lagrimeo ipsilateral

2. Congestión nasal y/o rinorrea ipsilateral

3. Edema palpebral ipsilateral

4. Sudoración frontal y facial ipsilateral

5. Miosis y/o ptosis ipsilateral

6. Sensación de inquietud o agitación

Cephalalgia 2004; 24(Supplement 1): 37 - 41

Criterios IHS

D. Los ataques tienen una frecuencia de 1 a 8 al día

E. La cefalea no es atribuída a otra enfermedad

Cephalalgia 2004; 24(Supplement 1): 37 - 41

Si sólo dispone de 10 minutos para

atender al paciente emplee 9 en la

anamnesis

¿Qué hacer?

• Procurar hacer las cosas bien:– Tratar bien al paciente

– Una buena anamnesis

– Una adecuada exploración física

– Reflejarlo todo ello en un informe

– Explicar al paciente nuestra opinión

– “Dejar la puerta abierta” valorando la

evolución del proceso

10 preguntas para intentar filiar una

cefalea en AP1. Antecedentes de cefalea

2. ¿Dónde le duele?: localización del dolor

3. ¿Desde cuándo?: tiempo y frecuencia

4. ¿A qué lo atribuye?

5. Irradiación

6. Factores desencadenantes o agravantes

7. Factores que alivian.

8. Respuesta a tratamientos previos

9. Síntomas neurológicos: visuales, motores, sensitivos...

10.Otros síntomas: fiebre, náuseas, vómitos...

REV NEUROL 2003; 36(8): 710 - 714

REV NEUROL 2003; 36(8): 710 - 714

Exploración física

• Nivel de conciencia, orientación , atención y lenguaje

• Funciones vitales: PA y Tº• Palpar las arterias temporales (mayores de

50 años)• Exploración neurológica:

– Descartar meningismo– Nervios craneanos– Fondo de ojo y campimetría– Fuerza y sensibilidad

MEDICINE 2003; 8(93): 5067 - 5070

MEDICINE 2003; 8(93): 5067 - 5070

Sin embargo aunque se hagan las cosas bien hay

riesgo de yerro

¿Cuándo derivar un

paciente con cefalea?

MEDICINE 2003; 8(93): 5067 - 5070

Señales de alarma de una cefalea

1. Aparición súbita que impide la actividad normal

del paciente

2. Diferente a la habitual en paciente con cefalea

crónica

3. Crónica que cambia sus características

4. De aparición en edades tardías de la vida

5. Despierta al individuo por las noches

Señales de alarma de una cefalea

6. Empeora con las maniobras de Valsalva o el

esfuerzo físico

7. Se asocia a síntomas focales neurológicos

8. Se acompaña de síntomas sistémicos no

neurológicos

9. De aparición reciente en personas con

circunstancias especiales

¡¡¡Gracias!!!