enfermedades pulpares-periapicales y periodontales

7/18/2019 Enfermedades Pulpares-periapicales y Periodontales

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ENFERMEDADES

PULPARES-PERIAPICALES YPERIODONTALES

PULPITIS

Inflamación del tejido pulpar que puede ser

aguda o crónica, con o sin síntomas, yreversible o irreversible.

Pulpitis reversible –

Pulpitis irreversibleDecisiones a tomar en estos casos:

1. Restauración o reparación,

2. Eliminación de tejido pulpar,3. Extracción dentaria.

Pulpitis reversible

Para distinguir entre pulpitis reversible eirreversible tiene que valorarse lo siguiente:

1. Si el dolor es espontáneo o desencadenadopor cambios térmicos.

2. La duración de cada episodio de dolor.

3. La naturaleza del dolor, tal como lo dice elpaciente.

Pulpitis irreversible

El diagnóstico se basa en el mismo tipo deinformación clínica utilizado para

diagnóstico de la pulpitis reversible.

Necrosis pulpar

TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS COMUNES

Procedimientos que se utilizan frecuentemente:1. Historia y naturaleza del dolor.

2. Reacción a los cambios térmicos.

3. Reacción a la estimulación eléctrica suave.

4. Exploración radiográfica.

5. Reacción a la percusión del diente.

6. Exploración clínica visual.

7. Palpación del tejido vecino.

HISTOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD PULPAR

Pulpitis aguda (focal y pulpitis aguda total).

Absceso pulpar.

Pulpitis crónica.

Pulpitis crónica hiperplásica

LESIONES PERIAPICALES

Los principales factores son los siguientes:

Presencia de una pulpitis abierta o cerrada.

Virulencia de los microorganismos implicados.

Grado de esclerosis de los túbulos dentinarios

Competencia de la respuesta inmunológica.

Periodontitis apical crónica

Granuloma periapical

-Aspecto radiográfico

-Histopatología

Quiste periapical

-Aspecto radiográfico

-Histopatología

Trastornos periapicales agudos

Factores que llevan al desarrollo de lesionesagudas en el ápice.

1. Diente joven con túbulos abiertos.

2. Caries rampante.3. Pulpitis aguda cerrada.

4. Microorganismos sumamente virulentos.

5. Sistema defensivo del huésped debilitado.

Absceso periapical

Clínica

Radiología

Histopatología

Enfermedad periodontal

En la actualidad el diagnóstico de la enfermedadperiodontal continúa basándose en el examenclínico del paciente, principalmente en la

detección de los cambios inflamatorios y en lavaloración de la extensión y distribución de lapérdida de inserción.

Etiología y patogénesis

Las enfermedades más comunes del tejido desoporte del diente son inducidas por placa,

usualmente son alteraciones crónicas,inflamatorias de la gingiva y de lasestructuras periodontales subyacentes.

La gingivitis puede persistir por muchos años

sin progresar a periodontitis. La gingivitis estotalmente reversible, con una buena higieneoral y remoción de placa y cálculo efectuadapor un profesional.

La periodontitis es sólo parcialmentereversible.

Las razones por las cuales la gingivitis

evoluciona a periodontitis ( o no lo hace) aúnno son entendidas en su totalidad.

Como en todas las infecciones, parece que la

proliferación de microorganismos patogénicos,su toxicidad, su capacidad para invadir tejidos, ysobre todo la respuesta individual del huésped a

tales infecciones son factores determinantes.

Gingivitis

Gingivitis inducida por placa

La gingivitis es una inflamación bacterialmenteinducida (infección mixta no específica) de lagingiva marginal.

En niños, la lesión temprana (gingivitis) con

dominación de células-T puede persistir pormuchos años; por otro lado, en adultos, la lesiónpersistente es casi exclusivamente gingivitis

establecidas (con dominación de célulasplasmáticas), que puede asumir una severidadclínica bastante variable.

Es posible, tanto clínica como

patomorfológicamente, diferenciar lagingivitis leve moderada y severa, aunqueesta clasificación es relativamente subjetiva.

Para un diagnóstico más preciso de la

inflamación gingival, es prudente emplearíndices aceptados que cuantifican elsangrado ante el sondaje del surco gingival.

Histopatología

La leve inflamación que ocurre incluso engingiva clínicamente sana puede serexplicada como una respuesta del huésped a

una pequeña cantidad de placa que estápresente incluso en una dentición limpia.

La placa está compuesta de microorganismos

no patogénicos o levemente patogénicos,primordialmente cocos Gram positivos ybacilos.

A medida que la acumulación de placa se

incrementa, también lo hace la severidad dela inflamación clínicamente detectable, comoes evidenciado por la cantidad de expansión

de infiltrado inflamatorio.

El infiltrado subepitelial consiste primordialmente

en linfocitos B diferenciados (células plasmáticas),con números menores de otros tipos deleucocitos. A medida que se incrementa lainflamación, más y más granulocitos PMNtransmigran el epitelio conjuntivo.

Síntomas clínicos

Sangrado

Eritema

Tumefacción edematosa e hiperplásica

Ulceración

Gingivitis leve

Hallazgos:IPP (índice de placa proximal): 30%

ISP (índice de sangrado papilar: 1,5

PS (profundidad de sondeo): aprox. 1,5 mm

en el Maxilar, aprox. 3 mm en la mandíbula.

MD (movilidad dentaria): 0

Diagnóstico: gingivitis en etapa inicial.

Terapia: motivación, IHO, remoción de placa ycálculo.

Re-consulta: profilaxis con intervalos de 6

meses.Pronóstico: muy bueno

Gingivitis moderada

Hallazgos:IPP: 50%

ISP: maxilar 2,6, en la mandíbula 3,4

PS: aprox. 3 mm en maxilar, aprox. 4 mm

en la mandíbula

MD: 0 en el maxilar, 1 en la mandíbula

Diagnóstico: maxilar, gingivitis moderada;

mandibular anterior, gingivitis severa conpseudo-sacos.

Terapia: motivación, higiene oral, remoción de

placa y cálculo; tras re-evaluación, posiblegingivectomía.

Re-consulta: inicialmente cada 6 meses.

Pronóstico: muy bueno con cooperación delpaciente.

Gingivitis severa

IPP: 88%

ISP: 3,5PS: pseudo-sacos de hasta 5 mm

Diagnóstico: Gingivitis severa con agrandamiento

hiperplásico edematoso, en la parte vestibularanterior, respiración bucal (posible co-factor ?).

Terapia: motivación, higiene oral,

desbridamientoTras la re-evaluación, posible gingivectomía.

Pronóstico: bueno con cooperación del paciente.

Gingivitis / Periodontitis Ulcerativa

La gingivitis ulceronecrosante es la inflamaciónde la gingiva de progreso rápido, es aguda y

dolorosa, la cual puede pasar a una etapa sub-aguda o crónica. Sin tratamiento, estaenfermedad usualmente progresa a

periodontitis ulcerativa localizada.

Rara vez ocurre como un proceso generalizado

y su severidad no siempre es igual. Puede estarbastante avanzada en los sectores anteriores,mientras que los molares o premolares puedenestar levemente afectados o inclusive

totalmente sanos.

Las profundidades de sondeo por lo general

son poco profundas de debido a que eltejido gingival se necrosa a medida que lapérdida de anclaje progresa.

La ulceración secundaria de otras superficies de la

mucosa oral se observa rara vez y solo en loscasos severos. Precaución: la ulceración puederepresentar un síntoma temprano en pacientes

VIH+ o víctimas del SIDA.

La etiología de la GUN no se comprendecompletamente. En suma a la placa de una

gingivitis previamente existente, se sospechade los siguientes factores predisponentes.

Factores locales

Pobre higiene oral

Predominancia de espiroquetas, fusiformes y P.

intermedia, y ocasionalmente de selenomas yporfiromonas en la placa.

Fumar (irritación local debida a productos del

alquitrán.

Factores sistémicos

Pobre salud general, estrés psíquico, alcohol Fumar: la nicotina actúa como

simpatomimético, y el monóxido de carbono

(CO) como una quimiotaxina Edad (15 a 30 años )

Época del año del año (Setiembre/Octubre y

Diciembre/ Enero.

Histopatología

Las características clínicas e histopatológicas enla GUN están correlacionadas. Sin embargo, la

histopatología de la GUN es significativamentediferente a la de la gingivitis simple.

Como consecuencia de la reacción aguda,

cantidad de PMNs transmigran el epitelioconjuntivo (epitelio de unión) en dirección alsurco.

En contraste a la situación que se da en la

gingivitis simple, las PMNs también migranhacia el epitelio oral y las puntas de la papila,las cuales suelen sufrir destrucción.

La herida ulcerada es cubierta por una

pseudomembrana blancuzca clínicamentevisible que está compuesta de bacterias,leucocitos muertos y células epiteliales así

como de fibrina. El tejido subyacente a las áreasulceradas se encuentra edematoso, hiperémicoy altamente infiltrado por PMNs.

En enfermedades de larga data, las regiones de

tejido más profundos contendrán tambiénlinfocitos y células plasmáticas. Dentro del áreainfiltrada la destrucción de colágeno progresarápidamente.

Espiroquetas y otras bacterias frecuentemente

penetran en los tejidos dañados.

Síntomas clínicos-Bacteriología

Destrucción de la gingiva, ulceración

Halitosis

Bacterias especificas

Gingivitis ulcerativa (GUN)

Hallazgos:

IPP: 70%

ISP: segmentos anterior, 3,2, molares y

premolares, 2,6PS: 2-3 mm proximal

MD: 0-1

Diagnóstico: gingivitis ulcerativa aguda

Terapia: en la primera cita, cuidadoso

desbridamiento mecánico; medicamentostópicos: ungüento con contenido de antibióticoo cortisona, gel de metronidazol.

Se le puede indicar enjuagues con una

solución suave de perborato de hidrógeno.Citas subsiguientes: motivación, repetirinstrucciones de higiene oral, remoción de

placa y cálculo.

Re-consulta: intervalo corto (información

remoción de placa).Pronostico: con tratamiento y colaboración delpaciente, bueno.

Periodontitis Ulcerativa (PUN)

La periodontitis ulcerativa siempre se desarrolla (amenudo rápidamente) a partir de una gingivitis

ulcerativa preexistente. Las profundidades desondaje pueden ser poco profundas debido a quela destrucción de tejido ocurre a la par de la

destrucción del anclaje.

Mientras los signos clínicos asociados con la GUN

pueden ser eliminados mediante un tratamientoadecuado, la periodontitis ulcerativa (PUN)siempre lleva a daños irreversibles (pérdida deanclaje, pérdida de hueso). Fases agudas y sub-agudas ocurren clínicamente.

Las fases agudas siempre están acompañadas

por dolor, a diferencia de la gingivitis simple.La periodontitis ulcerativa rara vez esgeneralizada.

Terapia: similar al caso de la GUN, en la fase

aguda de la PUN se debe realizar unaremoción de la placa cuidadosa y completa.

Después que el dolor se atenúe, se sigue con

instrumentación sistemática (desbridamiento). Encasos avanzados, pueden ser necesariosprocedimientos quirúrgicos menores después deatenuados los síntomas agudos.

En casos leves, gingivoplastia; en casos

avanzados, cirugía contorneante de colgajo.Programa de reconsultas es muy necesario,debido a que la PUN tiende a ser recurrente.

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