enfermedad pulmonar obstructiva cronica

EPOC

Clinica de Respiratorio6ºA

Facultad de medicina ICESTDr.Arturo J.M Lira

Jesus Manuel Ramirez Garcia

Definicion y Epidemiologia

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad que se caracteriza por obstrucción crónica y poco reversible de las vías respiratorias.

Abarca aquellas enfermedades respiratorias que cursan con obstrucción no totalmente reversible del flujo aéreo, es progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria.

La presencia de obstrucción de las vías respiratorias se establece al observar una relación reducida entre el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) y la capacidad vital forzada (FVC).

o ≥80% ---fase Io 50 a 80% --

fase II o 30 a 50%--

fase IIIo <30% -- fase

IV.

El tabaquismo constituye el principal factor de riesgo ambiental de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. El riesgo de padecer EPOC aumenta con el grado de tabaquismo, que por lo general se mide por número de cajetillas-años.

Predisposición a hiperreactividad bronquial.

Défi cit de antitripsina α1. Exposiciones laborales.

tiene tendencia familiar, con predominio de sexo masculino

Se trata de una enfermedad progresiva, pero la velocidad con la que se pierde la función pulmonar se reduce de manera considerable si la persona deja de fumar.

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica puede ser resultado de una función pulmonar máxima reducida, una fase de meseta corta o un deterioro acelerado de la función pulmonar.

En los individuos sanos, el FEV1 alcanza su punto máximo alrededor de los 25 años de edad, entra a una fase de meseta y luego desciende de manera gradual y progresiva.

Con frecuencia los síntomas aparecen sólo cuando la EPOC es avanzada; por lo tanto, para detectarla durante sus primeras fases se deben realizar pruebas espirométricas.

La Pao2 permanece casi normal hasta que el FEV1 desciende por debajo del 50% del valor pronosticado..

La hipercapnia y la hipertensión pulmonar son más frecuentes una vez que el FEV1 ha descendido por debajo del 25% de lo pronosticado.

Los síntomas respiratorios y el deterioro funcional varían de manera considerable en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y un FEV1 similar.

A menudo transcurren periodos en los que aumentan los síntomas respiratorios como disnea, tos y producción de esputo, que se conocen como exacerbaciones.

Estas exacerbaciones son desencadenadas por infecciones bacterianas o víricas del aparato respiratorio.

MANIFESTACIONES CLINICAS

ANAMNESISPor lo general los individuos con EPOC han fumado ≥20 cajetillas-años. Los síntomas más frecuentes son tos y producción de esputo. Las personas con tos crónica y productiva durante tres meses al año en los últimos dos años, padecen de bronquitis crónica.

La disnea de esfuerzo, constituye un síntoma frecuente que en ocasiones causa invalidez en los individuos con EPOC.

En los pacientes con EPOC grave, el ejercicio en el que la actividad se realiza con la parte superior del cuerpo es especialmente difícil.

En los casos avanzados a menudo se observan adelgazamiento y caquexia.

La hipoxemia y la hipercapnia provocan retención de líquidos, cefalea matutina, alteraciones del sueño, eritrocitosis y cianosis.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Exploracion fisicaLa exploración física es normal hasta que la EPOC se encuentra en etapas avanzadas.Conforme la enfermedad avanza se acentúan los signos de hiperinsufl ación, incluyendo tórax en tonel y disminución de la movilidad diafragmática.

Algunas veces se observan sibilancias, que no pronostican la gravedad de la obstrucción ni la respuesta al tratamiento.Las sibilancias persistentes y circunscritas, y el hipocratismo digital, no son signos de EPOC, y obligan a descartar otras patologías como el cáncer pulmonar.

DATOS RADIOGRAFICOSLa radiografía simple de tórax revela hiperinsuflación, enfi sema e hipertensión pulmonar.La tomografía computarizada de tórax es mucho más sensible para identificar enfisema, pero suele reservarse para la valoración de los casos más avanzados cuando se contempla la posibilidad de recurrir a ciertas opciones quirúrgicas como reducción de volumen pulmonar y trasplante de pulmón.

PRUEBAS DE FUNCION PULMONARLa clasificación estandarizada de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica se basa en la espirometría después de administrar broncodilatadores. En la EPOC, el índice FEV1/FVC disminuye por debajo de 0.7No obstante el esfuerzo espiratorio prolongado, el paciente no logra obtener una meseta en su capacidad vital máxima. En el enfisema se observa un incremento de la capacidad pulmonar total y el volumen residual, además de una capacidad difusora reducida para el monóxido de carbono.

PRUEBAS DE LABORATORIO

La prueba de la antitripsina α1 consiste, por lo general, en medir la concentración de esta proteína en la circulación y se recomienda para excluir la posibilidad de una deficiencia grave de esta enzima. La oximetría de pulso mide la saturación de oxígeno; sin embargo, la gasometría arterial es útil para valorar la gravedad de retención de CO2 así como los trastornos ácido-base. Durante las exacerbaciones agudas se deben medir los gases arteriales. La biometría hemática es útil en los casos avanzados para buscar eritrocitosis, que es secundaria a la hipoxemia y anemia, que empeora la disnea.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO AMBULATORIO. Interrupcion del tabaquismo. No famacologico - re habilitacion pulmonar, vacuna antigripal

anual, vacuna antineumococcica.

BRONCODILATADORES.Los broncodilatadores inhalados no prolongan la longevidad en la EPOC, pero reducen de manera considerable los síntomas respiratorios y son el tratamiento de primera línea.

agonistas adrenérgicos β de acción corta y prolongada anticolinérgicos de acción corta y prolongada derivados de la teofilina.

TRATAMIENTO

Con los fármacos orales, el cumplimiento terapéutico del paciente es mucho mayor, pero los medicamentos inhalados tienen menos efectos colaterales.

Casos leves anticolinérgicos inhalados de acción corta (ipratropio o algún agonista β de acción corta como albuterol).

Casos más graves agonista β de acción prolongada con un anticolinérgico.

La desventaja de los derivados de la teofilina es su índice tóxico-terapéutico tan estrecho lo cual limita su uso, por lo que se utilizan dosis reducidas o se mide en forma regular su concentración sérica.

Corticoesteroides.En los individuos con EPOC no se recomienda administrar corticoesteroides sistémicos de manera prolongada por el riesgo de generar complicaciones múltiples: Osteoporosis. Aumento de peso. Cataratas. Diabetes mellitus.

Los esteroides inhalados no reducen la velocidad con que se deteriora el FEV1 en los pacientes con EPOC, pero sí la frecuencia de las exacerbaciones en las personas con la forma grave de esta enfermedad.

La combinación de esteroides inhalados y agonistas β de acción prolongada reduce las exacerbaciones de EPOC y la mortalidad, aunque esto no se ha demostrado de manera concluyente.

OXIGENO.Se ha demostrado que la oxigenoterapia complementaria prolongada reduce los síntomas y mejora la supervivencia en los pacientes con EPOC e hipoxemia crónica. Para demostrar que el enfermo necesita oxígeno se debe medir la Pao2 o la saturación de oxígeno (Sao2) después de un periodo de estabilidad.

Cuando la Pao2 es ≤55 mmHg o la Sao2 es ≤88%, se debe administrar oxígeno para aumentar la Sao2 por arriba de 90%.

Administrar oxígeno a los pacientes con una Pao2 de 56 a 59 mmHg o una Sao2 ≤89% cuando se acompaña de signos y síntomas de hipertensión pulmonar o cardiopatía pulmonar.

Tratamiento de las exacerbaciones del EPOC

Presencia de acidosis respiratoria, hipoxemia que empeora EPOC grave subyacente Neumonía o situaciones sociales sin un apoyo adecuado en

casa para el tratamiento.

Antibiotico ---- S.pneumoniae, H.influenzeae, M.catarrhalis.

Broncodilatadores -- agonistas B de accion prolongada por inhalacion (albuterol c/1 a 2 h), anticolinergicos (ipratropio c/ 4 a 6 h).

Glucocorticoides -- 30 a 40 mg de prednisona diarios durante 10 a 14 dias.

Oxigeno --- administrarse oxígeno complementario para mantener la Sao2 ≥90%. Cuando se administra demasiado oxígeno, la hipercapnia empeora, sobre todo porque aumenta el desequilibrio entre la ventilación y la perfusión. No obstante, el objetivo es administrar suficiente oxígeno para obtener una saturación de ~90%.

Ventilacion complementaria --- Numerosos estudios sugieren que la ventilación sin penetración corporal (NIV) por medio de una mascarilla (mejora el resultado en las exacerbaciones agudas de la EPOC con insuficiencia respiratoria (Paco2 >45 mmHg).

Inestabilidad cardiovascular Deterioro mental Incapacidad para cooperar Abundantes secreciones Anormalidades craneofaciales o

traumatismo facial Obesidad patológica Quemaduras graves.