enfermedades gastrointestinales más comunes en pediatría · los criterios deben de cumplirse por...
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Enfermedades gastrointestinales más
comunes en pediatría Dra. Mariela López Chaves
Nutricionista
Hospital Nacional de Niños
Dr. Víctor Cambronero Rodríguez
Gastroenterólogo Pediatra
Hospital Nacional de Niños
•Alergia a la proteína de la leche de vaca
•Enfermedad celiaca
•Síndrome de intestino irritable
TEMAS
Definición
• Alergia alimentaria
• Respuesta inmunológica exagerada o anormal a proteínas específicas que resulta en síntomas. Ejem: alergia a mariscos
• Intolerancia alimentaria
• Respuesta fisiológica anormal a un alimento o aditivo alimentario ingerido. Ejem: intolerancia a la lactosa.
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2001;1:243-248J Clin Gastroenterol 1999;28:208-216
Epidemi0logía
• Prevalencia mundial: 1.9-4.9%
• Alergia mas común en los primeros años de vida
• Europa: la más frecuente reportada en niños: 38.5%
• Francia:29/182 escolares con alergia, LV: 11.9%
• Japón: LV corresponde al 22% de niños con alergia
Clin Transl Allergy (2007)7:26J World Allegy Org 2003;15:214-217
Epidemiología
USA. Confirmados con reto
• 480 RN seguidos por 3 años
• Padres reportaron 28% tenían alergias
• APLV confirmados 8%
• Ocurrencia en los 2 primeros años de vida 2.27 a 2.5%
Fiocchi et al.WAO Journal; April 2010
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Fracción Proteica Masa molecular
Caseínas 19 000-24 000
Alfa 27 000
Alfa-s 23 000
beta 24 000
capta 19 000
gama 21 000
Proteínas del Suero
Beta-lactoglobulina * 36 000
Alfa-lactoglobulina 14 400
Albúmina sérica bovina 69 000
Antígenos purificados de la LV
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2001;1:243-248
* No presente en la Leche humana
Proteínas: Alergenicidad y Tolerabilidad
9
Proteína intacta FH parcial FH extensa AA
Tolerabilidad
ALERGENICIDAD
Fisiopatología
Tipos de reacciones de hipersensibilidad Gell y Coombs
Tipo I. Mediada por IgE, Inmediata
Tipo II. Citotóxica
Tipo II. Mediada por immunocomplejos
Tipo IV. Hipersensibilidad mediada por células (retardada)
Alergia Mediada por IgE
• Hipersensibilidad inmediata: inicio de los síntomas de minutos a 2 horas
• Ejemplos: síndrome de alergia oral
Anafilaxia,urticaria, vómito y diarrea.
WAO
Fisiopatología: No mediadas por IgE
• 2-72 horas después de la ingesta
• 60% APLV
• LM ó fórmula
• Pueden pasar varios días
• Mecanismo no está establecido claramente
• Mediado por células T
• Primeros meses de vida
Clin Transl Allegy (2017)7:26
Clínica
Proctocolitis Alérgica
• Descrita 1940
• 60% LM exclusiva
• 30%-50% alergia a soya
• Lactante: 2 días - 3 meses
• +/- diarrea con moco
• Buen estado general
Otras Manifestaciones Clínicas
ERGECólico
Dermatitis atópica
FPIES: enterocolitis inducida por proteínas de alimentosEnteropatíaConstipación
Diagnóstico• Historia y Examen Físico
• No recomendados
• Test de Parche
• IgE
• Test que explora daño en la mucosa
• Test fecales
• Biopsias TGI
• Prueba de Reto *
JPGN 2012;55:221-229
Alergias alimentarias
• Alto riesgo: antecedentes familiares
• Microbiota intestinal:
• Efecto protector
• Diferencias alimentados conLM vs fórmulas
• Más de 300 mil millones en el mundo
Manejo nutricional de APLV • Alergia ≠ Intolerancia a la lactosa
• En lactantes
• LM con dieta de eliminación en progresión
• Fórmulas extensamente hidrolizadas o soya en > 6 meses
• Fórmulas elementales
• Mejoría en 2 a 4 semanas
• Desafío después de los 6 meses
Alergias más comunes en Costa Rica
• Proteína de la leche de vaca (3 años)
• Soya
• Clara de huevo (5 años)
• Trigo
• Maní (6 años)
Introducción de sólidos
Introducción temprana (6 meses) ayuda al SI con la protección de la LM
Sensibilización alérgica con exposición al alérgeno y la respuesta de su SI
En niños de alto riesgo sin LM se recomienda introducción individual y gradual después de los 6 meses, con pruebas cada 4 días.
Manejo nutricional de las alergias
Diagnósticos claros por especialistas
Ansiedad de los padres
Cuidado con las dietas!!!!
Diagnóstico nutricional adecuado
Raquitismo
Hipoalbuminemia
Anemia
Detención del crecimiento
Historia dietética
Detecta:
• Deficiencias nutricionales innecesarias
• Inclusión errónea de alimentos alérgenos
• Tolerancia de alimentos horneados o procesados?
• Desensibilización ≠ Tolerancia
• 16-18% de las reacciones suceden en
las escuelas
Educación nutricional
La base para el éxito nutricional de los niños
Lectura de etiquetas
Manipulación de alimentos en el hogar
Mejorar calidad de vida de los niños
Definiciones
• Enfermedad celiaca
• Enteropatía autoinmune desencadenada por el gluten del trigo, centeno y cebadan de forma permanente
• Prevalencia 1%
Definiciones
• Alergia al gluten
• Reacción adversa mediada por IgE hacia las proteínas del trigo
• Prevalencia en niños: 2-9%
• Sensibilidad no celiaca al gluten
• Síntomas intestinales y extraintestinales asociados a la
ingesta de gluten
• Frecuencia desconocida
Fisiopatología
• Gluten: glianidinas y gluteninas
• Proteínas complejas ricas en prolinas y glutaminas
• No se digieren completamente
• Péptidos pueden desencadenar respuestas inflamatorias similares a la desencadenadas por presencia de patógenos
Fisiopatología
Eventos fisiológicos que contribuyen
• Translocación del lumen a la lamina propia
• Mayoría asintomático
• Respuesta inmune innata pérdida tolerancia al gluten
• Respuesta inmune adaptativa péptidos del gluten/HLA/DQ2/DQ8
Clínica: “Gran Simuladora”
Digestivos
Dolor abdominal
Diarrea
Distención
Anorexia
Constipación
Flatulencia
• Intolerancia a la lactosa
• Náuseas
• ERGE
• Pérdida de peso
• Vómitos
Clínica: “Gran Simuladora”
Extraintestinales• Anemia
• Ansiedad
• Artralgias/artritis
• Ataxia
• Pubertad retardada
• Dermatitis herpetiforme
• Rash
• Elevación de PFH
• Pancreatitis
• Úlceras orales
• Fatiga
• Cefalea
• Infertilidad
• Irritabilidad
• Mialgias
• Baja talla
• Neuropatía periférica
Diagnóstico: Serológico
Test Sensibilidad (%) Especificidad (%)
TTG IgA:Antitransglutaminasa IgA
73.9-100 77.8-100
EMA: acticuerpo antiendomisio IgA
82.6-100 94.7-100
DGP IgGPétido de gliadina deaminado
80.1-96.9 86.0-96.9
* Determinar niveles de IgA totales
HLA-Q2, HLA-Q8, Necesarios pero no suficientes
Individuos con enfermedad celiaca
HLA-DQ2 ó HLA-DQ8
Población general (30%)l
SECS2018: Protocolo diagnóstico precoz de Enfermedad Celiaca
Diagnóstico de la EC en Atención Primaria
SECS2018: Protocolo diagnóstico precoz de Enfermedad Celiaca
Diagnóstico de la EC en Atención Especializada
Nunca retirar el gluten de la dieta en forma empírica, antes de haber sido sometido a una
evaluación médica.
MANEJO NUTRICIONAL DE LA ENFERMEDAD CELIACA EN NIÑOS
• Diagnóstico comprobado
• Pérdida de apetito
• Síntomas GI
• Síntomas extraintestinales
• Retardo en el crecimiento
• Deficiencias nutricionales 28% de los casos
• Hierro
• Folato
• Vit B12
• Vit D
Complicaciones nutricionales
Enfermedad Celiaca, sensibilidad al gluten no celiaco y alergia al trigo
Patología Reacción Síntomas Complicaciones Tratamiento
Enfermedad celiaca
Autoinmune GI, dolores de cabeza, huesos, articulaciones
Inflamación de la mucosa intestinal, relacionado con cáncer
Dieta estricta permanente libre de trigo, cebada, centeno y avena
Sensibilidad al trigo no celiaco
No es autoinmune ni mediada por IgE
Dolor abdominal, eccema, dolor de cabeza, fatiga, diarrea, depresión, anemia, piernas entumecidas / brazos / dedos, dolor en las articulaciones
Malestares GI Dieta libre de trigo según tolerancia individual
Alergia al trigo Alergia mediada por IgE, relacionado con el ejercicio
Náuseas,dolor abdominal, picazón, hinchazón de los labios y la lengua, anafilaxia
Depende de la severidad
Dieta sin trigo, no necesariamente sin gluten, puede desaparecer con los años
Tratamiento nutricional
• Iniciar durante la lactancia
• Dieta libre de gluten, avena, centeno y cebada
• Al inicio libre de lactosa
Guía y educación nutricional
Lácteos, carnes, huevo, maíz, arroz, leguminosas, frutas, vegetales, aceites, margarinas, azúcar, café, especias frescas
Embutidos, quesos fundidos y para untar, conservas de carnes, salsas y condimentos, caramelos y golosinas
Pan, repostería, galletas, pastas, salsas y condimentos, bebidas destiladas o fermentadas, almidones, féculas o
sémolas
Lectura de etiquetas
• Saber Identificar alimentos fuentes y enmascarados
• Según el CODEX
• Libre de gluten <20ppm
• Contenido muy bajo de gluten <100ppm
Resumen
• Epidemiología
• Fisiopatología
• Criterios diagnósticos Rroma IV
• Subtipos
• Diagnóstico
• Tratamiento
TGIF: Niños y adolescentes Trastornos de la defecación
• Síndrome de vómito cíclico
• Náusea y vómito funcional
• Síndrome de rumiación
• Aerofagia
Trastornos relacionados con dolor abdominal
• Dispepsia funcional
• Síndrome de intestino irritable
• Migraña abdominal
• Dolor abdominal funcional-no especificado de otra forma
Trastornos relacionados con los vómitos y la aerofagia
• Constipación funcional
• Incontinencia fecal no retentiva
Epidemiología en población escolar
Prevalencia global del 20-40%, según fuentes (21,1% según Roma III, en EE.UU, 2016*
• Trastornos de la defecación:10-20%
• Trastornos relacionados con dolor abdominal: 10-20%
• Trastornos relacionados con los vómitos y la aerofagia: 0.5-4%
J Pediatr 2016;39-43e3
Epidemi0logía
DGFs en Escolares y Adolescentes colombianos según Roma III de Colegios Públicos y Privados
(n=4394)
Revista Gastrohnup 2017;19(2) Supl 1:e58-e67
Criterios para SII. Roma IV
1. Dolor abdominal por lo menos 4 días, acompañado por uno o mas de los siguientes:
a. Relacionado a la defecación
b. Un cambio a la frecuencia de la defecación
c. Un cambio en la forma (apariencia) de las heces
2. En niños con estreñimiento, los síntomas no resuelven con la resolución del estreñimiento.
3. Despues de una adecuada valoración, los síntomas no pueden ser totalmente explicados por otra condición médica.
Los criterios deben de cumplirse por lo menos en los 2 meses previos al diagnóstico
SII: Subtipos
Dolor abdominal + Estreñimiento
Estreñimientoresuelto + dolor
continua
SII
Estreñimientoresuelto + NO
dolor abdominal
Estreñimiento
Estreñimiento
Diarrea
Mixto
Evaluación Clínica y Tratamiento
• Evaluar siempre datos de alarma
• Calprotectina fecal: utilidad como marcador de inflamción intestinal
• Datos favorables, aunque de evidencia escasa:
• Probióticos
• Bromuro de otilonio
• Aceite de menta (antiespasmódico natural)
• Dietas de reducción (FODMAP)
• Terapias conductuales
Gastroenterology. 2016;150:1456-68
• AHF: EII, enfermedad celiaca, enfermedad úlcero péptica
• Dolor persistente cuadrante superior o inferior derecho
• Disfagia, odinofagia
• Vómito persistente
• Pérdida de sangre en TGI
• Artritis
• Pérdida de peso involuntaria
• Retardo del crecimiento linear
• Retardo puberal
• Fiebre inexplicable
• Diarrea nocturna, enfermedad perianal
Signos de alarma en niños con SII
Gastroenterology. 2016;150:1456-68
Probióticos en niños con Trastornos Funcionales Gastrointestinales
Agente Diseño Tamaño muestra
Edad Efecto
Bausserman Lactobacillus GG
DBPC 50 6-20 años flatulencia
Gaweronska Lactobacillus GG
DBPC 104 6-16 años Frecuencia dolor
Romero Lactobacillus reuteri
DBPC 60 6-16 años Intensidad dolor
Guandalini VSL#3 DBPC-CO 64 4-18 años General de los síntomas
Francavilla Lactobacillus GG
DBPC 141 5-14 años Frecuencia y severidad del dolor
¿En qué consiste la dieta FODMAPs?
• Dieta baja en azúcares fermentables como:
• Oligosacáridos: trigo, centeno, leguminosas, algunas frutas y vegetales.
• Disacáridos: lactosa
• Monosacáridos: fructuosa (manzana, albaricoque, cereza, higos, mango, nectarina, melocotón, pera, ciruela y sandía)
• Polioles: algunas frutas, verduras y edulcorantes (sorbitol, manitol, xilitol).
Evaluación médica Exclusión de otros trastornos GI
con o sin causa orgánica
Diagnóstico de SII
Médico
gastroenterólogo Derivación a un
nutricionista
Evaluación de la dieta habitual y síntomas GI
DRF 6-8 semanas Evaluación de la adherencia
Mejora de los síntomas Pobre respuesta a la DRF
Reintroducción progresiva de alimentos con mayor contenido
de FODMAPs
Reintroducción de alimentos ricos en FODMAPs
Identificación de los desencadenantes dietarios
individuales
Considerar otros desencadenantes (químicos
alimentarios, estrés, Síndrome de sobrecrecimiento bacteriano
intestinal
• 6-8 semanas
• 84% mejoraron síntomas
• 80% toleraron trigo y lácteos
• 70% legumbres y 2 porciones de frutas
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