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Enfermedades reumáticas y autoinmunes generalidades
M.Goñi8.V.2010
Introducción
Las consultas por afecciones osteoarticularesconstituyen entre 9 y 20% de las visitasespontáneas en Médico del Primer Nivel de Atención.
Los costos generados por estas enfermedades son elevados,sobre todo los indirectos
Generan discapacidad y disminución de calidad de vida
Artritis: dolor articular acompañado de
inflamación
Artralagia: dolor articular sin evidencias
inflamatorias
Poliartralgia:dolor en varias articulaciones
Conceptos:
(nº de articulaciones afectadas)
Monoartritis Oligoartritis Poliartritis
AGUDAS CRONICASSemanas
Artritis:Es un término inespecífico que se refiere a cualquier proceso inflamatorio de una
articulación
Dolor articularTumefacciónRigidez Impotencia funcional
Dolor de tipo inflamatorio
Rigidez de la articulación en las mañanas (rigidez matinal) o después de un período de inactividad (gelling), mejora con el movimiento. Dolor tanto en reposo como con el uso de la articulación, y a menudo hay síntomassistémicos como fiebre o malestar general.
Origen inflamatorio y/oinfeccioso
eritemaaumento de la temperatura localtumefacción
Rigidez matinal
Mayor de 30 min AR
De breve duración puede verse es artrosis
Dolor de origen mecánico
Dolor articular ocurre post-esfuerzo, cede con el reposo
No se asocia con síntomas sistémicos
InicioBruscoAditivoMigratorio
Artritis:bases para el diagnóstico:
Nº articulaciones comprometidas 1,2 a3,más de 4
Grupos articulares más comprometidos (grandes/pequeñas)
Tipo de compromiso
Simétrico
AsimétricoDolor (corta y larga evolución)
Rigidez: matinal
Debilidad: “sensación de falta de fuerza”
Impotencia Funcional
Tiene otros compromisos?
Artritis:bases para el diagnóstico:
Lesiones periarticulares:
La presencia de dolor y/o aumento de volumen de una articulación puede ser secundaria a desórdenes de la articulación misma, monoartritis, así como también de las estructuras adyacentes a la articulación, sindromes periarticulares.
Sindromes periarticulares:
Dolor y/o signos inflamatorios localizados enun área alrededor de la articulación
El dolor se exacerba con la movilización activa que compromete específicamente la estructura periarticular comprometida
La movilidad articular no se afecta
Entesitis:
proceso inflamatorio de la entesis (zona de inserción de un músculo).Al examen clínico se encuentran las siguientes características :Dolores en inserción tendinosa y ósea Dolores en la inserción del tendón al estiramiento Los signos inflamatorios: inflamación de la zona,rubor .
EXAMEN:
RuborTumefaciónDolor y limitación de movimientos articularDerrame
Examen:
Es fundamental identificarDolor a nivel de las estructuras articulares,interlíneaarticular,memb.sinovial,etcImpotencia funcional y dolor intenso en la motilidad y activa de la articulación afectadaEstablecer el diagnóstico diferencial origen periarticular ( bursitis, tenosinovitis, celulitis), en el que la movilidad pasiva está conservada
Lesiones yuxtaarticulares
Alteraciones de disco intervertebral
Dolor lumbar idiopático
Síndromes dolorosos misceláneos
MONOARTRITIS
Dolor, tumefacción, calor y eritema de una articulación
La mayoría de los desórdenes articularespueden presentarse inicialmente comomonoartritis
Monoartritis agudas:
Inicio de los síntomas en horas y hasta en días,en artritis bacterianas e inducidas por cristales. Inicio extremadamente rápido del dolor en segundos o minutos sugiere trauma, fractura o la presencia de un cuerpo libre intraarticular
Paciente 1:M de 46 años, concurre por un dolor sumamente intenso en la rodilla Derecha. El dolor comenzó súbitamente hoy, y no puede soportar el roce de las sabanas sobre la zona inflamada.Ayer compartió una comida con sus amigos, consistente en un asado y parrillada. Refiere haber comido abundantemente y también haber tomado bastante vino. Refiere que varias veces le ha pasado esto de comer parrillada y luego tener este dolor ó en el pie.Es un paciente obeso (BMI 32), hipertenso en tratamiento con IECA y tiacidas.La rodilla se presenta muy roja en la zona externa, con aumento de volumen en ese receso articular, además de imposible movilización por el dolor
En el laboratorio presenta una leucocitosis
de 18.000 , VES de 48 mm en la primera
hora, y uricemia es de 8,9 mg/dl.
MONOARTRITIS
INFLAMATORIASPor Cristales
InfecciosasNO INFLAMATORIAS
Degenerativas (artrosis)Necrosis ósea asépticaTumoralesTraumáticasMecánicas (inestabilidad ligamentosa)
Anamnesis:
EdadSexoForma de comienzo
Características del dolorDescartar traumatismoManifestaciones extrarticularesManifestaciones generales Enfermedades concomitantesEpisodios similares previosAntecedentes personales yAF
Antecedendentes Personales:
Historia de episodios previosCristalesInflamatoria
Uso prolongado de corticoidesInfecciónNecrosis Avascular
Causas:
Varian de acuerdo a la edad , en jovenes la más frecuente son las infecciones en los adultos de mayor edad las microcristalinas
Una causa de relativa frecuencia es la enfermedad de Lyme
Enfermedad de Lyme
Es una enfermedad causada por la bacteria Borrelia burgdorferi, y transmitida por la picadura de una garrapata de ciervo o rataPuede dar compromiso articular en fomasagudas cuadro tipo gripal y crónicas
Análisis líquido sinovial:
Recuento celularCristales GramCultivo
LIQUIDO SINOVIAL
LIQUIDO Aspecto Leucocitos, No.PMN %
Normal Claro <200< 25 % PMN
No Inflamatorio AmarillentoTransparente
200 a 2000< 25 % PMN
Inflamatorio AmarilloTurbio
2000 a 50000> 50 % PMN
Séptico OpacoPurulento
>50000> 75 % PMN
Monoartritis o poliartritis sin diagnóstico claro
Estudio citológico, bacteriológico, luz polarizada
Recuento celular:
≤ 2.000 cél/ mm3 :PROCESO NO INFLAMATORIO (líquido claro):
Artropatías degenerativas o mecánicas
Recuento celular:
≥ 2.000 cél/ mm3PROCESO INFLAMATORIO
2.000-50.000 cél/ mm3 y PMN>50% (líquido claro o turbio)
Artritis microcristalinasConectivopatías, 2.000a 50.000. Cultivo + inf
Cristales:Urato monosódico GotaPirofosfato cálcico Pseudogota
Recuento celular: Cont.
Líquido estéril:
(SOSPECHA) Enf sistémicas, espondiloartropatías, Lyme, infecciones víricas.
Recuento celular:
>50.000 cél/ mm3 y PMN>75% (líquido turbio o purulento) o cultivo positivo
Artritis infecciosa
L.Hemático:
Punción traumáticaCoagulopatíaTraumatismoTumoresPseudogotaNeuropatíaTuberculosis
Líquido sinovial:
Grupo I : No inflamatorio Grupo II: InflamatorioGrupo III: InfecciosoGrupo IV: Hemorrágico
Asociadas al depósito de cristales
Urato monosódico (Gota)
Pirofosfato de Ca++ (Pseudogota)
Hidroxiapatita
Podagra:
Tofos :gota
Síndromes reumáticos asociados con agentes infecciosos
Directos
Reactivos
Invasión bacteriana directa del espacio articular
es una “emergencia” en Reumatología, ya que
conduce a una rápida destrucción de la
articulación y compromete la sobrevida del
paciente
Artritis séptica
Artritis séptica
Es una de las causas más frecuentes de MA y puede provocar la destrucción de la articulación en pocos días si no se reconoce.El inicio de la clínica es súbito y se localiza sobretodo en grandes articulaciones. En función de la edad y los antecedentes sospechamos los distintos agentes causales
Microrganismos:
Staphylococcus aureus:Adultos jóvenes, heridas cutáneas, articulaciones previamente dañadas (AR, DM), prótesis articular.Infecciones.
Streptococco pneumoniae
Adultos jóvenesdisfunción esplénicaN
N. gonorrhea
Adulto joven con contactos venéreos
Bacilos gran negativos:Inmunodeprimidos, infección gastrointesinal
Micobacterias y hongos:Inminodeprimidos o antecedentes
epidemiológicos sospechosos
Osteoartrosis o enfermedad articular degenerativa(Artrosis)
Primaria
Secundaria:son las que se deben a una causa o patología previa conocida, como traumatismos, procesos metabólicos, etc. ,frecuente en cadera ,rodilla.
Nódulos de Heberden :artrosis
Monoartritis crónicas?
Es importante diferenciar exacerbacionesde una enfermedad preexistente (empeoramiento de osteoartrosis por uso excesivo) de un proceso agudo sobreagregado (infección)
Paciente 2:Maria P de 38 años se presenta dolores en ambas manos, muñecas, codos, rodillas y tobillos de 3 meses de evolución, acompañados de astenia, decaimiento, perdida de peso y anorexia.
En el examen clínico se evidencia sinovitis metacarpofalángicas, interfalángicas proximales, muñecas, simétricos, bilaterales.
POLIARTRITIS:
El compromiso de 2 a 4 articulaciones es llamado oligoartritis o artritis pauciarticulares.
El compromiso de más de 4 articulaciones es considerado poliartritis.
Forma de comienzo y tipo de evolución :
Las poliartritis pueden clasificarse enagudas o crónicas según el tiempo de evolución al diagnóstico sea menor o mayor a 6 semanas .
Curso evolutivo:
Las poliartritis crónicas pueden tener un curso progresivo intermitente con períodos de remisión parcial o total.Ejemplo interm:las artropatías por cristales, el reumatismo palindrómico
POLIARTRITIS:
INFLAMATORIAS-Enfermedades autoinmunes:Les.AR y otras- Espondiloartropatías seronegativas- Por Cristales- Infecciosas :virales- Postinfecciosas (reactivas)
NO INFLAMATORIAS- Degenerativas (artrosis)- Osteoartropatía pulmonar
Patrón aditivo o migratorio:
Poliartritis migratorias son características dela fiebre reumática
Menos fecuente enfermedad de Lyme y se puede ver en artritis virales
Enfermedades inflamatorias o del tejido conjuntivo
Las enfermedades autoinmunes son patologías inflamatorias crónicas causadas por pérdida de tolerancia inmunológica hacia lo propio. La etiología es compleja , no está totalmente aclarada,pero es conocido que factores genéticos y ambientales se asococian para poner de manifiesto la enfermedadEl fenotipo es muy heterogéneo pudiendo afectar a casi cualquier órgano o tejido, como las articulaciones en la AR, el intestino en la Enf.Inflam.Inst. o la piel en el lupus.
Enfermedades autoinmunes más frecuentes:
Artritis Reumatoídea
LES
Enfermedades autoinmunes
SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICOSÍNDROME DE SJÖGRENESCLERODERMIAPOLIMIOSITISDERMATOMIOSITISSARCOIDOSISENFERMEDAD DE STILLCRIOGLOBULINEMIAVASCULITIS
Artritis asociadas con espondilitis
• Espondilitis anquilosante
• Síndrome de Reiter
• Artritis psoriásica
• Asociada a enfermedad inflamatoria intestinal
Compromiso axial:
Lumbalgia de tipo inflamatorio, o sea dolor glúteo uni o bilateral, más rigidez alexamen de columna, más compromiso articularperiférico generalmente oligoarticular sugieren
Espondiloartropatía
Artritis reactiva :
Conjutivitis
Balanitis
artritis más alteraciones ungueales
Signos y sintomas asociados:
EntesopatíaDactilitisSacroileitis
Artritis Crónica Juvenil
Artritis Reumatoide Juvenil
Poliartritis Crónica Primaria
Enfermedad de Still
Síndrome de Wisler-Fanconi
Síndrome de Still-Chauffard
Artritis Idiopática de la Infancia
Reumatismo palindrómico: AI
Aparece en empujes breves, de habitualmente menos de una semana, de inflamación, edema y dolor articular. Es habitualmente monoarticular, y afecta más a pequeñas articulaciones.
Síntomas sístemicos :
FiebreSudoración AdelgazamientoFatigaOrigen infeccioso o inflamatorias
secundarias a enfermedades del tejido conectivo como AR, LES, vasculitis.
Revisión sistemática de síntomas y signos de enfermedades del tejido conectivo
AlopecíaEritema facialFenómeno de Raynaud, Síndrome siccaUlceras oralesFotosensibilidad
Pleuropericarditis,Compromiso renalPolineuropatía o compromiso del SNC
LES:
Fotosensibilidad, mariposa lúpica
Ulceras orales
LEsub. Lupus discoide
Esclerodermia:
Esclerodactilia, edema de manos, engrosamiento y rigidez y Raynaud.
Morfea:
Dermatopolimiositis:eritema en heliotropo en párpados
Rash cutáneo de corta evolución: virus
Rubéola, Hepatitis B, Parvovirus B19
Artritis psoriásica:
Fiebre reumática: eritema marginado
Eritema migrans:Enf.Lyme
Con el tiempo, el centro del eritema se va difuminando dejando un eritema anular que se extiendo centrífugamente
El diámetro del eritema migrans varía entre menos de 10 cm y varios decímetros, siendo la distancia hasta la que ha emigrado la lesiónproportranscurrido desde la picadura
La banda periférica que rodea el eritema puede ser más o menos intensa con una anchura de 1 a 2 cm.
Nódulos reumatoídeos :AR
Compromiso ocular:Uveítis
Escleritis y epiescleritisQueratoconjuntivitis seca SS
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL TEJIDO CONECTIVO Y VASCULITIS
I.- I. 1 Artritis Reumatoidea (AR)I.2 Artritis Crónica Juvenil (ACJ)I.3 Lupus Eritematoso Sistémico (LES)I.4 Esclerodermia
I.5 Miopatías inflamatoriasI.6 Síndrome de Sjögren (SS)I.7 Otras enfermedades inflamatorias del tejido conectivoI.8 Síndromes de superposición del tejido conectivoI.9 Vasculitis
ESPONDILOARTROPATIAS INFLAMATORIAS
II.1 Espondilitis Anquilosante (EA)II.2 Artritis ReactivasII.3 Artritis PsoriásicaII.4 Artritis Enteropáticas y SAPHO
III.- ARTROSIS
III.1 Artrosis de Articulaciones PeriféricasIII.2 Artrosis del Esqueleto Axial
IV.-ARTRITIS RELACIONADAS A INFECCIONES
V ARTROPATIAS MICROCRISTALINAS
V.l GotaV.2 Artropatía por Depósito de Pirofosfato CalcicoV.3 Otras artropatías microcristalinas
VI.- ANOMALÍAS BIOQUÍMICAS
VI. 1 Amiloidosis
VI.2 Enfermedades Genéticas y Hereditarias del Tejido Conjuntivo (Osteogénesisimperfecta, Ocronosis, Gaucher...)
VII.- NEOPLASIAS Y SÍNDROMES PARANEOPLASICOS
VII.l Tumores Articulares y Paraarticulares(sinovitis villonodular, condromatosis sinovial, reticulohistiocitosis multicéntrica
VII.2 Síndromes Paraneoplásicos
VIII-OSTEONECROSIS,OSTEO-CONDRITIS ,OSTEOCONDROSIS
IX.- REUMATISMOS EXTRAARTICULARES
IX. 1 Reumatismos de Partes BlandasIX.2 Síndromes CompartimentalesIX.3 Síndromes Dolorosos Regionales y GeneralesIX.4 Fibromialgia
X.- ARTROPATIAS RELACIONADAS CON TRAUMATISMOS
XI.- OTRAS ENFERMEDADES ARTICULARES
XI.1 Articulaciones Periféricas (distrofia simpático refleja)XI.2 Esqueleto Axial (osteítis condensante del ilíaco, hiperostosis esquelética)
IX.- REUMATISMOS EXTRAARTICULARES
IX. 1 Reumatismos de Partes BlandasIX.2 Síndromes CompartimentalesIX.3 Síndromes Dolorosos Regionales y GeneralesIX.4 Fibromialgia
XII.- MANIFESTACIONES ARTICULARES de ENFERMEDADES extrart
XII.l Enfermedades Hematológicas (hemocromatosis)XII.2 Enfermedades Endócrinas(acromegalia, quiroartropatía diabética...)XII.3 Enfermedades Neurológicas (Charcot)XII.4 Enfermedades Dermatológicas (eritema nodoso)XII.5 Otras Enfermedades (sarcoidosis...)
Examenes de laboratorio inespecíficas
Reacción de fase aguda:VESPCR
EspecíficasUricemiaHLA B27
Laboratorio
Las enfermedades autoinmunes se caracterizan por la presencia de anticuerpos dirigidos contra diferentes antígenos de células/tejidosEl aporte del laboratorio es realizar la determinación de los distintos autoanticuerpos y establecer presencia o ausencia, concentración, y poderevaluaren el tiempo el cambio de esa concentración.
Grandes grupos de autoantígenos:
• núcleo celular (ANA)• extractables del núcleo celular (ENA).• citoplasma del neutrófilo (ANCA)• fosfolípidos• citoesqueleto• células endoteliales• matriz extracelular• inmunoglobulinas
METODOS DE LABORATORIO PARADETERMINACION DE MARCADORES DE AI
Aglutinación de LátexDoble difusiónInmunofluorescenciaELISACitometría” de Flujo simultáneamente mide múltiples fluorescencias con partículas recubiertas con los Ag,los fluorocromos de las particulas emiten luz a distintas long de onda
SALUD –ANA- ENFERMEDAD
SALUD –ANA- ENFERMEDAD
El objetivo es determinar el punto límite en el cual apenas un 5% de los normales tendrán ANA positivo.
ANAPatrones Comunes
Patrón homogéneo:
PATRON MOTEADO
Patrón nucleolar:
ENA:
Factor reumatoideo:
Los FR son anticuerpos de clase IgG, IgM e IgAdirigidos contra la región Fc de las inmunoglobulinasde clase IgG.El FR IgM aparece en el 50-90% de los pacientes conAR .También el FR IgM aparece en procesos infecciosos,
otras enfermedades autoinmunes y en personassanas.Se han encontrado otros anticuerpos para AR ,antiCPP
Radiografía
Si es normal no descarta afección articular
Realizar bilateral y frente y perfil
Ver: bordes de sup.articular,la posición de los segmentos óseos,la amplitud de la interlínea y las partes blandas periarticulares
Cuerpos libres articulares de una Condromatosis sinovial secundaria.
Otras imágenes:
Ecografía:tendinitis,bursitis,derrames,erosiones óseas precozmente.TAC:discopatias,estenosis del canal medular,tumores e infecciones de columnaRNM:Igual que TAC mayor resolución,útilademás en lesiones de ligamentos,meniscos,osteonecrosis,partesblandasGamagrafía:inflamación,tumor o necrosisDens.ósea:DMO para diag.osteoporosis
Pautas terapéuticas
Medidas de soporte generalTratamiento farmacológicoRehabilitación Cirugía
Medidas de soporte general
Información: antes de iniciar TTTExplicar NATURALEZA y PRONÓSTICOal paciente y su familia
Conseguir la colaboración ya que se trata de enf.crónica .
Tratamiento
Medidas de soporte generalTratamiento farmacológicoRehabilitación
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