enfermedad por reflujo gastroesofagico dra. marÍa elena sixto mayo 2012

ENFERMEDAD POR ENFERMEDAD POR REFLUJO REFLUJO

GASTROESOFAGICOGASTROESOFAGICO

DRA. MARÍA ELENA SIXTODRA. MARÍA ELENA SIXTO

MAYO 2012MAYO 2012

SIENTE O SINTIO QUEMAZON SIENTE O SINTIO QUEMAZON RETROESTERNAL 66%RETROESTERNAL 66%

SIENTE QUEMAZÓN EN LA REGIÓN SIENTE QUEMAZÓN EN LA REGIÓN EPIGASTRICA Y RETROESTERNAL EPIGASTRICA Y RETROESTERNAL 26%.26%.

LA QUEMAZÓN OCURRE UNA VEZ O LA QUEMAZÓN OCURRE UNA VEZ O MÁS POR SEMANA 12%MÁS POR SEMANA 12%

ERGE – SIN MORTALIDAD MAS CIERTAMENTE CON MUCHA MORBIDAD

PIROSISPIROSIS

erge

ERGE tiene un gran impacto en la calidad de vida del paciente

Pacientes Psiquiátricos

ERGE – no tratada

Úlcera Duodenal – no tratada

Angina Pectoris

Insuficiência Cardíaca - leve

Hipert Arterial

POBLAC IÓN

60 70 80 90 100 110

Score psicológico general de bien estar

Normalidade - mujer

Normalidade - hombre

ERGEERGE – SIN MORTALIDAD MAS CIERTAMENTE CON MUCHA MORBIDAD

ERGE – FISIOPATOLOGIA

•Empeoramiento del “clearance” salivar•Peristalsis esofágica deficiente•Empeora la resistencia de la mucosa•EEI poco funcionante •Relajamientos transitórios del EEI•Hérnia hiatal•Vaciamento gástrico lento

Eructos

PlenitudDolor Abdominal

Náusea

Regurgitación

Pirosis(100%)

Dolor Epigástrico

El patrón de sintomas es parecido El patrón de sintomas es parecido en pacientes con o sin esofagitisen pacientes con o sin esofagitis

Sin esofagitis

Con esofagitis

ERGE PACIENTE SINTOMÁTICO

•Tratarlo empíricamente y reevaluar, o,

•Realizar endoscopia antes de cualquier decisión

QUE HACER ?

?

Pacientes Pacientes SintomáticosSintomáticos

35%35% 5%5%

Enfermedad Enfermedad por por

ReflujoReflujoNo ErosivaNo Erosiva

EsofagitisEsofagitiserosivaerosiva

Enfermedad Enfermedad por reflujo por reflujo complicadacomplicada

60%60%

ERGE CLASIFICACIÓN TRÁS ENDOSCOPIA

ENFERMEDAD POR REFLUJO ENFERMEDAD POR REFLUJO NO EROSIVANO EROSIVA

ERGE sintomática – Endoscopia Normal

Importante y necesaria la Importante y necesaria la realización de la pHmetria de 24 horasrealización de la pHmetria de 24 horas

ENFERMEDAD POR REFLUJO ENFERMEDAD POR REFLUJO NO EROSIVANO EROSIVA

pHmetria de 24 horaspHmetria de 24 horas

Investiga el grado Investiga el grado y el momento del y el momento del reflujoreflujo

Correlaciona Correlaciona reflujo reflujo con sintomas.con sintomas.

Potencialmente falloPotencialmente fallo: 27% de los pacientes (6/22) tienen el diagnóstico modificado de reflujo normal para patológicoreflujo normal para patológico cuando realizado 6 semanas más tarde en condiciones semejantes

PHMETRIA DE 24 horas

Pirosis y

Endoscopia Normal

50%

pH metria Anormal

50%

pH metria normal

37%Pirosis ácido relacionada

“Esófago sensible”

63%Pirosis no relacionada al

Ácido reflujido

ENFERMEDAD POR REFLUJO ENFERMEDAD POR REFLUJO NO EROSIVANO EROSIVA

Endoscopia con Endoscopia con MagnificaciónMagnificación

Permite identificar Permite identificar alteracionesalteraciones mínimasmínimas en la en la estructura de la mucosa estructura de la mucosa

esofágica.esofágica.

ERGE sintomática – Endoscopia NormalFisiopatologia

TerminaciónNerviosa

ácidopepsinabicarbonato

Acido y pepsina entran en contacto Acido y pepsina entran en contacto

con la terminación nerviosacon la terminación nerviosa Las defensas intra-celulares son quebradas y surgen las lesiones

ERGE ERGE EROSIVAEROSIVA

ERGE EROSIVA

CLASIFICACIÓN ENDOSCÓPICA

LOS ANGELES

Grado A

Grado B

Grado C

Grado D

TRATAMIENTO

ERGE - TRATAMIENTO

Procedimientos terapeuticos

CONSERVADORES - CLÍNICOS Medidas Higieno-dietéticas

Terapia Farmacológica

INTERVENCIONISTAS Terapia Endoscópica Terapia Quirúrgica

TRATAMIENTO CLÍNICOTRATAMIENTO CLÍNICO

Cuales son los objetivosCuales son los objetivos ? ?

A corto plazo• Alivio de los sintomas• Curación de la esofagitis

A largo plazo• Prevención de las recidivas• Evitar las complicaciones

??

ERGE ERGE TRATAMIENTO CLÍNICOTRATAMIENTO CLÍNICO

MEDIDAS HIGIENO-DIETÉTICASMEDIDAS HIGIENO-DIETÉTICAS

ERGEERGE

MEDIDAS MEDIDAS HIGIENICO-HIGIENICO-DIETETICASDIETETICAS

MEDIDAS HIGIENO - DIETÉTICAS

• Elevar el pie de la cabecera de 12 a 15cm

• No acostarse durante las primeras 2-3 horas después de las comidas.

• No usar ropas apretadas.

• Alcohol, cigarrillos … usar muy poco

• Atención a ciertos medicamentos

• Etc...

MEDIDAS HIGIENO - DIETÉTICASMEDIDAS HIGIENO - DIETÉTICAS

““Aisladamente Aisladamente ofrecen poco alivioofrecen poco alivio

para la mayoria para la mayoria de los pacientes con ERGE”de los pacientes con ERGE”

Hay pocas evidencias de que los hábitos Hay pocas evidencias de que los hábitos de vida empeoren los sintomas de la de vida empeoren los sintomas de la

ERGEERGE

Obesidad:Obesidad: severidad de la esofagitis asociada al peso severidad de la esofagitis asociada al peso

solamente cuando el IMC >30 kg/msolamente cuando el IMC >30 kg/m22

Tabaquismo:Tabaquismo: reduce la presión del EEI y el efecto neutralizador reduce la presión del EEI y el efecto neutralizador

de la saliva.de la saliva.

Actividad Física:Actividad Física: La carrera aumenta los RTEEI.La carrera aumenta los RTEEI.

Algunos factores dietéticos podrían Algunos factores dietéticos podrían agravar los sintomas de ERGEagravar los sintomas de ERGE

Jugos y frutas cítricasJugos y frutas cítricasBebidas gaseosasBebidas gaseosasCafeínaCafeínaComidas muy elaboradas Comidas muy elaboradas Alimentos grasosos Alimentos grasosos Alimentos condimentadosAlimentos condimentadosAlcoholAlcohol

pocas evidenciaspocas evidencias

Medicamentos que pueden Medicamentos que pueden empeorar los empeorar los sintomas sintomas

Empeoramiento de la función Empeoramiento de la función del EIE del EIE

Agonistas beta-adrenérgicos Agonistas beta-adrenérgicos TeofilinaTeofilina AnticolinérgicosAnticolinérgicos Antidepresivos tricíclicosAntidepresivos tricíclicos ProgesteronaProgesterona Antagonistas alfa-adrenérgicosAntagonistas alfa-adrenérgicos DiazepamDiazepam Bloqueadores de los canales Bloqueadores de los canales

del cálcio.del cálcio.

Lesión de la mucosa Lesión de la mucosa esofágicaesofágica

AAS y otros AINESAAS y otros AINES Tetraciclina Tetraciclina QuinidinaQuinidina BisfosfatosBisfosfatos..

TERAPIASTERAPIAS

MEDICAMENTOSASMEDICAMENTOSAS

muco

Capilar conduce HCO3- que irá

juntarse al muco superficial

HCO3-

H+

Cl-

Célula Parietal

H+

Cl-

HCO3-

Bombas de protones

Cambiadores de íons en la membrana

basalMitocondria

Canalículos

CÉLULA PARIETAL : Actividades Iónicas

AntiácidosAntiácidos

Serosa Célula Parietal Luz

KK++

G

H

AcH

H+ + OH-

H2O

HH++ + Cl + Cl-- + + MgMg++++ + (OH) + (OH)22 MgMgClCl22 + H + H22OO

AntiácidosAntiácidos

• Neutralización transitória del ácido producidoNeutralización transitória del ácido producido

• Alivio sintomático a Alivio sintomático a corto plazocorto plazo

• Sin acción en la cicatrización o história natural Sin acción en la cicatrización o história natural

TERAPIA FARMACOLÓGICATERAPIA FARMACOLÓGICA

AGENTES AGENTES PROTECTORES PROTECTORES DE LA MUCOSADE LA MUCOSA

Luz GástricaLuz Gástrica

Capa Capa De De

MucoMuco

MucosaMucosa

pH 5,0pH 5,0

pH 3,0pH 3,0

pH 3,0pH 3,0

pHpH

AGENTES PROTECTORES DE LA MUCOSAAGENTES PROTECTORES DE LA MUCOSA

•Ácido AlgínicoÁcido Algínico

•Sucralfato Sucralfato

•MisoprostolMisoprostol

[(H2O)2 - Al2(OH)5]SO3 = R

ORO

O

ROOR

OR

O

OROR

OR

OR

Sucralfate - Carafate®

O

OMe

O

OH

CH3

CH3OH

Misoprostol - Cytotec®

TERAPIA FARMACOLÓGICATERAPIA FARMACOLÓGICA

PROCINÉTICOSPROCINÉTICOS

ProcinéticosProcinéticos

• Promueven la peristalsis esofágica - “Clearance” ácido

• Aumentan la presión del EEI- Reducen el reflujo

• Aceleran el vaciamento gástrico- Previenen el estásis- Reducen el reflujo duodeno-gastro-esofágico

ProcinéticosProcinéticos

• ColinérgicosColinérgicos– BetanecolBetanecol

• Antagonistas D2 Antagonistas D2 – MetoclopramidaMetoclopramida– BromopridaBromoprida– DomperidonaDomperidona

• SerotoninérgicosSerotoninérgicos– CisapridaCisaprida

ProcinéticosProcinéticos

No son recomendados aisladamente oNo son recomendados aisladamente oasociados a los agentes anti-secretores, como asociados a los agentes anti-secretores, como

terapia inicial de la ERGE.terapia inicial de la ERGE.

TERAPIA FARMACOLÓGICATERAPIA FARMACOLÓGICA

BLOQUEADORESBLOQUEADORES H2H2

Serosa Célula parietal Luz

K+

G

H

AcHH+

BLOQUEADORES H2BLOQUEADORES H2

Químicamente parecidos:Químicamente parecidos: CimetidinaCimetidina RanitidinaRanitidina FamotidinaFamotidina NizatidinaNizatidina

Inibición reversible de duración variadaInibición reversible de duración variada Moderadamente efectivos en la supresión ácida, Moderadamente efectivos en la supresión ácida,

en el alivio de los sintomas y cicatrización en el alivio de los sintomas y cicatrización de las de las lesioneslesiones

BLOQUEADORES H2BLOQUEADORES H2

Bloqueadores H2 & DRNEBloqueadores H2 & DRNE

0

10

20

30

40

50

60

70

Placebo Ranitidina Cisaprida Ome 10 mg(mini/maxi)

Ome 20 mg(mini/maxi)

Pacientes (%) con pirosis ausente en 4 semanas

Los Bl H2 no son eficaces en los pacientes con ERGE sin esofagitis

23

38

78

0 20 40 60 80 100

Indice de cicatrizaciónEn 6 semanas (%)

p < 0.001

Erosiones aisladas

Erosiones Longitudinales confluentes

Erosiones Circunferenciales

Bloq H2 son efectivos solamente en las Bloq H2 son efectivos solamente en las esofagitis levesesofagitis leves

BLOQUEADORES H2BLOQUEADORES H2

0

10

20

30

40

50

Semana 4 Semana 8

% p

ati

ente

s c

on

pir

osi

s le

ve

o s

in

Dosis patrón

Dosis doblada

Doblar la dosis es ineficaz en pacientes Doblar la dosis es ineficaz en pacientes refractarios a los Blq H2refractarios a los Blq H2

BLOQUEADORES H2BLOQUEADORES H2

Cuándo usarlos ?Cuándo usarlos ?

•En las esofagitis erosivas leves Grados A y B (Los AngelesGrados A y B (Los Angeles)

•Como adjunto en el tratamiento del “Escape Ácido NocturnoEscape Ácido Nocturno”

BLOQUEADORES H2BLOQUEADORES H2

?

Cómo usarlos en las esofagitis erosivas Cómo usarlos en las esofagitis erosivas leves ?leves ?

BLOQUEADORES H2BLOQUEADORES H2

• Cimetidina 800mg• Ranitidina 300mg• Famotidina 40 mg• Nizatidina 300 mg

Dosis Plena DiáriaDosis Plena Diária

Durante 4 a 8 semanasDurante 4 a 8 semanas

?

TERAPIA FARMACOLÓGICATERAPIA FARMACOLÓGICA

INIBIDORES DE LASINIBIDORES DE LASBOMBAS DE PROTONESBOMBAS DE PROTONES

Serosa Célula parietal Luz

K+

G

H

AcHH+

BLOQUEADORES H2BLOQUEADORES H2

IBPs controlan la secreción del ácido IBPs controlan la secreción del ácido inhibiendo directamente la bomba de inhibiendo directamente la bomba de

protonesprotones

Inibición secreciónácido

Célula

Parietal

Espacio

Canalicular

Bomba de Bomba de protonesprotones

Inhibición de Inhibición de la bomba de la bomba de protonesprotones

ActivaciónActivación

ConcentraciónConcentración

IBP(inactivo))

Glandula Glandula GástricaGástricaHH

++

Sangre

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONESINHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES““Bomba de Protones”Bomba de Protones”

Locales deinhibición

Membrana

Inhibidores de las Inhibidores de las Bombas de ProtonesBombas de Protones

(Lansoprazol)

N

SON

N

OCH2CF3

CH3H

H

H

(Rabeprazol)

N

SON

N

O(CH2)3OCH3

CH3H

H

H

(Pantoprazol)

N

SON

N

OCH3

OCH3H

OCHF2

H

N

SON

N

OCH3

CH3H3C

OCH3

H

(Omeprazol -R)(Esomeprazol-S)

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONESINHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONESMecanismos de AcciónMecanismos de Acción

• IBP efectivo solamente cuando la bomba estuviere IBP efectivo solamente cuando la bomba estuviere activamente produciendo ácidoactivamente produciendo ácido

• La Bomba de Protones queda inactivada tras la interacción La Bomba de Protones queda inactivada tras la interacción con IBPcon IBP

• La Bomba de Protones solamente es reactivada trás la La Bomba de Protones solamente es reactivada trás la producción de nuevas enzimasproducción de nuevas enzimas

• Pico sérico después de la ingestión, en média, ocurre trás 90 Pico sérico después de la ingestión, en média, ocurre trás 90 minutosminutos

..

% c

aso

s e

sofa

giis

cic

atri

zad

a

0

20

40

60

80

100

2 4 6 8 10Semanas de tratamento

12

IBPs

Blq H2

Placebo

p < 0.0005

IBPs son los medicamentos más IBPs son los medicamentos más eficaces para el tratamiento inicial de la eficaces para el tratamiento inicial de la

ERGEERGE

INHIBIDORES DE LA BOMBAS DE PROTONES

Mejor IBPMejor IBP es aquél que mantiene eles aquél que mantiene el pH gástrico durante el pH gástrico durante el período más período más

largo más que 4 largo más que 4 dentro de las 24 horas.dentro de las 24 horas.

INHIBIDORES DE LAS BOMBAS DE PROTONES

Dosis diárias de los IBP para Dosis diárias de los IBP para pacientes portadores de ERGE no complicada pacientes portadores de ERGE no complicada

•Omeprazol 40mg•Lansoprazol 30 mg•Rabeprazol 20 mg•Pantoprazol 40 mg•Esomeprazol 40mg

Dosis única tomada dentro de Dosis única tomada dentro de

15 a 30 minutos antes del desayuno15 a 30 minutos antes del desayuno

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

S = sintomas

Contínua (meses)

Intermitente (semanas)

S S

“Ad libitum” (dias)

S S S S S S

Estratégias de utilizaciónde medicamentos a largo plazo

INHIBIDORES DE LAS BOMBAS DE PROTONES

EsofagitisEsofagitis Tratamiento de MantenimientoTratamiento de Mantenimiento

•Omeprazol 20mg•Lansoprazol 15 mg•Rabeprazol 10 mg•Pantoprazol 20 mg•Esomeprazol 20mg

Dosis única tomada dentro de Dosis única tomada dentro de

15 a 30 minutos antes del desayuno 15 a 30 minutos antes del desayuno

ErgeErge

ESCAPE ÁCIDO NOTURNO

“Representa el retorno del pH gástrico para niveles menores que 4, por lo menos 60 minutos consecutivos durante el periodo nocturno (entre 22:00 y 06:00), en pacientes que están utilizando IBPs en dosis adecuadas.”

Tutuian & Castell. Medscape General Medicine 6(4), 2004.

ESCAPE ACIDO NOCTURNO

Escape ácido nocturnoEntre 21:00- 22:00

Horas

Sin IBP

ESCAPE ÁCIDO NOTURNO

Cómo tratarlo ?

Inhibidor de la Bomba de ProtonesInhibidor de la Bomba de Protones•30 minutos antes de la primera comida•30 minutos antes da última comida ++ Bloqueador H2Bloqueador H2• al acostar al acostar

?

Helicobacter pyloriHelicobacter pylori

Helicobacter pyloriHelicobacter pylori en la en la ERGEERGE

Infección por Infección por H. pyloriH. pylori puede causar un rango puede causar un rango de enfermedades de enfermedades gástricasgástricas

En el contexto de la En el contexto de la ERGE, el ERGE, el H. pyloriH. pylori podrá tener algunos podrá tener algunos efectos benéficosefectos benéficos

% p

aci

en

tes

co

ne

sofa

git

is e

ros

iva

Pacientes ainda infectados

(n = 216) 12.9%

p < 0.001 entre grupos0

10

15

20

25

30

5

62 1812 3024 36

Meses

Pacientes con H. pylori erradicado

(n = 244) 25.8%

H. pyloriH. pylori – protección contra – protección contra

esofagitis por reflujo?esofagitis por reflujo?

?

SÍNDROMES SÍNDROMES EXTRADIGESTIVOSEXTRADIGESTIVOS

•Dolor torácico no coronário•Tos crónica por reflujo

•Asma bronquial•Laringitis posterior

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

•Esófago de Barret•Estenosis esofágica

•Hemorragia digestiva•Úlcera esofágica

•Adenocarcinoma del esófago

TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRÚRGICOQUIRÚRGICOIndicacionesIndicaciones

•Recidiva precoz en joven que responde al tratamiento

•Fracaso del tratamiento médico

•Complicaciones frecuentes

•Intolerancia al tratamiento farmacológico

MUCHAS GRACIAS POR SU MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIONATENCION