enfermedades respiratorias clase a estudiantes de medicina
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EL NIÑO CON DIFICULTAD
RESPIRATORIA
Dr. Carlos Cuello
Departamento de PediatríaEscuela de Medicina
Tecnológico de MonterreyCampus de la Salud
INTRODUCCIÓN
• Las emergencias respiratorias en el paciente pediátrico son comunes y si no son tratadas apropiadamente tienen una alta mortalidad.
• El médico de primer contacto debe saber reconocer la falla respiratoria y actuar inmediatamente.
FISIOPATOLOGÍA
• VÍA AÉREA DEL NIÑO– Menor calibre = mayor resistencia.–Ley de Poiseuille:
R=8Ln/πr4
R∞1/ r4
FISIOPATOLOGÍA
• Adenoides, amígdalas, tráquea y cricoides.– Hiperextensión del cuello = compresión
de tráquea.
– Anillo cricoideo: parte más estrecha de la vía aérea en el niño menor de 7 a 9 años, lugar donde un cuerpo extraño usualmente se aloja.
FISIOPATOLOGÍA
• VÍA AÉREA BAJA:– Bronquios, bronquíolos, alvéolos:
• menor número • menor vasculatura.
– Diafragma, pared torácica y centro respiratorio:• Distensión abdominal• Diafragma pediátrico se cansa más fácil.• Caja torácica con más “compliance”• Control respiratorio central más inmaduro.
DEFINICIONES
• Dificultad respiratoria: aumento del trabajo respiratorio para mantener los requerimientos del cuerpo.
• Falla respiratoria: cuando los esfuerzos respiratorios son inadecuados para mantener una función respiratoria y las demandas del cuerpo, ya sea ventilación u oxigenación.
TAQUIPNEA
• Respuesta más común a las demandas respiratorias.
• Secundaria a hipoxia, hipercarbia, así como acidosis metabólica, dolor, daño al SNC.
TAQUIPNEA
• < 2 meses >60 x min.
• 2 meses a 1 año >50 x min.
• 1 a 5 años >40 x min.
USO DE MÚSCULOS ACCESORIOS
• Músculos accesorios ayudan al diafragma en períodos de estrés.
• Tirajes: intercostales, subcostales, subesternales y supraesternales, supraclaviculares, además del aleteo nasal.
QUEJIDO
• Secundario a un cierre involuntario
de la glotis
• Esto genera una presión positiva al
final de la espiración (PEEP) para
prevenir el colapso alveolar y
aumentar la oxigenación.
ESTRIDOR
POSICIÓN DE COMFORT
• Si se sienta derecho, ligeramente hacia adelante, piensa en epiglotitis o croup.
• Posición de trípode: igual que la anterior, pero usa los brazos para sostener el tórax, es signo de enfermedad de vía aérea inferior.
• Respirar con boca abierta, “babeo”, compromiso de vía aérea superior.
Pulsus paradoxus
• Secundario a un incremento en el retorno venoso y compromiso del flujo de salida del ventrículo izquierdo por una excesiva presión intratorácica negativa.
• Normal: 0 a 10 mmHg, paradójico mayor de 20 mmHg.
CIANOSIS
• Inadecuada oxigenación u oxígeno.• Signos tempranos en niños pequeños:
irritabilidad, agitación, cansancio al comer.
• En niños más grandes hay somnolencia.• Cuando la cantidad de hemoglobina
desoxigenada sobrepasa los 6 gm/dl.
PRINCIPIOS GENERALES DE MANEJO
• Oxígeno– nasal– mascarilla simple o con reservorio– tienda facial– bolsa válvula mascarilla.
• Guiar posteriormente en base a si es problema de vías aéreas superiores o inferiores.
VÍA AÉREA SUPERIOR
ESTRIDOR
–Característico de vía aérea
superior.
–Turbulencia a través de región
subglótica estrecha.
–Considerar anomalías congénitas
(laringomalacia, macroglosia, etc.)
Caso clínico 1• Masculino de 4 años.• Tos de foca de 1 día de
evolución.• Fiebre 41°C rectal.• Disfonía, dificultad
respiratoria. Babeo. • Prefiere sentarse y
colocarse hacia delante. Luce tóxico.
• P140, R45, TA no valorada, SaO2 89% (a.a.)
Radiografía lateral de cuello para tejidos blandos
Caso clínicoNormal
EPIGLOTITIS
• Cualquier temporada, cualquier edad.
• Menos común desde vacuna vs. Hib.
• Inicio agudo de fiebre y disfagia.
• Dificultad respiratoria progresiva.
• Posición de “comfort”.
• Babeo
• Apariencia tóxica
• Odinofagia severa sin patología faríngea obvia.
EPIGLOTITIS
• Croup que no responde a terapia usual.
• Mantener al niño en calma y en brazos
maternos.
• Dar oxígeno.
• Llevar a quirófano.
• Antibióticos IV
• UCIP
EPIGLOTITIS
Caso clínico 2
• Un niño de 2 años es llevado a emergencias por estridor, fiebre de 38 °C, (axilar) tos de foca y rinorrea de dos días de evolución. Al examinarlo nota retracción supraesternal, el estridor descrito, y la tos traqueal o “de foca”.
• R39, P130, TA90/70, SaO2 97%
Radiografías
CROUP
• Causa el 90% del estridor y fiebre.
• Parainfluenza 1,3; adenovirus, VSR, influenza, usualmente en invierno.
• 1-3 años de edad.
• Infección respiratoria alta precede usualmente.
• Temperaturas 38°C y más.
CROUP SCORE0 a 3=leve, 4 a 6 moderada, >7 falla resp inminente
0 1 2
Inspiratorybreath sounds
Normal Harsh with ronchi Delayed
Stridor None Inspiratory Inspiratory andexpiratory
Cough None Hoarse cry Bark croup
Retractions andflaring
None Flaring andsupraesternalretractions
As under 1 +subcostal,intercostalretractions
cyanosis None In room air In 40% O2
CROUPtratamiento
– LEVE: manejo ambulatorio, líquidos orales,
considerar gluocorticoide inhalado.
– MODERADO (estridor al reposo): oxígeno,
epinefrina racémica, dexametasona IM,
nebulizador, alta de ER si mejora.
– SEVERO: UCIP, intubar si hay signos de falla
respiratoria con TET 1 mm menor del
calculado.
OBSTRUCCIÓN POR CUERPO EXTRAÑO
• Niños menores de 5 años.
• Comida (cacahuates, dulces, salchichas),
juguetes, canicas, etc.
• Completa o incompleta obstrucción.
• Radiografías AP y lat desde nasofaringe hasta
tórax si es necesario.
• Nuts + choking=Broncoscopia
OBSTRUCCIÓN POR CUERPO EXTRAÑO
• Manejo:
– O2, posición de comfort, evitar estímulos.
– Si es completa iniciar protocolo de RCP.
– Incompleta con broncoscopia dx y Rx.
TRAQUEÍTIS BACTERIANA
• Infección de la región subglótica.
• Mismo grupo de edad que el croup.
• Fiebre alta y apariencia tóxica.
• Producción de pus con tos metálica.
• Estridor inspiratorio y espiratorio
TRAQUEÍTIS BACTERIANA
• Sospechar en los estridores con rápido deterioro.
• Si se ve tóxico y con fiebre alta.
• Al intubarse se ve epiglotis normal, pus, inflamación y a veces seudomembranas.
• Cultivo con Staphylococcus aureus, Hib, neumoco.
Caso clínico• Femenino de 18 meses de edad • Fiebre, respiración “rasposa” y ruidosa,
con estridor, tos, sialorrea de un día de evolución. La fiebre ha aumentado hasta 39.5°C rectal.
• Irritable, mala apariencia, con disminución de la movilidad del cuello.
• Se palpan linfadenomegalias bilaterales cervicales de 2 y 3 cm.
ABSCESO RETROFARÍNGEO
• Extensión supurativa de linfadenopatía
cervical o trauma penetrante a la
orofarínge posterior.
• Niños menores de 3 años.
• Voz “tapada” (muffled).
• Dificultad para deglutir.
• Babeo.
ABSCESO RETROFARÍNGEO
• Estridor inspiratorio (menos común).
• Tóxico
• Posición del niño: derecho y fijo.
• Puede haber cuello rígido.
• Usualemente febril.
• Rayos x.
• Drenaje + antibióticos.
ABSCESO PERIAMIGDALINO
• >8 años, complicación por lo general de una amigdalitis o superinfección despues de un EBV.
• Disfagia en aumento.
• Otalgia ipsilateral.
• Trismus, disartria, toxicidad.
• Babeo, “hot potatoe” voice.
ABSCESO PERIAMIGDALINO
• Faringe eritematosa con edema unilateral amigdalino.
• Linfadenopatía reactiva, desplazamiento del paladar, leucocitosis, tortícolis, fasceítis, mediastinitis, etc.
• Drenaje, antibióticos.
asma
• Se verá en otra clase
BRONQUIOLITIS
• Queja principal: sibilancias e infección viral
alta.
• Niños menores de dos años.
• Agentes etiológicos:
– VSR, influenza, parainfluenza, adenovirus.
• Más en invierno.
BRONQUIOLITIShallazgos clínicos
• Pródromo viral.• Taquipnea.• Taquicardia.• Retracciones.• Tos.• Crepitantes finos• fatiga y apnea en niños muy pequeños.
BRONQUIOLITISriesgo mayor en...
• Prematuros.
• Niños con cardiopatía congénita.
• Displasia broncopulmonar.
• Otras enfermedades pulmonares
subyacentes.
• Inmunodeficiencias.
BRONQUIOLITISmanejo
• Oxígeno PRN.
• Hidratación IV o PO.
• Intentar broncodilatadores.
• Glucocorticoides.
• Ribavirina nebulizada si la situación lo permite y
si hay indicación.
• Prevención con Ig vs VSR (i.e.-palivizumab).
Epinefrina
• Existe alguna evidencia que funciona
mejor que el salbutamol en pacientes
ambulatorios
• Hacen falta estudios grandes y/o
multicéntricos
Hartling L, Wiebe N, Russell K, Patel H, Klassen TP. Epinephrine for bronchiolitis. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD003123.pub2.
Fisioterapia pulmonar
• Tres estudios clínicos aleatorios no
muestran evidencia de disminución
en la estancia hospitalaria, necesidad
de oxígeno o mejoría en escalas
clínicas.Perrotta C, Ortiz Z, Roque M. Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in paediatric patients between 0 and 24 months old. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD004873.
Glucocorticoides sistémicos
• No beneficio en pacientes hospitalizados, tanto en escalas clínicas como en estancia hospitalaria.
• En pacientes ambulatorios existe evidencia en dos estudios aleatorios de beneficio de los glucocorticoides orales.
Patel H, Platt R, Lozano JM, Wang EEL. Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD004878.
Ribavirina
• Estudios de poca calidad.• No efectos significativos
King VJ, Viswanathan M, Bordley WC, Jackman AM, Sutton SF, Lohr KN, Carey TS.Pharmacologic treatment of bronchiolitis in infants and children: a systematic review. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004 Feb;158(2):127-37.
En resumen
• Son necesarios estudios grandes y pragmáticos para evaluar las terapias más usadas
King VJ, Viswanathan M, Bordley WC, Jackman AM, Sutton SF, Lohr KN, Carey TS.Pharmacologic treatment of bronchiolitis in infants and children: a systematic review. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004 Feb;158(2):127-37.
BRONQUIOLITISadmisión
• Prematuros y/o menores de 2 meses.• Hipoxia persistente a aire ambiente
(SaO2 menor al 93%).• No tolera PO.• Falla respiratoria inminente.• Situación social.
NEUMONÍA
• HALLAZGOS
– Fiebre
– Taquipnea.
– Tos.
– Toxicidad.
– Dificultad respiratoria.
NEUMONÍAagentes etiológicos
• VIRUS– VSR, influenza, parainfluenza, adenovirus,
rhinovirus.
• BACTERIAS– neumococo, GABHS, Hib, Staphylococcus
aureus.
• Chlamydia (lactantes)
• Mycoplasma (escolares y adultos).
MONITOREO DEL PACIENTE CON DIFICULTAD RESPIRATORIA
• Pulsoximetría.
• PaCO2– ventilación suficiente
• PaO2– intercambio gaseoso, oxigenación.
• pH arterial.
• El saber identificar la dificultad
respiratoria le compete al médico
de primer contacto, así como
identificar de manera temprana los
datos de falla respiratoria.
Ahogamiento por inmersión
Introducción• Una de las principales causas de muerte
en la niñez.• Tasa de mortalidad mundial de 6.8/100
000 personas al año.• Solo le supera la muerte por accidente en
vehículos de motor.• 97% de las muertes ocurren en países
pobres.
World Health Organization. Factsheet on drowning. Disponible en:
http://www.who.int/violence_injury_prevention/other_injury/drowning/en/index.html
Introducción
• La mayoría es en agua dulce.
• En menores de un año, la causa más común es en tinas de baños, cubetas, tinacos.
• De 1 a 4 años, las albercas son los lugares más comunes.
• Adolescentes en lagos, canales, ríos, presas.
World Health Organization. Factsheet on drowning. Disponible en:
http://www.who.int/violence_injury_prevention/other_injury/drowning/en/index.html
Definición
• “Es el proceso de falla y/o daño respiratorio secundario a una inmersión en líquido”
• Se clasifica en: –Ahogamiento con mortalidad–Ahogamiento con morbilidad –Ahogamiento sin morbilidad.
van Beeck EF, Branche CM, Szpilman D, et al. Bulletin of the
World Health Organization 2005;83:853-856.
• En ciertas regiones del mundo, más
niños mueren de ahogamiento que si
se juntan todos los casos de dengue,
cólera, tifoidea, difteria, pertusis y
plaga.
• En países desarrollados se ha
disminuido la mortalidad gracias a la
prevención
Cambios recientes
• Términos previos:– Ahogamiento con aspiración– Ahogamiento sin aspiración– Casi ahogamiento con aspiración– Casi ahogamiento sin aspiración– Ahogamiento seco– Ahogamiento pasivo o silente– Ahogamiento secundario
• Todos estos se deben desechar
Proceso de ahogamiento
Idris AH, Berg R, Bierens J, et al. Recommended guidelines for uniform reporting of data from drowning: the “Utstein Style”. Circulation 2003;108:2565-74.
• En 10% a 20% de los casos, no se halla líquido en los pulmones.
• 5% de sobrevivientes a una inmersión presentan daño cerebral permanente.
• El “ahogamiento secundario” ocurre en 5% de los casos.
Tratamiento
• RCP en la escena• En emergencias continuar, con
monitoreo del ABC continuo, • O2: mascarilla, Bi-PAP, CPAP,
intubación de ser necesaria.
Tratamiento
• Columna cervical (1 en 200 puede presentar daño, sobre todo si historia es compatible)
• Glasgow• Gases arteriales, radiografía de
tórax, BH, electrolitos séricos
Tratamiento
• Salbutamol en caso de broncoespasmo
• Furosemida para edema pulmonar.• Glucocorticoides y antibióticos (?)• Surfactante
Observación en emergencias por 6 a 8 horas si:
• Asintomático• Signos vitales normales• SaO2 normal• Radiografía de tórax normal
• Cualquier anomalía en estos, es mejor dejarlo 24 horas a observar y repetir radiografía
Prevención
• Rejado en albercas (los 4 lados)• Alarmas en las albercas• Teléfono siempre al alcance• Cursos de RCP• Casa a prueba de accidentes• Educación a padres (guía anticipada)
Fin
preguntas
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