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Juan Antonio Sordá
División Gastroenterología y Hepatología
Departamento de Medicina
Universidad de Buenos Aires
Enfermedades hepáticas autoinmunes
CBP CEP HAI
Clínica Bioquímica
Colestásica FA y GGT
Colestásica FA y GGT
Hepatítica TGO y TGP
Anticuerpos AMA ANCA FAN AML LKM1
Enfermedades autoinmunes asociadas
Sjögren CREST
CU Enf Crohn
Tiroiditis Sinovitis
Inmunoglobulinas IgM ↔ o ↑ policlonal IgG
Respuesta a la inmunosupresión
-
Características de las enfermedades
autoinmunes
CBP CEP
Hepatitis autoinmune
Síndromes de sobreposición
Hepatitis Autoinmune
Hepatitis autoinmune
• Inflamación crónica mediada inmunológicamente del hígado de etiología desconocida.
• Pérdida de la tolerancia hacia el propio tejido hepático.
• Causal de cirrosis y falla hepática.
• Otras características relevantes: puede hacer su presentación con un cuadro agudo o como una falla hepática fulminante.
El tratamiento modifica el curso natural
Espectro clínico de la enfermedad
• Enfermedad asintomática
• Hepatitis leve (crónica)
• Cirrosis con o sin descompensación
• Hepatitis aguda
• Falla hepática fulminante
• Colestasica
• ? Co – morbilidad asociada
• ? HAI secundaria
• ? HAI «de novo» post tx
Frecuente
Frecuente
Frecuente ( 30%)
Frecuente
Poco frecuente
Muy amplia variabilidad clínica
0
5
10
15
20
25
30
18-30n=31
31-39n=32
40-49n=44
50-59n=51
60-83n=47
• Astenia
•Ictericia
•Anorexia
•Fiebre
•Amenorrea
•Hepatoesplenomegalia
•Dolor en hipocondrio derecho
Distribución etaria n = 205
Czaja and Carpenter, Hepatology 2006.
Edad (años)
Presentación clínica
25% de los pacientes con HAI se presentan con un acceso agudo. En raras ocasiones pueden ser observadas formas fulminante.
Nikias et al. J Hep 1994
HAI inducida por drogas
• La mayoría presenta el antecedente de exposición reciente a drogas (Ej clavulánico, isoniacida, minociclina, estatinas, etc).
• Muy poco frecuente manifestaciones tardías (Ej cumarínicos).
• Bajos títulos de autoanticuerpos (no SLA/LP).
• Adicional necrosis en zona 3.
• Buena respuesta a los corticoides.
• Excepcional la recidiva luego de la remisión.
Espectro clínico de la HAI
La hepatitis autoinmune debe ser considerada en el diagnostico
diferencial de cualquier paciente con elevación de las enzimas
hepáticas.
Hepatitis autoinmune:
Clasificación, un debate !
• Tipo 1 ANA y/o AML • 80 % de los casos
• Pacientes jóvenes y adultos
• Buena respuesta a la inmunosupresión
• Tipo 2 Anti LKM-1 (con / sin HCV+) • Predominantemente en la niñez
• Curso más severo, mayor recidiva
• Menor respuesta a la inmunosupresión
• Tipo 3 Anti-SLA/LP • Similar a la tipo 1
• Atg selenocisteina-específico -tRNA
Prevalencia en Europa Occidental 0,1 -1,2 / 100.000, ≈ 20% de las hepatitis crónicas
•Elevación de la IgG total
IgG > 16 g/l IgG > 18 g/l
+1 +2
•Autoanticuerpos (ANA, AML, SLA/LP, LKM) ANA, AML, SLA/LP, LKM > 1:80 o SLA/LP (+)
+1 +2
•Ausencia de hepatitis viral +2
•Biopsia hepática
Compatible con HAI Típica de HAI
+1 +2
≥ 6 = probable de HAI; ≥ 7 = definitivo de HAI
Criterios simplificados para el
diagnóstico de hepatitis autoinmune
Histología de la hepatitis
autoinmune
• Sola no es suficiente para establecer el diagnóstico !!
• Pero es esencial para:
– Evaluar presencia de características de HAI
– Excluir otras causas o condiciones asociadas
– Determinar el estadio
– Evaluar posteriormente la respuesta al tratamiento
Diagnóstico de hepatitis autoinmune
Inducir la remisión
Mantener la remisión
Suspensión de la inmunosupresión
Indicación de la inmunosupresión
Hepatitis autoinmune Respuesta a la terapéutica
Soloway et al. Gastroenterology 1972; 63: 820-33.
Placebo
Azatioprina
Prednisona Pred + Aza
P<0.05
0
10
20
30
40
50
60
0 1 2 3 4
Años
Fall
a t
erap
éu
tica
Probabilidad de sobrevida con esteroides
83
63
49
27
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Cook et al. Kirk et al.
Esteroides Control
%
Δ = 34%
Δ = 36%
Cook GC et al. Q J Med 1971;40:159-85. Kirk AP et al. Gut 1980;21:78-83.
Seguimiento 2 años
Seguimiento 10 años
El tratamiento no es ideal !!
• 10% desarrollarán efectos adversos y la medicación deberá ser suspendida ( 25% en cirrosis).
• 14% mejoran pero no normalizan el laboratorio.
• 40% no cumplirán con los criterios de remisión completa.
• 10 - 40% con enfermedad severa al diagnóstico desarrollarán cirrosis a pesar de la inmunosupresión.
• 50 – 86% presentarán recaída luego de la suspensión.
• 9% no responderán.
Tratamiento de la HAI
Monoterapia Terapia combinada
Prednisona* (mg)
Prednisona* (mg)
Azatioprina USA EU (mg/día) (mg/Kg/día)
Semana 1 60 30 50 1 - 2
Semana 2 40 20 50 1 - 2
Semana 3 30 15 50 1 - 2
Semana 4 30 15 50 1 - 2
Mantenimiento < 20 10 50 1 - 2
Elección de la terapia
Citopenia Embarazo Neoplasia
Postmenopausia Osteoporosis
Diabetes / hipertensión arterial Obesidad
Acné Inestabilidad emocional
ALBERT J. CZAJA & MICHAEL P. MANNS Gastroenterology 2010
* 10 mg equivale a 8 mg de metilprednisolona
Criterios de remisión
• Clínica: –Asintomático
• Normalidad bioquímica: –ALT/AST – globulina/IgG –bilirrubina
• Histológica: –Normal – Sin o mínima actividad inflamatoria (Ishak 1-3) –Cirrosis inactiva
Manns M et al. AASLD Practice Guidlines. Hepatology 2010. Gleeson D and Heneghan M. BSG Guidelines. Gut 2011.
Consideraciones frente a la falla al
tratamiento • Adherencia al tratamiento. • Diagnostico equívoco. • Fenómeno de sobreposición: –CBP –CEP
• Hepatotoxicidad por drogas: – Siempre debe ser evaluada! (incluso la AZA).
• Comorbolidades: Síndrome metabólico, infección por CMV, enfermedades autoinmunes asociadas, sobrecarga de Fe++, etc
Recaída según las características histológicas al momento de suspender la inmunosupresión
20%
50%
>90 >90
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Normal Hepatitis portal Hepatitis deinterfase
Desarrollo decirrosis
%
H.A. Carpenter, A.J. Czaja. Clin Liver Dis 6 (2002) 397–417.
La mantención de la remisión luego de la suspensión de la inmunosupresión depende del tiempo de tratamiento
0
10
20
30
40
50
60
70
80
n = 10 n = 12 n = 6
1 – 2 años 2 - 4 años
> 4 años
Kanzler et al. Z Gastroenterol 2001.
Pro
bab
ilid
ad d
e m
ante
ner
la
rem
isió
n lu
ego
de
la s
usp
ensi
ón
del
tra
tam
ien
to
P< 0.05
Refractaria/ No respondedor
Intolerancia
Algoritmo de incorporación de drogas no
convencionales en la HAI
HAI Difícil manejo
AZA Prednisona Incrementar: Corticoides
AZA
Deflazacort Budesonida
Corticoides 6MP
Micofenolato
• Inhibidores de la calcineurina: •Ciclosporina •Tacrolimus
•Inhibidores de la mTOR: •Sirolimus (Rapamicina) •Everolimus
•Anti TNF (infliximab) •Rituximab
Colangitis biliar primaria (cirrosis biliar primaria)
VB de pequeño calibre
VB mayores intra y extrahepática
Clasificación topográfica de las colestasis según el calibre de las VB comprometidas
Prevalencia (x100.000) 25 -40
Sexo (f:h) 9:1
Edad de manifestación 40 - 60
Patente enzimática Colestásica
Anticuerpos asociados AMT (M2)
Enf autoinmunes asociadas Sjögren
CREST
Colangitis destructiva no supurativa
Colangitis biliar primaria
Síndrome de Addison y Gull
Addison T, Gull W. Guys Hosp Rep 1851;7:265-276.
• Manifestaciones cutáneas con ictericia asociada.
• Acumulación de lípidos. • Lesiones dermatológicas con
características diferentes al vitiligo y al queloide.
N= 5
Colangitis biliar primaria Perspectiva histórica
• Cirrosis hipertrófica con ictericia crónica. (Hanot VC.
The´se de Paris. N° 465, 1875).
• Colangitis lenta. (Siegmund H. Beitr Pathol Anat Allg Pathol
1931;87:425-436).
• Cirrosis biliar xantomatosa. (MacMahon HE. Ann Intern
Med 1949;30:121-179).
• Cirrosis biliar primaria. (Ahrens EH. Medicine 1956;29:299-
364).
• Colangitis destructiva no supurativa. (Rubin E, Schaffner
F, Popper H. Amer J Pathol 1965;46:387-407).
Cambio de nombre
• El cambio tiene implicancias relevantes para el médico y para el paciente.
• Remueve el término cirrosis:
– Estigma de mal pronóstico.
– Falaz en estadios precoces de la enfermedad.
–Asociado popularmente con el alcohol.
–Discrimina al individuo que padece la enfermedad en estadio precirrótico.
• Evita al médico de explicar al paciente sobre una enfermedad que no padece.
Colestasis
bioquímica
Con / sin clínica
Biopsia
hepática AMA (+)
Colangitis Biliar Primaria Criterios diagnósticos
• Diagnóstico probable 2 de los 3 criterios • Diagnóstico de certeza presencia de los 3
criterios.
Asociación con enfermedades autoinmunes
Silente Asintomática Sintomática Falla
hepática
CBP historia natural
AMA +
Bioquímica
normal
AMA +/-
Bioquímica
anormal
Prurito, astenia,
ictericia,
hipertensión
portal
Trasplante
Muerte
Fibrosis mínima
Fibrosis portal y periportal
Fibrosis septal
Cirrosis
colestasis
fibrosis Pérdida de conductos
biliares
100
50
0
Con
duc
tos
bilia
res
(%)
Seve
ridad
Estadio histológico
Historia natural
I II III IV
CBP Variantes clínicas
• Asintomática
• Sintomática
•Prurito
•Astenia
•Ictericia
•Complicaciones relacionadas a la
cirrosis.
Probabilidad de sobrevida de la forma clínica asintomática
Asintomática Evolución a sintomática Población general
Springer J et al AJG 1999.
Pro
porc
ión d
e p
acie
nte
s v
ivos
Tiempo de seguimiento (años)
P < 0.05
Cambios en la presentación clínica
18,6 23,6
35,1
65,6
81,4 76,4
64,9
34,4
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1970-1979 1980-1989 1990-1999 2000-2010
asintomática sintomática
p < 0,0001
Ozollo et al. 2012
%
Inmunosupresor
antiinflamatorio
Modificando el
metabolismo de
los ácidos biliares
Trasplante
Terapia
antifibrótica
Ductopenia
Fibrosis
Cirrosis
Descompensación
Colestasis
Acumulación de
ácidos biliares
Injuria inmune Enfoque
Terapéutico
BSEP Sales biliares
MDR3 Fosfolípidos
MRP4 Aniones orgánicos
Glutation
Potenciales mecanismos y sitios de acción del AUDC en las enfermedades hepáticas colestásicas
de la secreción
hepatocelular
Estimulación de la
secreción colangiocelular
Efecto
antiapoptotico
de la
toxicidad de la bilis
Modificación del pool de AB
Paumgartner G and Beuers U. Clin Liver Dis 2004.
Efecto del AUDC en dosis de 13–15 mg/kg/día y tiempo prolongado (> 4 años)
• Mejora el laboratorio de colestasis incluyendo la bilirrubina.
• Mejora la sobrevida y retarda la indicación del trasplante hepático.
• Retarda la progresión a la cirrosis. Mejor respuesta en los estadios I-II.
• Mejor evolución en aquellos pacientes con respuesta
óptima.
Poupon RE. NEJM 1991 Pares A J Hepatol 2000
Heathcote EJ, Hepatology 1994 Lindor KD. Gastroenterology 1994
Poupon RE. NEJM 1991 Pares A J Hepatol 2000
Heathcote EJ, Hepatology 1994 Lindor KD. Gastroenterology 1994
Lammers WJ et al. Gastroenterology 2015
Poupon RE. Gastroenterology 1997 Lammers WJ et al. Gastroenterology 2015
Poupon RE. NEJM 1991 Lindor KD. Gastroenterology 1994 Pares et al Gastroenterology 2006
Corpechot J Hepatol 2011
Pronostico y respuesta al AUDC en CBP estadios tempranos (París IIc)
Corpechot J Hepatol 2011;55:1361
Años
No respondedores (52%)
Respondedores (48%)
P < 0.001
* Una de las siguientes: Muerte por enfermedad hepática Trasplante hepático o derivado a centro de tx Complicaciones de la cirrosis: ascitis, EH, Hemorragia variceal, HCC. Evolución a la cirrosis.
Sob
revi
da
libre
de
C
on
secu
enci
as a
dve
rsas
N = 165 seguimiento > de 7 años
Definiendo la respuesta al AUDC
Tiempo Definición de respuesta
Rochester 6 meses FA < 2 xVN y score de Mayo < 4.5
Barcelona 1 año FA normal o disminución de la FA > 40%
París-I 1 año FA < 3 xVN, AST < 2xVN, bilirrubina normal
Rotterdam 1 año Bilirrubina y albumina normales
Toronto 2 años FA 1.67 x VN
París-II 1 año FA y AST ≤ 1.5 xVN, bilirrubina normal
Ehime 6 meses GGT normal o disminución de la GGT > 70%
GLOBAL-PBC 1 año FA < 2 xVN, bilirrubina normal
UK score 1 año Bil, FA y AST/ALT al año + Alb y Rto Plaquetario
Globe score 1 año Bil, FA, Alb, Rto Plaquetario al año + Edad
Score GLOBE
Score = 0.044378 x edad al comenzar el
AUDC + 0.93982 x VN (bilirrubina por veces
el valor normal al año) + 0.335648 x VN (FA
por veces el valor normal al año) - 2.266708
x albumina por veces el limite inferior normal
al año - 0.002581 x recuento plaquetario
por 109/L al año + 1.216865.
Lammers WJ et al. Gastroenterology 2015;149(7):1804–1812.
Score GLOBE Predice sobrevida en pacientes tratados con AUDC
Global PBC Study Group
Lammers WJ et al. Gastroenterology 2015;149(7):1804–1812.
N = 4,119 pacientes tratados con AUDC
Opciones terapéuticas de segunda línea
(asociadas con el AUDC)
• Modificando el metabolismo de los ácidos biliares:
– Ácido obeticólico (OCA)
– Fibratos: • Bezafibrato
• Fenofibrato
• Tratamiento inmunosupresor/ antiinflamatorio:
– Budesonida
– Rituzimab/Ustekinumab
Opciones terapéuticas de segunda línea
(asociadas con el AUDC)
• Modificando el metabolismo de los ácidos biliares:
– Ácido obeticólico (OCA)
– Fibratos: • Bezafibrato
• Fenofibrato
• Tratamiento inmunosupresor/ antiinflamatorio:
– Budesonida
– Rituzimab/Ustekinumab
Fibratos
Efecto colerético y antiinflamatorio
• Bezafibrato: – HDL, LDL, TG, Colesterol
–PPAR agonista (receptor de proliferación de peroxisomas) MDR3
–Efecto antiinflamatorio y antioxidante: • TNFα, IL6, PCR
• Inhibe Co A
• Fenofibrato (Similar al bezafibrato). –Efecto adverso Colestasis aguda.
ácidos biliares
Conducto biliar
Micela mixta
Mecanismos de acción del AUDC y fibratos/estatinas
Reducción de los efectos nocivos de la colestasis
AUDC Fibratos MDR3
Fosfolípidos
BSEP
HCO3-
Cl- AUDC
Síntesis ABs
Efecto Anti inflamatorio
Cheung et al. Aliment Pharmacol Ther 2016; 43: 283–293
AUDC + Fenofibrato mejora los niveles
de FA y la sobrevida
Log –rank = 0.05
Años
AUDC + FF n=46
AUDC n=74
Pro
ba
bili
da
d d
e s
ob
revid
a
Años
Me
dia
FA
P=0.002
4,0
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
INFLAMACION_PORTAL1 INFLAMACION_PORTAL2
p <0,01
AUDC + BZ mejora la inflamación
n=30
Sordá J et al. 2016
Estadios: I – II = 16 III – IV = 14
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
Score_de_Ishak_1 Score_de_Ishak2
p <0,01
AUDC + BZ mejora fibrosis
n=30
Sordá J et al. 2016
Estadios: I – II = 16 III – IV = 14
Opciones terapéuticas de segunda línea
(asociadas con el AUDC)
• Modificando el metabolismo de los ácidos biliares: – Ácido obeticólico (OCA)
– Fibratos: • Bezafibrato
• Fenofibrato
– nor AUDC
• Tratamiento inmunosupresor/ antiinflamatorio: – Budesonida
– Rituzimab/Ustekinumab
AUDC 13 –15 mg/día
AUDC 1.AUDC + Bz 2.AUDC + BUDESONIDA
AUDC 13 –15 mg/día
+ Corticoides
Respuesta
óptima
Respuesta
subóptima
CBP
Con hepatitis
de interfase
Intolerancia
Bz
Colangitis esclerosante primaria
Colangitis esclerosante primaria.
Es una hepatopatía crónica colestásica progresiva de etiología desconocida caracterizada por presentar una colangitis fibroesclerosante obliterativa que puede comprometer a las vías biliares intra y extra hepáticas.
Definición:
Colangitis esclerosante primaria Clasificación topográfica
VB pequeñas (~10%)
VB mayores intra y extrahepáticas (15%) Global o mixta (75%)
< 100 μm > 100 μm
Colangitis esclerosante primaria
•Prevalencia (x100.000) ≈10
•Sexo (h:m) 6:4
•Edad de manifestación 11 - 80
•Patente enzimática Colestásica
•Asociación con otras enfermedades autoinmunes
CU / Crohn
• Prevalencia de EII en CEP ≈70
• Prevalencia de CEP en EII <7%
Colestasis
bioquímica
Con / sin clínica
Biopsia
hepática Colangiografía
Colangitis Esclerosante Primaria Criterios diagnósticos
Excluir causas secundarias
Colangitis esclerosante secundaria o adquirida
• Síndrome de inmunodeficiencia primaria o adquirida.
• Ruptura de quiste hidatídico en VB.
• Embolización transarterial.
• Inoculación de formol o alcohol en VB.
• Neoplasias de las VB.
• Enfermedad litiásica biliar.
• Antecedentes quirúrgicos.
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
Tiempo (meses)
0 24 48 72 96 120 144 168 192 216
sintomáticos
asintomáticos
Pro
babili
da
d d
e s
obre
vid
a
Broome U et al Gut 1996
Probabilidad de sobrevida
según la forma clínica
p < 0.001
Colangitis esclerosante primaria de conductos
Biliares pequeños
CEP de vías biliares de pequeño calibre Criterios Diagnósticos
• Biopsia • Colangiografía normal
• Colestasis crónica
• Exclusión de otras causas de enfermedad
hepática
VB pequeñas
VB grandes
P < .0001
15 0 3 6 9 12 Años
Björnsson E et al. Gastroenterology 2008.
100
50
0
Pro
babili
dad d
e s
obre
vid
a
Probabilidad de sobrevida según el sector de la vía biliar comprometida
CEP. Incremento del riesgo de
neoplasias.
Observa
do
Esperad
o
Riesgo
Esófago 0 0.1 0
Estómago 1 0.4 2.2
Intestino delgado 0 0.1 0
Colon-recto 12 1.2 10.3
Tracto hepatobiliar 53 0.3 160.6
Páncreas 5 0.3 14.3
N= 604
5.7 años (0–27.8)
Annika Bergquist et al. J Hepatol 2002.
Duración de la CU Cancer colonrectal / displasia
Broome U et al Hepatol 1995
% c
ance
r co
lon
rect
al /
dis
pla
sia
Enfoque terapéutico de la CEP
• Tratamiento de la enfermedad propiamente dicha:
– Tratamiento médico.
– Tratamiento endoscópico.
– Tratamiento quirúrgico:
• Trasplante hepático.
• Reconstrucción biliar.
• Tratamiento de las complicaciones relacionadas con la colestasis.
AUDC en el tratamiento de la CEP
• Evaluación:
–Pruebas de laboratorio mejora
–Sobrevida (?)
–Incidencia de cáncer (?)
Sin AUDC (n = 7)
Con AUDC (n= 30)
So
bre
vid
a lib
re d
e p
rog
resió
n d
e e
nfe
rme
da
d
Meses 140 120 100 80 60 40 20 0
CEP de vías biliares de pequeño calibre
tratados vs no tratados
100
50
0
P= 0.9
Charatcharoenwitthaya P et al. Hepatology 2008;47:133-142..
AUDC 13-15 mg/kg/día
• n= 105 (13 - 15 mg/Kg/día) • Mejora el laboratorio • Sin beneficio:
- Progresión clínica - Progresión histologica - Sobrevida
AUDC en el tratamiento de la CEP en
estadios precoces (I y II)
AUDC
Placebo
Lindor K et al NEJM 1997
0 1 2 3 4 5
100
60
40
0
80
20
Años
Sob
revi
da
libre
de f
alla
tera
péut
ica
(%)
Olsson R et al. Gastroenterology 2005
AUDC (n=110)
Placebo (n=109)
Días
CEP. Altas dosis de AUDC
AUDC = 17 - 23 mg/kg/día
P = 0 .3069
Sob
revi
da
1 2 3 4 5 6 7 0
Años
AUDC Placebo
Lindor K et al. HEPATOLOGY 2009;50:808-814
CEP = 150
AUDC = 28-30 mg/kg/día
P < 0.01
100
0
80
60
40
20
Pro
bab
ilid
ad
Adversas consecuencias con altas dosis de AUDC en CEP
Terapia endoscópica
• Dolor en hipocondrio derecho con bioquímica alterada.
• Colangitis.
• Prurito.
• Colestasis asociada a estrechez dominante*.
• Litiasis en el conducto hepático común.
• Estrechez dominante y síntomas de alarma.
*Estenosis de < 1,5 mm en el conducto biliar común o < 1 mm en los conductos hepaticos
Terapéutica endoscópica
• Estrecheces dominantes (10 – 15%)
• Estrecheces (principalmente extrahepáticas) pueden causar un deterioro agudo de la función hepática y una rápida progresión de la enfermedad.
• Potencial efecto sobre la sobrevida del paciente: – Stent alto riesgo de oclusión– colangitis
bacteriana.
– Dilatación con balón más aceptada.
– Única terapéutica potencialmente curativa
– Indicación poco frecuente (≈5%)
– Excelente sobrevida
– Recurrencia de la enfermedad (1 – 30%)
Graziadel Liver Transpl 2002 Bjoro & Schrumpf. J Hepatol 2004 Gautam et al Liver Transpl 2006
Trasplante hepático:
Enfermedades por IgG4
• Corresponde al 3 – 6% del total de IgG.
• Enfermedad inflamatoria sistemica.
• Inflamación linfoplasmacítica con células positivas para IgG4, flebitis obliterativa y exuberante fibrosis.
• Buena respuesta a los glucocorticoides.
Enfermedades relacionadas con IgG4
• Colangitis esclerosante
• Colecistitis esclerosante
• Fibrosis retroperitoneal (Enfermedad de Ormond)
• Fibrosis mediastinal
• Fibrosis mesentérica
• Fibrosis pélvica
• Fibrosis de las glándulas salivales: – Tumor de Küttner.
– Síndrome de Mikulicz (parotidomegalia con/sin aumento de glándulas submandibulares).
• Tiroiditis firosante (Tiroiditis de Riedel)
• Pancreatitis esclerosante (pancreatitis autoinmune)
• Dacrioadenitis esclerosante
• Pénfigo vulgaris
• Dermatitis atópica
• Manifestaciones biliares de enfermedad
relacionada a IgG4.
• Predominio por el sexo masculino (8:1).
• Ictericia obstructiva, prurito.
• Compromiso pancreático en el 90%: anorexia,
esteatorrea, perdida de peso.
• Historia de alergia/atopía; ↑IgE en 40 – 60%.
• Presencia de EII sugiere CEP (5% de los
pacientes con CE IgG4 tienen EII).
Cuadro clínico de la colangitis
esclerosante relacionada a IgG4
Beurs U, et al Dig Dis. 2015
Zen et al. American Journal of Surgical Pathology 2004 (28);1193-1203.
Pancreatitis
esclerosante
Pancreatitis autoinmune +
pseudotumor inflamatorio
Pancreatitis esclerosante +
colangitis esclerosante
Colangitis
esclerosante
Pancreatitis autoinmune +
colangitis esclerosante y
pseudotumor inflamatorio
Colangitis esclerosante y
pseudotumor inflamatorio
hepático
El espectro de colangitis
y pancreatitis asociada a IgG4
Criterios HISORt para el diagnostico de colangitis asociada a IgG4
Características Histología Colangitis esclerosante linfoplasmocitaria
> 10 células IgG4 (+) por campo, patrón estoriforme
Imagen Una o más estrecheces intrahepática, extrahepático proximal o del conducto biliar intrapancreatico
Estrecheces migratorias
Serología ↑ IgG4
Compromiso de otros organos
Páncreas
Fibrosis retroperitoneal
Renal
Glándulas salivales/lagrimales
Respuesta a los esteroides
Normalización bioquímica o resolución de las estrecheces
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